СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ ПОТЕРИ СЛУХА В ОТОХИРУРГИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ

Изобретение относится к медицине, в частности оториноларингологии, и может быть использовано в предоперационном периоде реконструктивно-санирующей отохирургии у пациентов с хроническим средним отитом для прогнозирования степени потери слуха.

В современной оториноларингологии при хроническом среднем отите большинство отохирургов в зависимости от выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки и структурных изменений оссикулярно-полостной системы среднего уха выбирают одномоментное проведение санирующего и реконструктивного этапа хирургического лечения. Цели отохиругии: устранить воспалительно-деструктивное заболевание с сохранением анатомии среднего уха, улучшить или восстановить слух. Выбор оперативной техники индивидуализирован и основан на данных предоперационного обследования, показаниях и интраоперационных условиях. Этап санации предусматривает удаление патологического очага с максимальным сохранением анатомических структур и слуха. При этом этап реконструкции зависит от объема этапа санации полостей среднего уха и предусматривает восстановление оссикулярной системы, облитерирование паратимпанальных пространств и создание неотимпанальной мембраны с использованием аутотканей с биоматериалами с целью воссоздания нормальной архитектоники полостей среднего уха.

Как показывают литературные данные и собственный опыт, результат по улучшению слуховой функции для отохирурга и пациента остается непредсказуемым. Часть пациентов с хроническим средним отитом в послеоперационном периоде отмечают значительное улучшение слуховой функции, другая часть - незначительное, а третья часть - ухудшение слуха. Еще Л.Т. Левин (1928) в книге «Практическое руководство по хирургическим болезням уха и их оперативному лечению» писал: «…многие больные соглашаются на операцию ради улучшения слуха. К сожалению, на этот вопрос мы больному определенного ответа дать не можем. Влияние операции на слух зависит от многих обстоятельств. Таким образом, больному можно указать, что он имеет в среднем 50% шансов на улучшение слуха, а из остальных 50% приблизительно половина - на ухудшение и половина - на сохранение слуха в прежнем состоянии».

В национальном руководстве по оториноларингологии перечислены стандартные методики предоперационного обследования пациента с хроническим средним отитом, но нет данных о возможностях реконструктивно-санирующей хирургии среднего уха по слуховой функции.

В современной оториноларингологии контроль функциональных результатов в послеоперационном периоде осуществляется по аудиологическим критериям оценки слуха: слуховой паспорт, тональная аудиометрия (пороги костной и воздушной проводимости в зоне речевых частот и в расширенном диапазоне, костно-воздушный интервал в зоне речевых частот), компьютерная аудиометрия. С целью определения степени улучшения или ухудшения слуха на сроке один месяц и более после операции на среднем ухе, проводится аудиометрическое исследование для сравнения порогов слуха по воздушной проводимости в зоне речевых частот (500, 1000, 2000, 4000 Гц) в пооперационном и послеоперационном периодах.

Известны многочисленные способы прогнозирования результата тимпанопластики при хроническом среднем отите [Патент RU №2247988, МПК A61F 11/04. Способ прогнозирования исхода операции тимпанопластики; опубл. 10.03.05. Бюл. №36; Патент RU №2207042, МПК А61В 5/00. Способ прогнозирования результатов тимпанопластики у больных хроническим перфоративным средним отитом; опубл. 27.06.03: RU№22884640C1, 31.05.2005; Маткулиев К.Х. Оценка эффективности и прогнозирование результатов различных вариантов тимпанопластики. Автореф. дисс. на соискание уч.ст.к.м.н. - Ташкент, 2006. Rondini-Gilli E., Mosnier I. Predictive factors of outcome in 220 ossiculoplasties in adults. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2001 Oct; 118 (5): 283-90, реферат; Патент RU №2342899, МПК А61В 5/00. Способ прогнозирования результатов тимпанопластики; опубл. 27.06.03], все имеют недостаток - нет критериев оценки и прогнозирования результата отохирургии по слуховой функции.

За прототип мы выбрали первоисточник - Wullstein (1955) [Ю.Б. Преображенский Тимпанопластика. - М.: Мед., 1973. - С.34-61] рекомендовал при оценке состояния слуха пользоваться классификацией для отбора больных к операции фенестрации лабиринта, когда по уровню костной проводимости в речевом диапазоне частот (256-2048 Гц) при тональной аудиометрии выделяют три группы пациентов:

1. не ниже 20 дБ и отрицательном опыте Ринне С₁₀₂₄ - идеальные кандидаты;

2. не ниже 30 дБ и опыте Швабаха С₂₀₄₈ - подходящие кандидаты;

3. ниже 30 дБ и положительном опыте Ринне С₁₀₂₄ - сомнительные кандидаты.

Недостатком является зависимость результата реконструктивно-санирующей отохирургии от проявления патологических процессов и нарушения слуховой функции.

По известному способу затруднено прогнозирование результатов, так как ограничено число наблюдаемых критериев состояния слуха (только костная проводимость и камертональные пробы).

В основу изобретения положена цель точного комплексного способа прогнозирования степени потери слуха при реконструктивно-санирующей отохирургии у пациентов с хроническим средним отитом.

Для оценки используется балльная система, состоящая из критериев. Критерии определяют степень потери слуха: 1 балл - назначают при отсутствии или незначительном проявлении критерия, 2 балла - умеренно выраженном проявлении критерия, 3 балла - значительно выраженном проявлении критерия.

Сумма баллов, меньшая или равная 25-ти, оценивается как благоприятный прогноз для сохранения или улучшения слуховой функции при реконструктивно-санирующей отохирургии, а сумма баллов, большая 25-ти, оценивается как неблагоприятный прогноз, свидетельствующий о социально значимой потери слуха в послеоперационном периоде отохирургии у пациентов с хроническим средним отитом.

Указанная задача решается тем, что в способе прогнозирования при отохирургии степень потери слуха оценивается по следующим критериям:

1. Длительность воспалительного процесса от момента впервые установленного диагноза хронического среднего отита:

1 балл - до одного месяца;

2 балла - от одного месяца до одного года;

3 балла - более одного года.

2. Возраст, в котором установлен диагноз хронического среднего отита:

1 балл - старше 12 лет;

2 балла - от 5 до 12 лет;

3 балла - до пяти лет.

3. Степень проходимости слуховой трубы, оцениваемая субъективно при отсутствии заболеваний носа, носоглотки и околоносовых пазух:

1 балл - I степень - слуховая труба проходима при пустом глотке, зевании, глотании;

2 балла - II степень - слуховая труба проходима при опыте Тойнби;

3 балла - III, IV степень - слуховая труба проходима при опыте Вальсальве, продувании баллоном по Политцеру или катетеризации слуховой трубы.

4. Степень проходимости слуховой трубы при тимпанометрии при опыте Тойнби:

1 балл - I степень (-50 мм вод. ст.);

2 балла - II степень (-100 мм вод. ст.);

3 балла - III, IV степень (-150 мм вод. ст. и более).

5. Локализация и размер перфорации при отомикро(эндо)скопии:

1 балл - центральная или ободковая в нижних квадрантах барабанной перепонки до 5 мм;

2 балла - краевая в верхних квадрантах барабанной перепонки до 5 мм;

3 балла - любой локализации более 5 мм.

6. Степень проявления деструкции слуховых косточек и костных структур при отомикро(эндо)скопии:

1 балл - полностью сохранены;

2 балла - частично сохранены;

3 балла - частично сохранены с кариесом (холестеатома, фистула основания стремени, фистула латерального полукружного канала).

7. Степень утолщения слизистой оболочки барабанной полости, как проявление выраженности вялотекущего катарального воспаления (мукозит) при отомикро(эндо)скопии:

1 балл - I степень мукозита;

2 балла - II степень мукозита;

3 балла - III степень мукозита.

8. Степень подвижности барабанной перепонки относительно проекции annulus tyinpanicus при отомикро(эндо)скопии:

1 балл - подвижна при продувании;

2 балла - частично подвижна при продувании (рубцовая деформация);

3 балла - отсутствует, неподвижна при продувании (ретракционные карманы, атрофия фиброзного слоя барабанной перепонки).

9. Степень выраженности грануляционной ткани в барабанной полости при отомикро(эндо)скопии:

1 балл - отсутствует;

2 балла - частичная;

3 балла - тотальная.

10. Оценка порогов по воздушной проводимости в зоне речевых частот (500; 1000; 2000; 4000 Гц) при тональной аудиометрии:

1 балл - слуховая функция снижена (до 25 дБ);

2 балла - I степень тугоухости (26-40 дБ);

3 балла - II степень тугоухости и более (41-90 дБ).

11. Оценка костно-воздушного интервала в зоне речевых частот (500; 1000; 2000; 4000 Гц) при тональной аудиометрии:

1 балл - до 10 дБ;

2 балла - 15-25 дБ;

3 балла - 30 дБ и более.

12. Оценка порогов по воздушной проводимости в зоне речевых частот (500; 1000; 2000; 4000 Гц) при компьютерной аудиометрии:

1 балл - слуховая функция снижена (до 25 дБ);

2 балла - I степень тугоухости (26-40 дБ);

3 балла - II степень тугоухости и более (41-90 дБ).

13. Вид тугоухости при тональной и компьютерной аудиометрии:

1 балл - отсутствует тугоухость;

2 балла - кондуктивная тугоухость;

3 балла - смешанная тугоухость.

14. Количество отореи в наружном слуховом проходе при отомикро(эндо)скопии и степень бактериальной обсемененности слизистой оболочки по результатам микробиологического исследования ушного отделяемого из барабанной полости и антрума по числу колониеобразующих единиц в 1 мл (применяются общепринятые методики забора и бактериологического исследования - посев на питательные среды):

1 балл - скудный экссудат при <10⁵ КОЕ/мл;

2 балла - умеренный экссудат при 10⁵ КОЕ/мл;

3 балла - обильный экссудат при >10⁵ КОЕ/мл.

15. Вид возбудителя по результатам микроскопического исследования ушного отделяемого из барабанной полости и антрума (применяются общепринятые методики забора и бактериоскопического исследования - микроскопия нативного и окрашенного препарата по Грамму при увеличении 100 и 400):

1 балл - отсутствует или сапрофитная микрофлора, совпадающая с микрофлорой из носа, носоглотки пациента (например, Staphylococcus epidermidis);

2 балла - аэробная инфекция (например, Staphylococcus aureus, Escherichia coli), или сапрофитные анаэробы (например, Bacteroides);

3 балла - анаэробная инфекция (например, Pseudomonas aeruginosa) или микробно-микробные ассоциации или полифлора.

16. Вид возбудителя по результатам микологического исследования ушного отделяемого из барабанной полости и антрума (применяются общепринятые методики забора и микологического исследования):

1 балл - отсутствуют микромицеты;

2 балла - мономикромицеты;

3 балла - микробно-грибковые ассоциации.

17. Результат лучевых методов исследования пирамиды височной кости (рентгенография по Шюллеру, Майеру и МСКТ в аксиальной (0°) и коронарной проекции (105°), зона сканирования от нижней стенки наружного слухового прохода до верхней грани пирамиды, толщина среза не более 2 мм):

1 балл - определяется нормальное анатомическое соотношение структур среднего уха в соответствии возрастными особенностями и пневматическая структура сосцевидного отростка;

2 балла - определяется нормальное анатомическое соотношение структур среднего уха в соответствии возрастными особенностями и снижена прозрачность структур сосцевидного отростка за счет склероза кости;

3 балла - определяется патологическое (аномальное) анатомическое соотношение структур среднего уха в соответствии возрастными особенностями, снижена прозрачность структур сосцевидного отростка за счет склероза кости, появляются очаги деструкции костных структур.

18. Проявление симптомов вестибулярной дисфункции:

1 балл - отсутствуют;

2 балла - симптомы ограниченного серозного лабиринтита (системное головокружение, сопровождается умеренной вегетативной реакцией, спонтанный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, шаткость походки проявляются только при проведении функциональных проб по общепринятой методике);

3 балла - симптомы диффузного серозного или гнойного лабиринтита (системное головокружение, сопровождается выраженной вегетативной реакцией, спонтанный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга, шаткость походки проявляются постоянно).

19. Вид и объем ранее проведенной реконструктивно-санирующей хирургии среднего уха:

1 балл - отсутствует;

2 балла - реконструктивная отохирургия I-III типа (тимпанопластика по Wullstein);

3 балла - санирующая отохирургия с элементами реконструкции всех типов (тимпанопластика I-V типа по Wullstein).

20. Вид и объем планируемой реконструктивно-санирующей отохирургии:

1 балл - реконструктивная отохирургия I-III типа (тимпанопластика по Wullstein);

2 балла - реконструктивная отохирургия IV-V типа (тимпанопластика по Wullstein);

3 балла - санирующая отохирургия с элементами реконструкции всех типов.

Особенность предлагаемого способа состоит в прогнозировании результатов оперативного лечения у пациентов с хроническим средним отитом применением комплексного подхода оценки слуховой функции, учетом как прямых, так и косвенных характеристик критериев.

Предлагаемый балльный способ прогноза степени потери слуха применяется в предоперационном периоде.

Оценивают в баллах следующие критерии:

- на основании данных анамнеза - длительность воспалительного процесса и возраст от момента впервые установленного диагноза хронического среднего отита;

- на основании данных клинического исследования - степень проходимости слуховой трубы, оцениваемая субъективно и объективно; симптомы вестибулярной дисфункции;

- на основании данных отомикро(эндо)скопии - локализация и размер перфорации;

подвижность барабанной перепонки; степень мукозита, выраженность грануляционной ткани и проявления деструкции слуховых косточек и костных структур;

- на основании данных аудиометрического исследования - пороги воздушной проводимости и костно-воздушного интервала в зоне речевых частот; вид тугоухости при тональной и компьютерной аудиометрии;

- на основании данных бактериологического исследования - количество ушного отделяемого и степень обсемененности слизистой оболочки; вид возбудителя по результатам микроскопического бактериологического и микологического исследования;

- на основании данных лучевых методов диагностики пирамиды височной кости;

- на основании данных вида и объема ранее проведенной и планируемой реконструктивно-санирующей отохирургии.

Полученные баллы суммируют и на основании полученной суммы делают вывод о «благоприятном прогнозе» или «неблагоприятном прогнозе». Способ позволяет получить комплексную объективную оценку степени выраженности потери слуха и прогноза развития тугоухости при хроническом среднем отите после реконструктивно-санирующей отохирургии.

Способ прогнозирования степень потери слуха осуществляют перед планируемой отохирургией у пациента с хроническим средним отитом как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях.

Примеры конкретного осуществления. Пример 1.

Пациентка А., 21 год, поступила в оториноларингологическое отделение с диагнозом:

Правосторонний хронический туботимпанальный средний отит. Правосторонняя кондуктивная тугоухость I степени. В день госпитализации проведена балльная оценка. Сумма баллов составила 22. Рекомендовано оперативное лечение на правое ухо. Произведена тимпанопластика с использованием аутофасции. При контрольном осмотре на сроке 1 месяц после операции, по данным отоскопии неотимпанальная мембрана прижилась, слух улучшился до нормы.

Пример 2.

Пациент В., 59 лет, поступил в оториноларингологическое отделение с диагнозом: Правосторонний хронический туботимпанальный гнойный средний отит. Правосторонняя кондуктивная тугоухость III степени. В день госпитализации проведена балльная оценка. Сумма баллов составила 25. Произведена операция тимпанопластика с использованием аутофасции, аллохряща и титанового протеза. При контрольном осмотре на сроке 1 месяц после операции, по данным отоскопии неотимпанальная мембрана в удовлетворительном состоянии, подвижна, слух улучшился на 20 дБ в речевом диапазоне частот, что соответствует кондуктивной тугоухости I степени.

Пример 3.

Пациентка К., 11 лет, поступила в оториноларингологическое отделение с диагнозом: Левосторонний хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит. Левосторонняя смешанная тугоухость II степени. В день госпитализации проведена балльная оценка. Сумма баллов составила 28. С родителями и пациенткой проведена беседа о том, что цель оперативного вмешательства заключается в этапе санации и без улучшения слуха. Произведена операция - одномоментная эндауральная санирующая операция с тимпанопластикой с использованием аутофасции и аллохряща. При контрольном осмотре на сроке 1 месяц после операции, по данным отоскопии неотимпанальная мембрана васкуляризирована, жизнеспособна, слух ухудшился на 10 дБ в речевом диапазоне частот.

Способ прогнозирования прост в исполнении, не требует финансовых затрат. Выявленная сумма баллов определяет возможность заранее оценить результат хирургического вмешательства и прогнозировать состояние слуховой функции.

Указанный способ позволяет на достаточно обоснованном и доказательном уровне провести предварительную беседу с пациентом о прогнозе оперативного лечения, своевременно назначить корригирующую терапию. Изобретение относится к медицине, в частности оториноларингологии, и может быть использовано в предоперационном периоде реконструктивно-санирующей отохирургии, для прогнозирования степени потери слуха у пациентов с хроническим средним отитом.

Список литературы

1. Левин Л.Т. Практическое руководство по хирургическим болезням уха и их оперативному лечению. - М. - 1928. - 608 с.

2. Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика. - М.: Мед. - 1973. - 263 с.

3. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.

4. Дубинец И.Д. Анатомо-физиологические особенности структур среднего уха при хроническом среднем отите в детском возрасте (обзор литературы) / И.Д. Дубинец // Российская оториноларингология. - 2008. - №1 (32). - С.86-91.

5. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.101-191, 325-340.

6. Дубинец И.Д. Клинико-морфологическая характеристика состояния неотимпанального трансплантата в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим средним отитом при реконструктивно-санирующих операциях / И.Д. Дубинец, Е.Л. Куренков, Р.В. Кофанов, К.С. Зырянова // Российская оториноларингология. - 2009. - №2 (39). - С.64-69.