Результат интеллектуальной деятельности: Способ ингаляционной седации при тяжелом ишемическом инсульте

Изобретение относится к медицине, а именно к медицине критических состояний, реаниматологии, анестезиологии, и может быть использовано при лечении тяжелого ишемического инсульта (ИИ).

Актуальность

ИИ занимает лидирующие позиции среди причин смертности и инвалидности. Длительно сохраняющиеся нарушения двигательных и когнитивных функций, снижение уровня сознания со временем усугубляют течение болезни, приводя к развитию иммобилизационного синдрома и коморбидной нагрузке, что способствует развитию жизнеугрожающих состояний у этой категории пациентов. В связи с этим поиск новых нейропротекторных стратегий, используемых в ранние сроки и способных минимизировать тяжелые последствия ИИ для пациента в частности и социума в целом, представляется крайне актуальным.

Уровень техники

Известно несколько терапевтических средств и способов, направленных на решение задачи нейропротекции при ишемическом повреждении головного мозга. В частности известны примеры применения инертного газа ксенона для седации в качестве ингаляционного анестетика, обладающего органопротекторным эффектом.

Известен способ применения ксенона для экстренного купирования острых ишемических приступов с нарушением мозгового или коронарного кровообращения (RU 2748126). Данный способ включает ингаляцию газовой смеси с помощью ингаляционного индивидуального устройства, в котором создают искусственную аргоносодержащую газовую среду с повышенным содержанием кислорода и с добавлением ксенона состава: ксенон 1-10 об. %, аргон 30-35 об. %, кислород 60-65 об. %. Использование известного способа не дает технических результатов заявляемого способа, поскольку предполагает воздействие газовой смеси в условиях скорой помощи через лицевую маску у пациента на самостоятельном дыхании.

Известен также способ аутоанальгезии ксенон-кислородной смесью, заключающийся в том, что пациенту предлагают самостоятельно вдыхать ксенон-кислородную смесь в соотношении ксенона к кислороду в об. % от 30:70 до 50:50 для купирования болевого синдрома, который может быть при ишемическом повреждении головного мозга (RU 2271815). Способ оказывает выраженный анальгетический эффект при сохранении сознания, что, в свою очередь, способствует нормализации гемодинамики, функции нейроэндокринной системы, нормализации метаболических процессов, за счет улучшения доставки кислорода в ткани в условиях ксеноновой вазоплегии. Использование известного способа не дает технических результатов заявляемого способа, поскольку предполагает воздействие газовой смеси через лицевую маску у пациента на самостоятельном дыхании и не предполагает медикаментозной седации.

Наиболее близким к заявляемому способу по совокупности совпадающих существенных признаков является способ профилактики и/или лечения ИИ, где объемная доля ксенона составляет от 5 до 20%, а объемная доля аргона от 5 до 20% и фармацевтическая композиция дополнительно содержит газовый комплемент для достижения объемной доли 100% (US 2021386777). Выбран в качестве прототипа.

Использование известного способа не дает технических результатов заявляемого способа, поскольку предполагает применение низко концентрированных синергических ксенон-аргоновых газовых смесей, не вызывающих седативного эффекта, при использовании тромболизиса и предполагает воздействие газовой смеси в условиях неврологического стационара через лицевую маску у пациента на самостоятельном дыхании.

Представляется важным отметить, что ингаляционная седация ксеноном при тяжелой ИИ не изучалась в ранее выполненных исследованиях.

Раскрытие сущности изобретения

При развитии ИИ происходит запуск целого каскада патологических процессов, основными звеньями которого являются: окислительный дистресс, апоптоз нейронов и глии, а также нейровоспаление, которые определяют клинический исход и восстановление после инсульта. Терапевтический подход, направленный на одно событие в ишемическом каскаде, может оказаться неэффективным, несмотря на успешное ингибирование специфической мишени. Поэтому особенно важным представляется поиск препаратов с плейотропным механизмом воздействия на все звенья цепи ишемического каскада для обеспечения нейропротекции.

Наиболее тяжелым является вариант ИИ, когда на фоне угнетения сознания и нарушения тонуса отмечается высокий риск аспирационных осложнений, что требует протекции дыхательных путей - интубации и начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В свою очередь, интубация и ИВЛ обусловливают необходимость продленной медикаментозной седации [Пирадов М.А., Крылов В.В., Белкин А.А., Петриков С.С. Инсульты. В кн.: Гельфанд Б.Р., Заболотский И.Б. (ред). Интенсивная терапия. Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. с. 288-309 Шамалов Н.А., Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Полунина О.С., Полунина Е.А. Анализ динамики основных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спец. выпуски. 2019; 119(3-2):5-10.].

В то же время излишне длительное пребывание пациентов в состоянии седации, а также ее чрезмерная глубина, сопряжены с ухудшением прогноза и высоким риском развития осложнений. Однако, недостаточная седация может быть сопряжена с дискомфортом для пациента и прогрессированием церебральной недостаточности за счет малого гипнотического эффекта.

Оптимальный седативный препарат для применения в ОРИТ должен обладать рядом фармакологических свойств. К таким свойствам относятся: быстрое развитие седативного эффекта и простота управления глубиной седации, минимальное влияние на сердечнососудистую и респираторную системы, отсутствие накопления при пролонгированном использовании. При этом коммерческая стоимость препарата не должна быть выше существующих аналогов.

Лекарственная терапия, направленная на нейропротекцию и улучшение восстановления неврологических функций, в настоящее время представлена несколькими группами препаратов, а именно: препараты, обладающие как противовоспалительными, так и седативными эффектами - дексмедетомидин (дексдор), пропофол и др. Однако, ни один из них не демонстрирует эффектов, позволяющих отдать предпочтение как препарату выбора.

Отчасти повлиять на нейровоспаление и обеспечить адекватную седацию способно применение ингаляционных анестетиков - севофлурана и изофлурана. В отношении данных препаратов накоплен неплохой клинический опыт применения их в условиях ОРИТ для продолжительной седации у широкого спектра патологий [Гребенчиков О.А., Скрипкин Ю.В., Герасименко О.Н., Каданцева К.К., Бачинский А.Л., Берикашвили Л.Б., Лихванцев В.В. Неанестетические эффекты современных галогенсодержащих анестетиков. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020; 24(2):26-45. http://dx.doi.Org/10.21688/1681 -3472-2020-2-26-45]. Однако применение севофлурана у пациентов с риском развития внутричерепной гипертензии, к которым относятся пациенты с тяжелым ИИ, может привести к усугублению тканевой гипоксии.

Из препаратов, которые можно применять для седации и обладающих органопротекторными эффектами можно выделить ингаляционный анестетик ксенон. Ксенон соответствует перечисленным выше требованиям. Его нейропротективные свойства были убедительно показаны, как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях [Wilhelm S, Ma D, Maze M, Franks NP. Effects of xenon on in vitro and in vivo models of neuronal injury. Anesthesiology. 2002; 96(6): 1485-91. https://doi.org/10.1097/00000542-200206000-00031. PMID: 12170064., David HN, Leveille F, Chazalviel L, MacKenzie ET, Buisson A, Lemaire M, Abraini JH. Reduction of ischemic brain damage by nitrous oxide and xenon. J Cereb Blood Flow Metab. 2003; 23(10): 1168-73. https://doi.org/10.1097/01.WCB.0000087342.31689.18. PMID: 14526227., Alam A, Suen KC, Hana Z, Sanders RD, Maze M, Ma D. Neuroprotection and neurotoxicity in the developing brain: an update on the effects of dexmedetomidine and xenon. Neurotoxicol Teratol. 2017; 60:102-116. https://doi.Org/10.1016/j.ntt.2017.01.001. Epub 2017 Jan 6. PMID: 28065636 Laitio R, Hynninen M, Arola O, Virtanen S, Parkkola R, Saunavaara J. et al. Effect of Inhaled Xenon on Cerebral White matter Damage in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315(11):1120-1128. https://doi.org/10.1001/jama.2016.1933 PMID: 26978207, Laitio T, Maze M. Xenon limits brain damage following cardiac arrest. Shock. 2018; 18(Is3): 192-195.].

Являясь инертным газом с крайне высокой проникающей способностью, он сразу решает несколько проблем - не влияет на системы гомеостаза и достаточно легко попадает в пораженный участок. Таргетное воздействие ксенона, направленное на нивелирование апоптоза, нейровоспаления и усиление антиоксидантной защиты может стать ключом к оптимальному балансу между седативными и органопротекторными эффектами. Как анестетик ксенон обладает выраженными анальгетическими эффектами, что позволяет отказаться от применения опиатов, или существенно ограничить их использование по сравнению с иными методами седации. Не подвергаясь метаболизму и выводясь из организма в неизмененном виде, практически сразу после прекращения подачи ксенона в контур и снижения его концентрации ниже наркотической наступает пробуждение, что дополнительно облегчает оценку неврологического статуса.

Установлено, что ксенон является ингибитором tPA, дозозависимо ингибирует tPA-индуцированный тромболизис и последующее уменьшение ишемического повреждения головного мозга. Ингаляция ксенона после ишемии фактически подавляет ишемическое повреждение головного мозга и tPA-индуцированные кровоизлияния в мозг, а также разрушение гематоэнцефалического барьера. [David HN, Haelewyn В, Risso JJ, Colloc'h N, Abraini JH. Xenon is an inhibitor of tissue-plasminogen activator: adverse and beneficial effects in a rat model of thromboembolic stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2010; 30(4):718-728. PMID: 20087367 https://doi.org/10.1038/jcbfm.2009.275].

Важно отметить, что в недавних экспериментальных исследованиях были показаны новые молекулярные механизмы защитных свойств ксенона, направленные на нивелирование апоптоза, нейровоспаления и усиление антиоксидантной защиты [Гребенчиков О.А., Шабанов А.К., Николаев Л.Л., Шпичко А.И., Братищев И.В., Марченко Л.Ю., Хусаинов Ш.Ж., Черпаков Р.А., Шпичко Н.П. Влияние ксенона на провоспалительную активацию и апоптоз нейтрофилов человека в условиях ex vivo. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021; 10(3):511-520. https://doi.Org/10.23934/2223-9022-2021 -10-3-511 -520: Кузовлев А.Н., Шпичко А.И., Рыжков И.А., Гребенчиков О.А., Шабанов А.К., Хусаинов Ш.Ж. и др. Влияние ксенона на фосфорилирование киназы гликогенсинтазы-3β и антиоксидантные ферменты в мозге крыс. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2020;9(4):564-572. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-564-57213. Filev AD, Silachev DN, Ryzhkov IA, Lapin KN, Babkina AS, Grebenchikov OA, Pisarev VM. Effect of Xenon Treatment on Gene Expression in Brain Tissue after Traumatic Brain Injury in Rats. Brain Sci. 2021; 11(7): 889. https://doi.org/10.3390/brainsci11070889. PMID: 34356124; PMCID: РМС830193311].

Ксенон зарегистрирован в РФ, как средство для наркоза. Его минимальная альвеолярная концентрация (МАК) составляет 60 об %., вследствие этого 0.7 МАК или 40 об. % обеспечивают достаточную седацию для синхронизации с ИВЛ. В тоже время известно, что у пациентов, перенесших внебольничную остановку сердца, ингаляция ксенона в концентрации 40 об. % обеспечивала нейропротекторный эффект [Laitio R, Hynninen M, Arola О, Virtanen S, Parkkola R, Saunavaara J. et al. Effect of Inhaled Xenon on Cerebral White matter Damage in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(11): 1120-1128. PMID: 26978207 https://doi.Org/l 0.1001/jama.2016.193319].

Что касается выбора длительности ингаляции ксенона, то многочисленные доклинические исследования показали, что нейропротектоный эффект ксенона при экспериментальном ИИ реализуется при его экспозиции в течение 2-3 часов [Wilhelm S., Ma D., Maze M., Franks N.P. Effects of xenon on in vitro and in vivo models of neuronal injury. Anesthesiology. 2002; 96(6): 1485-1491. PMID: 12170064. DOI: 10.1097/00000542-200206000-00031.Homi H.M., Yokoo N., Ma D., Warner D.S., Franks N.P., Maze M., Grocott H.P. The neuroprotective effect of xenon administration during transient middle cerebral artery occlusion in mice. Anesthesiology. 2003; 99(4): 876-881. PMID: 14508320. DOI: 10.1097/00000542-200310000-00020. David HN, Haelewyn B, Risso JJ, Colloc'h N, Abraini JH. Xenon is an inhibitor of tissue-plasminogen activator: adverse and beneficial effects in a rat model of thromboembolic stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2010; 30(4):718-728. PMID: 20087367 https://doi.org/10.1038/jcbfm.2009.275].

Осуществление изобретения

После одобрения ЛЭК ФНКЦ РР от 04.10.2021 г. (протокол №4/21/2) было выполнено проспективное открытое рандомизированное клиническое пилотное исследование влияния ингаляционной седации ксеноном в сравнении с внутривенной седацией пропофолом на уровень восстановления сознания, выраженность неврологической дисфункции и динамику уровня сывороточного астроглиального белка S100b у пациентов после перенесенного тяжелого ИИ, потребовавшего проведение ИВЛ.

Исследование было проведено на двух группах пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, коморбидному фону, а также тяжести течения основного заболевания. В обеих группах состояние пациентов потребовало начало ИВЛ сразу после поступления в отделение реанимации.

Критерии включения:

- мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет;

- острый период инфаркта головного мозга;

- тяжелые неврологические нарушения (ШКГ <12 баллов, NIHHS> 15 баллов, FOUR <13 баллов),

- необходимость проведения ИВЛ,

- отсутствие инфаркта головного мозга в предшествующие 6 месяцев,

- отсутствие инфекционных заболеваний за последний месяц.

Критерии исключения:

- инфаркт миокарда или инсульт в предшествующие 6 месяцев,

- пострадавшие, переведенные из других стационаров через 24 и более часов после подтверждения диагноза инфаркт головного мозга,

- морбидное ожирение с индексом массы тела более 45 кг/м²,

- необходимость в инотропной и вазопрессорной поддержке, оцененной по шкале VIS более 10 баллов,

- тяжелая почечная недостаточность, требующая проведения методов заместительной почечной терапии,

- злокачественные опухоли ЦНС,

- атоническая кома,

- отягощенный аллергологический анамнез.

После включения в исследование проводилось распределение пациентов на группы «методом конвертов» для исключения влияния предпочтений исследователей на выбор метода терапии.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программы Statistica 10 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями в формате Me (LQ; UQ). Сопоставление исследуемых групп проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни и критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при значениях р<0,05.

Группа I (контроль, n=12): 7 мужчин и 5 женщин, средний возраст составил 45,8±10,1 лет. После интубации и начала ИВЛ пациентам проводили внутривенную седацию с применением пропофола в дозе 1-2 мг/кг /час в течение 24-72 часов. Начало седации было обусловлено тяжестью состояния, необходимостью протезирования дыхательных путей на фоне угнетения сознания в результате инсульта.

- Группа II (исследование, n=12): 6 мужчин и 6 женщин, средний возраст составил 45,0±10,2 лет. После интубации и начала ИВЛ пациентам осуществляли ингаляционную седацию воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона одновременно с началом ИВЛ. Критерии начала седации и ИВЛ были сопоставимы с группой I.

Методика внутривенной седации пациентов в контрольной группе (Группа I):

- начало седации осуществляли в течение первых шести часов с момента поступления в ОРИТ или подтверждения диагноза ИИ.

- вводную анестезию осуществляли внутривенным введением следующих препаратов: пропофол 1,5-2 мг/кг массы тела, рокурониум 0.6 мг/кг, трамадол 100 мг,

- ИВЛ аппаратом Drager в режиме BIPAP,

- внутривенная седация пропофолом (2-3 мг/кг/час) через перфузор,

- пациента подключали к прикроватному монитору с оценкой следующих параметров:

- частота сердечных сокращений,

- артериальное давление,

- частота дыхательных движений,

- сатурация,

- капнометрия,

- капнография,

- КОС артериальной крови,

- выполнялась ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

Методика ингаляционной седации воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона у пациентов в группе исследования (Группа II):

- ингаляционную седацию воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона осуществляли одновременно с началом ИВЛ продолжительностью 6 часов.

- вводную анестезию осуществляли внутривенным введением следующих препаратов: пропофол 1,5-2 мг/кг массы тела, рокурониум - 0.6 мг/кг, трамадол - 100 мг,

- ИВЛ аппаратом Drager в режиме BIPAP,

- ингаляционную седацию воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона осуществляли с помощью аппарата «КсеМед» (МНН Ксенон) с наркозной приставкой КНП -01 «КсеМед» в течение 6 часов,

- пациента подключали к прикроватному монитору с оценкой следующих параметров:

- частота сердечных сокращений,

- артериальное давление,

- частота дыхательных движений,

- сатурация,

- капнометрия,

- капнография,

- КОС артериальной крови,

- выполнялась ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

Оценка неврологического статуса осуществлялась на 1-е, 3-и и 8-е сутки по шкале комы Глазго (ШКГ), шкале комы FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) и шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS). Определение белка нейронального повреждения S100b осуществляли до начала седации, на 3-и и на 8-е сутки.

Подготовку к биохимическому анализу осуществляли по следующей схеме:

- производили забор венозной крови для выполнения общего и биохимического анализов, коагулограммы, кислотно-основного состояния крови (КОС). Выполняли пункцию лучевой артерии для оценки КОС артериальной крови; пробы крови (две пробирки K2-EDTA) центрифугировали в течение 30 мин. Плазму разливали по пяти пробиркам типа Эппендорф, емкостью 1 мл с последующей заморозкой;

- осуществляли забор венозной крови из внутренней яремной вены на третьи сутки и на восьмые сутки. Пробы крови (две пробирки K2-EDTA) центрифугировали в течение 30 мин. Плазму разливали по пяти пробиркам типа Эппендорф, емкостью 1 мл с последующей заморозкой.

Содержание белка S100B в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «CanAg» (Швеция).

В табл. 1 представлены результаты оценки уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) в контрольной группе, пациенты которой получали внутривенную седацию с применением пропофола.

В табл. 2 представлены результаты оценки уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) в группе исследования у пациентов, получавших седацию воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона. Данные представлены медианой и межквартильным интервалом.

В таблице 3 представлено межгрупповое сравнение исходного уровня сознания, а также уровня сознания на 1-е, 3-и и 8-е сутки.

В табл. 4 и 5 представлены результаты оценки динамики уровня сознания с использованием модификации шкалы Глазго для неврологических пациентов (Full Outline of UnResponsiveness «FOUR»).

В итоговую оценку было включено 12 пациентов, получавших седацию пропофолом (таблица 4) и 12 пациентов, получавших седацию воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона (таблица 5).

Данные представлены медианой и межквартильным интервалом.

При внутригрупповом сравнении изменения уровня сознания на 8-е сутки в группе исследования уровень был значимо выше относительно исходного (р=0,037).

В таблице 6 представлены результаты межгруппового сравнения исходного уровня сознания пациентов контрольной группы и группы исследования, а также на 1-е, 3-и и 8-е сутки.

В табл. 7 и 8 представлены результаты оценки неврологического дефицита пациентов с использованием шкалы инсульта национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale «NIHSS»).

В итоговую оценку было включено 12 пациентов, получавших седацию пропофолом (таблица 7) и 12 пациентов, получавших седацию воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона (таблица 8). Данные представлены медианой и межквартильным интервалом.

В таблице 9 представлены результаты межгруппового сравнения исходного неврологического дефицита пациентов контрольной группы и группы исследования, а также на 1-е, 3-и и 8-е сутки.

Несмотря на то, что пациенты в контрольной группе имели лучший неврологический статус до начала медикаментозной седации 29 (22;34) vs. 34 (34;34) (р=0,028) по сравнению с группой исследования на восьмые сутки неврологический дефицит увеличился в контрольной группе, значения NIHSS были значимо выше в группе пропофола 34 (34;34) vs. 24 (12;27) (р=0,007).

В обеих группах пациентов с тяжелым ИИ была произведена оценка динамики уровня сывороточного астроглиального белка нейронального повреждения S-100B.

В итоговую оценку было включено 12 пациентов, получавших седацию пропофолом и 12 пациентов, получавших седацию воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об.% ксенона. Уровень белка S 100 В определяли до медикаментозной седации, а также на 3-и и 8-е сутки от ее начала.

В контрольной группе исходный уровень составил 0,196 [0,158;0,213] нг/мл. На 3-й день средний уровень составил 0,243 [0,199;0,268] нг/мл, а на 8-е сутки 0,396 [0,368;0,418] нг/мл. Отмечался значимый прирост концентрации данного маркера на 8-е сутки по отношению к исходному уровню (Фиг. 1).

В группе исследования исходный уровень составил 0,188 [0,172-0,201] нг/мл. На 3-й день средний уровень составил 0,126 [0,103-0,149] нг/мл, а на 8-е сутки 0,098 [0,075; 0,116] нг/мл. Отмечалось значимое снижение концентрации данного маркера на 8-е сутки как по отношению к исходному уровню (р<0,05), так и по отношению к уровню на 8-е сутки в контрольной группе (Фиг. 2). Данные межгруппового сравнения представлены на Фиг. 3.

Клинический случай №1

Мужчина 64 года, ИМТ 29,63 кг/м² госпитализирован в ОРИТ с угнетением сознания на фоне нарушения мозгового кровообращения.

Со слов родственников, текущему ухудшению предшествовало кратковременное нарушение сознания в дневное время, которое частично самостоятельно регрессировало в течении 2-3 часов. Утром следующего дня было отмечено нарушение сознания с невозможностью продуктивного контакта, по поводу чего и была вызвана бригада скорой медицинской помощи с госпитализацией в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

На основании предоставленной документации, единой медицинской карты, а также клинико-лабораторных данных, полученных в процессе комплексного обследования, пациенту был выставлен диагноз:

Основной: Инфаркт мозга с формированием очага ишемии в области таламуса справа. Неустановленный патогенетический вариант по TOAST.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО 4

Осложнения: Тромбоз вен нижних конечностей. Внутрибольничная двусторонняя пневмония. Псевдомембранозный колит.

Сопутствующий: Поверхностный гастрит. Катаральный дуоденит. Хронический рефлюкс-эзофагит. Посттравматическая уретроррагия. Парафимоз.

Учитывая угнетение сознания, выраженность неврологических нарушений, коморбидный фон и анамнез заболевания, пациент был переведен в реанимационное отделение.

По данным интегративных шкал, на момент перевода в нейрореанимационное отделение были получены следующие данные: NIHSS (баллы): 34; ШКГ: 10; FOUR 12; mRs: 5.

Учитывая церебральную недостаточность тяжелой степени и высокий риск аспирации, было принято решение о выполнении оротрахельной интубации с началом ИВЛ. Сразу после начала ИВЛ пациенту была проведена 6-часовая седация с применением воздушногазовой смесью с содержанием ксенона 40 об %. Динамика неврологического статуса представлена в таблице 10

Дальнейшее лечение пациента проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ от 2020 г. «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». (https://npcpn.ru/doc/2020/rf-kr-insult.pdf.). Суммарное время пребывания пациента в условиях ИВЛ составил 14 дней. Всего пациентом было проведено 21 день в условиях реанимации и 8 дней в условиях неврологического отделения. На момент выписки пациента состояние было расценено как удовлетворительное с минимальным неврологическим дефицитом.

Клинический случай №2

Женщина, 65 лет. ИМТ 31,25 кг/м² госпитализирована в ОРИТ с угнетением сознания на фоне нарушения мозгового кровообращения. Согласно предоставленной информации, за 2-3 часа до госпитализации предшествовало обращение в поликлинику по поводу головокружения и общего недомогания. На приеме у врача было зарегистрировано давление 200/110 мм рт. ст., после чего у пациентки развилась слабость в правой руке и ноге, нарушение речи, многократная рвота. После вызова бригады скорой медицинской помощи, пациентка была доставлена в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

На основании предоставленной документации, единой медицинской карты, а также клинико-лабораторных данных, полученных в процессе комплексного обследования, пациентке был выставлен диагноз:

Основной: Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы в области левого таламуса с распространением на ножки мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние от 05.12.19.

Конкурирующее: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН 2б.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск ССО 4.

Осложнения: Эрозивно-геморрагический гастрит. Нейрогенный мочевой пузырь, острая задержка мочи. Острый гнойный пансинусит. Острый правосторонний катаральный средний отит. Эрозивно-геморрагический слизисто-гнойный трахеобронхит. Двусторонняя нижнедолевая пневмония. Двусторонний гидроторакс.

Сопутствующие: Дуодено-гастральный рефлюкс. Хронический рефлюкс-эзофагит. Аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Учитывая угнетение сознания, выраженность неврологических нарушений, коморбидный фон и анамнез заболевания, пациентка была переведен в реанимационное отделение.

По данным интегративных шкал, на момент перевода в нейрореанимационное отделение были получены следующие данные: NIHSS (баллы): 34; ШКГ: 12; FOUR 13; mRs: 5.

Учитывая церебральную недостаточность тяжелой степени и высокий риск аспирации, было принято решение о выполнении оротрахельной интубации с началом ИВЛ. Сразу после начала ИВЛ пациентке была проведена 6-часовая седация с применением воздушно-газовой смесью с содержанием ксенона 40 об %. Динамика неврологического статуса представлена в таблице 11.

Дальнейшее лечение пациентки проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями МЗ РФ от 2020 г. «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». (https://npcpn.ru/doc/2020/rf-kr-insult.pdf.). Суммарное время пребывания пациентки в условиях ИВЛ составил 12 дней. Всего пациенткой было проведено 18 дней в условиях реанимации и 12 дней в условиях неврологического отделения. На момент выписки пациентки состояние было расценено как удовлетворительное с минимальным неврологическим дефицитом.

Таким образом при сравнении влияния метода седации на уровень и скорость восстановления сознания ингаляционная седация воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона показала значимо лучшие результаты по сравнению с применением внутривенной седацией пропофолом. Также в группе с применением ингаляционной седации воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона отмечалось значимое регрессирование неврологического дефицита, что в перспективе позволит улучшить прогноз лечения у данной группы пациентов. При анализе нейронального повреждения путем оценки нейроспецифических маркеров установлено, что ингаляционная седация воздушно-газовой смесью, содержащей 40 об. % ксенона позволяет значимо снизить выраженность воспаления, что особенно важно у пациентов, перенесших ИИ.

Использование ингаляционной седации в соответствии со схемой, предложенной авторами заявляемого способа, целесообразно у пациентов с тяжелым ИИ (ШКГ <12 баллов, NIHHS> 15 баллов, FOUR <13 баллов), потребовавших перевода на ИВЛ в первые 12 часов от момента поступления. Ингаляционную седацию необходимо осуществлять воздушно-газовой смесью с содержанием ксенона не менее 40 об % на протяжении 6 часов. Заявляемый способ является безопасным методом седации в условиях ИВЛ, отвечает основным требованиям безопасности у данной категории пациентов.