СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ОТВЕРСТИЯ СВИЩА ПРИ СЛОЖНЫХ ФОРМАХ ПАРАПРОКТИТА

Изобретение относится к области медицины, а именно к проктологии, может быть использовано при оперативном лечении острой и хронической форм парапроктита.

Известен способ хирургического лечения больных экстрасфинктерными параректальными свищами (см. патент РФ №2296513, опубл. 10.04.2007), заключающийся в том, что после отслойки слизисто-подслизистого лоскута с пересечением свищевого хода ушивают внутреннее отверстие свища со стороны подслизистого слоя однорядным прецизионным швом, наружную часть свищевого хода иссекают со стороны промежностной раны до стенки прямой кишки, участок свищевого хода, прободающий мышечную стенку прямой кишки, частично ушивается со стороны подслизистого слоя, затем со стороны подслизистого слоя ушивают культю свищевого хода и погружают в толщу мышцы анального сфинктера путем продольного расслоения волокон анального сфинктера, после чего используют в качестве аллотрансплантата полипропиленовую сетку, укладывают ее на культю свища, закрывая дефект в анальном сфинктере, и фиксируют в мышечной стенке прямой кишки.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что отслойка слизисто-подслизистого лоскута на достаточно большом протяжении создает условия для проникновения инфекции в послеоперационном периоде, а также при использовании трансплантата из полипропиленовой сетки, фиксированной в мышечной стенке прямой кишки для ее укрепления в месте прободения ее свищевым ходом, может возникать воспалительная тканевая реакция на полипропиленовую сетку, и это существенно повышает проницаемость для инфекции, что приводит к рецидиву парапроктита и возникновению еще более сложных свищей.

Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ пластики внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита (см. патент РФ №2125841, опубл. 10.02.1999), включающий иссечение внутреннего отверстия или криптэктомию, выскабливание острой ложечкой и ушивание внутреннего отверстия в мышечном слое прямой кишки биодеградируемым шовным материалом, укрытие его пластиной из полимерного материала с ушиванием над ней или пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала, внутреннее отверстие в мышечном слое укрывают помещаемым в подслизистый тоннель без дополнительной фиксации двухслойным коллагеновым препаратом, один из слоев которого, обращенный к слизистой, представлен крупноячеистой губкой толщиной 2-3 мм, а слой, обращенный к мышечной оболочке, - уплотненной мелкоячеистой губкой или не волокнистой пленкой толщиной 0,2-1 мм и диаметром ячеек или пор последней 20-30 мкм, с антибактериальными свойствами и периодом резорбции в тканях 10-20 суток, при этом размер пластины по всему периметру на 5-10 мм превышает диаметр внутреннего отверстия свища или гнойного хода в мышечной оболочке прямой кишки.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что при использовании трансплантата из коллагенового препарата может возникать воспалительная тканевая реакция на коллаген, и это существенно повышает проницаемость для инфекции, что приводит к рецидиву парапроктита.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в малой травматичности операции, уменьшении числа рецидивов заболевания, профилактике послеоперационной недостаточности анального сфинктера.

Указанный технический результат в способе хирургического лечения внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита достигается тем, что осуществляют иссечение внутреннего отверстия или криптэктомию, выскабливание острой ложечкой и ушивание внутреннего отверстия в мышечном слое прямой кишки биодеградируемым шовным материалом, укрытие внутреннего отверстия в мышечном слое помещаемым в подслизистый тоннель без дополнительной фиксации трансплантатом.

Особенностью является то, что в качестве трансплантата используют проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку, для чего хирургическое лечение осуществляют в два этапа, при этом на первом этапе проводят вскрытие, дренирование, санацию гнойного очага и послеоперационную терапию, затем после стихания воспалительного процесса в верхнем наружном квадранте ягодичной области производят вертикальный разрез кожи, в подкожно-жировом слое тупо формируют ложе, в которое помещают полипропиленовую сетку на 25-30 суток до начала второго этапа хирургического лечения, через 25-30 суток осуществляют второй этап, на котором послеоперационный рубец в верхнем наружном квадранте ягодичной области иссекают, проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку извлекают острым путем из ложа и помещают в раствор с антибактериальным препаратом на время дальнейшего проведения хирургического лечения.

Сущность изобретения поясняется чертежами.

Фиг.1 иллюстрирует предварительное помещение полипропиленовой сетки в верхнем наружном квадранте ягодичной области на 25-30 суток до начала второго этапа хирургического лечения, где

1 - ягодичная область;

2 - вертикальный разрез кожи в верхнем наружном квадранте ягодичной области 1;

3 - ложе;

4 - полипропиленовая сетка.

Фиг.2 иллюстрирует иссечения внутреннего отверстия свища прямой кишки до мышечного слоя, слизистую оболочку анального канала отсепаровывают в виде тоннеля со стороны перианальной кожи из дугообразного разреза, где

5 - внутреннее отверстие свища прямой кишки со стороны слизистой оболочки;

6 - полуовальные разрезы;

7 - дугообразный разрез на коже перианальной области;

8 - подслизистый тоннель;

9 - прямая кишка;

10 - анус.

Фиг.3 иллюстрирует размещение в подслизистый тоннель 8 без дополнительной фиксации подготовленной проращенной соединительной тканью полипропиленовой сетки 4, где

11 - иссечено внутреннее отверстие 5 свища прямой кишки 9 до мышечного слоя;

Фиг.4 иллюстрирует окончательный вид операции, где

12 - иссеченное внутреннее отверстие свища 5 прямой кишки 9 ушито;

13 - швы, наложены на дугообразный разрез 7 на коже перианальной области.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе хирургического лечения проводят вскрытие, дренирование, санацию гнойного очага и послеоперационную терапию. После стихания воспалительного процесса в верхнем наружном квадранте ягодичной области 1 (фиг.1) после обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболивании производят вертикальный разрез 2 кожи длиной 3,0 см. В подкожно-жировом слое тупо формируют ложе 3 размером 3,0×3,0 см. В ложе 3 помещают полипропиленовую сетку 4 размером 2,5×2,5 см на 25-30 суток до начала второго этапа хирургического лечения. Рану дренируют резиновым выпускником, швы на кожу.

На втором этапе хирургического лечения, через 25-30 суток после помещения полипропиленовой сетки в ложе 3, послеоперационный рубец в верхнем наружном квадранте ягодичной области 1 иссекают, проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку 4 острым путем извлекают из ложа 3. На рану накладывают швы. Проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку 4 на время дальнейшего проведения хирургического лечения помещают в раствор с антибактериальным препаратом. Затем внутреннее отверстие 5 свища (фиг.2) или крипту иссекают до мышечного слоя двумя полуовальными разрезами 6, отступя от его края 0,5 см. В проекции внутреннего отверстия 5 свища на перианальной коже производят дугообразный разрез 7 (фиг.3) длиной 2-3 см до границы мышечного и подслизистого слоев анального канала. С помощью шпателя тупо отсепаровывают слизистую анального канала в виде тоннеля 8 проксимальнее дефекта слизистой до 12 мм на ширину до 2,5 см или немного шире. Внутреннее отверстие в мышечном слое выскабливают острой ложечкой или иссекают, после чего ушивают биодеградируемым шовным материалом. Через подслизистый тоннель 8 вводят проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку 4 и укладывают на шов мышечного слоя. Дефект слизистой оболочки над проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой 4 восстанавливают путем сшивания неизмененных краев или перемещают одним из известных способов. Швы 13 (фиг.4) наложены на дугообразный разрез 7 на коже перианальной области, кожная рана ушита до резинового выпускника.

Клинический пример

Пациент И. 52 лет поступил в хирургическое отделение МБУЗ «Городская больница №2» г. Сочи 10.11.2009 г. с жалобами на боли, высокую температуру, гнойные выделения через свищ анальной области. В анамнезе оперирован по поводу острого парапроктита трижды. При осмотре, пальцевом исследовании обнаружен подкожный парапроктит.

Выполнен стандартный объем предоперационного обследования.

10.11.2009 г. больной оперирован под внутривенным наркозом. Произведено вскрытие, дренирование и санация гнойника. При фистулографии обнаружен сложный транссфинктерный свищ прямой кишки с локализацией внутреннего отверстия в задней крипте. Через 12 суток, после стихания воспалительного процесса, в верхнем наружном квадранте ягодичной области после обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболиванием произвели вертикальный разрез кожи длинной 3,0 см, в подкожно-жировом слое тупо сформировали ложе размером 3,0 на 3,0 см, в ложе поместили полипропиленовую сетку размером 2,5 на 2,5 см, рану дренировали резиновым выпускником, швы на кожу. Больной был выписан домой с рекомендациями через 30 суток провести второй этап хирургического лечения.

21.12.2009 больной госпитализирован. Выполнен стандартный объем предоперационного обследования.

22.12.2009 больной оперирован под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный рубец в верхнем наружном квадранте ягодичной области иссекли, проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку острым путем извлекли из ложа, на рану наложили швы. Проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку на время дальнейшего этапа операции поместили в раствор с антибактериальным препаратом. Свищевой ход прокрашен индигокармином с 1%-ной перекисью водорода, иссечен из промежностного доступа до отверстия во внутреннем сфинктере, отсечен. Отверстие со стороны анального канала иссечено окаймляющими разрезами в радиусе до 5 мм, до мышечного слоя кишки, выскоблено острой ложкой, промыто антисептиком (хлоргексидина биглюконат, 0,05%), ушито викриловой нитью отверстие в мышечном слое прямой кишки. В проекции внутреннего отверстия свища выполнен дугообразный разрез со стороны перианальной кожи длиной 3 см, до границы мышечного и подслизистого слоев анального канала. С помощью шпателя тупо отсепаровывали слизистую анального канала в виде тоннеля проксимальнее дефекта слизистой 12 мм, на ширину 2,5 см. В подслизистый тоннель под слизистой оболочкой на шов мышечной уложена проращенная соединительной тканью полипропиленовая сетка размером 2,5×2,5 см, продвинута проксимальнее дефекта слизистой до 12 мм; слизистая оболочка над ним ушита кетгутовыми узловыми швами. Со стороны анальной области рана ушита до резинового выпускника. Турунда с антисептиком в анальный канал. Выпускник удален через сутки.

Послеоперационный период протекал гладко, на 3 сутки самостоятельный стул. При контрольном исследовании per rectum через 4 суток после операции инфильтрата не выявлено; через 15 суток - болезненности нет, определяется сглаживание складок слизистой без признаков сужения или деформации стенки прямой кишки. На 15 сутки больной выписан домой.

Пациент осмотрен еще через 6 месяцев, состояние удовлетворительное, данных за рецидив не обнаружено.

Таким образом, предлагаемый способ обладает малой травматичностью операции, позволяет уменьшить число рецидивов заболевания, обеспечивает профилактику послеоперационной недостаточности анального сфинктера.