Результат интеллектуальной деятельности: Способ изоляции сухожилий разгибателей пальцев при остеосинтезе переломов одной из пястных костей пластиной

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для изоляции сухожилий разгибателей пальцев от установленной пластины при остеосинтезе пястных костей.

Лечение переломов пястных костей, вследствие высокой частоты данных повреждений и больших функциональных требований, предъявляемых к кисти, является одной из важнейших проблем в травматологии и ортопедии. Переломы пястных костей составляют до 40% от общего числа всех переломов верхней конечности. Из них смещение костных отломков наблюдается у 54,7% пациентов [1].

На данный момент одним из широко применяемых методов является остеосинтез накостными пластинами, который обеспечивает стабильную фиксацию отломков и допускает раннюю реабилитацию пациентов.

Непосредственный контакт пластины после ее установки на пястную кость с разгибательным аппаратом сухожилия может приводить к теносиновииту с образованием спаек, что приводит к формированию контрактур суставов пальцев кисти в послеоперационном периоде. Кроме того, существует риск перетирания сухожильной ткани о металлоконструкцию, что может привести к разрыву сухожилия разгибателя.

Известные специалисты в области хирургии кисти (Kevin C. Chung, Scott W. Wolfe, David Warwick) упоминают о необходимости изоляции разгибательного аппарата пальцев от установленных металлоконструкций [2,3].

Известен способ изоляции разгибательного аппарата сухожилия от пластины после остеосинтеза пястных костей с использованием надкостницы [4]. Данный метод подразумевает частичную отслойку надкостницы, репозицию отломков пястной кости, установку металлоконструкции и дальнейшее ее покрытие сформированными ранее листками надкостницы. Однако данный метод приводит к ухудшению кровоснабжения кости в области отслойки, что может стать причиной замедленной консолидации перелома. Кроме того, ригидность надкостницы не обеспечивает полного покрытия пластины, в результате чего не будет достигнуто достаточная изоляция металлоконструкции от сухожилия разгибателя, что может стать причиной развития теносиновиита. Также сами авторы метода отмечают возможность формирования стойкого болевого синдрома в послеоперационном периоде вследствие отслойки части надкостницы пястной кости.

Наиболее близким к предлагаемому способу является метод, описанный Kento Hosomi с соавторами, в котором для воссоздания скользящей поверхности разгибательного аппарата и профилактики развития посттравматической контрактуры предлагают использовать кровоснабжемый подкожно-фасциальный лоскут на тыльных ветвях собственно-пальцевых артерий [5]. После остеосинтеза основной фаланги, кость укрывали подкожно-фасциальным лоскутом, выкроенным по размеру кожного лоскута на тыле пальца. Затем над фасциальным слоем восстанавливали сухожилие разгибателя и ушивали рану.

Однако, несмотря на схожесть с предлагаемым способом, описанный метод применим исключительно в отношении переломов фаланг пальцев. Помимо этого, малый размер тыльных ветвей собственно-пальцевых артерий не позволяет выделить лоскут достаточной площади, для того чтобы изолировать сухожилие разгибателя по всей длине, примыкающей к кости. Из-за малого количества мягких тканей на пальце выкраивание подкожно-фасциального лоскута может скомпрометировать кровоснабжение кожи тыльной поверхности и привести к ее некрозу. Данный метод является прототипом предлагаемого нами способа.

Технический результат изобретения состоит в сохранении скользящего аппарата сухожилий разгибателей пальцев, предотвращении развития теносиновиита и адгезии разгибательного аппарата к окружающим тканям, приводящей к формированию разгибательных контрактур суставов пальцев кисти.

Результат достигается за счет того, что дугообразным разрезом формируют кожно-фасциальный лоскут на широком основании, не выделяя питающих его сосудов, при этом начало и окончание разреза располагают над продольной осью поврежденной пястной кости, а основание лоскута соответствует длине пластины для остеосинтеза, далее указанный лоскут разделяют на два слоя с образованием кожно-жирового и подкожно-фасциального лоскутов, затем подкожно-фасциальный лоскут укладывают поверх пластины и подшивают его края к межкостным мышцам, после чего сухожилия разгибателей соответствующего пальца располагают над подшитым лоскутом, а рану закрывают кожно-жировым лоскутом и ушивают.

Формирование кожно-фасциального лоскута на широком основании, не выделяя питающих его сосудов, обеспечивает наличие хорошо кровоснабжаемой ткани над установленной металлоконструкцией, что позволяет сохранить целостность синовиального влагалища сухожилия разгибателей пальцев, что в свою очередь является профилактикой травматизации ткани сухожилия.

Основание лоскута соответствует длине пластины, что обеспечивает изоляцию всей поверхности металлоконструкции.

Разделение кожно-фасциального лоскута на два слоя с образованием поверхностного (кожно-жирового лоскута) и глубокого (подкожно-фасциального лоскута) позволяет сохранить субдермальное кровоснабжение в кожно-жировом лоскуте, что профилактирует декомпенсацию кровоснабжения кожного покрова тыла кисти и способствует в дальнейшем заживлению кожной раны первичным натяжением.

Расположение подкожно-фасциального лоскута поверх пластины и сухожилия разгибателей соответствующего пальца над подшитым лоскутом исключает непосредственный контакт пластины после ее установки на пястную кость с сухожилиями разгибателей пальцев, что в свою очередь профилактирует развитие теносиновиита, формирование контрактур суставов пальцев кисти в послеоперационном периоде, снижает риск разрыва сухожилий разгибателей, вследствие его перетирания о пластину.

На иллюстрациях изображены:

Фиг. 1. - Схематическое изображение доступа к пястной кости к зоне перелома, где: 1- зона перелома пятой пястной кости.

Фиг. 2. - Схематическое изображение остеосинтеза пятой пястной кости пластиной и винтами, где: 2- фиксирующая кость пластина.

Фиг. 3. - Выкраивание подкожно-фасциального лоскута для изоляции сухожилий разгибателей пятого пальца от пластины, где: 3- кожно-жировой лоскут; 4- выделенный подкожно-фасциальный лоскут.

Фиг. 4. - Укрытие подкожно-фасциальным лоскутом пластины, где 5- выделенный подкожно-фасциальный лоскут.

Фиг. 5. - Перемещение подкожно-фасциального лоскута под сухожилия разгибателей пятого пальца, где: 6- сухожилия разгибателей пятого пальца; 7- перемещенный подкожно-фасциальный лоскут.

Способ осуществляется следующим образом: на этапе предоперационного планирования анализируют рентгенологические данные (длину пястной кости, тип перелома) и выбирают соответствующую пластину, длина которой может варьироваться от 2 до 7 см. Выполняют дугообразный разрез в проекции перелома, располагая его начало и окончание над продольной осью поврежденной пястной кости, а длина основания дугообразного разреза соответствует длине пластины, при этом не имеет значения, куда будет обращена вершина дуги разреза. Сформированный кожно-фасциальный лоскут откидывают в сторону основания и подшивают к коже узловым швом. Выделяют сухожилие разгибателя, идущее к соответствующему пальцу и крючками отводят в сторону, обнажая таким образом зону перелома (Фиг. 1). Далее выполняют репозицию костных отломков и производят остеосинтез накостной пластиной, которую располагают по тыльной поверхности пястной кости и фиксируют ее винтами (Фиг. 2). Снимают шов, фиксировавший кожно-фасциальный лоскут на коже. Прецизионно с помощью скальпеля ранее сформированный кожно-фасциальный лоскут разделяют на два слоя: поверхностный (кожно-жировой лоскут) и глубокий (подкожно-фасциальный лоскут) (Фиг. 3). Кожно-жировой лоскут откидывают в сторону основания и подшивают к коже фиксирующим швом. Кровоснабжение сформированного таким образом подкожно-фасциального лоскута осуществляется за счет его широкого основания, позволяя тем самым выкроить его достаточного размера для укрытия всей металлоконструкции. Подкожно-фасциальный лоскут укладывают поверх пластины и подшивают его края викрилом к межкостным мышцам на протяжении дуги разреза, закрывая таким образом пластину. Затем сухожилие разгибателя пальца располагают над закрепленным над пластиной упомянутым подкожно-фасциальным лоскутом (Фиг. 4, 5).

Далее, пассивно сгибая соответствующий палец, проверяют скольжение сухожилия разгибателя и его интактность по отношению к металлоконструкции. Снимают фиксирующий шов с кожи, кожно-жировой лоскут возвращают в исходное положение и ушивают кожную рану узловыми швами. Иммобилизацию поврежденной кости в послеоперационном периоде проводят ладонной гипсовой лонгетой с возможностью осуществлять ранние движения пальцами кисти.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует простоту метода и возможность изоляции сухожилия разгибателей пальцев для профилактики травматизации, адгезии и развития теносиновиита.

Пациент Б., 22 года, поступил в клинику НМИЦ ТО им Р.Р. Вредена 24.01.21 г.с диагнозом: закрытый субкапитальный перелом 5 пястной кости правой кисти со смещением отломков. 25.01.21 была выполнена операция остеосинтез пластиной и винтами с последующей изоляцией сухожилия разгибателя подкожно-фасциальным лоскутом. Под проводниковой анестезией в положении больного на спине, рука на приставном столике, произведен дугообразный разрез в проекции перелома, после выполнения репозиции и остеосинтеза, сухожилие разгибателя изолировано от металлоконструкции и места перелома подкожно-фасциальным лоскутом по предложенной методике. Время операции составило 25 минут. Послеоперационный период гладкий. Раны зажили первичным натяжением. Иммобилизацию осуществляли в течение 2 недель, в процессе которой пациенту разрешали движения пальцами. При осмотре через 11 месяцев, объем движений в правой кисти полный, признаков теносиновиита не выявлено. Достигнут отличный эстетический и функциональный результат.

Список литературы

1. Scott W. Wolfe & William C. Pederson & Scott H. Kozin & Mark S. Cohen. Green’s Operative Hand Surgery. 8th ed. 2021.

2. Chung Operative techniques / Chung, C. Kevin. - 4-е. - England: Elsevier Wordmark, 2021. - 944 c.

3. Warwick D. at al. Oxford Specialist Handbooks in Surgery Hand Surgery 2013. P. 149-159

4. Neagu TP, Popescu SA, Cobilinschi C, Tincu R, Tiglis M, Lascar I. Osteosynthesis using plates and screws after removing a limited area of the periosteum in order to reduce misclassified during radiological assessment metacarpal shaft fractures. J Med Life. 2016 Jul-Sep;9(3):316-320. PMID: 27974942; PMCID: PMC5154322.

5. Hosomi K, Iwasawa M, Mishima Y, Kawamura T, Nagai F. Gliding Tissue Reconstruction Using a Dorsal Digital Adipofascial Flap in Complex Extensor Injury. Ann Plast Surg. 2020 Mar; 84(3):283-287. doi: 10.1097/SAP.0000000000002047. PMID: 31633548.