Результат интеллектуальной деятельности: Способ прогнозирования риска окклюзий ретинальных вен у женщин после перенесенной преэклампсии

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования риска окклюзии ретинальных вен у женщин после перенесенной преэклампсии.

Преэклампсия является фактором повышенного риска сердечно-сосудистых расстройств и внезапной смерти после перенесенных родов (Перфилова В.Н., Михайлова Л.И., Тюренков И.Н. Последствия гестоза (преэклампсии) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2014. - №2. - С. 13).

Одним из прогностически значимых предикторов системных сосудистых расстройств служит наличие микроальбуминурии (МАУ). Критерий наличия МАУ - содержание альбумина от 30 мг/сут и свыше. (Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В. с соавт. Микроальбуминурия - универсальный маркер неблагоприятного прогноза // Сердечная недостаточность. - 2014. - Т. 9, №2. - С. 79-83; Остапенко О.А. Микроальбуминурия в оценке течения некоторых заболеваний внутренних органов // Автореф. дисс. к.м.н. - Воронеж, 2004. - 24 с.).

Наличие МАУ в период преэклампсии является объективным маркером формирования системной эндотелиальной дисфункции, которая являясь следствием преэклампсии, способна сохраняться в течение десятков лет после перенесенной патологической беременности (Sandvik МK, Hallan S, Svarstad Е, Vikse BE. Preeclampsia and prevalence of microalbuminuria 10 years later // Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Jul; 8(7): 1126-34. doi: 10.2215/CJN.10641012.; North RA, Simmons D, Barnfather D, Upjohn M. What happens to women with preeclampsia? Microalbuminuria and hypertension following preeclampsia // Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996 Aug; 36(3):233-8.)

Эндотелиальная дисфункция, формируемая при преэклампсии, развивается вследствие чрезмерной выработки ангиотензин-превращающего фактора и эндотелина, приводящих к снижению реологических свойств крови, к окклюзии просвета сосудов, тканевой гипоксии (Chambers JC, Fusi L, Malik IS, Haskard DO, De Swiet M, Kooner JS. Association of maternal endothelial dysfunction with preeclampsia. JAMA. 2001; 285(12): 1607-1612).

После перенесенной преэклампсии на основе эндотелиальной дисфункции (о чем свидетельствует наличие МАУ) часто развивается артериальная гипертензия. Поскольку центральная артерия и центральная вена сетчатки проходят единым сосудистым пучком в толще диска зрительного нерва (ДЗН), при каждом подъеме уровня артериального давления происходит механическое сдавливание центральной вены сетчатки, напряженной центральной ретинальной артериолой.

В индивидуальных случаях, при наличии уменьшенных размерах ДЗН остается минимальное пространство для прохождения сосудистого пучка. В таких случаях пучки аксонов и нейроглия в оболочках ДЗН расположены более компактно (Джуматаева З.А. Этнические отличия параметров головки зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии // Вестник офтальмологии. - 2007. - №3. - С. 29-30; Костив В.Я. Факторы риска и фозможности прогнозирования хронического течения ретробульбарного неврита. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Красноярск, 2009, 24 с.). При подъеме артериального давления в подобных случаях, из-за сдавления центральной вены сетчатки в зоне сдавливания формируется венозный стаз. С учетом пониженных реологических свойств крови, повышенной адгезии форменных элементов (обусловленных эндотелиальной дисфункцией), периодически повторяющиеся механические сдавливания центральной вены сетчатки центральной артерией сетчатки формируют риск венозных окклюзий в анатомических зонах повышенного риска: либо непосредственно в зоне сдавливания центральной вены сетчатки, либо в зонах артериоло-венозного перекреста (где артериола и венула заключены в единый компактный адвентициальный футляр). В зонах артериоло-венозного перекреста венозный стаз может формироваться из-за снижения скорости оттока венозной крови вследствие сдавливания центральной венулы сетчатки в толще ДЗН.

Наиболее близким аналогом - прототипом является способ прогнозирования возможности возникновения окклюзий центральной вены сетчатки и ее ветвей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В. Патент на изобретение №2373859, приоритет от 16.10.2008. Бюл. № 33, 27.11.2009 г.). При проведении фармакологической пробы с 0,1% раствором адреналина оценивают реактивность сосудов бульбарной конъюктивы. При совокупности показателей: степень спазма сосудов бульбарной конъюктивы не менее 25% от исходного, длительность спазма - не менее 10 минут, артериоло-венулярное соотношение менее 0,35, прогнозируют риск возникновения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей в периоды гелиомагнитных возмущений магнитного поля Земли, имеющем К-индекс 3 и более.

Недостатки прототипа:

- не учитывает перенесенную преэклампсию;

- возможность прогнозирования риска сосудистых расстройств в глазу лишь для сезонов, характеризующихся повышенным К-индексом, отражающим повышенную возмущенность магнитного поля Земли,

- необходимость проведения фармакологической пробы с 0,1% раствором адреналина, что повышает риск реактивного подъема артериального давления, аллергических реакций и т.д.

Задача изобретения - выяснение риска сосудистых расстройств сетчатки и возникновения окклюзии ретинальных вен у женщин, перенесших преэклампсию.

Технический результат - возможность прогнозирования высокого риска развития окклюзии ретинальных вен в различные сроки после родов у женщин с диагнозом преэклампсия.

Технический результат достигается следующим образом.

У женщины в 3-ем триместре беременности, осложненной преэклампсией, определяют наличие микроальбуминурии (МАУ) в утренней порции мочи. При концентрации альбумина в моче от 30 мг/л и более, т.е. при наличии МАУ, дополнительно измеряют площадь диска зрительного нерва (ДЗН) обоих глаз методом оптической когерентной томографии. При значениях площади ДЗН менее 1,5 мм² хотя бы на одном глазу прогнозируют риск развития окклюзии ретинальных вен в послеродовом периоде.

Преимущества предлагаемого способа:

1. Является специфичным для сосудистой системы глаза, точнее зрительного нерва, т.к. учитывается анатомический показатель глаза - площадь ДЗН;

2. Учитывает наличие эндотелиальной дисфункции, как системного фактора преэклампсии, что объективно подтверждается наличием МАУ, которая способна формировать артериальную гипертензию;

3. Не требует проведения нагрузочных фармакологических проб, создающих риск аллергических осложнений.

Для исследования было отобрано 102 женщины, которые 6-12 лет тому назад перенесли беременность, осложненную преэклампсией. Всем им в 3-м триместре беременности исследовали наличие МАУ в утренней порции мочи.

У всех женщин беременность завершилась родами. Через 1-2 месяца после родов при их офтальмологическом осмотре ни в одном случае не было выявлено сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва.

Спустя 6-12 лет пациентки вновь были вызваны на офтальмологическое обследование. Их возраст составил от 25 лет до 44 лет.

Оказалось, что за этот период у 29 женщин развились окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС) либо ее ветвей (чаще верхне-височной - 23 чел.).

При ретроспективной оценке оказалось, что у 27 женщин из их числа, в 3-м триместре имелась МАУ.

Всем 27 женщинам с наличием МАУ во время беременности и с развившимися впоследствии окклюзиями ретинальных вен было выполнено исследование площади ДЗН с помощью спектрального оптического когерентного томографа (ОКТ) (модель «Cirrus 5000», производитель «Carl Zeiss» (Германия), программа сканирования «Optic Disc Cube» с последующим анализом ONH и RNFL Thickness Volume). Оказалось, что у 24 из них (88,8%) площадь ДЗН составила менее 1,5 мм² (от 0,95 до 1,42 мм²).

Пример 1. Пациентка К., 39 лет. 8 лет тому назад перенесла преэклампсию, завершившуюся родами на 30 неделе беременности. В 3 триместре беременности, по данным архивной медицинской документации, у нее имела место МАУ: 45 мг/л.

Жалобы на пелену перед левым глазом. Со слов больной, пелена у нее на левом глазу появилась полгода тому назад, лечилась в глазной клинике по поводу тромбоза верхне-височной ветви ЦВС. После курса лечения почувствовала умеренное повышение зрения на левом глазу.

Острота зрения левого глаза = 0,5 н/корр. Передний отрезок глаз без особенностей. В стекловидном теле помутнений нет. ДЗН бледно-розовый, контурирован, по ходу верхне-височной ветви определяются старые ретинальные геморрагии, единичные отложения твердых экссудатов, умеренный макулярный отек. С помощью ОКТ определена площадь ДЗН, которая оказалась равна 0,95 мм².

Пример 2. Пациентка А., 41 год. 6 лет тому назад перенесла преэклампсию, завершившуюся родами на 30 неделе беременности. На 3 триместре беременности выявлено наличие МАУ 35 мг/л.

Жалобы на сниженное зрение правого глаза. Со слов больной: через 3 года после родов отметила постепенное ухудшение остроты зрения на правом глазу; через несколько месяцев после появления жалоб обратилась к офтальмологу по месту жительства. При осмотре: острота зрения правого глаза = 0,7 н/к. Передний отрезок глаза без особенностей. Стекловидное тело прозрачное. ДЗН бледно-розовый, контурирован, по ходу нижне-височной ветви центральной вены сетчатки определяются остаточные ретинальные мелкие и средние геморрагии, локальный участок умеренно выраженной хориоретинальной атрофии с легкой диспигментацией, артерии умеренно сужены, вены извитые. Площадь ДЗН по данным ОКТ составляет 1,42 мм². Диагноз: окклюзия нижне-височной ветви ЦВС правого глаза.

Пример 3. Пациентка В., 37 лет. 5 лет тому назад перенесла беременность с тяжелой преэклампсией. По данным архива истории болезни в 3-ем триместре имело место наличие МАУ 60 мг/сут.

Жалобы на периодически возникающее затуманивание зрения левого глаза. Данные жалобы отмечает в течение года. При осмотре: острота зрения левого глаза 0,9 н/к. Передний отрезок глаз без особенностей. Стекловидное тело - единичные нитевидные плавающие помутнения. ДЗН бледно-розовый, контурирован, Область макулы - легкая диспигментация. Верхне-височная ветвь ЦВС извита и расширена, отмечается артериовенозное локальное сдавление вены склерозированной артерией с симптомом Салюс 3-й степени, локальный участок умеренного геморража с выраженной хориоретинальной атрофией вокруг кровоизлияния. Диагноз: тромбоз верхне-височной ветви ЦВС. Площадь ДЗН по ОКТ равна 1,12 мм².

Пример 4. Пациентка Е., 44 года. 12 лет тому назад перенесла беременность осложненную наличием преэклампсии. В 2-3 триместре беременности отмечено наличие МАУ 30 мг/л.

Осмотр через 12 лет после родов. Жалоб нет. Передний отрезок глаза без особенностей. Стекловидное тело прозрачное. ДЗН бледно-розовый, контурирован. Площадь ДЗН составляет по данным ОКТ - 2,10 мм². Артерии умеренно сужены, вены извитые. Признаки тромбоза отсутствуют.

Пример 5. Пациентка И., 40 лет. 7 лет назад перенесла беременность осложненную наличием преэклампсии. В 2-3 триместре беременности отмечено наличие МАУ 40-45 мг/ л.

Осмотр через 7 лет после родов. Жалоб нет. Передний отрезок глаза без особенностей. Стекловидное тело прозрачное. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, легкая перипапиллярная атрофия. Площадь ДЗН по данным ОКТ составляет 2,45 мм². Артерии незначительно склерозированы, сужены, вены слегка расширены, извитые. Признаки тромбоза отсутствуют.