Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПОВТОРНОЙ СЕЛЕКТИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, которым уже была выполнена селективная лазерная трабекулопластика.

С течением времени при развитии глаукомного процесса происходит снижение гипотензивного эффекта проведенной селективной лазерной трабекулопластики за счет повторного накопления гранул пигмента и псевдоэксфолиаций в трабекулярной сети. С целью улучшения оттока водянистой влаги и более эффективного снижения офтальмотонуса проводят повторную селективную лазерную трабекулопластику.

Известен (патент 2440083 от 15.07.2010. М.кл. A61F 9/008) способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы путем проведения повторной селективной лазерной трабекулопластики, заключающийся в повторном воздействии лазерным излучением с длиной волны 532 нм, мощностью 0,1-1,2 мДж, длительностью 3,0 нс при диаметре пятна 400 мкм на пигментированные клетки и псевдоэксфолиации в нижнем сегменте трабекулы в зоне предыдущего лазерного вмешательства и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы и инстилляции перед лазерным воздействием раствора противовоспалительного препарата. Причем лазерные аппликаты наносят повторно в зоне предыдущего лазерного вмешательства по дуге окружности 80-100° и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы по дуге окружности 25-30°, при этом суммарное количество импульсов при прохождении лазерного луча в обе стороны составляет 105-130. Кроме того, в известном способе за 1-1,5 часа до лазерного воздействия инсталлируют 1% раствор эмоксипина шесть раз в течение одного часа.

Недостатком данного известного способа лечения является его недостаточная эффективность за счет возможности неполной очистки ячеек трабекулярной мембраны и, соответственно, получения максимального гипотензивного эффекта операции. Это возможно в первую очередь из-за того, что данный способ не учитывает степень пигментации на различных участках трабекулярной зоны. Как правило, до проведения первичного лазерного лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой пигментация шлеммова канала, равномерная, но с большей пигментацией по нижнему сегменту угла передней камеры глаза. Через промежуток времени от 1 до 6 месяцев после выполнения селективной лазерной трабекулопластики пигментация трабекулярной сети обычно слабой степени, однако она может быть неравномерной: полностью депигментированные участки могут сочетаться с участками слабой, но оставшейся глубокой пигментацией трабекулярной сети, а также с участками поверхностной и глубокой умеренной пигментацией, которая может появиться повторно уже после первичного лазерного воздействия вследствие прогрессирования дистрофических изменений в переднем сегменте глазного яблока, в радужке, в углу передней камеры глаза, за счет патологических изменений в хрусталике и накопления псевдоэксфолиаций. В связи с тем что в известном способе не учитывается степень пигментации на различных участках трабекулярной сети, неоправданно завышены параметры воздействуемой лазерной энергии. На участке с полной депигментацией трабекулярной сети повторное воздействие лазерной энергией вообще нецелесообразно ввиду отсутствия пигмента. При глубокой оставшейся слабой пигментации необходима меньшая мощность энергии, которая не должна приводить к повреждению поверхностных волокон трабекулярной сети. При вновь появившейся поверхностной и глубокой пигментации может быть использована энергия большей мощности, позволяющая более эффективно выполнить селективную лазерную трабекулопластику и более выраженный фототермолизис гранул пигмента.

Эффективность лазерного лечения определяется улучшением оттока водянистой влаги, который зависит от площади лазерного воздействия на трабекулярную сеть: чем больше захватываемая площадь трабекулярной сети при лазерном воздействии, тем больший следует ожидать гипотензивный эффект операции. Однако при этом количество накладываемых лазерных аппликатов должно быть оптимальным. В известном способе, несмотря на небольшой угол лазерного вмешательства по дуге окружности 80-100° и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы по дуге окружности 25-30°, суммарное количество импульсов при прохождении лазерного луча в обе стороны составляет 105-130, т.е. лазерные аппликаты накладывают при прохождении в одном направлении и обратно, причем эти аппликаты могут накладываться повторно в одних и тех же местах, или перекрывая уже ранее подвергнутые лазерному воздействию участки, усиливая степень повреждения тканей. При таком нанесении аппликаций необоснованно усиливается степень лазерного воздействия на одни и те же зоны охвата, что увеличивает возможность развития послеоперационных осложнений.

Применяемый в известном способе в день операции за 1-1,5 часа до лазерного воздействия 1% раствор эмоксипина шесть раз в течение одного часа не позволяет обеспечить снижение риска возникновения послеоперационных осложнений, так как не обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Это также влияет на конечный результат выполняемой операции, которая должна быть выполнена в оптимальных условиях без осложнений, что не гарантировано в данном известном способе.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа лечения первичной открытоугольной глаукомы путем проведения повторной селективной лазерной трабекулопластики. Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности лечения первичной открытоугольной глаукомы за счет возможности максимального очищения трабекулярной сети шлеммого канала при оптимальных условиях выполнения лазерной дефрагментации гранул пигмента и последующего его фототермолизиса, что в конечном итоге позволило значительно улучшить отток водянистой влаги и усилить гипотензивный эффект операции. При этом в предлагаемом нами способе при повторном лазерном воздействии учтена неравномерность пигментации трабекулярной сети: лазерные аппликаты наносят избирательно только по участкам со слабой I степенью оставшейся глубокой пигментации и по участкам со II-III степенью пигментации трабекулы. Полностью депигментированные участки не подвергаются лазерному воздействию. Кроме того, несмотря на большую площадь охвата для лазерного вмешательства на пигментированные клетки и псевдоэксфолиации в нижнем сегменте трабекулы в зоне предыдущего лазерного вмешательства по дуге окружности 180°, и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы по дуге окружности 90°, количество накладываемых лазерных аппликатов всего от 50 до 75. Это количество лазерных аппликаций существенно меньше, чем в известном способе, взятом нами за прототип изобретения. Уменьшение количества лазерных аппликаций обусловлено отсутствием лазерного воздействия на депигментированные участки трабекулы. Данный подход снижает риск развития послеоперационных осложнений, а увеличенная почти в 3 раза площадь воздействия на трабекулу позволяет получить более выраженный гипотензивный эффект. Выполнение не менее чем за 30 минут до лазерного воздействия инстилляций 0,1% раствора диклофенака, выбранного в качестве противовоспалительного препарата, дополнительно позволяет предотвратить возможность развития послеоперационных осложнений и повысить эффективность выполняемого лечения.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения первичной открытоугольной глаукомы, заключающемся в повторном воздействии лазерным излучением с длиной волны 532 нм, мощностью 0,1-1,2 мДж, длительностью 3,0 нс при диаметре пятна 400 мкм на пигментированные клетки и псевдоэксфолиации в нижнем сегменте трабекулы в зоне предыдущего лазерного вмешательства и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы и инстилляции перед лазерным воздействием раствора противовоспалительного препарата, лазерные аппликаты повторно наносят в зоне предыдущего лазерного вмешательства по дуге окружности 180°, а дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы по дуге окружности 90°, причем лазерные аппликаты наносят избирательно только по участкам со слабой I степенью оставшейся глубокой пигментации и по участкам II-III степени пигментации трабекулы, при этом на участки со слабой оставшейся глубокой пигментацией воздействуют энергией, вызывающей только появление пузырьков, а на участки со II-III степенью пигментации воздействуют энергией, вызывающей появление пузырьков и эффекта «выбивания, встряхивания» гранул пигмента из ячеек трабекулярной мембраны и дефрагментации крупных гранул пигмента, для инстилляции не менее чем за 30 минут до выполнения лазерного воздействия в качестве противовоспалительного препарата используют 0,1% раствор диклофенака.

Способ повторной селективной лазерной трабекулопластики при лечении первичной открытоугольной глаукомы осуществляют следующим образом.

Перед лазерным воздействием не менее чем за 30 минут выполняют инстилляцию раствора противовоспалительного препарата. В качестве противовоспалительного препарата используют 0,1% раствор диклофенака. Далее после эпибульбарной анестезии на глаз пациента устанавливают гониоскопическую линзу Latina. Направляют и фокусируют лазерный луч неодимового-Иаг лазера с длиной волны 532 нм, мощностью 0,1-1,2 мДж, длительностью 3,0 нс при диаметре пятна 400 мкм на пигментированные клетки и псевдоэксфолиации в нижнем сегменте трабекулы в зоне предыдущего лазерного вмешательства и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы. В зоне предыдущего лазерного вмешательства лазерные аппликаты повторно наносят по дуге окружности 180°, а дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы по дуге окружности 90°, причем лазерные аппликаты наносят избирательно только по участкам со слабой I степенью оставшейся глубокой пигментации и по участкам II-III степени пигментации трабекулы. Сначала воздействуют лазерным лучом с начальной энергией 0,3 мДж. При этом не наблюдают образование "пузырьков". После чего постепенно увеличивают энергию с шагом 0,1 мДж до значения энергии, вызывающей только появление пузырьков. Выполняют лазерное воздействие на участках со слабой I степенью оставшейся глубокой пигментацией. Закончив воздействие на данных участках постепенно увеличивают энергию с шагом 0,1 мДж до значения энергии, при котором помимо образования пузырьков появляется эффект "выбивания, встряхивания" гранул пигмента из ячеек трабекулярной мембраны и дефрагментации крупных гранул пигмента. Используя подобранную величину энергии, наносят отдельные лазерные импульсы по участкам II-III степени пигментации трабекулы. При этом за весь период лазерного воздействия количество накладываемых лазерных аппликатов всего от 50 до 75. После лазерного лечения инстиллируют в оперированный глаз пациента противовоспалительные глазные капли. В течение месяца после лазерной операции происходит селективный фототермолизис гранул пигмента в ячейках трабекулярной мембраны шлеммова канала, заключающийся в очищении ячеек трабекулярной мембраны шлеммова канала от пигментных гранул. Снижение внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой после первичной селективной лазерной трабекулопластики составляет в среднем 7,7±0,8 мм рт.ст., после повторной селективной лазерной трабекулопластики - в среднем 6,5±0,9 мм рт.ст.

Клинический пример

Пациент В., 58 лет, наблюдается в Клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в течение 4 лет с диагнозом: правый глаз - первичная открытоугольная I а-в оперированная глаукома, начальная катаракта. Левый глаз - начальная катаракта. Через год на фоне медикаментозного лечения (инстилляции 0,5% раствора тимолола по 1 капле 2 раза в день) у пациента стали регистрироваться подъемы внутриглазного давления до 28 мм рт.ст. На основании повышенного внутриглазного давления на фоне медикаментозного лечения и сниженного оттока водянистой влаги (C=0,12 мм³/мм рт.ст.*мин) 3 года назад пациенту была выполнена селективная лазерная трабекулопластика на правом глазу. Через месяц после селективной лазерной трабекулопластики отмечалось снижение офтальмотонуса до 20 мм рт.ст. (на 28,6%) на фоне инстилляции 0,5% раствора тимолола по 1 капле 2 раза в день. Через 3 года после селективной лазерной трабекулопластики на правом глазу отмечены подъемы офтальмотонуса до 27 мм рт.ст. При гониоскопии правого глаза: угол передней камеры средней ширины, открыт, в нижнем квадранте по дуге окружности 180° отмечена неравномерная пигментация трабекулярной сети: участки с полной депигментацией сочетались с участками слабой пигментации, преимущественно глубокой пигментации, а также умеренной экзогенной пигментации.

Пациенту была назначена повторная селективная лазерная трабекулопластика. За 30 минут до операции в правый глаз был закапан 0,1% раствор диклофенака. После эпибульбарной анестезии на глаз пациента установили гониоскопическую линзу Latina. Направили и сфокусировали лазерный луч неодимового-Иаг лазера с длиной волны 532 нм, мощностью 0,1-1,2 мДж, длительностью 3,0 нс при диаметре пятна 400 мкм на пигментированные клетки и псевдоэксфолиации в нижнем сегменте трабекулы в зоне предыдущего лазерного вмешательства по дуге окружности 180° и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы по дуге окружности 90°, причем лазерные аппликаты наносили избирательно только по участкам со слабой I степенью оставшейся глубокой пигментации и по участкам II-III степени пигментации трабекулы. Сначала воздействовали лазерным лучом с начальной энергией 0,3 мДж. При этом не наблюдали образование "пузырьков". После чего, постепенно увеличивали энергию с шагом 0,1 мДж до значения энергии 0,7 мДж, вызывающей только появление пузырьков. Выполнили лазерное воздействие на участках со слабой I степенью оставшейся глубокой пигментацией, депигментированные участки не подвергались при этом лазерному воздействию. Закончив воздействие на данных участках, постепенно увеличивали энергию с шагом 0,1 мДж до значения энергии 0,9 мДж, при котором помимо образования пузырьков появляется эффект "выбивания, встряхивания" гранул пигмента из ячеек трабекулярной мембраны и дефрагментации крупных гранул пигмента. Используя подобранную величину энергии 0,9 мДж, нанесли отдельные лазерные импульсы по участкам II-III степени пигментации трабекулы. На прилежащем участке интактной трабекулы по дуге окружности в 90° лазерные коагулянты наносили плотно друг к другу без зон перекрывания и повторного лазерного воздействия. Всего за весь период лазерного воздействия было нанесено 69 лазерных аппликатов. После лазерного лечения в оперированный глаз пациенту было рекомендовано закапывать в правый глаз 0,1% раствор диклофенака по 1 капле 3 раза в день в течение недели, 0,5% раствор тимолола по 1 капле 2 раза в день постоянно. Наблюдение у врача офтальмолога по месту жительства. Во время операции и в послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Через месяц после повторной селективной лазерной трабекулопластики отмечалось снижение офтальмотонуса до 21 мм рт.ст., улучшение легкости оттока водянистой влаги до 0,18 мм³/мм рт.ст.*мин. При гониоскопии правого глаза: угол передней камеры средней ширины открыт, в зоне лазерного воздействия по дуге окружности в 270° отмечалась полная депигментация трабекулярной сети: в нижнем квадранте по дуге окружности 180°, а на дополнительном квадранте по дуге окружности в 90° одни участки с полной депигментацией, а другие со слабой степенью пигментации. Пациенту было рекомендовано продолжить инстилляции в правый глаз 0,5% раствора тимолола по 1 капле 2 раза в день. Ежемесячный контроль внутриглазного давления по месту жительства.