СПОСОБ УШИВАНИЯ СКВОЗНОЙ ВЕРТИКАЛЬНОЙ РАНЫ ВЕКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КРАЯ

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для ушивания сквозных вертикальных ран век с повреждением края.

Сквозные вертикальные раны век с разрывом ресничного края представляют собой тяжелые повреждения, зачастую с последующим неудовлетворительным исходом. Тарзус - основной компонент каркаса века и при его разрыве его опорная функция нарушается. Повреждения тарзальной пластинки приводят к деформациям всего века, развитию заворота, выворота, трихиаза.

При разрыве края век в дальнейшем нередко формируются микроколобомы. Образование микроколобом обусловлено лизирующим действием слезы, которая проникает между краями раны в интермаргинальном пространстве в случае их неплотной адаптации. Поэтому при проведении первичной хирургической обработки (ПХО) сквозного вертикального разрыва века с повреждением ресничного края перед хирургом стоит задача восстановления целостности тарзальной пластинки и ее края. Ушивание краевых разрывов век требует владения особых навыков от хирурга, поскольку точная адаптация краев раны в трех плоскостях технически затруднена из-за малых анатомических размеров обрабатываемой области и сложности фиксации подвижных краев раны для наложения швов. Эта проблема становится еще более актуальной, если учесть, что при сочетанных травмах ПХО ран век проводится хирургами-травматологами общего профиля с использованием общехирургического оснащения. После ПХО ран век, проведенной в таких условиях, повторная обработка раны необходима практически в 100% случаев.

Существует несколько способов обработки сквозных вертикальных ран век с повреждением края.

Известен способ первичной хирургической обработки сквозных вертикальных ран век с разрывом ресничного края по Мицкевичу (Мицкевич Л.Д. О технике наложения швов при ранениях век // Вестник офтальмологии. - 1943. С. - 46-47). При выполнении этого способа вначале накладывают интермаргинальный шов, с помощью которого захватывают части поврежденного хряща, отступя 2 мм от края раны. Этот шов временно стягивают, что помогает правильно адаптировать края раны при наложении остальных швов. Затем шелковую нить на двух иглах проводят сзади наперед через конъюнктиву и тарзальную пластинку обоих краев раны (на симметричных участках), затем оба конца нити перекрещивают впереди хряща и выводят через кожу на переднюю поверхность век, где завязывают. К недостаткам способа относятся: необходимость наложения предварительного удерживающего инетрмаргинального шва с целью облегчения адаптации краев раны, наличие шовных нитей на задней поверхности века, которые контактируют с роговицей, наличие шелкового шва с высокой фитильностью в интермаргинальном пространстве, который провоцирует образование микроколобомы, формирование втянутого рубца между тарзальной пластинкой и кожей, отсутствие противодействия (принудительного растяжения раны) вторичному сокращению рубца.

Известен способ ушивания сквозных вертикальных ран век с разрывом свободного края наложением двухэтажных швов: первый этаж - узловой шов (шелк №2) на интермаргинальное пространство и узловые швы (шелк №2) на конъюнктиву и тарзальную пластинку с узлами на задней поверхности века, второй этаж - узловые швы (конский волос или лавсан) на кожу. (Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения. - Ленинград. - 1972. С.35-36). Автор отмечает, что неплотная адаптация краев раны приводит к образованию колобом. К недостаткам описанного способа относятся: использование швов с высокой фитильной способностью (шелк), которые затрудняют неосложненное заживление в интермаргинальном пространстве, наличие узлов на задней поверхности века, которые могут повреждать роговицу, отсутствие противодействия для вторичного сокращения раны.

Известен способ хирургической обработки сквозных вертикальных ран век с повреждением края, при котором накладываются одиночные погружные швы на поврежденную тарзальную пластинку. При выполнении этого способа на 3-4 мм от раны проводятся разрезы (3 мм) кожно-мышечного слоя, расстояние между которыми выдерживается до 2 мм. В качестве шовного материала используют двухигольную нить Vicryl 5/0. Через кожный разрез и края операционной раны в толще хряща проводят нить до области повреждения. Повторный вкол игл осуществляют на идентичных участках второй губы раны и так, чтобы при сопоставлении раны края поврежденного хряща имитировали целостность хрящевой пластины. Нити проводят в толще хряща, выводят через кожную операционную рану противоположной стороны. Таким образом, наложенный торсионный шов представляет модификацию матрацного шва с полной линией погружения. Затем на кожную рану накладывают отдельные узловые швы. Количество швов и кожно-мышечных разрезов зависит от длины раны и рассчитывается по предложенной авторами формуле. (Файзрахманов, Р.Р. Использование матрацных швов при сквозных ранениях век / Р.Р. Файзрахманов, Н.А. Собянин, О.А.Файзрахманова // Клин, офтальмол.: Нейропротекция в офтальмологии. - 2008. - Т. 9. - №3. - С.102-103.) К недостаткам способа относятся необходимость дополнительных разрезов на веке; отсутствие точного сопоставления переднего и заднего ребер, линии роста ресниц; отсутствие противодействия для вторичного сокращения раны. Однако известные способы ПХО сквозных ран век с разрывом свободного края не исключают формирования вторичных деформаций век в виде микроколобом в месте краевого разрыва, деформации тарзальной пластинки с развитием заворота, выворота и трихиаза, развитие углообразной деформации по краю век.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий наложение двухэтажных швов. Согласно этому способу на края поврежденного века через отверстия мейбомиевых желез накладывают скользящий шелковый шов 6-0. Затем через открытую рану кожно-мышечного слоя сопоставляют разорванную тарзальную пластинку тремя узловыми швами 5-0 или 6-0 (Vicryl). Швы проводят через тарзус, не выходя на ее заднюю поверхность, узлы завязывают на передней поверхности тарзуса под круговой мышцей. Затем на кожу накладывают узловые шелковые швы 6-0. Дополнительно сопоставляют передние и задние ребра век узловыми швами (шелк 6-0). Концы нитей переднего, среднего и заднего швов интермаргинального пространства оставляют длинными. Для предотвращения контакта швов с роговицей длинные концы заднего и среднего швов проводят под передним швом, а затем с натяжением фиксируют пластырем к коже лица. (Kimberly Р.С.Eyelid and adnexal injuries // Ophthalmic Care of the Combat Casualty (Textbooks of Military Medicine) // Ed. by Allen B. Thach 2003. Chapter 18. P 295-297.) Недостатками этого способа являются следующие: 1) необходимость наложения множества узловых швов и дополнительно тракционного шва, что удлиняет время операции; 2) наличие в толще века узлов рассасывающихся швов, длительность рассасывания которых в два раза превышает период сращения краев раны, что провоцирует образование гранулем; 3) необходимость прочного удержания подвижных краев раны пинцетами в процессе наложения множества узловых швов, что неизбежно травмирует ткани в наиболее чувствительной к формированию микроколобом зоне, а именно по краям разрыва переднего и заднего ребер века; 4) повышенный риск образования микроколобом на месте узловых швов в области ребер век и интермаргинального пространства; 5) отсутствие прочной фиксации места разрыва и противоположного века с формированием микроколобом в зоне разрыва, за счет лизирующего действия слезы.

Задачей предлагаемого способа является создание простого и малотравматичного способа ушивания сквозных вертикальных повреждений век с разрывом свободного края с уменьшением вероятности осложнений.

Техническим результатом предлагаемого способа является более простое и быстрое ушивание раны, с минимальной травматизацией ткани века, без образования гранулем в толще века, снижение риска образования микроколобомы по краю века.

Технический результат достигается за счет

- использования опорной пластинки с направляющими элементами и обозначенной схемой проведения шва, что уменьшает необходимость фиксации и травматизации ткани пинцетом и ускоряет проведение операции, особенно при выполнении специалистами, незнакомыми с данной техникой,

- ушивания тарзальной пластинки одним непрерывным швом без завязывания узлов в интермаргинальном пространстве и в толще века с одновременным использованием его в качестве тракционного шва,

- плотной адаптации краевой части раны в интермаргинальном пространстве с одномоментным прижатием ее к противоположному веку, что изолирует рану от лизирующего действия слезы,

При выполнении способа используется специально разработанное устройство (фиг.1, 2). Устройство представляет собой круглую выпукло- вогнутую пластину из акриловой пластмассы диаметром 16 мм и толщиной в центре 2 мм с кривизной поверхности, равной кривизне глазного яблока, и с расположенным на выпуклой стороне пластины и проходящим через ее центр выступом шириной и высотой в центре по 2 мм, причем высота выступа уменьшается до нуля по мере приближения к краям пластины, в центральной части выступа расположены две симметричные прорези шириной 2 мм и глубиной 1,5 мм, расположенные под углом друг к другу так, что с одной стороны выступа расстояние между прорезями составляет 1 мм, с другой стороны - 2 мм. Данное устройство может быть использовано при сквозных разрывах как верхнего, так и нижнего века.

Способ осуществляется следующим образом.

Пластину устанавливают таким образом, чтобы выступ располагался вдоль глазной щели, а большая сторона между прорезями выступа была обращена к поврежденному веку, отрезок А-Б (фигура 1, 2). После чего накладывают шов с помощью монофиламентной нерассасывающейся нити, при этом вкол производят в кожу неповрежденного века, выкол - в интермаргинальном пространстве того же века, нить проводят вдоль оси одной из прорезей (фигура 3: цифра 1 - верхнее веко; цифра 2 - нижнее веко; цифра 3 - сквозной вертикальный разрыв верхнего века с повреждением края; цифра 4 - интермаргинальное пространство верхнего века; цифра 5 - интермаргинальное пространство нижнего века; цифра 6 - расположение пластины под веками), затем вкол через интермаргинальное пространство поврежденного века кнаружи от края раны, выкол через раневую поверхность тарзуса (фигура 4: обозначения те же), далее нить проводят в виде 8-образного шва в плоскости тарзуса через обе стороны раны (фигура 5: цифра 7 - ход нити 8-образного шва в плоскости тарзуса верхнего века), делают выкол из интермаргинального пространства поврежденного века симметрично вколу на противоположной стороне раны, далее нить направляют по оси второй прорези, производят вкол в интермаргинальное пространство неповрежденного века, выводят иглу на кожу так, чтобы концы нитей пересекались (фигура 6: цифра 8 - перекрест нитей в толще неповрежденного века), пластину удаляют, шов затягивают и завязывают с оставлением длинных концов (фигура 7: цифра 1 - верхнее веко; цифра 2 - нижнее веко; цифра 9 - 8-образный шов в плоскости тарзуса верхнего века; цифра 10 - перекрест нитей в толще неповрежденного века, цифра 11 - завязанные концы нити на коже нижнего века), рану кожно-мышечного слоя ушивают узловыми швами и плотно сопоставляют края век с помощью длинных концов нитей (фигура 8: цифра 1 - верхнее веко; цифра 2 - нижнее веко; цифра 12 - узловые кожно-мышечные швы), после чего закрепляют их к коже пластырем (фигура 9: стрелкой показано вертикальное натяжение раны книзу тракционным швом).

Пример 1. Пациент К-в поступил с необработанным сквозным вертикальным разрывом верхнего века с повреждением его края. Предоперационный осмотр: умеренный отек верхнего века, центральный сквозной вертикальный разрыв верхнего века с разрывом его края. Диастаз между краями разрыва 4 мм. Псевдоптоз верхнего века справа за счет отека 2 мм, подвижность верхнего века справа 16 мм, слева 18 мм. При приближении краев разрыва верхнего века натяжения нет. Повреждения глазного яблока отсутствуют.

Перед операцией рана промыта и очищена. Обработка проводилась в 1-е сутки после травмы.

Операция была выполнена по предлагаемому способу. Надо будет приемы повторить после уточнения.

Послеоперационное лечение включало туалет послеоперационной раны в виде дезинфицирующих капель и растворов, антибактериальной мази на швы.

Швы кожи верхнего века были сняты на 7-е сутки, после обработки. Блефароррафия была снята через 3 недели после операции.

Результат через 6 месяцев после обработки: глазная щель справа правильной формы, симметрична левой глазной щели. Контур верхнего века и интермаргинального пространства справа ровный, микроколобома отсутствует.

Таким образом, предложенный способ обработки сквозных вертикальных ран век с разрывом края век позволяет добиться стойкого результата, более высокого функционального и косметического эффекта, чем с помощью традиционных способов, за счет точного и надежного сопоставления краев разрыва и иммобилизации века единой нитью.