Результат интеллектуальной деятельности: Способ местной анестезии срединной лапаротомной раны с использованием полупроницаемых мембран

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии и анестезиологии. Способ может использоваться для обезболивания послеоперационной раны после срединной лапаротомии.

Известен способ стандартного обезболивания с помощью опиоидных наркотических анальгетиков. Однако на ранних сроках послеоперационного периода введение наркотических анальгетиков нередко вызывает побочные эффекты: тошноту, рвоту, динамический парез желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхательного центра, привыкание и физическая зависимость (Аляутдинов Р.Н. Фармакология. - М.: Медицина, 2004. - 197 с.).

Надежным способом также является известный способ преперитонеальной блокады после герниопластики срединных послеоперационных вентральных грыж, включающий введение местных анестетиков в предбрюшинное пространство при помощи катетера, характеризующийся тем, что после установки под апоневроз эндопротеза в сформированном пространстве по окружности послеоперационной раны в виде овала над плоскостью эндопротеза устанавливают полихлорвиниловый катетер на расстоянии 2,5-3 см от ее краев, имеющий на всем протяжении множественные боковые отверстия, при этом в проекции нижнего угла раны по обе стороны выполняют отдельные проколы и выводят концы катетера на кожу, входное отверстие катетера присоединяют к прибору дозирующего введения местного анестетика при помощи канюли и проводят контролируемое продленное орошение 2,5% раствора ропивакаина 20 мл каждые 6-8 часов на протяжении 2-3 суток (патент РФ №2529412 С2, 27.09.2014). Однако и этот способ имеет свои недостатки. В связи с предлагаемым подшиванием катетера к сетчатому эндопротезу, в случае инфицирования, это приведет к необходимости удаления сетчатого протеза. Кроме того, использование 2,5% раствора ропивакина чревато передозировкой, неосуществимо в условиях нестабильной гемодинамики при острых хирургических заболеваниях и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Предлагаемые дополнительные устройства - дозирующее устройство, манометр, делают систему громоздкой, что приведет к дискомфорту пациента в послеоперационном периоде, вынужденному снижению двигательной активности. Хорошо известно, что при подобных операциях, с учетом предлагаемой отслойки мышечно-апоневротического слоя от брюшины зачастую возможно образование гематомы с ослаблением действия анестетика, а в случае использования активного дренирования по Редону - удаление анестетика сразу же после введения. Данный метод имеет узконаправленную область применения (грыжесечения при вентральных грыжах).

В качестве прототипа был выбран способ местной сегментарной анестезии в послеоперационном обезболивании лапаротомной раны передней брюшной стенки после неотложных операций у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. Способ осуществляется после основного полостного этапа операции перед ушиванием лапаротомной раны следующим путем. Оптимальным для данной манипуляции является малый набор для плеврального дренажа Плеврокан Б (Pleurocan В, средняя цена ≈ 130 руб.). Вначале подготавливается катетер путем определения необходимой длины (с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента) и количества перфорационных отверстий. При необходимости с помощью пробойника (или толстой иглы типа Дюфо) выполняются дополнительные отверстия в проксимальной части катетера. Это необходимо для равномерного распределения раствора анестетика в футляре прямой мышцы живота. Далее в верхнем углу лапаротомной раны, отступя латерально 2,5-3 см от ее края с помощью тонкостенной пункционной иглы ∅ 3.35×78 мм с укороченным срезом устанавливается подготовленный полиуретановый катетер ∅ 2.7 мм с таким расчетом, чтобы длина наружной части составляла 8-10 см. Хирург помещает одну руку внутрь живота, а другой рукой проводит иглу через кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию и мышцу. Пальпация позволяет определить введение кончика иглы между брюшиной с поперечной фасцией и мышечным слоем, а также исключить повреждение нижней эпигастральной артерии. После удаления стилета катетер вводится между брюшиной с поперечной фасцией и мышцей на расстояние 8-10 см. Удерживая катетер на месте, хирург извлекает пункционную иглу. Во избежание непреднамеренного удаления катетер фиксируют подшиванием к коже. После фиксации подсоединяют переходник для последующего введения анестетика шприцом. Интраоперационно проверяют проходимость катетера введением 5 мл физиологического раствора по появлению валика со стороны брюшины. Процедуру повторяют с противоположной стороны. Для послеоперационного обезболивания местный анестетик вводят каждые 6 часов. В каждый катетер инъецируют до 10 мл 0,125% раствора ропивакаина. Катетеры необходимо проверять каждый день для выявления признаков воспаления или окклюзии. Обычно их извлекают на 4-е сутки, но в ряде случаев они могут быть оставлены до 7 дней (RU2706028 - способ местной сегментарной анестезии в послеоперационном обезболивании лапаротомной раны передней брюшной стенки после неотложных операций у больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза).

Недостатком данного метода является отсутствие равномерного распределения анестетика в ране, что приведет к более низкому анальгезирующему эффекту. Еще одним «слабым местом» указанного изобретения является необходимость периодически самостоятельно подавать анестетик через шприц, что требует постоянного мониторинга за устройством, а также не дает возможность четко контролировать интенсивность введения самого вещества в рану.

Задачей настоящего изобретения является предложить эффективное локальное обезболивание послеоперационной раны передней брюшной стенки после срединной лапаротомии в ходе лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости посредством равномерного введения анестетика предбрюшинно (ретромускулярно) с использованием полупроницаемой мембраны. Данный метод дает адекватную анальгезию, возможность отказаться от использования опиоидных анальгетиков, а также способствует ранней активизации пациента, профилактике послеоперационных осложнений, раннему купированию пареза кишечника.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в послеоперационном обезболивании срединной лапаротомной раны передней брюшной стенки после операций на органах брюшной полости осуществляется введение местных анестетиков ретромускулярно (предбрюшинно) через диализную трубку. В верхнем и нижем углах срединной лапаротомной раны с каждой стороны, отступя латерально 1-1,5 см от ее края, на всем протяжении раны устанавливается полиуретановый катетер (диаметром 4-5 мм) с надетой поверх диализной трубкой (диаметром 6 мм), которая фиксируется поверх катетера лигатурами, при этом нижний край трубчатой мембраны завязывается нитью поверх катетера, а верхний - выше катетера свободно (Фиг. 2). В полиуретановый катетер с помощью инфузионной помпы непрерывно подается местный анестетик (0,2% раствор ропивакаина), который равномерно диффундирует через диализную трубку, представляющую собой полупроницаемую мембрану, в рану на протяжении 3-7 дней, что обеспечивает равномерную инфильтрационную анестезию равномерно. Оптимальным для данной манипуляции является применение диализной трубки SERVAPOR VISKING Dialysis Membranes, MWCO: 12 000-14 000 Да, диаметром 6 мм. Полиуретановый катетер медицинского назначения берется из любой дренажной системы, диаметр 4-5 мм. Их длина зависит от длины лапаротомной раны и индивидуальных анатомических особенностей пациента.

Схема устройства приведена на фиг. 1, фиг. 2, где 1 - диализная трубка, 2 - полиуретановый катетер, 3 - завязанная лигатура на верхнем и нижнем конце диализной трубки, 4 - переходник, 5 - резиновая муфта, 6 - пластиковая муфта, 7 - инфузионная помпа.

Устройство представляет собой 2 диализные трубки (полупроницаемые мембраны) необходимой длины (в зависимости от размера оперативного доступа) диаметром 6 мм (1 на фиг. 1, 2), которые надеты поверх полиуретановых катетеров (4-5 мм диаметром) (2 на фиг. 1, 2) Располагаются катетеры в диализных трубках таким образом, что верхний край катетера не достигает верхушки диализной трубки, а нижний край значительно по длине превосходит аналогичный у мембраны, на катетеры наносятся незначительные перфорации иглой Дюфо или вырезаются ножницами. На верхний край трубки накладывается капроновая лигатура и герметично завязывается, аналогичным образом завязывается лигатура на нижний край мембраны, но уже поверх полиуретанового катетера (3 на фиг. 1, 2). При этом на верхнем участке края лигатур остаются достаточно длинными (около 10-15 см каждая).

Данная манипуляция осуществляется для профилактики нежелательной утечки местного анестетика за счет герметизма в полости диализной трубки (фиг. 2).

Способ установки осуществляется после основного полостного этапа операции перед ушиванием срединной лапаротомной раны следующим путем. Сформированный комплекс диализных трубок с полиуретановыми трубками, описанный выше, размещается предбрюшинно (ретромускулярно) с двух сторон от срединной лапаротомной раны на расстоянии 1-1,5 см. В верхних и нижних краях лапаротомной раны, отступя на указанное расстояние латерально, делается кожный разрез не более 5 мм. Под контролем зрения в верхний разрез одной стороны вводится маточный зонд с перфорированной оливой (фиг. 3) до брюшины, что контролируется визуально и пальпаторно, заведенной в полость живота рукой хирурга (фиг. 4), затем зонд направляется вдоль брюшины до нижнего разреза, откуда эвакуируется его олива (фиг. 5), к ней через перфоративное отверстие подвязывается комплекс диализной трубки с катетером за счет оставленных длинных «усиков» лигатуры (фиг. 6). После фиксации к зонду, последний, под визуальным контролем извлекается в обратном направлении и, тем самым, вытягивает мембрану с фиксированным внутри нее катетером (фиг. 7). Выполняется фиксация комплекса к кожному шву нижнего разреза для профилактики преждевременного удаления. Аналогичным образом устанавливается другой комплекс на противоположной стороне от срединной лапаротомной раны (фиг. 8). Верхние разрезы ушиваются наглухо. Срединная лапаротомная рана ушивается (фиг. 9), накладывается повязка. На этом хирургический этап заканчивается, выполняется завершающий этап сбора устройства. К дистальному свободному концу полиуретановых катетеров подсоединяются резиновые муфты, взятые от внутривенной капельной системы (5 на фиг. 1), в которые устанавливаются пластиковые муфты (6 на фиг. 1) с переходником (4 на фиг. 1) от стандартной дренажной системы Редона. К отверстию переходника на вершине (нижний свободный край) подсоединяется еще одна пластиковая муфта, к которой подсоединяется полиуретановый катетер диаметром 4-6 мм. К данному катетеру подсоединяется инфузионная помпа, в которую заливается анестетик (0,2% раствор ропивакаина) и устанавливается необходимая скорость его подачи (фиг. 10).

В результате, в предбрюшинном пространстве образуется депо раствора анестетика, молекулы которого распределяются в ране равномерно за счет его диффузии через полупроницаемую мембрану (диализную трубку), что позволяет проводить эффективное локальное обезболивание раны за счет непрерывной инфильтрационной анестезии раны. Применение анестезии планируется около 3-7 дней, в зависимости от тяжести болевого синдрома у пациента.

Таким образом, предлагаемый способ местной анестезии в послеоперационном периоде отличается от других тем, что обеспечивает равномерное длительное распределение местного анестетика в ране при предбрюшинном (ретромускулярном) расположении за счет использования не только перфорированного катетера, а также надетой поверх него диализной трубки, представляющей собой полупроницаемую мембрану, при этом анестетик через нее инфильтрируется равномерно на всем протяжении раны за счет диффузии, ввиду наличия в мембране микропор, чем и достигается адекватное послеоперационное обезболивание, отказ от применения наркотических анальгетиков, крайне ограниченное использование НПВС (у пациентов с пониженным порогом болевой чувствительности), ранняя активизация, что напрямую влияет на снижение количества послеоперационных (в т.ч. инфекционных) осложнений, сокращение сроков энтеральной недостаточности, уменьшение продолжительности пребывания пациента в стационаре, улучшение эмоционального фона и качества жизни прооперированных больных. Еще одним преимуществом является мобильность пациента, т.к. помпа беспрепятственно переносится больным при передвижении. Способ универсальный, применим при любых оперативных вмешательствах (в плановом порядке и по неотложным показаниям), где доступом в брюшную полость является срединная лапаротомия.

Клинический пример.

Больная П., 47 лет, поступила в хирургическое отделение КГБУЗ «КМКБСМП им. Н.С. Карповича» с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости, оперирована в срочном порядке. Интраоперационно установлено устройство, подключена инфузионная помпа с анестетиком. В послеоперационном периоде пациентка находилась в ПИТ, болевой синдром отмечала незначительный (максимум по ВАШ-2-3). С первых суток началась активизация больной. Опиоидные и другие анальгетики, за исключением подающегося в рану ропивакаина, не применялись. Ввиду купирования болевого синдрома устройство было удалено на 4 сутки. Сроки стационарного лечения составили 10 дней. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение. Раневых, интра- и экстраабдоминальных осложнений выявлено не было.