Результат интеллектуальной деятельности: Способ рентгенонегативной ретроградной холангиографии у пациентов с аллергией и анафилактической реакцией на контрастные вещества на основе йода

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопии, и предназначено для проведения эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ) у больных с высоким риском развития осложнений и побочных реакций на рентгенконтрастные средства (РКС).

Согласно классификации рентгенконтрастные средства делятся на позитивные (йодсодержащие и барийсодержащие) и негативные (газы) (Гомболевский В.А., Лайпан А.Ш., Бадюл М.И., Инджиев А.А., Буренчев Д.В., Шапиев А.Н., Ким С.Ю., Морозов С.П. «Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике» / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». - Вып.15. - М., 2018). Йодсодержащие препараты делятся на ионные и неионные препараты.

Известно, что при проведении эндоскопической ретроградной холангиографии используются йодсодержащие рентгенконтрастные вещества. Однако введение такого контраста сопряжено с риском развития осложнений. Побочные действия контрастного вещества делятся на хемотоксические, атопические (анафилактоидные и аллергические) и смешанные. Хемотоксические эффекты присутствуют практически всегда и обусловлены осмотической активностью РКС (снижением гематокрита вследствие выхода в сосудистое русло тканевой жидкости и воды из клеток крови; осмотическим диурезом после попадания молекул РКС в просвет почечных канальцев), электрическим зарядом, способностью взаимодействовать с биомакромолекулами, их липофильностью и др. Действие РКС на участки центральной нервной системы лишенных гемотоэнцефаличекого барьера (например, в области area postrema, в которой расположены триггерные зоны, определяющие возникновение тошноты и рвоты) может быть причиной побочных эффектов. Так же известно, что побочное действие тем выраженней, чем выше осмолярность у РКС. Атопические реакции обусловлены высвобождением гистамина и других медиаторов. По данным литературы частота осложнений в результате введения РКС составляет около от 10 до 20% (Д.Г. Ахмедзянова, Н.М. Рахматуллина, Н.А. Сибгатуллина, В.Ю. Делян, Г.Н. Закирова, О.Р. Трофимова, П.М. Пантелеймонова «Острые побочные реакции на введение рентгеноконтрастных веществ в практике врача», Вестник современной клинической медицины, 2018 г., т 11, № 5 https://www.doi.org/ 10.20969/VSKM.2018.11(5).100-104), летальность в результате отравления контрастным веществом составляет около 0.04% исследований (А.И. Громов, С.К. Терновой, А.Ю. Васильев, В.Ю. Босин, В.Е. Синицин, Я.А. Лубашев, А.А. Михайлов, И.В. Кринина «Применение контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований», вып. 2013 г.). Следует отметить, что аллергии на йод не бывает, так как он всегда присутствует в организме человека. До сих пор достоверно не доказано наличие антител РКС, поэтому, такие реакции являются не аллергическими или анафилактическими, а псевдоанафилактическими (анафилактоидными), принято называть данные реакции йодизмом. Иодизм - это реакция на использование йода в супрафизиологичных дозах (граммы, при норме не выше 1000 мкг (Трошина Е.А. «К вопросу о недостатке и избытке йода в организме человека». Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2010 г., т. 6, № 4).

Существует способ, основанный на применении при контрастировании газов, являющимися рентгеннегативными веществами (двуокись углерода (CO₂), закись азота (N₂O), воздух, кислород). Данный способ используется в урологической практике. С помощью введения газа выполняют так называемую негативную цистографию - рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря; при негативной цистоскопии нередко можно оценить состояние чашечно-лоханочной системы (пневмопиелография контрастирование газом чашечно-лоханочной системы почки) (С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук Урология, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» Москва. - 2012). При использовании газа не наблюдается описанных ранее побочных эффектов и осложнений.

Существует способ контрастирования при помощи ионный РКС (натрия амидотризоат и др.) (П.Л. Щербаков, А.И. Парфенов, А.А. Ильченко, В.Н. Дроздов, Ю.В. Васильев, О.В. Васнев, «Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография стандарт проведения», Экспериментальная гастроэнтерология 2009 г.). Однако РКС данной группы обладают высокой осмолярностью, что обуславливает довольно высокий риск развития осложнений и побочных реакций. Существует комплекс мероприятий направленных на профилактику развития осложнений и побочных реакций. Однако полностью исключить риск не удается.

Существует способ, основанный на использовании неионных РКС (йогексол). Данный способ представлен в 9-й версии Рекомендаций ESUR по безопасному применению контрастных средств (European Society of Urogenital Radiology. ESUR guidelines on contrast media, version 9.0. September 2014. - URL: http://www.esur.org/esur-guidelines/ (accessed Jan 12, 2020)).

Данный способ позволяет снизить риск развития хемотаксичных осложнений, однако риск остальных осложнений и побочных реакций так же остается высоким. Кроме того цена данных препаратов довольно высока.

Известен способ эндоскопической папиллосфинктеротомии с использованием диоксида углерода, при котором эндоскопический аппарат проводят до устья большого дуоденального сосочка (БДС), затем выполняют канюляцию желчного протока и с помощью папиллотома, подключенного к электрохирургическому блоку, производят разрез продольной складки двенадцатиперстной кишки. Через канал папиллотома в желчные протоки инсуфлируют двуокись углерода под давлением 150-300 мм водяного столба, причем двуокись углерода подают от момента канюляции желчного протока и до окончания разреза. Такой способ позволяет ограничить термическое воздействие электрического тока на ткань головки поджелудочной железы при папиллотомии (патент RU № 2595477, А61В 17/04, 27.08.2016). Данный способ взят авторами за прототип.

Однако в данном способе двуокись углерода не используется в качестве контрастного вещества для выявления патологии билиарного дерева.

Технический результат, достигаемый изобретением, - исключение развития осложнений связанных с контрастированием (при введения йодсодержащих РКС в желчные протоки) при проведении эндоскопической ретроградной холангиографии у больных с наличием факторов риска, без снижения диагностических возможностей и при максимальной простоте исполнения.

Указанный технический результат в способе рентгенонегативной ретроградной холангиографии у пациентов с высоким риском осложнений на введение рентгеноконтрастных средств достигается тем, что эндоскопический аппарат проводят до устья большого дуоденального сосочка, далее выполняют канюляцию желчного протока с помощью катетера или папиллотома и проводника с гибким кончиком, затем вводят стерильный рентгенегативный газ - диоксид углерода, причем, к каналу эндоскопического инструмента катетеру или папиллотому подключают инсуфлятор, затем под постоянным рентгенконтролем в желчевыводящие пути вводят до 150 мл стерильного рентгенегативного газа - диоксида углерода и выполняют рентгеннегативную ретроградную холангиографию.

На практике способ осуществляют следующим образом. Перед выполнением ЭРХПГ у пациентов с патологией желчных протоков тщательно собирают анамнез, выявляют такие факторы риска развития осложнений и побочных реакций на введении РКС, как аллергические реакции в анамнезе, бронхиальная астма, острая и хроническая почечная недостаточность, болезни щитовидной железы. При выявлении факторов риска у больных с патологией билиарного дерева и осложнений на введение рентгеноконтрастных средств в желчевыводящие пути принимают решение о введении стерильного рентгенегативного газа диоксида углерода (СО₂). Дуоденоскоп проводят до устья большого дуоденальгого сосочка (БДС), производят канюляцию желчного протока при помощи эндоскопического инструмента катетера или папилотома и проводника с гибким кончиком. Далее к каналу эндоскопического инструмента катетера или папилотома подключают инсуфлятор, и вводят до 150 мл (в зависимости от степени дилатации холедоха) стерильного рентгенегативного газа - диоксида углерода (СО₂), все это проводят под постоянным рентгенконтролем. Выполняют тем самым рентгеннегативную холангиографию, что позволяет с высокой точностью определить ту или иную причину механической желтухи, а также избежать осложнений и побочных реакций сопровождающие введение йодсодержащих РКС, при максимальной простоте исполнения указанного способа.

Способ поясняется клиническими примерами.

Клинический пример 1. Пациентка Е., 43 года. Диагноз: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Холедохолитиаз. Механическая желтуха. По данным ультразвукового исследования ширина общего желчного протока составляет 10 мм, в его просвете выявлен конкремент холедоха диаметром 5 мм. Уровень билирубина крови 120 мкмоль/л. Планируется эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) с проведением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Литоэкстракция конкремента холедоха. На дооперационном этапе у больной в анамнезе выявлена анафилактоидная реакция на введение РКС. Согласно полученным данным проводить контрастирование при помощи йодсодержащих РКС было не безопасно. Пациентке решено провести контрастирование желчевыводящих протоков стерильным СО₂. Дуоденоскоп проведен до устья БДС, произведена канюляция желчного протока при помощи эндоскопического инструмента (папилотома) и проводника с гибким кончиком; далее к каналу папилотома подключили инсуфлятор, и ввели 100 мл стерильного рентгенегативного газа (СОг); под постоянным рентгенконтролем. При помощи углекислого газа удалось визуализировать конкремент холедоха, Выполняется операция: ЭРХПГ, ЭПСТ, литоэкстракция. Осложнений у пациентки выявлено не было.

Клинический пример 2. Пациент А., 62 года. Диагноз: Стриктура холедоха. Механическая желтуха. По данным ультразвукового исследования ширина общего желчного протока составляет 20 мм, в интрапанкреатической части наблюдается сужение холедоха. Уровень билирубина крови 220 мкмоль/л. Планируется эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) с проведением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Стентирование холедоха. На дооперационном этапе у больного в анамнезе выявлена поливалентная аллергия. Согласно полученным данным проводить контрастирование при помощи йодсодержащих РКС было не безопасно. Дуоденоскоп проведен до устья БДС, производена канюляция желчного протока при помощи эндоскопического инструмента (катетера) и проводника с гибким кончиком; далее к каналу катетера подключен инсуфлятор и введено 150 мл стерильного рентгенегативного газа (СО₂) под постоянным рентгенконтролем. При помощи углекислого газа удалось визуализировать стриктуру интрапанкреатической части холедоха, протяженностью 2 см, Выполнена операция: ЭРХПГ, ЭПСТ, стентирование холдоха. Осложнений у пациента выявлено не было.