Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования течения репаративных процессов в путях оттока внутриглазной жидкости у пациентов с открытоугольной глаукомой после непроникающей глубокой склерэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в ходе проведения лечения после непроникающей глубокой склерэктомии.

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) является одним из современных методов лечения открытоугольной глаукомы (ОУГ), заключающийся в формировании нового пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и нормализации внутриглазного давления (ВГД). Внутриглазная жидкость оттекает из передней камеры глаза в субконъюнктивальное пространство по вновь созданным путям, при этом в зоне послеоперационной фильтрации в субконъюнктивальных и конъюнктивальных слоях достигается выраженная гипоцеллюлярность тканей и иррегулярное расположение коллагена, что обеспечивает свободную, оптимальную фильтрацию жидкости. При этом ВГЖ играет формообразующую роль в создании путей оттока.

В настоящее время частота неэффективности антиглаукомных хирургических вмешательств по причине несостоятельности вновь созданных путей оттока к 6 месяцам послеоперационного периода достигает от 20 до 30%, а к 5-летнему сроку наблюдения составляет уже 65-80%.

Считается, что в основе развития несостоятельности послеоперационных путей оттока ВГЖ лежит воспалительная реакция, возникающая в ходе нарушение процессов синтеза и деградации коллагена, а также дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов и протеолитических ферментов, приводящих к фиброзу. Предпринимаемые лечебные мероприятия по оптимизации воспаления и пролиферации в области хирургических вмешательств, к сожалению, недостаточно эффективны и до сих пор носят эмпирический и симптоматический характер, ввиду отсутствия убедительных данных о патогенезе неадекватного формирования путей оттока.

Предполагают, что постоянная диффузия внутриглазной влаги, содержащей цитокины и протеолитические ферменты, по вновь созданным путям оттока может модифицировать течение типового раневого процесса, в том числе и длительность его фаз, определяя тем самым функциональную состоятельность послеоперационных путей оттока ВГЖ и, соответственно, эффективность антиглаукомной хирургии в целом.

В процессах регенерации и репарации тканей важную роль играет трансформирующий фактора роста β (TGF-β) и матриксная металлопротеиназа 9 (ММР-9), которые регулируют синтез и деградацию коллагена, а также процесс фиброзирования в тканях организма. Однако роль этих факторов в механизмах неадекватного формирования путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций не ясна.

Известны способы прогнозирования процессов рубцевания, основанные на исследовании цитокинов разных групп как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови у пациентов с ОУГ. Так, предложен способ прогнозирования рубцевания после непроникающие глубокой синусотрабекулэктомии у пациентов с первичной ОУГ (ПОУГ) по уровню в слезной жидкости интерферона гамма до операции (Курышева Н.И., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Долгина Е.Н., Рогова М.А. Способ прогнозирования избыточного рубцевания после непроникающей глубокой склерэктомии, RU 2177155, 20.12.01). Однако этот способ позволяет определить лишь вероятность избыточного рубцевания, не предусматривая определения алгоритма лечебных мероприятий. То же самое относится и к способу прогнозирования избыточного рубцевания посредством определения антител класса IgG к коллагену III типа в сыворотке крови пациентов с ПОУГ (Ловпаче Д.Н., Слепова О.С., Еричев В.П. Способ прогнозирования избыточного рубцевания после антиглаукоматозной операции, RU 2140647, 27.10.99).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ прогнозирования и хирургической профилактики избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций, включающий в себя определение динамики продукции трансформирующего фактора роста (ТФР-1β) в слезной жидкости пациентов с ПОУГ после антиглаукомных операций (Ловпаче Д.Н. Клинико-иммунологическое прогнозирование и хирургическая профилактика избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций. Дисс.… канд. мед. наук. - М., 2000). Концентрацию цитокина определяли до операции, а также в течение 1 недели, на 21 день и спустя 3 и 6 месяцев с помощью иммуноферментного анализа. По полученным данным, при рубцевании вновь созданных путей оттока наблюдалось повышение уровня активной формы ТФР-1β в слезной жидкости.

Недостатками данного метода можно считать исследование концентрации лишь профиброгенного цитокина в слезе, без взаимосвязи с уровнем антифиброзного агента, а также отсутствие указаний на алгоритм лечебных мероприятий в зависимости от исследуемых концентраций.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка алгоритма прогнозировании течения репаративных процессов в путях оттока внутриглазной жидкости у пациентов с открытоугольной глаукомой после непроникающей глубокой склерэктомии и дальнейшем планировании лечебных мероприятий, направленных на ограничение фиброзной трансформации вновь созданных путей оттока.

Технический результат достигается за счет оценки динамики концентрации TGF-β и ММР-9 в слезной жидкости пациентов в послеоперационном периоде.

Указанный технический результат может быть получен путем определения динамики концентрации TGF-β и ММР-9 в слезной жидкости пациентов до хирургического вмешательства, а также через 14 дней после НГСЭ.

В случае TGF-β слезы равного 280-350 пг/мл и содержания ММР-9 в слезе равного 83-174 нг/мл через 14 дней после НГСЭ прогнозируют благоприятное течение репаративных процессов в путях оттока ВГЖ. В таком случае при отсутствии клинических симптомов гиперрубцевания пациенту не требуется коррекция схемы противовоспалительной терапии, включающей инстилляцию глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в конъюнктивальный мешок по убывающей схеме в течение 1,5 месяцев.

При TGF-β меньше и равном 189 пг/мл и ММР-9 в слезе равном 4,25-82,5 нг/мл на 14 день послеоперационного периода прогнозируют умеренно благоприятное течение репаративных процессов в зоне антиглаукомной операции (АГО), что, в зависимости от клинической картины, требует либо усиления и пролонгации местной инстилляционной противовоспалительной терапии, либо выполнения нидлинга ФП с растворами дексаметазона от 1 до 3 раз, а также подключения субконъюнктивальных инъекций антиметаболитов (5 фторурацил 0,4%) в среднем от 3 до 5 инъекций 1 раз в 3 дня.

При значительном повышении концентрации TGF-β слезы равного 600-750 пг/мл через 14 дней после НГСЭ и одновременно низком уровне ММР-9 слезы до 2,6 нг/мл и соответствующей клинической картине гиперрубцевания вновь созданных путей оттока, течение репаративных процессов считается условно неблагоприятным в плане гипотензивной эффективности антиглаукомной операции и предполагает назначение активной противовоспалительной и антифиброзной терапии. В данной ситуации целесообразны многократные нидлинги фильтрационной подушки с растворами дексаметазона (более 3), субконъюнктивальные инъекции антиметаболитов (более 5), дополнительное назначение инстилляций циклоспорина сроком на 2 месяца на фоне пролонгированной схемы инстилляций глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Среди существенных признаков, характеризующих предлагаемый способ, отличительными являются следующие:

- исследованы про и антифиброгенные вещества и их взаимоотношение в слезной жидкости до антиглаукомной операции и в динамике послеоперационного периода;

- определены уровни исследуемых веществ в зависимости от состоятельности вновь созданных путей оттока ВГЖ в послеоперационном периоде;

- предложен алгоритм лечебных мероприятий, позволяющий повысить отдаленную гипотензивную эффективность НГСЭ;

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

Слезная жидкость в количестве 100 мкл забирается капиллярным методом из нижнего конъюнктивального свода перед хирургическим лечением, а также через 14 дней после операции. Исследование концентрации цитокина TGF-β и ММР-9 в слезной жидкости проводится методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора human TGF-β и human ММР-9 ELISA.

Состоятельность вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости оценивается на основании данных офтальмотонометрии, биомикроскопии и ультразвуковой биомикроскопии.

Пример 1.

Пациент А., 56 лет.

Прооперирован по поводу открытоугольной глаукомы 3 В методом непроникающей глубокой склерэктомии. Дооперационный уровень TGF-β и ММР-9 в слезной жидкости составил 0 пг/мл и 48 нг/мл соответственно. На 14 день послеоперационного периода наблюдалась выраженная разлитая фильтрационная подушка с гипоэхогенным содержимым по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), истинное внутриглазное давление Ро=13 мм рт ст, уровень TGF-β слезной жидкости составил 306 пг/мл, а ММР-9=132,8 нг/мл. Пациент в течение полутора месяцев инстиллировал в конъюнктивальный мешок противовоспалительные препараты (ГКС и НПВС) по убывающей схеме. При обследовании через 3 месяца после НГСЭ Ро=14 мм рт.ст., вновь созданные пути оттока по данным биомикроскопии и УБМ состоятельны, без признаков воспаления и фиброзной трансформации.

Пример 2.

Пациент К, 62 года.

Прооперирован по поводу открытоугольной глаукомы 3 В методом непроникающей глубокой склерэктомии. Дооперационный уровень TGF-β и ММР-9 в слезной жидкости составил 112 пг/мл и 0,02 нг/мл соответственно. На 14 день послеоперационного периода наблюдалась частично отграниченная умеренно васкуляризированная фильтрационная подушка с содержимым смешанной эхогенности по данным УБМ, Ро=17 мм рт ст, уровень TGF-β слезной жидкости составил 189 пг/мл, а ММР-9=18,5 нг/мл. Пациенту усилена противовоспалительная терапия, выполнены субконъюнктивальные инъекции дексаметазона N 5, дважды выполнен нидлинг ФП с раствором дексаметазона, инстилляции ГКС и НПВС пролонгированы до 2 месяцев. При обследовании через 3 месяца после НГСЭ Ро=15 мм рт.ст., по данным биомикроскопии и УБМ вновь созданные пути оттока состоятельны, без признаков воспаления и фиброза.

Пример 3.

Пациент К., 64 года

Прооперирован методом НГСЭ по поводу открытоугольной глаукомы 3 С. Уровень TGF-β и ММР-9 в слезной жидкости до хирургического лечения составил 117 пг/мл и 10 нг/мл соответственно. На 14 день послеоперационного периода наблюдалась отграниченная васкуляризированная фильтрационная подушка с гиперэхогенным содержимым по данным УБМ, Ро=23 мм рт ст, уровень TGF-β слезной жидкости составил 621 пг/мл, а ММР-9=2,6 нг/мл. Несмотря на активную противовоспалительную терапию в виде форсированных инстилляций ГКС и НПВС, многократных субконъюнктивальных инъекций дексаметазона и фторурацила, многократные нидлинги фильтрационной подушки, гипотензивный эффект НГСЭ у данного пациента признан неудовлетворительным. Спустя 3 месяца Ро=18 мм рт ст на фоне местной гипотензивной терапии, а созданные в ходе НГСЭ пути оттока несостоятельны: по данным биомикроскопии фильтрационная подушка слабо выражена, отграничена склеро-конъюнктивальными рубцами с 3 сторон. Данные УБМ также подтверждают фиброзную трансформацию послеоперационных путей оттока.