Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ МОДЕЛИРОВАНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ЕГО УСТРАНЕНИЕ У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЖИВОТНОГО

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в реконструктивно-восстановительной, челюстно-лицевой и экспериментальной хирургии.

Моделирование дефекта верхней челюсти на экспериментальном животном позволяет определить характер и степень функциональных нарушений зубочелюстной системы, прогнозировать уровень снижения жевательной эффективности, вероятность развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, планировать способы их профилактики, лечения и разработать методы комплексной реабилитации.

Восстановление дефектов зубного ряда дентальными имплантационными системами требует соблюдения определенных условий. Дефицит объема мягких и (или) костных тканей является противопоказанием для имплантации. Альвеолярный отросток, в который устанавливается дентальный имплантат, должен быть покрыт мягкими тканями, толщина которых не менее 2-х мм. Толщина слизистой в проекции супраструктуры дентального имплантата не должна быть менее 3-х мм. При отсутствии достаточной толщины слизистого слоя, по их мнению, существует риск перфорации. и инфицирования мягких тканей с последующим отторжением дентального имплантата. (Палаччи П. Пародонтология и реставрационная стоматология, 2012, с. 161-197) [1]. В ряде научно-исследовательских центров с целью профилактики интраоперционных и послеоперационных осложнений проводят клинико-лабораторные и рентгенологические методы диагностики, результаты которых анализируют и определяют показания к проведению реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств на экспериментальных животных.

Работа с лабораторными животными, в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000) продекларирована правилами гуманного обращения, основанными на морально-этических принципах проведения биомедицинских исследований, сформулированных Международным советом медицинских научных обществ (Советом международных организаций медицинских наук) (CIOMS), Международными рекомендациями (этического кодекса) по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (1985), Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей, включающей основные положения этического кодекса, директивой Совета ЕС «О сближении законов, постановлений и административных положений государств ЕС по вопросам защиты животных, используемых для экспериментов и других научных целей».

Существует несколько способов устранения дефицита и дефектов мягких тканей альвеолярного отростка свободными, расщепленными, в том числе на питающих ножках лоскутами. Использование свободных и/или расщепленных лоскутов предопределено конкретной клинической ситуацией и их морфологическими особенностями, от чего зависит степень их усадки в послеоперационном периоде. По данным большинства авторов степень усадки может достигать 50%. Решение хирурга и пациента в пользу того или иного лоскута зависит от объема усадки тканей.

Из уровня техники известен способ пересадки свободного лоскута с бугра верхней челюсти, либо с его небной поверхности, с последующей фиксацией в реципиентном участке перекрестными швами (Байриков И.М. Устранение дефектов нижней челюсти с применением пористых эндопротезов на основе аддитивного стереолитографического моделирования / Байриков И.М., Мирзоев М.Ш., Хушвахтов Д.И. // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2021; 3: 5-13) [2].

Известен способ Тинти, предназначенный для восстановления мягких тканей (TintiC., Parma-BenfenatiS. / Coronally position ed palatals liding flap // Int. J. Periodontics Restorative Dent 1995: 15: 298-310) [3]. В соответствии с данным методом существует возможность формирования комплексного лоскута за счет двух вертикальных разрезов и двукратного расщепления лоскута в плоскости, что значительно нарушает его васкуляризацию. Даже в случае его надежной фиксации существует риск его некроза и отторжения.

К недостаткам предложенного способа можно отнести минимальный размер трансплантата, минимальную площадь соприкосновения лоскута с воспринимающим ложем, что негативно сказывается на первичной перфузии соединительнотканного аутотрансплантата. Известно, что при незначительной площади трансплантата и при его выраженной толщине, процент усадки тканей может достигать до 50% от его общего размера. Так же недостатком данного способа является двукратное расщепление лоскута в плоскости, что значительно истончает его и снижает вероятность жизнеспособности (Буцан С.Б. Эволюция в планировании и моделировании реваскуляризуемого малоберцового аутотрансплантата при устранении дефектов нижней челюсти / Буцан С.Б., Гилева К.С, Вербо Е.В., Хохлачев С.Б., Абрамян С.В., Смаль А.А., Булат С.Г. // Стоматология. 2018; 3: 35-43.) [4].

Поставлена задача: на экспериментальном животном создать модель дефекта мягких тканей альвеолярного отростка и разработать способ его устранения.

Поставленная задача решена за счет выкраивания, мобилизации, расщепления полнослойного лоскута из тканей твердого неба, с сохранением целостности сосудисто-нервного пучка у расщепленного, распластываемого и фиксируемого фрагмента над дефектом альвеолярного отростка верхнечелюстной кости с тонким биотипом слизистой, что позволяет достигнуть оптимальных условий для восстановления дефицита остеотропными материалами перед дентальной имплантацией.

Способ осуществляется следующим образом.

После внутримышечного введения миорелаксирующих и седативных препаратов Ксиланит и Рометар в дозе 0,05-0,25 мл на 10 кг массы животного (соответствующее 0,1-0,5 мг Ксилазина гидрохлорида на 1 кг массы животного) достигнуто состояние глубокой седации, с полным снижением мышечного тонуса и высокой степенью анальгезии. Проводят антисептическую обработку операционного поля. Фиксируют животного за четыре конечности на операционном столе в положении лежа на спине и головы в вертикальном положении.

После гидропрепаровки мягких тканей твердого неба 2% раствором лидокаина гидрохлорида, выполняют два параллельных разреза в донорском участке (фиг. 1). Первый разрез выполняют по средней линии твердого неба от границы с мягким небом в направлении резцового сосочка (1). Второй разрез берет начало на небной поверхности альвеолярного отростка в проекции бугра верхней челюсти, отступя от маргинального края десны на 0,5 см, продлевают вдоль сохраненных зубов или отсутствующих зубов до фронтального сегмента в направлении резцового сосочка (2). Затем оба разреза соединяют во фронтальном сегменте, где их окончательно рассекают по всему периметру на всю толщину, формируют полнослойный слизисто-надкостничный (языкообразный) лоскут (3). Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут (языкообразный) отсепаровывают от поверхности небной кости (4) на всем протяжении до границ большого небного отверстия (5) (фиг. 2). Последующее препарирование мягких тканей вокруг большого небного отверстия, выполняют со щадящим выделением и соблюдением мер профилактики направленных на сохранение функциональной активности сосудисто-нервного пучка, рассекают надкостницу по его периметру радиусом до 1,5 см (6) (фиг. 2). Достигнув мобильности полнослойного слизисто-надкостничного (языкообразного) лоскута, выполняют его расщепление в горизонтальной плоскости (7) (фиг. 3). В ходе плоскостного расщепления (фиг. 4) формируют два слоя полнослойного слизисто-надкостничного лоскута - нижний (надкостничный) (8) и верхний (эпителиальный) (9). Нижний (надкостничный) слой, расщепленного полнослойного слизисто-надкостничного лоскута включает надкостницу и нижнюю треть под слизистого слоя (10), с сохранением целостности сосудисто-нервного пучка (11), питающего его. Верхний (эпителиальный) слой включает слизистую (12) и верхнюю треть подслизистого слоя. Сформированный и мобилизованный нижний (надкостничный) слой опрокидывают и его вершиной распределяют по преддверию полости рта. На фиг. 5 покрытая надкостничным слоем вестибулярная поверхность свода преддверия полости рта и вершина альвеолярного отростка определяет границы (13) планируемого для моделирования дефекта. Укладка фрагмента расщепленного лоскута позволяет определить максимальные границы дефекта (14) мягких тканей альвеолярного отростка. Известно, что расщепленный на 1/3 мягкотканый лоскут достигает усадки 30-50% впервые 6 месяцев регенераторного процесса. Границы моделируемого дефекта выкраивают с учетом этих знаний. После предварительной разметки, с учетом знаний об объемах усадки мягких тканей, во фронтальном сегменте альвеолярного отростка моделируют дефект тканей. Формирование дефекта осуществляется путем иссечения полнослойного лоскута во фронтальном сегменте альвеолярного отростка.

Далее проводят тщательную укладку (фиг. 6) и фиксацию нижнего слоя расщепленного языкообразного лоскута в проекции вестибулярной поверхности (15), вершины (16) и небной поверхности альвеолярного отростка (17). Укладку и фиксацию фрагментов лоскута проводят последовательно с ревизией устранения полостей, «карманов», ущемлений, заломов тканей (18), которые впоследствии могут стать причиной ишемии, воспалительных реакций, некроза и отторжения тканей сформированного лоскута. Сформированные и уложенные фрагменты расщепленного языкообразного лоскута фиксируют узловыми швами по всему периметру. Смещая верхний слой расщепленного языкообразного лоскута, его частично фиксируют над вершиной и небной поверхностью альвеолярного отростка. Свободный верхний слой расщепленного полнослойного слизисто-надкостичного (языкообразного) лоскута укладывают на раневую поверхностью твердого неба и фиксируют узловыми швами по всему периметру.

Сравнительный анализ клинических данных, предлагаемого способа позволил продемонстрировать ряд принципиальных оперативных и технических отличий в последовательности хирургических манипуляций, включающих выкраивание, мобилизацию, расслоение, смещение, укладку и фиксацию расщепленных фрагментов полнослойного слизисто-надкостичного (языкообразного) лоскута, что позволяет увеличить объем прикрепленной и не прикрепленной десны с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, увеличить толщину и объем слизистой в проекции вершины альвеолярного отростка, достигая это за счет опрокидывания нижнего слоя расщепленного полнослойного слизисто-надкостичного (языкообразного) лоскута и последующей укладки латерального края полнослойного слизисто-надкостичного (языкообразного) лоскута в еще более латеральном направлении, что способствует приросту мягких тканей, обеспечивает высокие эстетические и функциональные характеристики на этапе протезирования с использованием дентальных имплантатов.

Клинический пример 1.

Экспериментальное животное (карликовая свинья, возраст 2 года). Предоперационное однократное введение хитозана в дозе 1,5 мг/кг массы животного внутримышечно с целью поддержания иммунного статуса животного. Далее введение смеси миорелаксирующих и седативных средств, состоящей из препаратов Ксиланит и Рометар, в дозе 0,05-0,25 мл на 10 кг массы животного, (соответствующее 0,1-0,5 мг Ксилазина гидрохлорида на 1 кг массы животного), достигнуто состояние глубокой седации, с полным снижением мышечного тонуса и высокой степенью анальгезии.

Проведено клиническое исследование антропометрических данных зубочелюстной системы свиньи. Произведена антисептическая обработка операционного поля. Фиксация животного за четыре конечности на операционном столе в положении лежа на спине и головы в вертикальном положении.

Смоделирован дефект мягких тканей альвеолярного отростка по ширине и высоте. Толщина десны в проекции отсутствующих зубов менее 2 мм. Установлены показания для проведения хирургического лечения в объеме пластики мягких тканей альвеолярного отростка полнослойным слизисто-надкостничным (языкообразным) лоскутом.

После гидропрепаровки мягких тканей твердого неба 2% раствором лидокаина гидрохлорида, выполняют два параллельных разреза в донорском участке. Первый разрез выполнен по средней линии твердого неба от границы с мягким небом в направлении резцового сосочка. Второй разрез берет начало на небной поверхности альвеолярного отростка в проекции бугра верхней челюсти, отступя от маргинального края десны на 0,5 см, продлевают вдоль сохраненных зубов или отсутствующих зубов до фронтального сегмента в направлении резцового сосочка. Затем оба разреза соединяют во фронтальном сегменте, где их окончательно рассекают по всему периметру на всю толщину, формируют полнослойный слизисто-надкостничный (языкообразный) лоскут. Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут (языкообразный) отсепаровывают от поверхности небной кости на всем протяжении до границ большого небного отверстия. Последующее препарирование мягких тканей вокруг большого небного отверстия, выполняют со щадящим выделением и соблюдением мер профилактики направленных на сохранение функциональной активности сосудисто-нервного пучка с рассечением надкостницы по его периметру радиусом до 1,5 см. Достигнув мобильности полнослойного слизисто-надкостничного (языкообразного) лоскута, выполняют его расщепление в горизонтальной плоскости. В ходе плоскостного расщепления формируют два слоя полнослойного слизисто-надкостничного лоскута - нижний (надкостничный) и верхний (эпителиальный). Нижний (надкостничный) слой расщепленного полнослойного слизисто-надкостничного лоскута включает надкостницу и нижнюю треть подслизистого слоя с сохранением целостности сосудисто-нервного пучка, питающего его. Верхний (эпителиальный) слой включает слизистую, и верхнюю треть подслизистого слоя. Сформированный и мобилизованный нижний (надкостничный) слой опрокидывают и его вершиной распределяют по преддверию полости рта. Покрытая (надкостничным) слоем вестибулярная поверхность свода преддверия полости рта и вершина альвеолярного отростка определяет границы планируемого для моделирования дефекта. Укладка фрагмента расщепленного лоскута позволяет определить максимальные границы дефекта мягких тканей альвеолярного отростка. Известно, что расщепленный на 1/3 мягкотканый лоскут достигает усадки 30-50% в первые 6 месяцев регенераторного процесса. Границы моделируемого дефекта выкраивают с учетом этих знаний. После предварительной разметки, с учетом знаний об объемах усадки мягких тканей, во фронтальном сегменте альвеолярного отростка моделируют дефект тканей.

Формирование дефекта осуществляют путем иссечения полнослойного лоскута во фронтальном сегменте альвеолярного отростка. Далее проводят тщательную укладку и фиксацию нижнего слоя расщепленного языкообразного лоскута в проекции вестибулярной поверхности, вершины и небной поверхности альвеолярного отростка. Укладку и фиксацию фрагментов лоскута проводят последовательно с ревизией устранения полостей, «карманов», ущемлений, заломов тканей, которые впоследствии могут стать причиной ишемии, воспалительных реакций, некроза и отторжения тканей сформированного лоскута. Сформированные и уложенные фрагменты расщепленного языкообразного лоскута фиксируют узловыми швами по всему периметру. Смещая верхний слой расщепленного языкообразного лоскута, его частично фиксируют над вершиной и небной поверхностью альвеолярного отростка. Свободный верхний слой расщепленного полнослойного слизисто-надкостничного (языкообразного) лоскута укладывают на раневую поверхность твердого неба и фиксируют узловыми швами по всему периметру.

С целью профилактики осложнений воспалительного характера экспериментальному животному назначают курс антибиотикотерапии «Нороклав» (Амоксициллина тригидрат (140 мг/мл) и калия клавуланат (35 мг/мл)) в расчете 8,75 мг/кг на 1 кг массы животного внутримышечно, однократно в день, в течении 5 дней. Полость рта, до момента снятия швов орошают слабым раствором перманганата калия, первые 5 суток трижды в день, далее дважды в день. С 3-их суток, в область послеоперационной раны вносят мазь «Левомеколь».

В послеоперационном периоде заживление проходило первичным натяжением, без особенностей. Контроль проводился на 1, 3, 5, 7,10, 12 сутки, далее через 1 и 3 и 6 месяцев.

В первые сутки после операции: общее состояние животного удовлетворительное, соответствует срокам и объему оперативного вмешательства. Локально: ограничение открывания рта, за счет послеоперационного отека мягких тканей, окружающих зону дефекта. Швы состоятельны, лоскут гиперемирован, теплый на ощупь. Определяется геморрагическое отделяемое. На 3-й и 5-е сутки общее состояние животного удовлетворительное, соответствует срокам и объему оперативного вмешательства. Локально: ограничение открывания рта сохранялось, за счет послеоперационного отека мягких тканей, окружающих зону дефекта. Швы состоятельны, лоскут бледно-розовый, на ощупь теплый, свободный верхний слой расщепленного лоскута, уложенный в области твердого неба, гиперемирован, покрыт фибринозными наложениями. Определяется незначительное количество геморрагическое отделяемое. На 7-е и 10-е сутки общее состояние животного удовлетворительное. Локально: ограничение открывания рта незначительное, за счет послеоперационного отека мягких тканей, окружающих зону дефекта. Швы состоятельны, лоскут бледно-розовый, на ощупь теплый, зоны гиперемии отсутствуют, фибринозные наложения в местах фиксации лоскута. Отделяемое отсутствует. На 12-ые сутки - снятие швов: лоскут целостный, бледно-розового цвета, дефект восполнен в полном объеме, восстановленный объем тканей 12 мм по шкале парод онтологического зонда.

Через месяц после оперативного вмешательства усадка лоскута отсутствует, сохраняется посттравматический отек мягких тканей в проекции вершины альвеолярного отростка. Восстановленный объем тканей 12 мм по шкале пародонтологического зонда. Через месяц явления послеоперационного отека отсутствовали, функциональная активность экспериментального животного восстановлена в полном объеме. В отдаленном периоде (6 месяц) лоскут состоятелен, усадка составила 20%, восстановленный объем тканей 10 мм по шкале пародонтологического зонда.

Всего по данному способу прооперировано 5 животных (карликовые свиньи, возрастом от 1,5 до 2 лет), интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с некрозом выкроенного лоскута не отмечено, что свидетельствует об эффективности предлагаемого хирургического способа и высокой жизнеспособности слизисто-надкостничного лоскута у экспериментального животного.

Предлагаемый способ позволяет значительно минимизировать риск некроза тканей расщепленного полнослойного слизисто-надкостничного лоскута, увеличить площадь, толщину и объем устраняемого дефицита тканей в проекции альвеолярного отростка, за счет сохранения целостности сосудисто-нервного пучка.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Палаччи П. Пародонтология и реставрационная стоматология. 2012; 2: 161-197.

2. Байриков И.М. Устранение дефектов нижней челюсти с применением пористых эндопротезов на основе аддитивного стерео литографического моделирования / Байриков И.М., Мирзоев М.Ш., Хушвахтов Д.И. // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2021; 3: 5-13.

3. TintiC. Coronal lyposition edpalatal sliding flap / TintiC., Parma-Benfenati S. // Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1995: 15: 298-310.

4. Буцан С.Б. Эволюция в планировании и моделировании реваскуляризуемого малоберцового аутотрансплантата при устранении дефектов нижней челюсти / Буцан С.Б., Гилева К.С., Вербо Е.В., Хохлачев С.Б., Абрамян С.В., Смаль А.А., Булат С.Г. // Стоматология. 2018; 3: 35-43.