Способ анестезиологического обеспечения при селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза при лечении интраокулярной ретинобластомы у детей

Изобретение относится к медицине, а именно, к анестезиологии-реаниматологии, онкологии и эндоваскулярной хирургии, и может быть использовано для повышения безопасности пациентов при проведении анестезиологического обеспечения во время селективной доставки химиопрепарата к сетчатке глаза при лечении интраокулярной ретинобластомы у детей с рождения.

Ретинобластома (РБ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием у новорожденных, встречается в популяции у 1 из 20000 новорожденных. Ежегодная заболеваемость составляет 10-14 человек в возрасте до 5 лет. РБ составляет 11% рака, развивающегося в первый год жизни. Заметные успехи в лечении были достигнуты во многом благодаря развитию методики селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ). Одной из проблем, возникающих при проведении СИАХТ является профилактика и купирование кардио-респираторных нарушений (бронхоспазм, альвеолоспазм, гипотензия, брадикардия и при задержке лечения асистолия), возникающих в момент введения контраста либо иной жидкости после катетеризации a. Ophtalmica при проведении повторных процедур [Kato MA, Green N, O'Connell K, Till SD, Kramer DJ, Al-Khelaifi M, Han JH, Pryor KO, Gobin YP, Proekt A: A retrospective analysis of severe intraoperative respiratory compliance changes during ophthalmic arterial chemosurgery for retinoblastoma. Paediatr Anaesth 2015; 25:595-602], [Phillips TJ, McGuirk SP, Chahal HK, Kingston J, Robertson F, Brew S, Roebuck D, Hungerford JL, Herod J: Autonomic cardio-respiratory reflex reactions and superselective ophthalmic arterial chemotherapy for retinoblastoma. Paediatr Anaesth 2013; 23:940-5. Kato MA, Green N, O'Connell K, Till SD, Kramer DJ, Al-Khelaifi M, Han JH, Pryor KO, Gobin YP, Proekt A: A retrospective analysis of severe intraoperative respiratory compliance changes during ophthalmic arterial chemosurgery for retinoblastoma. Paediatr Anaesth 2015; 25:595-602.].

Известен способ проведения анестезии во время селективной доставки химиопрепарата к сетчатке глаза при лечении интраокулярной ретинобластомы у детей, который включает: индукцию и поддержание анестезии севофлюраном с минимальной альвеолярной концентрацией 1, миорелаксацию рокуронием 0,6 мг/кг после индукции, введение оксиметазолина 0,05% спрей в ипсилатеральный носовой ход, 100% концентрацию кислорода после пункции кожи для проведения интраартериального катетера, введение дексаметазона 0,5 мг/кг при повторных процедурах, начало инфузии гепарина 80 Ед/кг после катетеризации бедренной артерии, введение эпинефрина 0,5-1 мкг/кг при повышении легочного сопротивления. СИАХТ [Jeacques H.S., Jung Н.Н., Pierre Y.. Anesthesia for ophthalmic artery chemosurgery. Anesthesiology 2017; №1; 126-165-72] Данный способ принят как прототип.

Данный способ признается не достаточно эффективным [Nghe МС, Godier A, Shaffii A, et al. Prospective analysis of serious cardiorespiratory events in children during ophthalmic artery chemotherapy for retinoblastoma under a deep standardized anesthesia. Pediatric Anesthesia, 2018; 28:120-6], поскольку выявлено по данным последних исследований, что глубина общей анестезии и системного обезболивания, не оказывает влияния на развитие кардиореспираторных нарушений.

Основным недостатком прототипа является невозможность профилактики и уменьшения выраженных реакций, особенно у детей младенческого возраста.

Задачей изобретения является создание нового эффективного способа, обеспечивающего купирование, профилактику и уменьшение степени выраженности кардиореспираторных нарушений при интраартериальной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза у детей с интраокулярной ретинобластомой, что позволит повысить безопасность проведения анестезии у детей.

Технический результат

Заявляемый способ позволяет уменьшить риск кардиореспираторных нарушений при селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза, дает возможность проводить лечение детям с выраженной степенью реакции, в т.ч. младенцам до 6 месяцев, а также проводить профилактику тригемино-пульмонарного рефлекса и снизить степень его выраженности.

Изобретение иллюстрируется фигурами 1 и 2.

Задача решается тем, что способ включает индукцию и поддержание анестезии севофлюраном, миорелаксацию рокуронием, гепаринопрофилактику после пункции и катетеризации бедренной автрерии, введение дексаметазона и эпинефрина и отличается тем, что проводят пневмонпротективную искусственную вентиляцию легких с превентивным пошаговым увеличением давления на вдохе в верхних дыхательных путях за 2-3 мин до катетеризации a.ophthalmica. После катетеризации a.ophtalmica: в момент первого дыхательного движения с снижением комплайнса легких вводят 0,3-0,5 мкг/кг адреналина болюсом, повышают давление на вдохе Pinsp таким образом, чтобы дыхательный объем был не менее 50% от исходного, повышают частоту дыхания в 1.5-2 раза; при снижении уровня среднего АД ниже 60 мм рт. ст. после разрешения бронхоспазма, проводят поддержку гемодинамики инфузией раствора адреналина, придерживаясь целевых показаний АДср 60-65 мм рт. ст. При слабой и умеренной степени кардиореспираторных нарушений перед пробуждением вводят препараты кальция, например, кальция глюконат и НПВС с целью посеоперационной аналгезии, например, анальгин или перфалган.

У детей с выраженной степенью реакции при повторных процедурах проводят ретробульбарную блокаду, что позволяет проводить лечение детям, в том числе и младенцам до 6 месяцев, а также проводить профилактику тригемино-пульмонарного рефлекса и снизить степень его выраженности.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

1) Перед индукцией анестезии проводят проверку предустановленного центрального венозного катетера (устанавливается за сутки до проведения процедуры). Начало: индукция ингаляционным анестетиком Севофлюраном до 8 об%, O₂ 6-8 л/мин; налаживают мониторинг: ЭКГ (провода отведений ЭКГ не должны быть в проекции головы/шеи), сатурация венозной крови (SpO₂), артериальное давление (АД); капнография, температуры тела.

До интубации внутривенно вводят препараты: дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг (но не более 4 мг); атропин в дозе 0,01 мг/кг с целью профилактики брадикардии и с целью снижения секреции желез слизистой оболочки верхних дыхательных путей; ондансетрон в возрастной дозировке с целью профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.

Проводят подготовку эндотрахеальной трубки (ЭТТ, выбирается по весу/возрасту), проверку манжеты ЭТТ на герметичность;

- миорелаксация перед ларингоскопией и интубацией достигается внутривенным введением рокурония в дозе 0,6 мг/кг;

- всем пациентам перед интубацией вводят опиоид фентанил в дозе 2 мкг/кг;

- прямая последовательная ларингоскопия, интубацию трахеи.

2) Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят в режиме Pressure Control, дыхательный объем (ДО) из расчета 7-8 мл/кг. Учитывая то, что гиперкапния является независимым фактором риска возникновения тригемино-пульмонарного рефлекса при СИАХТ, необходимо придерживаться стратегии умеренной гипервентиляции с EtCO₂ 32-35 мм рт. ст. Поддержание седации осуществляют севофлураном с минимальной альвеолярной концентрацией 1 МАК. Подготавливают раствор адреналина: адреналин 0,1% 0.5 мл + р-р NaCl 0.9% до 40.0 мл, присоединяют магистраль. Магистраль с адреналином должна быть промыта, желательно поддерживать ее следовой инфузией со скоростью 0.01-0.02 мкг/кг/мин (гемодинамически - не значимо).

3) После пункции и катетеризации хирургом бедренной артерии, начинают гепаринопрофилактика, которую проводят следующим образом: раствор гепарина из расчета 60 ЕД/кг, делят на две равные дозы: первая часть (30 ЕД/кг) вводят микроструйно в ЦВК, вторую дозу (30 ЕД/кг) гепарина разводят в 20.0 мл р-ра NaCl 0.9% и используют для «промывки» микрокатетера со скоростью 10-20 мл/час.

4) За 2-3 мин до катетеризации a.ophthalmica необходимо изменить параметры ИВЛ с целью создания умеренной гипервентиляции: фракция вдыхаемого кислорода FiO₂ устанавливают на 100%, повышается давление на вдохе Pinsp на 2-3 ед.

5) При катетеризации a.ophtalmica: в момент первого дыхательного движения с снижением объема/комплайнса легких (например, начальный объем вдоха 101 мл, через 15 сек после введения микрокатетера в устье a.ophthalmica с каждым дыхательным движением последовательно снижается до цифр 80 мл, 70 мл, 50 мл, 30 мл), необходимо одномоментно выполнить следующие действия:

a) вводят 0.5 мкг/кг (по данным ряда исследований - до 1 мкг/кг) адреналина болюсом с перфузора и начать хронометраж;

b) повышают давление на вдохе Pinsp таким образом, чтобы дыхательный объем был не менее 50% от исходного (иногда до 22-38 см вод. ст.), повышают частоту дыхания (ЧД) в 1,5 раза;

c) контроль: АД, ЧСС, сатурацию венозной крови (SpO₂), дыхательный объем, форму плетизмограммы.

Положительная динамика будет проявляться следующим образом -постепенное увеличение дыхательного объема, нормализация плетизмограммы (возвращение выраженной пульсовой волны), стабильное АД, SpO₂ - не менее 90%. При положительной динамике -постепенно возвращать параметры вентиляции к исходным;

d) При отсутствии положительной динамики производят повторный болюс адреналина. Если используется однопросветный ЦВК, необходимо следить, чтобы общая с адреналином линия промывалась инфузионным раствором с достаточной скоростью;

6) При снижении уровня среднего АД (АДср) ниже перфузионного (ниже 60 мм рт. ст.) после разрешения бронхоспазма, осуществляют поддержку гемодинамики инфузией раствора адреналина, придерживаясь целевых показаний АДср в дозе от 0,15 мкг/кг/мин.

Гемодинамику оценивают путем контроля артериального давления и ЧСС во время операции на этапах начала операции, хирургического доступа и конца операции.

Патологическим считают отклонение АД_ср на ±20 мм рт. ст. с учетом исходного АД_ср и возрастной нормы пациента.

Степень выраженности проявлений тригемино-пульмонарного рефлекса мы оценивали следующим образом:

- слабая: возникновение выраженного бронхоспазма после катетеризации a.ophthalmica, введение Адреналина в дозе 0.5 мкг/кг однократно, разрешение бронхоспазма в течение 2-3 минут, сатурация венозной крови не снижается ниже 98%;

- умеренная: возникновение выраженного бронхоспазма после катетеризации a.ophthalmica, необходимость двухкратного введения адреналина в дозе 0.5 мкг/кг и/или кратковременный (до 20 сек) эпизод снижения сатурациии венозной крови не ниже 90%;

При слабой и умеренной степени кардиореспираторных нарушений перед пробуждением вводят препараты кальция, например, кальция глюконат и НПВС с целью посеоперационной аналгезии, например, анальгин или перфалган;

- выраженная: возникновение выраженного бронхоспазма после катетеризации a.ophthalmica - необходимость двухкратного или трехкратного введения адреналина 0.5 мкг/кг и/или эпизод снижения сатурациии венозной крови ниже 90% более 20 сек и/или снижение АД более, чем на 20% от исходного - необходимость проведения поддержки гемодинамики (инфузия р-ра адреналина).

7) При возникновении при второй процедуре селективной интраартериальной химиотерапии выраженных и трудно купируемых кардиореспираторных нарушений при последующих процедурах после индукции анестезии, в условиях ИВЛ проводят ретробульбарную блокадау. Ретробульбарная блокада в основном используется в офтальмо-хирургии. А поскольку окулореспираторный рефлекс имеет те же афферентные пути, что и окулокардиальный рефлекс, но ретранслируется в области контроля дыхания, а эфферентные импульсы распространяются вдоль диафрагмального нерва и других нервов, участвующих в дыхании, применяют для купирования данных нарушений блокирование афферентной конечности рефлекса, используя ретробульбарный блок [Dina Ahmed, MD. Updates in pediatric ophthalmic anesthesia. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 01-03.2014].

В условиях общей анестезии и ИВЛ выполняют ретробульбарную блокаду. С этой целью после обработки кожи местным антисептиком иглу 23G вводят в точке на 1/3 расстояния от латерального до медиального углов глазной щели, перпендикулярно коже в заднем направлении параллельно дну глазницы, как показано на фигуре 1. После контакта с нижней стеной орбиты, иглу направляют медианазально под углом 45° для прохода в мышечный конус и продвигают еще на 5 мм, но не глубже 20 мм. Если игла в конусе, появляются пузырьки воздуха и отмечается отсутствие сопротивления [Местная анестезия: практическое руководство / М.Ф. Малрой с соавт.; пер. с англ. под ред. проф. Е.А. Евдокимова. - 4-е изд. - М.: БИНОМ, 2014]. После тщательной аспирации медленно вводят 1,0-1,5 мл р-ра ропивакаина 0,5%. При правильно выполненной РББ отмечается развитие мидриаза, как видно на фигуре 2.

Изобретение иллюстрируется следующим примером:

Пример №1.

1-ая процедура. Ребенок С. 8 месяцев, весом 9 кг с диагнозом ретинобластома правого глаза поступил в операционную 17.01.2018 г. для проведения специального лечения методом интраартериальной высокоселективной химиотерапии. 16.01.2018 Выполнена пункция и катетеризация центральной вены с рентгенографическим контролем.

Индукция: севофлюран 7 об. % в потоке кислорода 7 л/мин, фентанил 0,005% - 1,0 мл, круарон 5 мг в/в. Интубация оротрахеальная ЭТТ №3,5 с манжетой без технических трудностей, установлен назогастральный зонд. Начата пневмонпротективная ИВЛ с умеренной гипервентиляцией в режиме Press Mode: P_insp = 16 см H₂O, ДО = 40 мл, ЧДД - 26 в мин, PEEP = 4 см вод ст, FiO₂ = 65%. Мониториг после индукции: АД = 90/60 мм рт ст, ЧСС = 116 в мин, SpO2 = 99-100%, EtCO₂ 28-30 мм рт. ст. Поддержание анестезии: севоран 2.5-3 об %. Инфузионная терапия: стерофундин - 8 мл/кг/ч. После пункции и катетеризации хирургом бедренной артерии, начали гепаринопрофилактику: 30 ЕД/кг микроструйно в ЦВК, вторая доза 30 ЕД/кг гепарина в 20.0 мл р-ра NaCl 0.9% в микрокатетер со скоростью 20 мл/час. За 3 мин до катетеризации a.ophthalmica FiO₂ увеличили до 100%, повысили давление на вдохе Pinsp до 19 ед.

При катетеризации a.ophtalmica отмечено снижение дыхательного объема до 35 мл, для компенсации уменьшившегося комплайнса легких повысили давление на вдохе Pinsp до 30 см H₂O, ЧДД до 35 в мин см H₂O см H₂O. Ввели 0.5 мкг/кг адреналина болюсом, дексаметазон 2 мг в/в. Мониториг при развитии кардиореспираторных нарушений: АД=66/30 мм.рт.ст, ЧСС = 86 в мин, SpO2 = 89%, EtCO₂ 38-40 мм рт. ст. Несмотря на введение болюса адреналина, сохранялась гипотония АД ср. 36 мм.рт.ст, что потребовало подключения постоянной инфузии р-ра адреналина в дозе 0,15 мкг/кг/мин. Время восстановления 260 сек. Мониториг после купирования кардиореспираторных нарушений: АД = 106/50 мм.рт.ст, ЧСС = 158 в мин, SpO2 = 98%, EtCO₂ 36-38 мм рт. ст. Перед пробуждением с целью аналгезии введено: анальгин 0,1 мл в/в.

После восстановления самостоятельного адекватного дыхания мальчик экстубирован. Отмечались явления не полного ларингоспазма, купированны введением эуфилина 2,4% - 1,0 мл в/в болюсом. Мальчик в состоянии остаточной медикаментозной седации переведен в палату реанимации под наблюдение реаниматолога.

При проведении 2-ой процедуры СИАХТ у этого же ребенка учитывая выраженную реакцию кардиореспираторных нарушений при 1-ой процедуре, принято решение о применении 7-го элемента способа анестезиологического обеспечения при селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза - ретробульбарной блокады. 16.02.2018 г.

После индукции севофлюрана 7 об. % в потоке кислорода 7 л/мин, введения фентанила 0,005% - 1,0 мл, круарона 5 мг в/в, интубации ЭТТ №3,5 с манжетой, начала пневмонпротективная ИВЛ с умеренной гипервентиляцией в режиме Press Mode: P_insp=16 см H₂O, ДО = 40 мл, ЧДД - 26 в мин, PEEP = 4 см вод ст, FiO₂ = 65% выполнили ретробульбарную блокаду 1,0 мл р-ра ропивакаина 0,5%. Поддержание анестезии: севоран 2.5-3 об %. Инфузионная терапия: стерофундин -8 мл/кг/ч. После пункции и катетеризации хирургом бедренной артерии, начали гепаринопрофилактику: 30 ЕД/кг микроструйно в ЦВК, вторая доза 30 ЕД/кг гепарина в 20.0 мл р-ра NaCl 0.9% в микрокатетер со скоростью 20 мл/час. За 3 мин до катетеризации a.ophthalmica FiO₂ увеличили до 100%, повысили давление на вдохе Pinsp до 19 ед.

При катетеризации a.ophtalmica развития кардиореспираторных нарушений не отмечено. Отмечено гладкое течение анестезии и раннего послеоперационного периода.

В НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России у детей с ретинобластомой в 2013-2018 гг. проводились процедуры по селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза (n=517) в условиях общей анестезии в первый раз (n=211), в 186 (88%) случаях отмечалось гладкое течение анестезии, отклонения АД и ЧСС не превышали 20% от исходных показателей. В 25 (12%) случаях у пациентов, которым процедура СИАХТ проводилась в первый раз, спустя 10-20 сек после катетеризации микрокатетером a.ophthalmica, возникал бронхоспазм с снижением дыхательного объема до 30% от исходного. Пациентов, которым процедура СИАХТ проводилась повторно (2-й, 3-й сеансы и т.д.) (n=306), в 177 (58%) случаях проявлялась клиническая картина тригемино-пульмонарного рефлекса различной степени выраженности: слабой степени - 127/177 (72%), умеренной степени - 26/177 (15%), выраженной степени - 23/177 (13%). Усовершенствование анестезиологического обеспечения при проведении процедуры СИАХТ позволило проводить лечение детям с выраженной степенью реакции, в том числе и младенцам до 6 месяцев, а так же проводить профилактику тригемино-пульмонарного рефлекса и снизить степень его выраженности. За 2018 г СИАХТ проведена 8 пациентам в возрасте до 3 месяцев. Во всем мире возраст до 6 месяцев является ограничением для проведения процедур селективной доставки химиопрепарата к сетчатке глаза. Применение заявленного способа лечения у 177 пациентов не сопровождалось развитием осложнений. Из них 14 была выполнена ретробульбарная блокада. У 29% пациентов после проведения ретробульбарной блокады при проведении третьей процедуры СИАХТ развития кардио-респираторных нарушений не отмечалось, у 71% отмечалось значительно меньшее повышение сопротивления в дыхательных путях и большая гемодинамическая стабильность P_insp 25,4±7,4 см.вод.ст., против 33,8±3,2 см.вод.ст. Ретробульбарная блокада может предотвратить послеоперационную боль, уменьшить частоту психо-моторного возбуждения у пациентов после проведения СИАХТ.