Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРЕСТЕЗИЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА НА ФОНЕ ГИПЕРАЦИДНОГО ГАСТРИТА

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано при лечении больных с парестезией слизистой оболочки рта на фоне гиперацидного гастрита с выявленным псевдоаллергическим компонентом. Среди заболеваний слизистой оболочки рта (СОР) одно из ведущих мест занимает парестезия с ее особенными проявлениями. Основными симптомами парестезии СОР являются жжение, пощипывание, чувство «посыпанности перцем», «ползанье мурашек», болезненность, отек и сухость слизистой оболочки рта при отсутствии видимых патоморфологических изменений слизистой оболочки. Парестезия слизистой оболочки рта мучительна для пациентов, заболевание тянется годами, влияя негативно на психику пациентов.

Среди причин возникновения парестезии СОР выделяют местные факторы (некачественно изготовленные протезы, разноименные металлы ортопедических конструкций и др.) и общие (патология нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем и др.).

Необходимо четкое дифференцирование этиологии парестезии СОР, так как этим обусловливается выбор методов лечения.

Известен способ лечения парестезии СОР, в основе этиопатогенеза которой лежат нервно-психические расстройства. В этом случае лечение обосновано антидепрессантами (амитриптилин), анксиолитиками (грандаксин, атаракс) и нейролептиками (галоперидол) (Казарина Л.Н. Глоссалгия // в кн.: Заболевания слизистой оболочки полости рта. - Нижний Новгород, 2000. - С.227-239). Автор отмечает достоверную эффективность данного способа лечения.

Другие авторы для лечения парестезии СОР на фоне нервно-психических расстройств (Кирьянова Т.Д. Транскраниальная электроанальгезия при лечении болевых синдромов челюстно-лицевой области. Автореф. канд. дисс., СПБ., 1992, 15 с.) предлагают использовать физиотерапевтический метод транскраниальной электростимуляции антиноцептивных структур головного мозга, отмечая высокий положительный эффект.

Было также предложено использование в качестве лечебного фактора переменное магнитное поле (Мороз Б.Т. и соавт. Изменение психоэмоционального статуса больных парестезией слизистой оболочки полости рта старших возрастных групп // Институт стоматологии. - 2003. - №1). Авторами было обследовано 40 пациентов. После проведенного лечения у 16 пациентов (40%) отмечалось полное исчезновение парестезии, у 22 (55%) - улучшение состояния, у 2 (5%) - без изменений.

К недостаткам способов физиотерапевтического воздействия можно отнести то, что электро- или магнитотерапия показаны не всем категориям больных.

Известен способ лечения парестезии СОР, развившейся на фоне гипоксии тканей полости рта, вызванной сердечно-сосудистой патологией и нарушением трофики. Способ лечения заключается в использовании гирудотерапии (Дрожжина В.А. и соавт. Применение гирудотерапии при парестезии слизистой оболочки рта. // Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Тезисы докладов. - СПб. - 2006. - с.60-61), или в сочетании трудотерапии с приемом антигомотоксических препаратов - траумель С, мукоза композитум (Семенникова С.В. и соавт. Восстановительное лечение глоссалгии в современных условиях./УМатериалы Первого Всеросийского Съезда Врачей восстановительной медицины / РеаСпоМед 2007, М., 2007 - 356 с.) Гирудотерапия эффективна при применении у пациентов с нарушенной трофикой тканей полости рта. Метод противопоказан пациентам с анемией и сниженной свертываемостью крови.

Известен способ лечения парестезии СОР, причиной развития которой является язвенная болезнь желудка, при этом использовали сукральфат - противоязвенный и гастропротективный препарат, содержащий в своем составе алюминий и сульфат сахарозы, которые образуют защитную пленку над язвенным дефектом (Campisi G et al. II sucralfato in odontostomatologia. / Nostro esperienza clinica. Minerva Stomatol 1997; v.46, №6. - P.297-305). В результате лечения жжение во рту уменьшилось только у 36% пациентов, полностью жжение не исчезло ни у одного из пациентов.

Маев И.В. и соавторы выявили, что у пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) выраженность морфофункциональных изменений слизистой оболочки рта зависит от степени ацидификации ротовой жидкости (Маев И.В. и соавт. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / Клиническая медицина. - Москва. - 2005. - 11. - с.33-38). Авторы указывают, что использование ингибиторов протонной помпы (рабепразола) является высокоэффективным в отношении купирования стоматологических проявлений ГЭРБ (эксфолиативного хейлита, заед, катарального глоссита, десквамативного глоссита, эрозий СОР, в том числе и парестезии СОР).

В данной работе отсутствуют количественные данные о снижении жалоб у пациентов с парестезии, но авторами указано на достоверное снижении частоты изменений СОР.

По наиболее близкой технической сущности данный способ выбран нами в качестве прототипа.

Нами проведено лечение 12 больных по способу прототипу и отмечена его недостаточно высокая эффективность. Жжение уменьшилось у 5 (41,7%), исчезло у 2 (16,6%), не было изменений у 5 (41,7%) пациентов.

Технический результат изобретения - повышение эффективности лечения больных с парестезией слизистой оболочки рта на фоне гиперацидного гастрита.

Технический результат достигается тем, что у больного с парестезией слизистой оболочки рта на фоне гиперацидного гастрита выявляют наличие псевдоаллергического компонента путем определения уровня гистамина в крови и в ротовой жидкости, а также уровня общего иммуноглобулина Е в крови. При повышенном значении уровня гистамина в крови и/или в ротовой жидкости, по сравнению с референсными значениями, а также при референсном значении общего иммуноглобулина Е, что свидетельствует о наличии псевдоаллергического компонента у больного, ему вводят квамател по 0,2 мг 2 раза в день и кетотифен по 1 мг 2 раза в день во время еды, курс лечения 4-6 недель и назначают диету, исключающую продукты с высоким содержанием гистамина, а также продукты-гистаминолибераторы. Диету назначают на весь срок лечения и в течение 4 недель после него.

Способ осуществляется следующим образом:

Больному с парестезией СОР на фоне гиперацидного гастрита проводят обследование. Проводят фиброгастродуоденоскопию, в результате ее проведения выявляют или подтверждают диагностированный ранее гиперацидный гастрит, при этом исключают эрозии, язвы и новообразования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. После этого у больного выявляют наличие псевдоаллергического компонента путем определения уровня гистамина в крови и в ротовой жидкости, а также уровня общего иммуноглобулина Е в крови. Уровень гистамина в крови и ротовой жидкости определяют методом высоко-эффективной жидкостной хроматографии, который является наиболее точным методом по сравнению с иммуноферментным и калориметрическим. Для определения уровня гистамина в крови и в ротовой жидкости нами использовался хроматограф Shimadzu. Референсные значения гистамина в крови - до 1 нг/мл, в ротовой жидкости - до 0,4 нг/мл. Сбор биологического материала проводят в утреннее время с 9 до 10 часов утра. Забор крови осуществляют из вены. Сбор ротовой жидкости производят в объеме 2 мл путем сплевывания в специальную емкость. Больного просят принять легкий завтрак (овсяная каша на воде и несладкий некрепкий черный чай) за 2 часа до исследования. Затем определяют уровень общего иммуноглобулина E в крови методом хемилюминесцентного иммуноанализа при помощи набора "Total IgE" и анализатора "ImmunoCAP" (Phadia, Sweden). Референсные значения общего иммуноглобулина E в крови 0-107 кЕ/л.

При наличии гиперацидного гастрита и исключении онкологических, эрозивных и язвенных процессов, а также при повышенном по сравнению с референсными значениями, уровне гистамина в крови и/или в ротовой жидкости и при референсном значении общего иммуноглобулина Е, что свидетельствует о наличии псевдоаллергического компонента, больному вводят квамател по 20 мг 2 раза в день и кетотифен по 1 мг 2 раза в день во время еды. Курс лечения 4-6 недель. В дополнение к курсу медикаментозного лечения больным назначают диету: из рациона исключают продукты с высоким содержанием гистамина, а также продукты-гистаминолибераторы. Диету назначают на весь срок лечения и в течение 4 недель после него.

Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

- У больного выявляют наличие псевдоаллергического компонента путем определения уровня гистамина в крови и в ротовой жидкости, а также уровня общего иммуноглобулина Е в крови. Повышенный уровень гистамина в крови и/или ротовой жидкости на ряду с нормальными значениями иммуноглобулина Е в крови у больных с гиперацидным гастритом указывает на развитие у них псевдоаллергической реакции, которая, в отличие от истинной аллергической реакции, протекает без иммунологической стадии.

- При повышенном, по сравнению с референсными значениями, уровне гистамина в крови и/или в ротовой жидкости, а также при референсном значении общего иммуноглобулина Е больному вводят квамател по 20 мг 2 раза в день и кетотифен по 1 мг 2 раза в день во время еды, курс лечения 4-6 недель. Из рациона исключают продукты с высоким содержанием гистамина, а также продукты-гистаминолибераторы на период лечения и 4 недели после него. В дальнейшем - ограниченный прием продуктов с высоким содержанием гистамина, а также продуктов-гистаминолибераторов.

Квамател - торговое название.

Фамотидин - международное непатентованное название.

Фармакологическое действие:

Блокатор гистаминовых H2-рецепторов. Снижает базальную и стимулированную гастрином, пентагастрином, бетазолом, кофеином, гистамином. ацетилхолином и физиологической вагусным рефлексом секрецию соляной кислоты.

При этом возрастает pH и снижается активность пепсина. Практически не влияет на уровни гастрина натощак и после приема пищи. Не влияет на моторику желудка, экзокринную активность поджелудочной железы, кровообращение в портальной системе, на уровни гормонов, не оказывает антиандрогенного действия.

Усиливает защитные механизмы слизистой оболочки желудка за счет увеличения образования желудочной слизи и содержания в ней гликопротеинов, а также стимуляции секреции гидрокарбоната и эндогенного синтеза простагландинов и способствует заживлению повреждений слизистой оболочки, в т.ч. рубцеванию стрессовых язв и остановке желудочно-кишечных кровотечений.

Квамател слабо влияет на микросомальные ферменты печени.

После приема препарата внутрь действие наступает через 1 ч, максимум действия - через 3 ч после приема, продолжительность эффекта колеблется в пределах 12-24 ч, в зависимости от дозы.

Показания к применению:

- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка в фазе обострения, профилактика рецидивов;

- лечение и профилактика симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (связанных с приемом НПВП, стрессовых, послеоперационных язв);

- эрозивный гастродуоденит;

- функциональная диспепсия, ассоциированная с повышенной секреторной функцией желудка;

- рефлюкс-эзофагит;

- синдром Золлингера-Эллисона;

- профилактика рецидивов кровотечения из верхних отделов ЖКТ;

- предупреждение аспирации желудочного сока при общей анестезии (синдром Мендельсона).

Особые указания:

Применение Кваматела может маскировать симптомы рака желудка, поэтому прежде, чем приступить к лечению фамотидином, необходимо исключить наличие злокачественного новообразования.

При резком прекращении лечения квамател может вызвать синдром отмены, поэтому лечение прекращают, постепенно снижая его дозу.

Режим дозирования:

Для приема внутрь.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения назначают в дозе 40 мг 1 раз в день перед сном или по 20 мг 2 раза в день, утром и вечером. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 80-160 мг. Длительность курса лечения составляет в среднем 4-8 недель.

С целью профилактики обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки квамател назначают в дозе 20 мг 1 раз/перед сном.

При рефлюкс-эзофагите препарат назначают в дозе 20 мг 2 раза в день утром и вечером) в течение 6 недель; при необходимости - по 40 мг 2 раза в день.

Кетотифен - торговое название, а также международное непатентованное.

Фармакологическое действие:

Противоаллергическое средство. Механизм действия связан со стабилизацией мембран тучных клеток и уменьшением высвобождения из них гистамина, лейкотриенов и других биологически активных веществ. Подавляет вызываемое фактором активации тромбоцитов накопление эозинофилов в дыхательных путях. Предупреждает приступы бронхиальной астмы, некоторые другие проявления аллергических реакций немедленного типа. Блокирует гистаминовые H₁-рецепторы.

Показания к применению:

Профилактика аллергических заболеваний, в т.ч. атопическая бронхиальная астма, аллергический бронхит, сенная лихорадка, аллергический ринит, аллергический дерматит, крапивница, аллергический конъюнктивит.

Режим дозирования:

Принимают внутрь. Взрослым - по 1 мг 2 раза в день (утром и вечером) во время еды. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 4 мг.

Особые указания:

Терапевтический эффект кетотифена развивается медленно, в течение 1-2 месяцев.

Лекарственное взаимодействие:

Кетотифен может усиливать эффекты седативных, снотворных, антигистаминных средств и этанола.

Известно, что в образовании соляной кислоты желудочного сока активное участие принимает гистамин. Он содержится в энтерохро-мафинноподобных клетках слизистой оболочки желудка. Высвобождение его происходит в результате действия гастрина на эти клетки. Высвободившийся гистамин воздействует на париетальные клетки слизистой оболочки желудка, тем самым стимулируя секрецию соляной кислоты. У пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышением кислотности желудочного сока, увеличено количество эндокринных клеток, продуцирующих гастрин и гистамин (Успенский В.М., Новик А.В., 1980).

В слизистой оболочке желудка также определяется большое количество тучных клеток, которые могут активно влиять на секреторную функцию желудочно-кишечного тракта. При заболеваниях пищеварительного тракта, особенно в период обострения количество тучных клеток увеличивается, при этом происходит их дегрануляция и повышенный распад, т.е. высвобождается большое количество гистамина (Успенский В.М. и соавт., 1980). В связи с этим, для лечения парестезии СОР у пациентов с гиперацидным гастритом, чтобы снизить кислотность желудочного сока и уровень гистамина, на наш взгляд, более обосновано применение не ингибиторов протонной помпы, как в способе прототипе, а блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (квамател) в комплексе со стабилизаторами мембран тучных клеток (кетотифен), после проведенного исследования, подтверждающего повышение уровня гистамина в крови и/или ротовой жидкости.

Диета, исключающая продукты с высоким содержанием гистамина и продукты-гистаминолибераторы, ограничивает избыточное поступление, высвобождение и накопление гистамина, способствующего повышению кислотности желудочного сока, возникновению псевдоаллергической реакции и раздражению болевых рецепторов слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, при приеме больными с парестезией слизистой оболочки рта на фоне гиперацидного гастрита с псевдоаллергическим компонентом лекарственного комплекса, содержащего квамател и кетотифен, а также при соблюдении диеты, исключающей продукты с высоким содержанием гистамина, и продуктов-гистаминолибераторов, происходит воздействие на различные звенья патогенеза парестезии СОР данной этиологии:

1) Квамател - блокируя H2-рецепторы на париетальных клетках желудка и СОР, инактивирует эффекты гистамина - снижает уровень кислотности желудочного сока и раздражение болевых рецепторов СОР, вследствие чего симптомы парестезии СОР при данной этиологии уменьшаются.

2) Кетотифен - стабилизирует мембраны тучных клеток, поэтому снижается высвобождение гистамина; также блокирует гистаминовые H1-рецепторы на слизистой оболочке рта, что также снижает эффекты гистамина, раздражающего болевые рецепторы СОР.

3) Диета - отсутствует излишнее поступление и высвобождение гистамина.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить эффективность лечения больных с парестезией слизистой оболочки рта на фоне гиперацидного гастрита.

Приводим примеры из клинической практики:

Пример 1. А/к №114. Пациентка П.,72 года обратилась на прием с жалобами на сильное периодическое жжение всей поверхности спинки языка и слизистой оболочки губ. Отмечает изжогу, отрыжку, дискомфорт в эпигастральной области. Ранее желудочно-кишечный тракт не обследовала. В полости рта: язык отечен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. На слизистой оболочке патоморфологических элементов не обнаружено. После проведения фиброгастродуоденоскопии были исключены эрозии, язвы и новообразования желудка и пищевода. Определена повышенная кислотность желудочного сока, то есть гиперацидный. гастрит и неполное смыкание кардии (рефлюкс-эзофагит). Было проведено исследование уровня гистамина в крови и ротовой жидкости и исследование крови на определение общего иммуноглобулина Е. Уровень гистамина в крови составил - 2,48 нг/мл (норма до 1 нг/мл), в ротовой жидкости - 2,07 нг/мл (норма до 0,4 нг/мл). Уровень общего иммуноглобулина Е был в пределах нормы - 16,8 кЕ/л (норма до 107 кЕ/л). Выявлено наличие псевдоаллергического компонента. Так как были исключены органические изменения и опухоли желудка, пищевода после консультации с гастроэнтерологом назначено лечение: квамател (по 20 мг 2 раза в день) и кетотифен (по 1 мг 2 раза в день во время еды) в течение 4 недель. Рекомендовано соблюдение диеты, подразумевающей исключение из рациона продуктов, содержащих большое количество гистамина, а также продуктов-гистаминолибераторов.

При повторном посещении через 4 недели пациентка отметила уменьшение жжения СОР. Курс лечения был продлен еще на 2 недели - жжение и жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта исчезли. Постепенная отмена препаратов. Повторное исследование уровня гистамина через 6 недель после начала лечения на дало следующие результаты: уровень гистамина в крови - 0,85 нг/мл, в ротовой жидкости - 0,11 нг/мл. Пациентка явилась на осмотр через 4 месяца. Жалоб не предъявляет. Показатели уровня гистамина были в пределах нормы (в крови - 0,56 нг/мл, в ротовой жидкости - 0,22 нг/мл). Рекомендован ограниченный прием продуктов, содержащих большое количество гистамина, а также продуктов - гистаминолибераторов.

Пример 2. А/к №135. Пациент Т., 53 лет обратился на прием с жалобами на умеренное периодическое жжение спинки, корня языка и задней стенки глотки. Пациент отмечает изменение вкусовой чувствительности, ощущение кислого и сухость в полости рта. Жалобы появились 11 месяцев назад. Пациент отрицает возникновение изжоги и отрыжки. Жжение уменьшается во время еды, но усиливается через некоторое время после приема острой, кислой, жирной пищи и в горизонтальном положении. При осмотре полости рта патоморфологических элементов на слизистой оболочке не было выявлено. Слюна густая, вязкая. Пациенту ранее проводили местное лечение, включавшее в себя антисептические полоскания (0.05% раствор хлоргексидина, лечебные травы) и обработку полости рта анестетиками (10% раствор лидокаина). Улучшения состояния не наблюдалось. Месяц назад пациент Т. прошел курс лечения по поводу обострения хронического гиперацидного гастрита (данные фиброгастроскопии подтверждают гиперацидное состояние), принимал ингибитор протонной помпы - париет. Уменьшения жжения в полости рта не отмечал ни во время лечения, ни после него.

Пациенту было назначено исследование крови и ротовой жидкости на уровень гистамина, которое выявило его повышение как в крови (1,75 нг/мл, норма до 1 нг/мл), так и в ротовой жидкости (1,4 нг/мл, норма до 0,4 нг/мл). Уровень общего иммуноглобулина E оставался в норме (18 кЕ/л). Выявлено наличие псевдоаллергического компонента. Пациент Т. в течение 4 недель прошел курс лечения: квамател (20 мг 2 раза в день) и кетотифен (1 мг 2 раза в день во время еды), с соблюдением диеты, исключающей из рациона продукты, содержащие большое количество гистамина, а также продуктов-гистаминолибераторов.

Жжение слизистой оболочки языка и глотки у пациента уменьшилось к концу первой недели, полностью исчезло к концу 3 недели. Лечение закончилось постепенной отменой препарата. Рекомендован ограниченный прием продуктов с высоким содержанием гистамина, а также продуктов-гистаминолибераторов.

Заявляемый способ лечения больных с парестезией слизистой оболочки рта на фоне гиперацидного гастрита прошел апробацию у 29 пациентов (27 женщин и 2 мужчин, средний возраст - 62 года). После проведенного лечения жжение исчезло у 19 пациентов (65,5%), значительно уменьшилось у 7 (24,1%), не изменилось у 3 (10,4%)

Нами проведено лечение 12 пациентов по способу прототипу, то есть лечение ингибитором протонной помпы (париет), и отмечена его недостаточно высокая эффективность. Жжение исчезло у 5 (41,7%), уменьшилось у 2 (16,6%), не было изменений у 5 (41,7%) пациентов.

Таким образом, заявляемый способ лечения больных с парестезией слизистой оболочки рта на фоне гиперацидного гастрита повышает эффективность лечения на 23,8%, по сравнению со способом прототипом.