СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндохирургии и касается способа определения индивидуального риска развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств у конкретного пациента.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ), к которым относятся эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная гидродилатация большого дуоденального сосочка, назобилиарное дренирование, эндопротезирование общего желчного и панкреатического протоков, ретроградная холангиопанкреатография наиболее часто в раннем послеоперационном периоде осложняются острым панкреатитом.

Общая частота возникновения панкреатита после выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, по данным различных авторов, находится в пределах 8,7%-42,3% [1, 3], из которых панкреонекроз диагностируют в 10% наблюдений [4]. Летальность при развитии указанных осложнений достигает 25%-80% [1].

Известен способ определения степени риска развития острого панкреатита после эндоскопического транспапиллярного вмешательства, основанный на убеждении, что острый панкреатит может быть осложнением любого ЭТПВ у любого пациента. В связи с этим, всем больным данной категории проводятся меры профилактического характера в максимальном объеме.

Недостатком указанного способа является то, что на профилактику указанного осложнения, часто неоправданно, затрачиваются значительные материальные средства и время.

Известен второй способ определения степени риска развития острого панкреатита, включающий субъективный анализ демографических данных, характера основного заболевания, неблагоприятных факторов, увеличивающих риск: молодой возраст, женский пол, наличие в анамнезе эпизодов острого панкреатита, отсутствие хронического панкреатита, недостаточный опыт врача-эндоскописта и т.д. (прототип).

Недостатком указанного способа является то, что определение степени риска основано только на субъективных признаках и с его помощью возможно определить только тенденцию в группе, а не степень риска развития острого панкреатита у конкретного пациента.

Техническим результатом заявленного способа является повышение точности определения индивидуального риска развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств.

Технический результат достигается тем, что по способу определения индивидуального риска развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, включающий анализ демографических данных и результаты биохимического исследования крови конкретного больного, в ходе предоперационного обследования определяют показатель риска развития острого панкреатита (ПРРП) по формуле:

ПРРП=(A₁×2/A_n+B₁/100)×(40/C₁)×D×E, где: А₁ - значения амилазы крови пациента; А_n - максимальные значения амилазы крови в норме; B₁ - значение билирубина крови пациента; С₁ - возраст пациента; D - пол пациента: D=2, если пациент - женщина и D=1, если пациент - мужчина; Е - характер основного заболевания: Е=1 - у пациентов с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, Е=2 - у пациентов с холедохолитиазом, Е=3 - у пациентов с вирсунголитиазом, со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также у больных при сочетании холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

и при ПРРП<0,5 риск развития острого панкреатита меньше 2%; при ПРРП=0,5-0,99 - 2-10%; при ПРРП=1-1,99 - 11-20%; при ПРРП=2-3,99 - 21-30%; при ПРРП=4-5 - 31-40%; при ПРРП>5 - более 40%.

Сущность заявляемого способа

Повышение точности определения индивидуального риска развития острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств достигается за счет определения объективного интегрального диагностического показателя - показателя риска развития острого панкреатита (ПРРП), основанного на многофакторном анализе информативных критериев конкретного пациента: возраста, пола, характера основного заболевания, биохимических показателей крови. Все информативные критерии имеют количественное значение. Повышение точности определения степени риска основано на оценке индивидуальных объективных количественных признаков конкретного пациента, в частности, концентрации в крови билирубина и амилазы.

Проведено ретроспективное исследование 608 историй болезни пациентов, которым в 2007-2012 гг. в Клинике №1 ВолгГМУ проведены эндоскопические транспапиллярные вмешательства по поводу синдрома желчной гипертензии.

Все больные распределены по подгруппам, подгруппы различались полом, возрастом, характером основной патологии, исходными показателями амилазы и билирубина крови. Были определены средние показатели частоты развития острого панкреатита (отношение количества случаев острого панкреатита к общему числу пациентов данной подгруппы, выраженное в процентах) у мужчин и женщин, а также показатели в каждой из подгрупп. В результате математической обработки полученных данных выявлена закономерность, представленная вышеописанной формулой.

Методика заявляемого способа.

Способ осуществляют следующим образом. После общеклинического обследования и лабораторного исследования крови конкретного больного с учетом данных:

A₁ - значения амилазы крови пациента; А_n - максимальные значения амилазы крови в норме;

B₁ - значение билирубина крови пациента;

C₁ - возраст пациента;

D - пол пациента: D=2, если пациент - женщина и D=1, если пациент - мужчина;

Е - характер основного заболевания: Е=1 - у пациентов с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, Е=2 - у пациентов с холедохолитиазом, Е=3 - у пациентов с вирсунголитиазом, со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также у больных при сочетании холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

по формуле: ПРРП=(A₁×2/A_n+B₁/100)×(40/C₁)×D×E

определяют показатель риска развития острого панкреатита (ПРРП). При ПРРП<0,5 риск развития острого панкреатита меньше 2%; при ПРРП=0,5-0,99 - 2-10%; при ПРРП=1-1,99 - 11-20%; при ПРРП=2-3,99 - 21-30%; при ПРРП=4-5 - 31 -40%; при ПРРП>5 - более 40%.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1.

Больная Г., 63 лет, история болезни №4751, поступила в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 20.10.11 г. с диагнозом: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Принято решение о двухэтапном хирургическом лечении. На первом этапе решено выполнить эндоскопическое транспапиллярное вмешательство.

При изучении истории болезни определены пол (женщина, (D=2)), возраст (63 года, (С₁)), характер основной патологии (холедохолитиаз, (Е=2)), биохимические показатели крови больной (билирубин крови больной - 247 мкмоль/л (B₁); максимальное значение амилазы крови в норме - 220 ЕД/л (А_n), амилаза крови больной - 96 ЕД/л (А₁)).

ПРРП=(А₁×2/А_n+B₁/100)×(40/C₁)×D×E=(96×2/220+247/100)×(40/63)×2×2=8,49

Учитывая результат ПРРП (>5), определили, что риск развития острого панкреатита превышает 40%. С целью профилактики развития острого панкреатита в качестве анестезиологического пособия было решено использовать эпидуральную анальгезию и на завершающем этапе эндоскопического транспапиллярного вмешательства выполнить стентирование главного панкреатического протока, как высокоэффективные методы профилактики развития острого панкреатита.

20.10.11 г. под эпидуральной анальгезией была выполнена срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, стентирование главного панкреатического протока.

Диагноз: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Холангит.

Ранних послеоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, продленная эпидуральная анальгезия. Через 6 часов после манипуляции больная переведена из реанимационного в хирургическое отделение. В течение 2 суток нормализовались лабораторные показатели, исчезли клинические признаки холангита. 23.10.11 г. выполнен второй этап эндохирургического лечения - лапароскопическая холецистэктомия. Больная выписана на 8-ые сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Больной С., 77 лет, история болезни №2426, поступил в хирургическое отделение Клиники №1 ВолгГМУ 17.06.12 г. с диагнозом: Опухоль головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

18.06.12 года принято решение об эндоскопической коррекции синдрома желчной гипертензии.

При изучении истории болезни определены пол (мужчина, (D=1)), возраст (77 лет, (С₁)), характер основной патологии (опухоль гепатопанкреатобилиарной зоны, (Е=1)), биохимические показатели крови больного (билирубин крови больного 44 мкмоль/л (В₁); максимальное значение амилазы крови в норме - 220 ЕД/л (А_n), амилаза крови больного 48 ЕД/л (А₁)).

ПРРП=(А₁×2/А_n+B₁/100)×(40/C₁)×D×E=(48×2/220+44/100)×(40/77)×1×1=0,46

Учитывая результат ПРРП, определили низкий (менее 2%) риск развития острого послеоперационного панкреатита.

Мероприятия по профилактике острого панкреатита не проводились.

18.06.12 г. были выполнены эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндопротезирование общего желчного протока.

Послеоперационный период протекал гладко, проводилась симптоматическая терапия.

Больной выписан через 3 суток после эндоскопического вмешательства в относительно удовлетворительном состоянии.

Преимущества, положительный эффект заявленного способа:

- Позволяет обосновать необходимость проведения мероприятий, направленных на профилактику развития острого панкреатита после ЭТПВ у конкретного больного;

- Снизить частоту встречаемости острого панкреатита за счет исключения случаев необоснованного отказа от мер профилактики развития острого панкреатита;

- Уменьшить материальные затраты на противопанкреатическую терапию за счет оптимизации применения мер профилактического характера;

- Применение заявленного способа помогает врачу в выборе объема эндоскопического вмешательства.

Источники информации

1. Малярчук В.И., Федоров А.Г., Давыдова С.В. и др. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия - 2005. Том 11, №2. - С.30-39.

2. Ревякин B.И., Климов П.В., Ибрагимов Н.И. и др. Осложнения и летальность после эндоскопической папиллосфинктеротомии: опыт 1300 операций. Российский симпозиум «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия»: Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. М.: 1998; 67-69.

3. Rabenstein Т., Schneider Н.Т., Hahn E.G. et al. 25 Years of Endoscopic Sphincterotomy in Erlangen: Assessment of the Experience in 3498 Patients. // Endoscopy. - 1998; 30; 9. - P. 195-201.

4. Salminen P., Laine S., Gullichsen R. Severe and fatal complications after ERCP: Analysis of 2555 procedures in a single experienced center. // Finland: Surg Endosc. - 2008; 22. - P. 1965-1970.