Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ БИОПСИИ "СТОРОЖЕВОГО" ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СО СТАДИЕЙ TISN0M0 ИЛИ T1N0M0 ИЛИ T2N0M0 ИЛИ T3N0M0 И ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ОПУХОЛИ В ВЕРХНЕ-ВНУТРЕННЕМ КВАДРАНТЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относят к медицине, а именно к методике выполнения биопсии сигнального лимфатического узла при мастэктомии у пациенток с раком молочной железы (далее - РМЖ) сTisN0M0, сT1-3N0-3M0.

Современная лечебная тактика при первично-операбельном РМЖ предусматривает хирургическое лечение в объеме органосохраняющей операции (Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Волченко Н.Н., Сухотько А.С., Фетисова Е.Ю., Рассказова Е.А., Тыщенко Е.В. Состояние краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы//Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015. Т. 4. № 6. С. 65-73). В случае противопоказаний к органосохраняющему лечению (мультицентричный рост опухоли, признаки внутрипротокового роста значительной протяженности, невозможность проведения послеоперационной лучевой терапии) выполняется мастэктомия ± одномоментная реконструкция.

В настоящее время ведутся дискуссии относительно объема хирургического вмешательства в регионарных зонах. Несмотря на развитие и усовершенствование не инвазивных методов диагностики, на сегодняшний день, единственным методом, достоверно подтверждающим наличие или отсутствие метастазов в зоне регионарного лимфооттока, является морфологическое исследование.

В течение многих лет в качестве стандартной процедуры, независимо от стадии заболевания, выполняли аксиллярную лимфаденэктомию (ЛАЭ). Данная методика сопряжена с серьезными осложнениями, значительно ухудшающими качество жизни больных. В ретроспективном исследовании лимфатический отек верхней конечности был отмечен у 12,5% женщин, реже встречались травмы сосудов и нервов, венозные тромбозы, формирование сером в зоне послеоперационной раны, нарушения подвижности в плечевом суставе и снижение кожной чувствительности (Michael Bernas, Saskia Thiadens, Betty Smoot, Jane Armer, Paula Stewart, Jay Granzow. Lymphedema following cancer therapy: overview and options//Review Clin Exp Metastasis. - 2018 Aug; 35(5-6): 547-551).

Учитывая вышеописанные осложнения, в клинической онкологии наметилась тенденция к уменьшению объёма диссекции аксиллярных лимфоузлов, тем более, что у пациенток с начальными стадиями РМЖ, при отсутствии метастазов в регионарных ЛУ, стандартная ЛАЭ является избыточной и калечащей процедурой.

Метод биопсии сигнального лимфатического узла (БСЛУ) в настоящее время считается стандартом в определении распространенности РМЖ у пациентов с ранней стадией и клинически негативными регионарными ЛУ (сN0). Данная концепция основывается на предположении об определенной последовательности метастатического распространения в регионарные лимфатические узлы и анатомических особенностях лимфатического оттока от того или иного органа. Сторожевыми могут быть один или несколько регионарных лимфатических узлов, в которые в первую очередь попадают опухолевые клетки, мигрирующие с током лимфы. Выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием позволяет получить представление о распространенности опухолевого процесса (Зикиряходжаев А.Д., Грушина Т.И., Старкова М.В., Казарян Л.П., Волкова Ю.И., Багдасарова Д.В., Аблицова Н.В., Скрепцова Н.С., Усов Ф.Н. Методы диагностики сторожевого лимфатического узла у больных раком молочной железы//Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(5): 88–96. – doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-5-88-96.). БСЛУ ассоциирована с меньшей частотой осложнений по сравнению с проведением ЛАЭ.

Таким образом, БСЛУ показала высокую точность, простоту и эффективность выполнения, и в настоящее время активно используется для исследования ЛУ у больных начальными стадиями РМЖ с клинически не пораженными ЛУ (сN0).

Известен способ резекции молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла, который заключается в удалении сектора молочной железы с опухолевым узлом и детекцию, выделение и удаление из отдельного доступа «сторожевого» лимфатического узла (Ермаков Анатолий Викторович. Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы: диссертация кандидата медицинских наук. 14.01.12. – М., 2007. – 124 с. - Библиогр.: с. 15-19). По предоперационной разметке рассекается кожа и подкожно-жировая клетчатка. Выделяется сектор молочной железы, удаляется до фасции большой грудной мышцы. Препарат направляется на макроскопическое исследование ширины краев резекции. Выполняются соскобы (мазки-отпечатки) со всех краев резекции, которые направляются на срочное цитологическое исследование для исключения или подтверждения наличия опухолевых клеток в исследуемых краях резекции. Выполняется отдельный полулунный разрез в подмышечной области с целью выделения и удаления «сторожевого» лимфатического узла. Осуществляется доступ к клетчатке подмышечной области. С помощью портативного гамма-датчика выделяется «сторожевой» лимфатический узел, который направляется в отделение патоморфологии для реализации срочного интраоперационного морфологического исследования. При отсутствии опухолевых клеток в исследуемых краях резекции, метастатического поражения «сторожевого» лимфатического узла послойно ушиваются послеоперационные раны с оставлением вакуум - дренажей в ложе удаленного опухолевого узла молочной железы и подмышечной области, которые выводятся через контрапертуру по передней подмышечной линии.

В литературе мы не встретили подробного описания методики биопсии сигнального лимфатического узла при мастэктомии. Она, так же, как и при резекции молочной железы, подразумевает удаление лимфатического узла из отдельного разреза в подмышечной области после завершения этапа мастэктомии и дренирования этой области отдельным вакуум – дренажем.

Недостатком данных способов является необходимость выполнения дополнительного разреза в подмышечной области с целью лучшей визуализации, расширения возможности детекции «сторожевого» лимфатического узла, дополнительная травматизация тканей и дополнительного дренирования подмышечной области.

Техническим решением является сокращение времени операции, создание благоприятных условий для поиска лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке.

Технический результат достигается тем, что как в известном способе в соответствии с предоперационной разметкой рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку, подкожно выделяют молочную железу по верхней полуокружности до грудной стенки и выполняют отсепаровку молочной железы по верхней полуокружности от большой грудной мышцы.

Особенностью заявляемого способа является то, что в латеральном углу операционной раны производят рассечение подмышечной фасции и выявление «сторожевого» лимфатического узла, узел отправляют на срочное цитологическое исследование и производят ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом, далее продолжают выделять подкожную ткань молочной железы по нижней полуокружности, выполняют мастэктомию, и если при цитологическом исследовании в «сторожевом» лимфатическом узле обнаруживают опухолевые клетки, то выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, при отсутствии опухолевых клеток - операцию завершают без выполнения лимфаденэктомии.

Предлагаемый способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрацией, на которой изображено:

Фиг. 1 – фотоиллюстрация мастэктомии с определением сторожевого лимфатического узла: а) предоперационная разметка; б) разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, в) выделение ткани молочной железы; г) удалена ткань молочной железы; д) осуществление доступа к клетчатке подмышечной области; е) детекция сторожевого лимфатического узла с помощью гамма-файндера; ж) определение и удаление сторожевого лимфатического узла; з) вид послеоперационной раны.

Способ осуществляют следующим образом.

Показанием к применению способа является:

- Стадия заболевания T1-3N0-3M0, TisN0M0;

- Моноцентричный или мультифокальный/мультицентричный рост;

- Локализация опухолевого образования в верхне-наружном квадранте молочной железы при планировании резекции молочной железы.

Противопоказания: стадия заболевания T4N0-3M0-1; наличие тяжелой сопутствующей патологии; маленький объем молочной железы при планировании органосохраняющего хирургического лечения.

В условиях операционной, под общим обезболиванием молочную железу подкожно выделяют, согласно разметке (Фиг. 1 а) по верхней полуокружности до грудной стенки. Выполняют отсепаровку молочной железы по верхней полуокружности от большой грудной мышцы (Фиг. 1 б, в). В латеральном углу операционной раны производят рассечение подмышечной фасции и детекцию «сторожевого» лимфатического узла и отправляют на срочное цитологическое исследование (Фиг. 1 г, д, е). Производят ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом. Следующим этапом продолжают выделять подкожную ткань молочной железы по нижней полуокружности. Выполняют мастэктомию (Фиг. 1 ж). К моменту завершения мастэктомии, получают результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла.

При обнаружении опухолевых клеток в «сторожевом» лимфатическом узле выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, при отсутствии опухолевых клеток в исследуемом лимфатическом узле завершают операцию без выполнения лимфаденэктомии. Производят стандартное дренирование и ушивание одной операционной раны (Фиг. 1 ж).

Данный способ апробирован на 20 больных. Получены следующие результаты:

- послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений;

- средняя длительность пребывания на койке в стационаре – составила 4,5 дня;

- необходимости в перевязках не было, так как раны ушиты внутрикожными рассасывающимися нитями;

- длина послеоперационного рубца от 5 до 10 см;

- возможное наличие серомы и ее эвакуацию тонкоигольными шприцами осуществляли под контролем ультразвукового исследования, в среднем 2-3 раза с интервалом в 1 неделю;

- все пациенты смогли вернуться к социальной жизни через 1-2 недели после завершения лечения.

Явным отличием способа от других является то, что отсутствует дополнительный разрез в подмышечной области, тем самым сокращается время операции за счет удаления сигнального лимфатического узла до окончания резекции молочной железы и мастэктомии и возникают более благоприятные условия для поиска сигнального лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке. Преимуществом также является то, что отсутствует необходимость установки двух дренажей для дренирования операционной раны.

Клинический пример выполнения способа.

Больная К., 57 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак левой молочной железы 0 стадия сТis(DCIS)N0М0G3.

При поступлении: молочные железы среднего размера, симметричны. Соски и ареолы не изменены. Патологических выделений из сосков нет. По данным пальпации и инструментальных методов исследования (УЗИ и маммография) в верхне-внутреннем и на границе внутренних квадрантов 2 участка сегментарно локализованных кальцинатов общим размером 3,25х4.0 см. Регионарные лимфатические узлы без признаков метастатического поражения.

Гистологическое исследование: Фрагменты ткани молочной железы с фиброзированием, наличием множественных комплексов внутрипротоковой карциномы солидного строения, G3. Фокусы микроинвазии не определяются.

23 декабря 2021 года выполнена операция в объеме мастэктомии слева с исследованием сторожевого лимфатического узла. Под наркозом произвели кожный разрез, согласно разметке (Фиг.1 а) по верхней полуокружности левой молочной железы. В условиях операционной, под общим обезболиванием, молочную железу подкожно выделили по верхней полуокружности до грудной стенки (Фиг. 1 б, в). Далее выполнили отсепаровку молочной железы по верхней полуокружности от большой грудной мышцы до уровня ареолы. В латеральном углу операционной раны произвели рассечение подмышечной фасции и поиск при помощи портативного датчика сторожевого лимфатического узла. Удаленный сторожевой лимфатический узел отправили на срочное цитологическое исследование (Фиг. 1 г, д, е). Произвели ушивание подмышечной фасции рассасывающимся шовным материалом. Следующим этапом выделили подкожную ткань молочной железы по нижней полуокружности. Выполнили мастэктомию (Фиг. 1 г, д, е).

К моменту завершения мастэктомии, получили результат срочного цитологического исследования удаленного лимфатического узла, по данным которого опухолевых клеток не обнаружено. Таким образом, завершили операцию без выполнения лимфаденэктомии. Произвели дренирование и ушивание одной операционной раны (Фиг. 1 ж, з).

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- сократить время операции за счет удаления сигнального лимфатического узла до окончания резекции молочной железы и мастэктомии;

- произвести поиск сигнального лимфатического узла при помощи портативного гамма-детектора непосредственно в подмышечной клетчатке.