Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЭПИЦИСТОСТОМЫ

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной урологии, и может применяться при лечении больных с острой задержкой мочеиспускания, вызванных повреждением мочевого пузыря и уретры, нарушением проходимости мочеиспускательного канала как в плановой, так и в экстренной хирургии.

Известен способ наложения эпицистостом (заявка на изобретение RU №97108109, МПК⁶ A61B 17/00, A61M 27/00), включающий рассечение стенки мочевого пузыря и фиксацию в ней дренажной трубки, при котором предварительно в мочевой пузырь вводят жесткий катетер, пальпаторно контролируют положение кончика катетера и ориентируют его на передней брюшной стенке в надлобковой части по средней линии, сканируя, кончик катетера максимально приближает переднюю стенку мочевого пузыря к коже, после чего в месте проекции кончика катетера на кожу непосредственно на жестком кончике катетера, как на опоре, делают разрез кожи и мягких тканей до передней стенки мочевого пузыря, производят цистостомию, после эвакуации содержимого мочевого пузыря, ориентируясь на кончик катетера, вводят дренажную трубку, фиксируют ее к стенке мочевого пузыря, затем катетер удаляют. К недостаткам известного способа можно отнести трудности его применения при общем ожирении, когда большая толщина передней брюшной стенки, не проводится ревизия полости мочевого пузыря на наличие камней, опухолей. Невозможно применение известного способа при травме мочевого пузыря - необходимо ушивание повреждения стенки мочевого пузыря, при гематурии, при наличии рубцов после предшествовавших операций. Из приведенного источника информации не ясно, как происходит фиксация дренажной трубки к стенке мочевого пузыря и достигается герметичность эпицистостомы вокруг дренажной трубки, исключается возможность подтекания мочи в рану и инфицирования, возможность кровотечения из рассеченной стенки мочевого пузыря и как проводится гемостаз.

Известен способ формирования эпицистостомы (патент RU №2374997, МПК A61B 17/00), при котором производится разрез передней брюшной стенки в области пупка, после чего мобилизуют и бужируют урахус в сторону мочевого пузыря, в сформированный канал устанавливают катетер, с последующей герметизацией канала листком брюшины вокруг эпицистостомы и ушиванием операционной раны. Недостатком известного способа является его техническая сложность, связанная с выделением и реканализацией урахуса при установлении в полость мочевого пузыря катетера, а также необходимость применения общей анестезии. Кроме того, известный способ не исключает в последующем подтекание мочи мимо катетера в послеоперационную рану и не обеспечивает надежную герметизацию эпицистостомы, которая проводится ушиванием узловыми швами листка брюшины.

Известен способ формирования эпицистостомы, при котором производится разрез в надлобковой области, нижнесрединным доступом рассекается апоневроз и раздвигаются прямые мышцы живота. Затем ближе к верхушке выделяется и вскрывается передняя стенка мочевого пузыря, в полость мочевого пузыря устанавливается катетер, рана мочевого пузыря вокруг катетера ушивается двумя рядами узловых швов (Оперативная урология: руководство для врачей под редакцией академика АМН СССР Н.А. Лопаткина Л.-М., 1986 г., с. 186-198) (прототип). Способ имеет следующие недостатки: 1) недостаточный гемостаз и подтекание крови из области ушитой узловыми швами раны стенки мочевого пузыря может вызывать тампонаду сгустком крови полости мочевого пузыря и задержку отделения мочи; 2) плохая адаптация узловым швом краев раны мочевого пузыря приводит к их воспалению и удлинению срока заживления; 3) из-за недостаточной герметичности узловых швов в области сформированной эпицистостомы происходит подтекание мочи в рану мимо катетера, что приводит к инфицированию и нагноению послеоперационной раны.

Задачей изобретения является снижение количества послеоперационных осложнений после выполнения эпицистостомы, повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Техническим результатом является формирование эпицистостомического отверстия из стенки мочевого пузыря, обеспечивающего надежный гемостаз и герметизацию краев раны вокруг катетера.

Это достигается тем, что в способе формирования эпицистостомы, включающем послойное вскрытие передней брюшной стенки в надлобковой области и выделение передней стенки мочевого пузыря, вскрытие мочевого пузыря и установка в его полости катетера, с последующим ушиванием раны мочевого пузыря вокруг катетера двумя рядами кисетных швов, и подшивание мочевого пузыря к передней брюшной стенке, после выделения передней стенки мочевого пузыря накладывают две держалки на расстоянии 3,5-4,0 см друг от друга, после чего между ними на расстоянии 1,3-1,5 см от одной из держалок выполняют пунктирование иглой и эвакуируют мочу, затем после удаления иглы в этом месте осуществляют разрезом вскрытие мочевого пузыря для установки катетера и ушивание раны мочевого пузыря вокруг катетера последовательным наложением двух рядов кисетных швов, причем первый ряд выполняют по краю раны, проходя серозномышечноподслизистый слой стенки мочевого пузыря, начиная от ближней к краю раны держалки, а второй ряд выполняют, проходя серозномышечный слой стенки мочевого пузыря, начиная от дальней к краю раны держалки, при этом концы нитей при затягивании швов вокруг катетера выводятся с разных сторон от катетера и используются для фиксации стенки мочевого пузыря к передней брюшной стенке.

Заявленный способ осуществляется следующим образом. Нижнесрединным разрезом выделяют переднюю стенку мочевого пузыря. Ближе к верхушке мочевого пузыря накладывают две держалки для фиксации стенки мочевого пузыря при вскрытии его. Между наложенными держалками, на расстоянии 1,3-1,5 см от одной из держалок, той, которая будет использоваться при формировании первого кисетного шва, выполняют пунктирование иглой и эвакуируют мочу. Иглу удаляют и, проводя разрез на месте пункции, выполняют вскрытие стенки мочевого пузыря. После осмотра полости мочевого пузыря в нем устанавливается катетер диаметром 1,8-2,0 см. Для ушивания раны мочевого пузыря используются ранее наложенные держалки, с помощью которых осуществляется наложение двух кисетных швов. Первый кисетный шов проводится по краю раны мочевого пузыря кетгутовой нитью №2 или №3 на атравматичной круглой игле. Выполнение шва осуществляется следующим образом: а) со стороны наружной поверхности производится вкол иглы серозно-мышечной стенки мочевого пузыря длиной до 1,5 см иглой с нитью, отступя на расстояние 1,0-1,5 см и параллельно края раны с выколом обратно на наружную поверхность мочевого пузыря, б) после этого непосредственно рядом с местом произведенного выкола производится вкол иглы с нитью с прохождением через серозно-мышечный слой в направлении раны мочевого пузыря с выколом в рану на уровне подслизистого слоя стенки мочевого пузыря. Дальнейшее наложение шва вокруг раны мочевого пузыря продолжается в таком же порядке. В дальнейшем при затягивании концов нити стенка мочевого пузыря выворачивается и в виде муфты герметично окутывает катетер. Края раны плотно прилежат к серозной оболочке мочевого пузыря, а слизистая стенка выворачивается кнаружи и прилежит к катетеру. Тем самым достигается надежный гемостаз и герметизация краев раны. Завершается формирование эпицистостомы наложением второго кисетного шва. Вкол иглы производится со стороны серозной оболочки мочевого пузыря через серозномышечный слой, который проводится на расстоянии 0,5-1,0 см от предыдущего. Выкол иглы на серозную оболочку производится на расстоянии 1,5 см от места вкола. Затем через 1,0 см от места выкола производится дальнейшее наложение кисетного шва. При его затягивании вокруг катетера происходит дополнительная герметизация раны серозномышечной стенкой мочевого пузыря. Концы нитей выводятся с разных сторон от катетера и используются для дальнейшей фиксации стенки мочевого пузыря к передней брюшной стенке, операционная рана ушивается послойно.

На рис. 1 изображена схема наложения кисетных швов, где 1 и 2 - держалки, 3 - кисетный шов, проведенный через серозномышечноподслизистый слой стенки мочевого пузыря (первый ряд), 4 - кисетный шов, проведенный через серозномышечный слой стенки мочевого пузыря (второй ряд); на рис. 2 изображена сформированная эпицистостома с установленным в ней катетером 5 (в разрезе).

Пример 1.

Больной П. 77 лет, карта стационарного больного №312. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом рак простаты, острая задержка мочеиспускания. Отсутствие свободного мочеиспускания более суток. Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 150 ml выполнена операция эпицистостомии заявленным способом. Послеоперационный период гладкий. С первых суток послеоперационного периода моча по стоме выделялась светлая, без следов крови и фибрина. Заживление раны первичное. Выписан на 8-е сутки послеоперационного периода для дальнейшего лечения у онкоуролога.

Пример 2.

Больной Г. 78 лет, карта стационарного больного №484. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом аденома простаты III степени и острой задержкой мочеиспускания. Отсутствие свободного мочеиспускания двое суток. Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 200 ml выполнена операция эпицистостомии заявленным способом. Послеоперационный период гладкий. С первых суток послеоперационного периода моча по стоме выделялась светлая, без следов крови и фибрина. Заживление раны первичное. Выписан на 10-е сутки послеоперационного периода для дальнейшего лечения у уролога.

Всего заявленным способом оперировано 28 больных. Во всех случаях послеоперационный период протекал благоприятно, отсутствовала гематурия и подтекание мочи мимо катетера, раны зажили первично.

Сформированная заявленным способом эпицистостома отличается тем, что:

1) отсутствует контакт краев раны мочевого пузыря с полостью мочевого пузыря, что предупреждает ее воспаление и длительное заживление в послеоперационном периоде;

2) гемостатические свойства наложенных швов исключают развитие длительной гематурии, тампонады сгустком крови полости мочевого пузыря;

3) исключается рубцевание и деформация эпицистостомы, поскольку ее внутренней стенкой является слизистая оболочка мочевого пузыря;

4) наличие слизистой оболочки в эпицистостоме позволяет легко осуществить смену катетера при необходимости;

5) образование серозномышечнослизистой муфты из стенки мочевого пузыря позволяет добиться надежной герметизации эпицистостомы;

6) отсутствие подтекания мочи мимо катетера в послеоперационную рану исключает ее инфицирование и нагноение;

7) при восстановлении свободного мочеиспускания и удаления катетера эпицистостомическое отверстие в мочевом пузыре быстро самоликвидируется.

Заявленный способ формирования эпицистостомы осуществим как в плановой, так и в экстренной хирургии, позволяет существенно снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, повысить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.