Способ медицинской реабилитации пациентов трудоспособного возраста в раннем и позднем восстановительных периодах ишемического инсульта

Изобретение относится к реабилитационной, восстановительной медицине, медицинской технике, неврологии и физиотерапии и может быть использовано как в санаторно-курортных условиях, так и амбулаторно при восстановлении двигательных функций пациентов после ишемического инсульта.

В РФ ежегодно регистрируется 500-550 тыс. пациентов с инсультом. Смертность после тяжелых инсультов составляет 30-40%. Уровень инвалидизации через год после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в России колеблется от 76 до 85%, в то время как в странах Западной Европы составляет не более 25-30%.

В соответствии с действующими общеевропейскими рекомендациями главной целью реабилитации определено достижение уровня, при котором по истечении 3-х мес после инсульта более 70% выживших пациентов были бы независимы в своей повседневной деятельности.

Доказано, что физические факторы повышают функциональные резервы органов и систем организма за счет компенсации и адаптации нарушенных функций, регулируют нейрогуморальные и нейрорефлекторные процессы, стимулируют интраорганный кровоток, активность адаптивных систем и восстановление баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы изменяют иммунореактивность.

Несмотря на многообразие программ реабилитации после ОНМК недостаточно клинических исследований, дающих обоснование сроков и объема проведения реабилитационных мероприятий с использованием физических факторов, методов нейростимуляции и биоуправления, роботизированной механотерапии. Отсутствуют полноценные патофизиологически обоснованные данные о факторах, определяющих индивидуальный реабилитационный прогноз для пациентов с инсультом на разных этапах реабилитации, на основании чего пациентов распределяют в ту или иную реабилитационную группу, в том числе с учетом их сопутствующих нарушений.

Исследования показывают, что методы физиобальнеотерапии, включенные в программы медицинской реабилитации, позволяют дифференцированно и направленно воздействовать на звенья патогенеза, повышать адаптационные и резервные возможности пациентов при минимальном риске побочных и аллергических реакций. Предпочтительны комплексные, сочетанные методы физиотерапии, приводящие к оптимизации лечения, повышению эффективности, сокращению сроков реабилитации.

В последнее время в реабилитации пациентов после ОНМК с успехом применяют методы транскраниальной стимуляции. Положительные эффекты по динамике неврологических симптомов, стабилизации церебрального кровотока получены при транскраниальной электростимуляции (Цукурова Л.А., 2008). Транскраниальная магнитная стимуляция в режиме повышения кортикальной возбудимости благотворно влияет на обучение и процессы памяти, внимание и языковые навыки, улучшая когнитивные функции у пациентов с различными неврологическими расстройствами, включая инсульт и нейродегенеративные заболевания (Venkatakrishnan A. et al., Langhorne P. et al., 2011, Hamilton RH. et al., 2011, Koch G., 2010).

Внедрение высокотехнологичных, компьютеризированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме биологической обратной связи (БОС), является приоритетным направлением моторной реабилитации больных с поражением ЦНС (Кочетков А.В., 2008; Burridge J., 2009). Появившиеся в последние годы высокотехнологичные методы, позволяют оптимизировать и значительно повысить эффективность двигательной реабилитации этих пациентов. Современной технологической разработкой отечественных ученых является аппарат транскраниальной электротерапии с обратной связью (ТЭТОС-терапия), в котором используют импульсные электрические токи индивидуального характера под контролем биоэлектрической активности (БЭА) мозга.

Принципиально важным моментом работы диагностико-лечебного комплекса ТЭТОС является непрерывная регистрация и автоматический анализ БЭА мозга путем снятия ЭЭГ, что обеспечивает высокое качество диагностики и оценку реакций организма на электровоздействие для выбора оптимальных параметров лечебного тока индивидуально для каждого пациента и повышения эффективности терапии.

В реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми, неврологическими нарушениями известно проведение воздушно-углекислых и воздушно-радоновых лечебных процедур с помощью установки «РЕАБОКС» (см., например, RU 2567827 С1, опубл. 10.11.2015, ФГБУ «РНЦ MP и К» Минздрава России). Это многофункциональная автоматизированная лечебная установка, в которой пациент размещается в воздушной среде с регулируемой температурой (25-42°С), при этом голова пациента находится снаружи камеры. Сухие ванны применяют к больным с тяжелой патологией, которым водные ванны, как более нагрузочные для сердечно-сосудистой системы, противопоказаны.

Сухая углекислая ванна предназначена для больных, которым противопоказаны минеральные углекислые ванны и позволяет использовать действие углекислого газа, исключая механическое (гидростатическое) и температурное действие воды, которое является противопоказанием при ряде патологических состояний. Исключено ингаляционное поступление углекислого газа в организм (фиг. 1). Газ действует, образуя депо в коже, обусловливая постоянное и длительное действие на сосуды и нервные окончания.

Концентрация газа, температура и влажность, время подачи и процедуры задаются и поддерживаются автоматически. Требуемая концентрация углекислого газа (15-30%) достигается моментально.

При проведении СУВ наблюдаются снижение ЧСС и АД, ускорение кровотока и улучшение вентиляционной функции легких. Углекислота, проникая в организм через кожу, обеспечивает значительное расширение ее сосудов, что приводит к ускорению тока крови, снижению ее вязкости и устранению застойных явлений в сосудах.

Поэтому показаниями к применению СУВ являются заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, нарушения обмена веществ и эндокринные заболевания, болезни опорно-двигательного аппарата, кожи и нервной системы. Противопоказана СУВ при нестабильной стенокардии, рецидивирующем инфаркте миокарда, любых острых состояниях, онкологических заболеваниях, беременности, ОНМК (в острый период), почечной недостаточности.

СУВ можно проводить и в обычной лечебной ванне, пригодной для такой процедуры, наличие установки «Реабокс» не является обязательным.

Известно использование ТЭТОС у пациентов с нейроциркуляторной дистонией (Майсак Е.В. и др. Усовершенствованная методика ТЭТОС у пациентов с вегетососудистой дистонией // Ученые записки Орловского государственного университета. №3 (59), 2014, с. 223-227). При этом использовали 4 формы стимулирующих токов:

1. однополярный экспоненциальный импульс (обладает сильным раздражающим воздействием, продолжительность коррекционного воздействия до 30 сек);

2. однополярный прямоугольный импульс с высокочастотным заполнением (обладает повышенным энергетическим воздействием, длительность стимуляции 0,5-7 мин);

3. однополярный прямоугольный импульс (используют при незначительных нарушениях функционального состояния, длительность стимуляции 0,5-7 мин);

4. биполярно-экспоненциальный импульс (рекомендуют при различной степени функциональных нарушений у пациентов всех возрастов, длительность воздействия 0,5-15 мин).

Уникальность ТЭТОС заключается в ее двойном значении: 1-й этап всегда диагностический - регистрация и анализ БЭА головного мозга для контроля последующего режима воздействия, его персонификации; 2-й этап лечебный - направлен на нормализацию активности и распределения медленных и быстрых ритмов, устранение межполушарной асимметрии и, следовательно, стабилизацию центральных механизмов микроциркуляции.

Хотя в упомянутом известном способе отмечено проведение процедур ТЭТОС у двух пациентов в раннем восстановительном периоде после инфаркта мозга, однако, конкретные эффективные режимы использования ТЭТОС для реабилитации в раннем и позднем восстановительных периодах ишемического инсульта не разработаны.

Известно проведение ТЭТОС в восстановительном лечении больных дорсопатией с неврологическими проявлениями (RU 2355439 С2, опубл. 20.05.2009, ФГУ «РНЦВМиК Росздрава»). При этом проводят регистрацию и анализ БЭА, а затем предварительное транскраниальное электротерапевтическое воздействие. После компенсаторной паузы снимают параметры БЭА и при уменьшении межполушарной асимметрии БЭА на 5-15% проводят курс транскраниальной электротерапии. Воздействие осуществляют через электроды, расположенные по окружности головы аналогично точкам FP1, Т3, O1, O2, Т4, FP2 (фиг. 2), нейтральный электрод располагается в точке Fpz, а референтные электроды А1 и А2 - на мочках ушей, полярность электродов определяется по принципу реакции нервной ткани на электрический ток: под катодом депрессия активности, под анодом ее активизация. Воздействие проводят двухфазным экспоненциальным током частотой 60-90 Гц, силу тока определяют индивидуально и варьируют от 0,1 до 3,0 мА при длительности воздействия от 0,5 до 8 мин. Курс - 6-8 сеансов. Процедуры проводят в первой половине дня, до проведения других физиобальнеотерапевтических процедур. Способ обеспечивает наиболее выраженный противовоспалительный, анальгетический эффект, улучшает нейротрофические функции центральной нервной системы, психоэмоциональное состояние больного, сокращает сроки лечения и способствует восстановлению работоспособности.

Однако для данного режима воздействия ТЭТОС отсутствуют данные о его эффективности при реабилитации постинсультных больных.

Диагностическо-терапевтический комплекс транскраниальной электростимуляции с обратной связью (ТЭТОС) восстанавливает нарушенные функции организма человека, воздействуя на структуры головного мозга, ответственные за регуляцию гомеостаза (нейрофизиологическую и нейрогуморальную регуляцию) (http://eegeasy.ru/products/EEG-Tetos.php, дата обращения 11.09.2019, дата помещения онлайн 09.11.2019 по адресу https://web.archive.org/web/20181109125029/http://eegeasy.ru/products/EEG-Tetos.php). Непрерывная регистрация и автоматический анализ ЭЭГ и ЭКГ обеспечивает высокое качество диагностики и позволяет оценить реакцию организма на электровоздействие, оптимизировать параметры лечебного тока индивидуально для каждого пациента, обеспечивая эффективность терапии.

В результате ТЭТОС-терапии нормализуется нейрофизиологическая и нейрогуморальная регуляция, повышается стрессоустойчивость и работоспособность. Изменяется продукция регуляторных пептидов (бетаэндорфин, СТГ) в ликворе и плазме крови, нормализуются корково-подкорковые и межполушарные взаимодействия, улучшая адаптацию и саморегуляцию организма. Побочные реакции и осложнения не наблюдаются. Повышается качество освоения практических навыков на 25-40%, четкость и координация действий, а также результативность профессиональных заданий в 1,5-2,0 раза. Уменьшаются сроки пребывания в стационаре на 30-50% и общее число используемых лекарственных препаратов на 50-80% при психосоматических и соматических заболеваниях.

Известна публикация соавторов данного изобретения, в которой рассматривается использование ТЭТОС-терапии в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта (Рачин А.П., Нувахова М.Б. и др. Неинвазивная нейромодуляция в реабилитации больных сосудистой патологией головного мозга // Физиотерапевт, 2017, 3, с. 50-55). Однако в ней не показано, насколько количественно более эффективным может быть включение ТЭТОС в комплекс физиотерапевтических воздействий у таких пациентов для ускорения и полноты их реабилитации.

Известно проведение магнитостимуляции (МС) в позднем восстановительном периоде после инсульта по 20 мин 2 р/день в течение 2-х недель (Магнитотерапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клин, рекомендации. М., 2015, 47 с.). После курса МТ установлено краткосрочное уменьшение спастичности сгибателей запястья, долгосрочные эффекты для локтевого разгибателя. Однако достоверных изменений двигательных функций не выявлено. В раннем восстановительном периоде ИИ с давностью заболевания от 1 до 5 мес. у пациентов на фоне клинического улучшения выявлена значимая положительная динамика БЭА после курса транскраниальной МТ: снизился коэффициент асимметрии, показатель В/А, отражающий состояние тонуса сосудов мелкого и среднего калибра, достоверно снизился в 1,3 раза. У значительной части больных, получавших МТ, наблюдались регресс спастического гипертонуса мышц (31%), уменьшение степени пареза (37%) больных. Исходно нарушения ориентации, восприятия речи, письма и чтения у обследованных больных с использованием шкалы MMSE соответствовали легкой степени деменции. На фоне ТкМТ показатель теста существенно увеличился у 41% (р<0,05) больных основной группы, достигнув уровня легких когнитивных нарушений.

Несмотря на немногочисленность исследований эффектов МТ в реабилитационных программах после ишемического инсульта, можно говорить об эффективности некоторых методик МТ (ТкМТ, МС) у таких пациентов. Так, упомянутые выше клинические рекомендации (см. рекомендации №11 и 12, с. 32-33) предлагают проводить воздействие БИМП в горизонтальной плоскости или вращающимся импульсным МП в направлении справа налево или слева направо на шейно-грудной отдел позвоночника с использованием четырех магнитных индукторов, с магнитной индукцией 20 мТл, режим прерывистый, частотой импульсов МП 5 Гц, продолжительностью 20 мин, курсом 10 ежедневных процедур. Возможно также проведение МТ на нижние конечности «бегущими» импульсными МП в конфигурации «цилиндр» с частотой импульсов 100 Гц и величиной магнитной индукции 3,5 мТл в I режиме в течение 10 мин первые 3 процедуры, затем - на верхнюю часть тела вращающимися импульсными МП в конфигурации «призма» с частотой 100 Гц и величиной магнитной индукции 3,5 мТл в I режиме в течение 15 мин. Курс - 10 ежедневных процедур.

Предлагаются также следующие режимы воздействия низкочастотным магнитным полем (НчМП) при сосудистых нарушениях (https://medbe.ru/materials/kadiologicheskaya-reabilitatsiya/fizioterapiya-v-reabilitatsii-bolnykh-s-ibs-i-posle-kardiokhirurgicheskikh-vmeshatelstv/, дата обращения 13.09.2019):

- воздействие на зону проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне CV-TIV), на зону проекции сердца по передней поверхности грудной клетки. Индуктор располагают контактно в соответствующей зоне, направление силовых линий вертикальное, индукция МП 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно, курс 10-15 процедур;

- для вегетативно-корригирующих эффектов применяют НчМП на грудной отдел позвоночника паравертебрально или на воротниковую область с индукцией 15-20 мТ при экспозиции 10-15 мин, ежедневно или через день в зависимости от индивидуальной переносимости, курс 8-15 процедур.

Использование различных режимов электро- и магнитотерапии в различные сроки реабилитации после ИИ широко известно (см, например, RU 2365388 С2, опубл. 27.08.2009, ГОУДПО РМАПО Росздрава; RU 2500441 С1, опубл. 10.12.2013, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации; RU 2303952 С2, опубл. 10.08.2007, ГУ НИИ неврологии Российской академии медицинских наук; RU 2157265 С1, опубл. 10.10.2000, ГНКЦ охраны здоровья шахтеров; RU 2365387 С1, опубл. 27.08.2009, ФГУ «РНЦВМиК Росздрава»; RU 2513418 С1, опубл. 20.04.2014, Солонец И.Л.; RU 2284836 С1, опубл. 10.10.2006, ГУ НИИ неврологии РАМН; RU 2284198 С1, опубл. 27.09.2006, Щукин М.А.; RU 2157259 С2, 10.10.2000, Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН; RU 2355440 С2, 20.05.2009, Федоров А.Б. и др.; Верхлютов В.М. Переливы ЭЭГ и движущиеся волны альфа-ритма коры головного мозга человека: дис… канд. мед. наук. М., 1999, 113 с.)

Известно использование магнитотерапевтической низкочастотной установки «ЭОЛ-Магнитотурботрон»® для общесистемной МТ (http://www.vita-technika.ru/price/magnit_ter/magnititurbotron/opis.html, дата обращения 18.09.2019). Установка (фиг. 1) создает вращающееся магнитное поле (ВМП) с максимальными значениями магнитной индукции до 3 мТл вокруг всего тела пациента одновременно.

Общая магнитотерапия (ОМТ), т.е. воздействие магнитным полем (МП) одновременно на все тело за счет размещения пациента целиком внутри индуктора большого диаметра, обеспечиваемое установками Магнитотурботрон, позволяет одновременно влиять на все системы организма, в том числе нервную, эндокринную, сердечно-сосудистую и лимфатическую, на обмен веществ и окислительно-восстановительные процессы и др. Обладает противоонкологическим эффектом.

Показаниями к назначению ОМТ, в частности, являются, наряду с нарушениями функций многих систем организма, заболевания нервной системы: последствия травм и нарушений кровообращения головного и спинного мозга, начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, невропатии черепных и периферических нервов, эпилепсия, последствия нейроинфекций, малые мозговые дисфункции у детей. ОМТ рекомендуют на всех этапах восстановительного лечения (стационар, поликлиника, реабилитационный центр, санаторий и др.)

Установки «ЭОЛ-Магнитотурботрон»® успешно применяются также в случаях сочетанных заболеваний, и обычная врачебная практика предполагает назначение нескольких видов воздействий. В установке используют несколько видов полей: электромагнитное, переменное, низкочастотное, равномерное, вращающееся (вихревое). Применяемые законы модуляции: плато - PLAT, синусоидальные (3 вида - sin А, В, С), треугольный (линейный) - trnL, трапециевидный - trPd, прямоугольно выпрямленный - rCtL. Максимальная индукция составляет 3 мТл с диапазоном регулировки от 0 до 3 мТл, частота магнитного поля 50-150 Гц. Направление вращения поля - прямое и обратное (реверс). Длительность цикла воздействия (цикла обращения поля) 30-120 сек. Используют процедуры длительностью 5-60 мин., в зависимости от патологии.

В предлагаемом нами способе также может быть использована данная известная установка для ОМТ.

Однако недостатками перечисленных известных способов является отсутствие комплексности при одновременной возможности индивидуализации воздействий, возможное развитие побочных эффектов, отсутствие подтвержденной возможности длительной профилактики повторных инсультов, длительность реабилитации.

Известно сочетанное проведение транскраниальной электро- и магнитостимуляции у больных хронической сосудистой патологией головного мозга с учетом индивидуальных особенностей нейродинамики и патогенеза заболеваний (Рачин А.П., Выговская С.Н. и др. Неинвазивная нейромодуляция в реабилитации больных с хронической вертебробазилярной недостаточностью // Физиотерапевт, 2016, 1, с. 8-14). Однако оно не позволяет в достаточной мере сократить сроки реабилитации пациентов в раннем и позднем восстановительных периодах после ИИ, не обеспечивает индивидуального подхода при реабилитации.

О необходимости комплексного подхода идет речь в нескольких публикациях соавторов данного изобретения, в частности, Нуваховой М.Б. в соавторстве с Выговской С.Н., Одарущенко О.И. и др., в виде ряда учебных пособий по различным программам медицинской ординатуры (неврология, рентгенология, физиотерапия и др.) «Медицинская реабилитация пациентов с двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта в ранний восстановительный период», М., 2019 г., а также в публикациях: Выговская С.Н., Нувахова М.Б. и др. Возможности комплексной физиобальнеотерапии при недостаточности кровообращения в вертебро-базилярной системе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2011, 4, с. 3-7; Рачин А.П., Выговская С.Н., Нувахова М.Б. и др. Хроническая ишемия головного мозга - от правильной диагностики к адекватной терапии // РМЖ, 2015, т. 23, 12, с. 694-698; Рачин А.П., Нувахова М.Б., Тынтерова A.M., Рачин С.А. Нейропептидная терапия конитивных расстройств на фоне хронической ишемии головного мозга // РМЖ, Мед. обозрение, 2019, т. 3, №4-2, с. 87-90.

Известны многочисленные способы двигательной реабилитации пациентов с инсультами, в том числе с использованием различных инновационных устройств, включая компьютеризованное использование экзоскелетов, стабилометрические тренинги с БОС с одновременным физическим воздействием (например, электростимуляцией) (см., например, RU 2688723 С1, 22.05.2019, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; RU 2642950 С1, 29.01.2018, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).

В публикации Нуваховой М.Б. (Медицинская реабилитация пациентов, перенесших инсульт // NovaUm.Ru - №17, 2019, с. 387-389) отмечено, что для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, важно в состав всех лечебных мероприятий включать бальнеотерапию, лечебную гимнастику и массаж, которые обладают широким спектром действия при реабилитации. ЛФК при этом является средством корреляции при всех вышеописанных способах реабилитации пациентов как на ранней, так и на поздней стадиях постинсультного состояния. Занятия возможны в малых группах или индивидуально. ЛФК в виде систематичной и грамотно подобранной программы реабилитации посредством физических упражнений позволит, как и физиотерапия, уменьшить спастичность, улучшить координацию и статику тела. Перед ЛФК проводят подготовительные мероприятия, направленные на предотвращение застоя крови, путем сгибания-разгибания конечностей, улучшение дыхательной функции человека, восстановление мышечной памяти и др. Только в этом случае все упражнения принесут пользу на всех этапах реабилитации.

Одним из достижений современной реабилитации перенесшего инсульт является применение роботизированной механотерапии, причем роль робототехники в реабилитации пациентов после инсульта интенсивно исследуется в мировом медицинском сообществе. Роботизированные системы используют как для создания простых и повторяющихся движений, так и для более сложной, контролируемой мультисенсорной стимуляции пациента, одновременно повышая элемент активности и участия, что в дальнейшем благоприятно сказывается на состоянии пациентов. Предлагается, наряду с механизированными системами для поддержания и улучшения физической активности, использовать и компонент виртуальной реальности (VR), где пациент должен управлять созданными 3D-объектами, что способствует выполнению им активных действий. Имеются данные, что пациенты в процессе комплексной ранней реабилитации после инсульта, которым было предложено использование тренажера MOTOmed letto 2, показали такие результаты, как частичное снижение развития эмболоопасных тромбозов, лучшее восстановление утраченных неврологических функций, более низкий параметр полиорганной недостаточности.

Полноценную комплексную реабилитацию постинсультных пациентов невозможно представить без лекарственной поддержки. Как правило, таким пациентам назначают целый ряд лекарственных средств, направленных на улучшение состояния сосудов, функций головного мозга, функций других органов и систем, т.е. чаще всего имеет место полипрагмазия, которая чревата развитием побочных эффектов.

Так, в комплексе реабилитационных средств известно использование нейротрофической медикаментозной терапии (Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Метод. Рекомендации, М., 2000, 16 с., см. с. 14: Нейротрофическая медикаментозная терапия) для коррекции нарушений речи, когнитивных расстройств, сниженной психической и двигательной активности:

- церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия №20-30 ежедневно 2-3 раза в течение первого года,

- пирацетам 2,4-4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев,

- семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход 3-6 раз в день в течение 2 месяцев.

Однако такие длительные курсы вызывают значимый дискомфорт пациентов, сопряжены с развитием непереносимости длительного, тяжелого лечения, побочными эффектами, несовместимыми с рядом сопутствующих заболеваний, которые могут иметь место у пациента (например, длительный прием ноотропила может вызывать нарушения со стороны ЖКТ, практически неприемлем у пациентов с язвенными поражениями желудка/12-перстной кишки).

Одним из наиболее эффективных препаратов класса пептидных биорегуляторов является выделенный из коры головного мозга телят или свиней Кортексин, представляющий собой комплекс сбалансированных нейропептидов, витаминов и микроэлементов с молекулярной массой до 10 тыс. Да (Комаров Ф.И., 1996, Рыбников Ю.В., 2000, Скоромец Л.А., 2005). Кортексин эффективен при ишемии головного мозга (Фисун Ю.А., 1996, Скороходов А.П., 2004; Герасимова М.М., 2005; Скоромец А.А. и соавт., 2007), поскольку оказывает комплексное тканеспецифическое, антиоксидантное, нейропротекторное, ноотропное, нейрометаболическое действие. Таким образом, возможно использовать Кортексин в комплексе с физиотерапевтическими методами у пациентов при реабилитации после ИИ.

В качестве ближайшего аналога заявленного способа может быть рассмотрен способ того же назначения, разработанный соавторами в рамках собственных научных исследований (Рачин А.П., Датий А.В., Айрапетова Н.С., Кияткин В.А., Выговская С.Н., Нувахова М.Б., Кузюкова А.А., Воропаев А.А., Тарасова Л.Ю. Персонализированные программы нейрореабилитации (результаты собственных исследований). Монография. - Москва, 2019. 71 с.) В данном способе комплексный и одновременно индивидуализированный подход к пациентам после ИИ используется для достижения восстановления их моторных навыков, когнитивных функций, включения в трудовую деятельность в достаточно короткие сроки - около 3-х нед.

Использование комплекса воздействий приводит к улучшению переносимости нагрузки, пациент медленнее устает, улучшаются показатели эмоционального статуса (настроение, тревога, депрессия), сокращаются сроки проведения реабилитации и достижения лечебного эффекта за счет обеспечения одновременной работы нескольких подсистем нервной системы, например, сенсорной (зрительной, слуховой, вестибулярной, соматосенсорной) и скелетно-мышечной, с корректировкой двигательного акта, когнитивной тренировкой, активацией коры головного мозга, нейропластичности.

При этом известный комплекс включает как ЛФК (в том числе с использованием роботизированных устройств) и ежедневные инъекции кортексина в/мышечно, №10, так и комплексное физиотерапевтическое воздействие в виде сочетания ТЭТОС-терапии 6-8 процедур, СУВ и магнитотерапии НчМП на нижние конечности.

СУВ отпускались при концентрации углекислого газа - 1 г/л-1,2-1,4 г/л., температуре - 32-34°С, скорости потока - 20 л/мин, экспозиции - 15-20 мин., 3-4 раза в неделю, курс - 10-12 процедур.

ТЭТОС-воздействие осуществляли через электроды, ориентированные по окружности головы аналогично точкам FP1, Т3, O1, O2, Т4, FP2 международной классификации «10-20». Нейтральный электрод (N) располагается в точке Fpz, а референтные электроды А1 и А2 - на мочках ушей. Полярность электродов определялась по принципу реакции нервной ткани на электрический ток: под катодом депрессия активности, под анодом ее активизация. Во время первого сеанса ТЭТОС проводилось от одного до трех циклов строгой последовательности действий: 1 - регистрация в течение 1,5-2 минут и анализ начальное биоэлектрической активности мозга (БЭА), 2 - электроимпульсная лечебная стимуляция структур головного мозга, 3 - компенсаторная пауза. ТЭТОС-терапия начиналась с битемпорального экспертного воздействия. Использовался двухфазный экспоненциальный ток, время воздействия 15 сек, сила тока - на 20% меньше, чем порог болевой чувствительности. Регистрируются три типа реакции - изменений параметров БЭА: а) диагностическая - уменьшение межполушарной асимметрии в анализируемых точках БАМ на 5-15%, выравнивание асинхронности в активности основных ритмов и стремление амплитудного градиента по альфа-ритму к нормальному распределению; б) корригирующая - экспертного воздействия достаточно для нормализации регистрируемых потенциалов БЭА, характерных для оптимального, функционального состояния; в) чрезмерная (одно наблюдение) - экспертное воздействие вызывает инвертируемую нейрофизиологическую реакцию параметров БЭА. При корригирующей и чрезмерной реакции дальнейшего воздействия не проводилось. Продолжительность воздействия определяется реакцией БЭА на экспертный сигнал: а) при выраженной реакции (высокая эффективность по практически всем параметрам БЭА) она минимальна и составляет 0,5-3,0 минут; б) при значительной реакции на экспертный сигнал (высокая эффективность в более чем половине параметров БЭА) - от 2,0 до 6,5 минут; в) при незначительной реакции на экспертный сигнал (эффективность наблюдается в менее чем 30% регистрируемых параметров БЭА) - от 5,0 до 8,0 минут. Схема расположения электродов и форма тока для корригирующего сигнала аналогичны экспертному сигналу. Компенсаторная пуза после корригирующего сигнала 20 мин. Снятие и анализ БЭА происходит аналогично изучению эффективности экспертного сигнала. Дальнейшая тактика проведения курсового лечения определяется эффективностью проведенного первого сеанса и сохранением положительных изменений через сутки после проведения сеанса ТЭТОС-терапии. На курс - 6-8 сеансов.

Было установлено позитивное влияние реабилитационных мероприятий на восстановление очаговой неврологической симптоматики, моторных функций конечности, психоэмоциональное состояние и качество жизни больных после ОНМК.

В то же время, возникают новые задачи по ускорению реабилитации с сохранением или приумножением количественных положительных эффектов по восстановлению различных функций организма после ИИ, причем как в раннем, так и позднем его восстановительных периодах, а также по сохранению данных эффектов в течение как можно более длительного периода после прохождения курса реабилитации. По мнению авторов, этого можно достичь разработкой определенных режимов воздействия, а также последовательностью их применения. Так, в предлагаемом нами способе используется постепенное уменьшение продолжительности сеансов СУВ с постепенным увеличением концентрации углекислого газа при принятии сухой ванны, что вызывает тренирующий эффект. Кроме того, определенный порядок проведения процедур позволил сократить общее время реабилитации до не более 2-х нед (в ближайшем аналоге - от 2-х до 3-х нед, учитывая проведение сеансов ряда воздействий через день), при этом увеличиваются сроки, при которых положительное влияние реабилитационного курса сохраняется, что важно для профилактики повторных ИИ.

Техническим результатом предлагаемого способа медицинской реабилитации пациентов трудоспособного возраста в раннем и позднем восстановительных периодах ИИ является повышение ее эффективности в виде:

- сокращения сроков реабилитации,

- увеличения периода сохранения достигнутых в процессе реабилитации результатов - отсутствие повторных инсультов на протяжении 2 лет,

- возможность индивидуализации параметров физиотерапевтического воздействия,

- отсутствие полипрагмазии и побочных эффектов при осуществлении комплексных реабилитационных воздействий.

Для достижения данных аспектов технического результата предлагается заявленный способ медицинской реабилитации пациентов трудоспособного возраста в раннем и позднем восстановительных периодах ишемического инсульт (ИИ), включающий комплексное физиотерапевтическое воздействие, ЛФК и лекарственную терапию.

В качестве лекарственной терапии вводят кортексин по 10 мг в/м, 10 ежедневных инъекций. Параллельно с началом курса введения кортексина в качестве комплекса физиотерапевтических воздействий начинают:

(i) Транскраниальную электротерапию с обратной связью от аппарата «ТЭТОС» (ТЭТОС-терапия), которую осуществляют через электроды, ориентированные по окружности головы по точкам FP1, Т3, O1, O2, Т4, FP2 международной классификации «10-20», при этом нейтральный электрод (N) располагается в точке Fpz, а референтные электроды А1 и А2 - на мочках ушей, полярность электродов с учетом реакции нервной ткани на электрический ток: под катодом - депрессия активности, под анодом - ее активизация.

При этом во время первого сеанса ТЭТОС проводят последовательно следующие приемы:

1 - регистрация начальной биоэлектрической активности мозга (БЭА) в течение 1,5-2 мин и ее анализ,

2 - экспертное воздействие: в виде электроимпульсной лечебной стимуляции структур головного мозга путем битемпорального воздействия с помощью двухфазного экспоненциального тока, время воздействия 15 сек, значение силы тока - на 20% ниже порога болевой чувствительности пациента,

3 - компенсаторная пауза - 20 мин.

При этом регистрируют один из трех типов реакции БЭА пациента на воздействие:

а) диагностическая - в виде изменений параметров БЭА: уменьшения межполушарной асимметрии в анализируемых точках БЭА мозга на 5-15% по сравнению с начальной БЭА, выравнивание асинхронности в активности основных ритмов ЭЭГ и тенденция амплитудного градиента по альфа-ритму к нормальному распределению;

б) корригирующая, в случае которой экспертное воздействие считают достаточным для нормализации регистрируемых потенциалов БЭА мозга;

в) чрезмерная, при которой экспертное воздействие вызывает инверсию нейрофизиологической реакции ЭЭГ на стимуляцию.

(ii) Проводят воздействие сухими углекислыми ваннами (СУВ) температурой 32-34°С, со скоростью потока - 20 л/мин.

(iii) Проводят также низкочастотную магнитотерапию (НчМТ).

Заявленный способ отличается от ближайшего аналога тем, что СУВ проводят, начиная с концентрации углекислого газа 0,7 г/л, доводя на последней процедуре до 1,4 г/л, с экспозицией - начиная от 12 мин на первой процедуре до 5 мин на последней, всего - 7 процедур через день в течение 2 нед.

Кроме того, НчМТ проводят в виде общей магнитотерапии - на все тело пациента, кроме области головы, путем воздействия вращающимся магнитным полем с магнитной индукцией 2 мТл с модуляцией импульсами трапециевидной формы, частотой 100 Гц, длительностью процедуры 25 мин, длительностью цикла вращения поля - 60 сек, всего на курс - 5 процедур через день в дни СУВ, свободные от ТЭТОС-терапии.

Причем при проведении ТЭТОС-терапии в случае корригирующей и чрезмерной реакции дальнейшее воздействие откладывают до следующего сеанса, на котором повторяют упомянутую последовательность приемов первого сеанса.

В случае диагностической реакции на экспертное воздействие продолжительность дальнейших сеансов ТЭТОС определяют в соответствии с реакцией БЭА на экспертное воздействие:

а) при изменении упомянутых параметров БЭА не менее чем на 75% длительность дальнейших процедур ТЭТОС составляет по 0,5-3,0 мин;

б) при изменении в ответ на экспертное воздействие упомянутых параметров БЭА от 30 до 75% длительность последующих процедур ТЭТОС - по 3,1-6,0 мин;

в) при изменении в ответ на экспертное воздействие упомянутых параметров БЭА менее чем на 30% длительность последующих процедур ТЭТОС - по 6,1 до 8,0 мин.

При этом при последующих процедурах ТЭТОС схема расположения электродов, форма, величина тока для корригирующего сигнала идентичны экспертному воздействию,

Сеансы ТЭТОС-терапии проводят через день - 2-3 раза в неделю в течение 2 недель.

Дополнительно в процессе курса пациент выполняет упражнения ЛФК, соответствующие имеющимся двигательным нарушениям.

В качестве ЛФК может быть использован функциональный тренинг на устройстве REO GO по 20 мин ежедневно, 10 дней, направленный на улучшение движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, а также действий повседневной активности кисти и всей руки, и функциональный тренинг на устройстве C-mill 5 дней в неделю по 20 мин, всего - 10 дней, направленный на улучшение навыка ходьбы.

Примеры реализации способа.

За период 2016-2019 гг под наблюдением находились 72 пациента в различные сроки после перенесенного нарушения мозгового кровообращения полушарной локализации (ишемический инсульт), в возрасте от 30 до 65 лет.

Давность инсульта у 60% больных составила от 2 до 6 мес. (ранний восстановительный период), у 40% - от 6 до 12 мес (поздний восстановительный период). Распределение их по группам было случайным.

Основными причинами развития ОНМК у пациентов были артериальная гипертония (АГ) (32 пациента), сочетание АГ и атеросклероза (16 пациентов), заболевания сердца и прочее у остальных.

По локализации очага поражения статистически значимых различий между сторонами не отмечалось (59,7% случаев - левополушарный инсульт, 40,3% - правополушарный).

Критерии включения в исследование:

- Пациенты в раннем и позднем восстановительном периоде после верифицированного ИИ, возраст 30-65 лет.

- Наличие двигательных и сосудистых когнитивных расстройств.

В исследование не включались пациенты по следующим критериям:

- Возраст более 65 лет, и с гемиплегией.

- Выраженные ограничения передвижения и самообслуживания.

- Контрактуры суставов, выраженная спастичность, эпиприступы (за исключением редких парциальных).

- Инсульт с гипертезионными внутримозговыми гематомами.

- Больные с деменцией тяжелой степени.

- Пациенты с когнитивными расстройствами несосудистого (эндокринопатии, токсические воздействия, гипонутритивные и дефицитарные состояния) или сочетанного (сосудистые, несосудистые) генеза, психоорганический синдром.

- Геморрагический инсульт.

- Давность инсульта более 1 года и менее 2 мес.

- Декомпенсация гемодинамики или сопутствующих заболеваний.

- Общие противопоказания к физиотерапии.

Для оценки динамики состояния пациентов (до, в процессе реабилитации и после ее окончания) использовали клиническое неврологическое исследование с применением функциональных тестов и шкал; нейропсихологическое расширенное исследование с качественной и количественной оценкой результатов; нейрофизиологические исследования: ЭЭГ, стабилометрия, исследование церебральной гемодинамики (реовазография, допплеросцинтиграфия); исследование локомоций; лабораторные диагностические методики: электролиты Na, K, Р, Са, Mg, гемореология, липиды крови и др.

Все пациенты методом простой рандомизации в зависимости от применяемого комплекса были разделены на 6 групп - по 12 пациентов в каждой, случайным распределением по полу, возрасту и длительности постинсультного периода.

С пациентами всех групп проводились занятия ЛФК, направленные на соответствующие двигательные нарушения. В том числе, по 7 человек в каждой группе получали занятия ЛФК с использованием функционального тренинга, роботизированных устройств, остальные - классическую ЛФК в виде соответствующих физических упражнений. На устройстве REO GO функциональный тренинг проводили по 20 мин ежедневно, 10 дней, для улучшения движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах, осуществлялись мотивированные действия пациента. В процессе тренировки выполнялись задачи в режиме реальных жизненных ситуаций, а также видеоигры с различными уровнями сложности в соответствии с возможностями пациентов. В течение процедуры выполнялось несколько заданий, следующих одно за другим. В курсе тренировок менялись сила сопротивления, сложность заданий и время.

Выполнялся также функциональный тренинг на устройстве C-mill 5 дней в неделю по 20 мин, всего - 10 дней, для улучшения навыка ходьбы. В процессе тренировки выполнялись задачи в режиме реальных жизненных ситуаций, а также видеоигры с различными уровнями сложности в соответствии с возможностями пациентов. В течение процедуры выполнялись несколько заданий, которые следовали одно за другим.

Помимо упомянутой ЛФК, пациенты 1-й группы получали комплексную лекарственную терапию, в соответствии с приведенными выше рекомендациями (церебролизин, ноотропил и семакс), а также полный комплекс физиотерапевтических воздействий по предлагаемому нами способу, в предлагаемых режимах (ТЭТОС, НчМП и СУВ), но с увеличением общей длительности курса реабилитации до 3-х нед (с учетом процедур, проводимых через день).

Пациенты 2-й группы, помимо ЛФК, получали кортексин, как в предлагаемом нами способе, а также комплекс из ТЭТОС и НчМП в предлагаемых режимах, без проведения СУВ.

Пациенты 3-й группы, помимо ЛФК, получали кортексин по предлагаемому способу, а также комплекс из СУВ и НчМП в предлагаемых режимах, без проведения ТЭТОС-терапии.

Пациенты 4-й группы, помимо ЛФК, получали кортексин по предлагаемому способу, а также комплекс из СУВ и ТЭТОС в предлагаемых режимах, без проведения ОМТ.

Пациенты 5-й группы, помимо ЛФК, получали кортексин и полный комплекс физиотерапевтических воздействий (ТЭТОС, СУВ и НчМП) в предлагаемых нами режимах, то есть данная группа являлась группой опыта, общий курс воздействий составил 2 нед (10 будних дней).

Пациенты 6-й группы получали комплекс по способу-прототипу - кортексин внутримышечно, №10 по 10 мг ежедневно, СУВ в режиме по способу-прототипу (без изменения длительности сеансов и концентрации углекислого газа), НчМП на нижние конечности и ТЭТОС-терапию в указанном режиме, курс для данной группы длился в течение 3 нед, с учетом проведения процедур через день.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и SPSS Statistics 19.0, MS Exell. Количественные данные в зависимости от типа распределения были представлены средним значением или медианой, стандартным отклонением (SD) или 25% и 75% квартилями. Для качественных признаков рассчитывались их относительные частоты. Для проверки гипотез о различии внутри групп - критерий знаковых рангов Уилкоксона и критерий Стъюдента, между группами использовались Mann-Whitney U-test, критерий χ2, двусторонний точный критерий Фишера; критерий Краскела - Уоллеса, однофакторный дисперсионный анализ, а также определялся коэффициент корреляции по Спирмену. Различия между двумя средними величинами считались достоверными при р<0,05. Определение эффективности реабилитации осуществлялось с использованием корреляционного и дискриминантного анализа.

Установлено, что выраженность очагового неврологического дефицита на момент начала реабилитации у пациентов была:

- малой (17,3%),

- средней (77,5%),

- тяжелой (5,2%).

Практически у всех пациентов (87,5%) в клинической картине наблюдались двигательные нарушения в виде гемипареза разной степени выраженности и когнитивные постинсультные расстройства в форме синдрома умеренных когнитивных нарушений (в 93,2%).

Спастичность в мышцах паретичной руки (по шкале Ashworth) в среднем составляла в среднем 2,5 [1,6-4,3], в проксимальном отделе 2,7 [1,6-3,3], в дистальном 3,3 [1,9-4,4] балла. Наличие спастичности являлось причиной снижения активной функции верхней конечности, что подтверждалось данными теста Френчай, свидетельствующими о том, что выполнение задания по этому тесту было в среднем у больных в 2,6 раза ниже, чем в норме. По шкале Fugl-Mayer отдельно для руки счет составил 32,7±11,6 баллов.

Нарушение функции верхней конечности у больных после ИИ проявлялось также значительным снижением двигательной функции руки по тесту RMA 6,4 [4,6-8,9], а также ограничением повседневной активности и сферы самообслуживания по тесту FIM - 24,4 [23-29].

У больных с постинсультной спастичностью руки немаловажную роль в ограничении движений играл болевой синдром, чаще в области плечевого сустава (49%).

Тип поражения, локализация очага и другие нейроморфометрические параметры поражения мозга во всех случаях были верифицированы с помощью КТ или МРТ.

На фоне проводимой реабилитации, в целом, отмечена хорошая переносимость процедур у всех больных при практически полном отсутствии побочных эффектов. Однако в первой группе на фоне полипрагмазии у 45% пациентов отмечались нежелательные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота, изжога, понижение аппетита).

В ходе исследования установлено позитивное влияние реабилитационных мероприятий на восстановление очаговой неврологической симптоматики, моторных функций конечности, на психоэмоциональное состояние и качество жизни больных после ОНМК.

При большей давности заболевания уменьшение спастичности более отчетливо проявлялось в группе 5, получавшей комплексную реабилитацию по заявленному способу, что, по мнению авторов, связано с его большей эффективностью за счет взаимного потенцирования действия всех используемых реабилитационных факторов при использовании именно предлагаемых режимов воздействий и их последовательности, даже несмотря на уменьшение общей продолжительности курса реабилитации.

Снижение спастичности сопровождалось увеличением объема движений, особенно в крупных суставах пораженной руки так же наиболее выраженно в группе 5, без статистически значимых различий к концу курса лечения (показатели сгибания в плечевом суставе увеличились с 42,70 до 64,10, движения в локтевом суставе в направлении сгибания, разгибания увеличились на 200, в лучезапястном - на 100 град.). Вместе с тем, у пациентов остальных пяти групп хотя и выявлялось увеличение объема движений, но позитивные сдвиги были менее выраженными.

Сравнительный анализ влияния различных лечебных комплексов на состояние двигательной функции верхней конечности по данным шкалы Rivermead после лечения также констатировал преимущество заявленного способа, причем статистически значимо (р<0,05).

После окончания курса реабилитации активные движения в среднем увеличились в 1,65 раза в группе 5, а в остальных группах - в 1,54-1,48 раз. При этом отмечено некоторое нарастание (улучшение) показателей при оценке отдаленных результатов (к концу года после инсульта) только у пациентов группы 5, получавших реабилитацию по заявленному способу.

При сопоставимой степени неврологического дефицита пациенты с поражением правого полушария во всех группах (1, 2, 3, 4 и 6) имели худшие темпы восстановления двигательных функций, что возможно связано с большей выраженностью у этих пациентов психопатологических синдромов.

На фоне лечения, наиболее выраженно в 5 группе, пациенты отмечали положительные результаты в виде улучшения настроения, сна, увеличения активности, позитивной настроенности. При этом пациенты групп 1-4 и 6 указывали на периодические головные боли и боли в суставах статистически значимо чаще, чем в 5-й группе, что может быть связано с неоптимальностью режимов физиотерапевтических воздействий в данных группах, а в 1-й группе, наряду с этим, также и с полипрагмазией.

Тест «10 слов», проведенный до начала реабилитационных мероприятий, показал сниженный мнестический потенциал у всех обследованных. Характер «кривой запоминания» указывал на ослабление, неустойчивость и истощаемость внимания, выраженную утомляемость пациентов с полушарным инфарктом мозга. После курса реабилитации количество воспроизведенных слов достоверно увеличилось как при непосредственном, так и отсроченном воспроизведении. Однако у пациентов 1-4 и 6-й групп эти изменения не носили достоверный характер.

Оценка психоэмоциональных расстройств после курса медицинской реабилитации выявила редукцию депрессивных симптомов во всех группах с преобладанием положительного эффекта в группе 5. Анализ ситуативной тревожности (СТ) с помощью теста Спилбергера-Ханина после комплексной реабилитации показал достоверное уменьшение значения СТ и личностной тревожности (ЛТ) (р<0,05): 64,0% с высокой СТ перешли в группу с умеренной СТ и 70,0% больных с высокой ЛТ - в группу с умеренной ЛТ.

В процессе реабилитации зарегистрировано улучшение всех характеристик при проведении методики САН (Самочувствие, активность, настроение), однако, только в группе 5 они достигали нормальных значений. Данное положение указывает на антидепрессивные эффекты сочетанного использования кортексина и комплекса физиотерапевтических воздействий по заявленному способу.

Балл визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) головной боли статистически значимо уменьшался в 5-й группе (р<0,05), причем как в раннем, так и в позднем восстановительном периоде. Во всех остальных группах уменьшение балла ВАШ при головной боли было менее существенным, причем у пациентов в позднем восстановительном периоде вообще не было статистически достоверным.

Нейрофизиологические данные свидетельствовали об отсутствии отрицательных изменений БЭА мозга после курса медицинской реабилитации у всех пациентов. При этом наиболее выраженные положительные эффекты наблюдались у пациентов 5-й группы - у 80% больных уменьшались явления межполушарной асимметрии, а у 75% редуцировала патологическая медленно-волновая и повышалась альфа-ритмика (р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о преимущественном влиянии комплекса методов по заявленному способу на синхронизирующие системы мозга, прежде всего на тал амокортикальную.

Следует отметить, что на протяжении 2-х лет после проведенного курса реабилитации у всех пациентов группы 5 повторные ОНМК отсутствовали.

У пациентов 1-4 и 6-й групп проводились повторные курсы реабилитации через 1-1,5 года после первого инсульта. Однако в этих группах в среднем у 34,2% пациентов (средний возраст данной выборки 53,0 года) были зарегистрированы повторные нарушения ОНМК по ишемическому типу как в виде микроинсультов, так и в виде инсультов в ближайшие 2 года после инсульта.

Таким образом, у больных трудоспособного возраста в раннем и позднем восстановительном периоде после ишемического ОНМК комплекс лекарственного и физиотерапевтических воздействий по заявленному способу способствует восстановлению двигательных и когнитивных функций, нормализации психоэмоционального состояния, уменьшению явлений межполушарной асимметрии, редукции медленно-волновой активности и активации альфа-ритма.