Результат интеллектуальной деятельности: Способ лечения транссфинктерных свищей прямой кишки

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для радикального и экономного иссечения наружного свищевого хода и пластики внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом без дополнительных боковых разрезов.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) – хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Распространенность заболевания составляет 6-12 на 100000 человек. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 2:1 до 4:1 (Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Белоусова Е.А., 2011, Шелыгин Ю.А. и соавт., 2015, Hong K.D. et al., 2014, Rojanasakul A. et al., 2007).

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки. Наиболее часто встречаются транссфинктерные свищи – 40-45% (Шелыгин Ю.А. и соавт., 2015).

Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический. Характер оперативного вмешательства по поводу транссфинктерного свища зависит от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. В настоящее время наиболее часто выполняются следующие операции (Шелыгин Ю.А. и соавт., 2014, Васильев С.В. и соавт., 2016, Каторкин С.Е. и соавт., 2016, Mushaya C. et al., 2012, van Onkelen R.S. et al., 2012):

- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

- иссечение свища с проведением лигатуры;

- операция перевязки параректального свища в межсфинктерном пространстве (LIFT);

-иссечение свища и проктопластика перемещением П-образного слизисто-мышечного лоскута прямой кишки в анальный канал.

Проктопластика в сочетании с иссечением наружного свищевого хода является патогенетически обоснованной и наиболее функционально выгодной операцией: закрываются входные ворота для инфекционного агента, не нарушается целостность анального сфинктера. Несмотря на применение различных методик лечения транссфинктеных свищей, частота рецидива заболевания остается достаточно высокой – 11-50% (Васильев С.В. и соавт., 2016, Каторкин С.Е. и соавт., 2016, Костарев И.В. и соавт., 2016, Hong K.D. et al., 2014, Lehmann J.P., Graf W., 2013, Sirikurnpiboon S. et al., 2013, van Onkelen R.S. et al., 2012).

Цель внедрения новой методики – полноценное закрытие внутреннего свищевого отверстия перемещенным слизисто-мышечным лоскутом, который выделяется из полулунного разреза по анокутанной складке длиной 5-6 см без дополнительных боковых разрезов, а также экономное иссечение наружного свищевого хода до подкожной порции сфинктера (впервые использован остро заточенный троакарный порт диаметром 1,0 см.), что позволяет уменьшить размеры послеоперационной раны в перианальной области.

Разработанная методика привела к улучшению результатов лечения больных с транссфинктерными свищами прямой кишки, уменьшению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, более быстрому заживлению раны в перианальной области, уменьшению срока пребывания пациентов в стационаре, затрат на лечение и более быстрому восстановлению трудоспособности (у больных трудоспособного возраста).

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения транссфинктерных свищей прямой кишки, включающем иссечение свищевого хода и проктопластику внутреннего свищевого хода полнослойным слизисто-мышечным лоскутом, под спинальной анестезией выполняют полулунный разрез по анокутанной складке длиной 5-6 см в проекции внутреннего свищевого отверстия, затем мобилизуют слизисто-мышечный лоскут на протяжении 5-6 см, выделяют дистальную часть свищевого хода и прошивают ниткой-держалкой, через которую в рану вводят заточенный троакарный порт диаметром 1,0 см; натягивая нитку-держалку, круговыми движениями продвигают порт по ходу свищевого хода, выделяя наружный свищевой ход до подкожной порции наружного сфинктера, после чего наружный свищевой ход перевязывают и отсекают, затем низводят мобилизованный лоскут до уровня анокутанной складки и фиксируют к перианальной коже.

Изобретение поясняется фиг. 1-7. На фиг. 1 показана линия разреза на уровне анокутанной складки в проекции внутреннего свищевого отверстия. На фиг. 2 показан этап мобилизации слизисто-мышечного лоскута. На фиг. 3 показан этап выделения проксимального отдела наружного свищевого хода и наложение нитки-держалки. На фиг. 4 показан этап выделения наружного свищевого хода остро заточенным троакарным портом диаметром 1,0 см. На фиг. 5 показан этап лигирования свищевого хода на уровне подкожной порции наружного сфинктера прямой кишки. На фиг. 6 показан этап низведения полнослойного лоскута до уровня анокутанной складки. На фиг. 7 показан этап фиксации лоскута узловыми викриловыми швами к перианальной коже.

Изобретение осуществляется следующим образом: под спинальной анестезией после дивульсии ануса и прокрашивания свищевого хода выполняется полулунный разрез по анокутанной складке длиной 5-6 см в проекции внутреннего свищевого отверстия (фиг.1). Острым путем с использованием монополярной коагуляции выполняется мобилизация слизисто-мышечного лоскута на протяжении 5-6 см (фиг. 2). Широкая и протяженная мобилизация позволяет свободно перемещать полнослойный лоскут без выполнения дополнительных боковых разрезов. Следующим этапом, из окаймляющих разрезов вокруг наружного свищевого отверстия, отступив от краев по 1-2 мм, выделяется дистальная часть свищевого хода и прошивается ниткой-держалкой (викрил 2/0) (фиг.3). Через нитку в рану вводят заточенный троакарный порт диаметром 1,0 см. Натягивая нитку-держалку, хирург круговыми движениями продвигает порт вглубь мягких тканей по ходу свищевого хода (фиг. 4). На наружной поверхности порта нанесены насечки с ходом по 1,0 см, что позволяет контролировать глубину погружения устройства в формируемом раневом канале. После выделения наружного свищевого хода до подкожной порции наружного сфинктера он перевязывается ниткой (викрил 2/0) и отсекается (фиг. 5). Завершающим этапом является фиксация мобилизованного полнослойного лоскута к перианальной коже узловыми викриловыми швами (викрил 3/0 – 4/0) (фиг. 6, 7).

Клинический пример

Больной С., 52 лет госпитализирован в клинику с жалобами на слизисто-гнойные выделения из свищевого хода в области окрепшего послеоперационного рубца в левой перианальной области. Из анамнеза известно, что 5 месяцев назад пациент перенес операцию по поводу острого ишиоректального парапроктита. По данным клинико-инструментальных исследований диагностирован транссфинктерный свищ прямой кишки (внутреннее свищевое отверстие располагается в анальном канале на 6 часах условного циферблата, наружное отверстие диаметром 5 мм располагается в центре окрепшего послеоперационного рубца на 5 часах в левой перианальной области на расстоянии 4,5 см от анокутанной складки). Больному выполнена проктопластика полнослойным лунообразным лоскутом без дополнительных боковых разрезов и иссечение наружного свищевого хода с использованием специального устройства (остро заточенного троакарного порта диаметром 1,0 см).

Пациент выписан на 5-е сутки после оперативного вмешательства (после первой дефекации) в удовлетворительном состоянии. Рана в перианальной области зажила вторичным натяжением через 16 дней после операции. Трудоспособность восстановлена на 17 сутки после хирургического вмешательства.

Пациентка В., 57 лет госпитализирована в клинику с жалобами на периодические слизисто-гнойные выделения из свищевого хода в области окрепшего послеоперационного рубца в перианальной области на 5 часах по условному циферблату. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад пациентке по поводу острого парапроктита, выполнено оперативное вмешательство: вскрытие санация и дренирование парапроктита. При обследовании по данным клинико-инструментальных исследований диагностирован транссфинктерный свищ прямой кишки (внутреннее свищевое отверстие располагается в анальном канале на 5 часах условного циферблата, наружное отверстие диаметром 4 мм располагается в центре окрепшего послеоперационного рубца на 5 часах в правой перианальной области на расстоянии 6,0 см от анокутанной складки). Больному выполнена проктопластика полнослойным лунообразным лоскутом без дополнительных боковых разрезов и иссечение наружного свищевого хода с использованием специального устройства (остро заточенного троакарного порта диаметром 1,0 см).

Пациент выписан на 6-е сутки после оперативного вмешательства (после первой дефекации) в удовлетворительном состоянии. Рана в перианальной области зажила вторичным натяжением через 14 дней после операции. Трудоспособность восстановлена на 15 сутки после хирургического вмешательства.