Результат интеллектуальной деятельности: Способ предотвращения острой боли при выполнении химического плевродеза после радикальных торакопластических операций онкологического характера

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии в онкологии, и может быть использовано для предотвращения острой боли при проведении химического плевродеза (тальком, доксициклином, блеомицином, бетадином) в послеоперационном периоде в связи с наличием рецидивирующих плевритов, спонтанного пневмоторакса после радикальных торакопластических операций при раке легкого.

В настоящее время в онкологии существует мнение о том, что обширные хирургические вмешательства сопровождаются высокой частотой осложнений и, как следствие, летальностью. Основная причина - хирургический стресс-ответ, который приводит к дисфункции органов и систем. Его выраженность и длительность определяется травматичностью любого вмешательства (см. П.А. Любошевский. Хирургический стресс-ответ при абдоминальных операциях высокой травматичности и возможности его анестезиологической коррекции, 2012, с. 3-4).

Больные со злокачественными новообразованиями радикально отличаются от пациентов, получающих лечение в хирургических отделениях общего профиля значительными изменениями в системе гомеостаза, кислотно-щелочного состояния, нейро-эндокринными нарушениями, вызванными опухолевой интоксикацией и системным действием цитостатиков, объемами и травматичностью оперативных вмешательств (см. Осипова Н.А. Послеоперационное обезболивание в России: клинические и организационные аспекты // Общая реаниматология, 2013, IX; 4 С. 5-10).

Развитие стресс-ответа вызывает выработку медиаторов влияющих на рост опухоли. Доказано, что любые хирургические манипуляции (рассечение, растяжение, плевродез, ишемизация, оперативное лечение) может стать фактором риска прогрессирования онкологического процесса особенно у больных в период супрессии клеточного звена иммунитета. Депрессию иммунной системы в первые сутки после выполнения различных хирургических манипуляций так же вызывает острая боль, которая стимулирует гипоталамо-гипофизарно-адреналовый аксис (см. А.М. Овечкин. Анестезия и анальгезия в онкологии: чем обусловлен выбор?/ 2012, Том VI, №2, с. 5-15).

Выраженный болевой синдром при оперативных вмешательствах, а также любых хирургических манипуляций в послеоперационном периоде вызывает отрицательное воздействие на организм. В настоящее время качество жизни больных, получающих лечение в онкологических стационарах является одной из главных задач, стоящих перед специалистами. Понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» появилось достаточно давно и медицинское общество постоянно оценивает этот важный и неоднозначный параметр (см. А.Ю. Ненарокомов, Д.Л. Сперанский, Э.В. Аревшатов, А.Ю. Мудрый. Современная концепция исследования качества жизни в онкологии. Фундаментальные исследования, 2012.-№2-2. - С. 421-425).

Несмотря на постоянно проводимую исследовательскую работу в клинической практике сохраняется проблема боли после хирургических манипуляций при раке легкого, которая приобретает не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Любые хирургические манипуляции приводят к образованию основного очага острой боли, в результате чего активируются нейрогуморальные процессы и как следствие происходит активация периферических болевых рецепторов (ноцицепторов). (см. Голуб И.Е., Ковыршин А.В. Терапия послеоперационной болевого синдрома. 2005. С. 5).

Оценка боли - один из наиболее важных и значимых показателей, которые отвечают за глубину действия поражающего фактора, эффективность проводимого симптоматического лечения, степень тяжести состояния пациента. Наиболее часто используемая шкала для оценки боли Визуально Аналоговая Шкала (ВАШ) с диапазоном 0-10 баллов, где 1-4 балла соответствует боли слабой степени, 5-6 баллов - умеренная боль, 7-10 баллов - сильная, нестерпимая боль (см. Ю.А. Харченко. Адекватная оценка боли - залог ее успешного лечения. Universum: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн., 2014. №4(5), с. 3-8).

Нередко в послеоперационном периоде отмечаются воспалительные или гнойно-деструктивные изменения в паренхиме легких и плевральной полости, что приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Один из распространенных методов лечения спонтанного пневмоторакса или рецидивирующих плевритов является химический плевродез (введение в плевральную полость препаратов, вызывающих асептическое воспаление и развитие грануляционной ткани с последующим рубцеванием). Наиболее сильными склерозирующими средствами являются тальк и антибиотики группы тетрациклина (доксициклин и блеомицин). Введение этих препаратов вызывает ярко выраженный болевой синдром (ВАШ 8-10 баллов), требующий внутривенного введения опиоидных препаратов (см. Жестков К.Г., Барский Б.Г., Атюков М.А., Пичуров А.А. Национальные клинические рекомендации по лечению спонтанного пневмоторакса, 2013, С 8-9).

Внутривенное болюсное введение опиоидных анальгетиков во время выполнения химического плевродеза сопровождается резким подъемом уровня опиоида в плазме крови, выраженным, но кратковременным анальгетическим эффектом. Непродолжительный период обезболивающего действия связан с резким спадом концентрации препарата в сыворотке крови и отсутствием его депо в организме. Внутривенное введение опиоидных анальгетиков имеет ряд нежелательных эффектов: может вызвать угнетение дыхания и сознания, острую сердечно-сосудистую недостаточность (тахикардия, брадикардия, гипотония), гепатотоксичность, паралитический илеус. При недостаточнойдозе вводимого опиоидного анальгетика отмечается сохранение выраженного болевого синдрома (ВАШ 6-8), что приводит к тризму дыхательной мускулатуры (апноэ), бронхоспазму, коллабированию участков легкого, рефлекторной остановки сердца.

В хирургической практике с целью предотвращения жизнеугрожающих осложнений применяется альтернативный способ лечения спонтанного пневмоторакса или рецидивирующих плевритов - видеоторакоскопический химический плевродез под общей анестезией, раздельной вентиляции в положении пациента на боку (см. патент RU №2358775, опубл. 20.06.2009, Бюл. 17). Данный способ выполнения химического плевродеза полностью исключает вероятность развития острой дыхательной недостаточности, так как проводится под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких, но имеет ряд недостатков. Для проведения манипуляции необходимо выполнить раздельную интубацию легких на определенное количество времени (60-90 минут), что нарушает газообмен, кровообращение, может привести к гипоксемии. Вынужденное положение пациента интраоперационно на боку приводит к нарушению вентилляционно-перфузионного соотношения (происходит перераспределение кровотока, нарушение газообмена, что в свою очередь приводит к увеличению функционального мертвого пространства и гиповентиляции). Также может вызвать повреждение нервных стволов верхних и нижних конечностей и плечевого сплетения. Учитывая необходимость проведения общей анестезии, отсрочен период активизации пациента.

Техническим результатом изобретения является разработка безопасного, адекватного способа предотвращения острой боли при проведении химического плевродеза склерозирующими средствами с минимальными риском развития нежелательных эффектов лечения у больных раком легкого после радикальных торакопластических операций.

Технический результат достигается тем, что за 24 часа до выполнения химического плевродеза склерозирующими препаратами на плечо или спину пациента наносят трансдермальную терапевтическую систему на основе фентанила в дозе 75-100 мкг/час, в зависимости от веса, возраста пациента.

Новизна изобретения заключается в том, что при аппликации ТТС на основе фентанила в дозе 75-100 мкг/час (в зависимости от веса и возраста пациента) полностью исключается дополнительное введение анальгетиков, создается постоянная концентрация фентанила в крови, наблюдается выраженный обезболивающий эффект, что подтверждается отсутствием реакции на введение склерозирующих препаратов таких как тальк и антибиотики группы тетрациклина (доксициклин и блеомицин). Видимый эффект терапии ТТС при выполнении хирургических манипуляций, вызывающих нестерпимую боль, позволяет использовать пластырь для предотвращения развития острой боли после радикальных торакопластических операций при раке легкого при проведении химического плевродеза в послеоперационном периоде.

Трасндермальное применение лекарственного средства на основе фентанила является более перспективным методом введения наряду с энтеральным и внутривенным. Однократная аппликация ТТС обладает преимуществом за счет поступления достаточной дозы препарата в более продолжительный период времени. Легкий и доступный способ применения, отсутствие необходимости повторных введений (применений) в течение трех суток создают благоприятный психоэмоциональный фон пациента и увеличивает их комплаентность. ТТС на основе фентанила обладает линейной кинетикой, повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности.

Способ осуществляется следующим образом.

После хирургического лечения рака легкого, за 24 часа до выполнения хирургической манипуляции (химического плевродеза склерозирующими препаратами) на плечо или спину пациента наносится трансдермальная терапевтическая система на основе фентанила в дозе 75-100 мкг/час в зависимости от веса, возраста пациента. Согласно инструкции по применению ТТС на основе фентанила после аппликации пластыря всасывание и распространение фентанила происходит последовательно в течение первых суток, максимальная концентрация достигается в первые 17-21 час и остается неизменной продолжительное количество времени, в течение которого и осуществляется хирургичекий плевродез.

Данный способ обеспечивает постоянный адекватный болеутоляющий эффект, что подтверждается мониторированием основных жизненно важных функций (частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации) с помощью электрокардиомонитора, отсутствием реакции больного на введение склерозирующих препаратов, вызывающих выраженный болевой синдром, отсутствием жалоб пациента. Немалым преимуществом данного метода является абсолютное исключение возможных осложнений таких как гипоксемия, которая может повлечь за собой ряд нежелательных последствий.

Оригинальность изобретения заключается в том, что использование ТТС на основе фентанила полностью исключает дополнительное внутривенное или внутримышечное введение анальгетиков, при аппликации пластыря пациент не испытывает дискомфорт (малоинвазивный метод), постоянство концентрации фентанила в плазме крови обеспечивает линейность обезболивания, что в свою очередь снижает риск токсического действия препарата.

Изобретение «Способ предотвращения острой боли при выполнении химического плевродеза после радикальных торакопластических операций онкологического характера» легко применим и доступен, обладает дозозависимым эффектом, не требующим коррекции, и может быть использован для предотвращения острой боли при проведении химического плевродеза склерозирующими средствами с минимальными риском развития нежелательных эффектов лечения у больных раком легкого после радикальных торакопластических операций.

Приводим клинические примеры применения способа.

Клинический пример №1.

Пациент Р., 60 лет. Поступил в отделение торакальной онкологии 07.05.2018 с жалобами на боль в грудной клетке справа.

Анамнез заболевания: при профилактическом обследовании в 2016 г. выявлено образование верхней доли левого легкого. Был направлен к онкологу, но в связи с травмой голени не обращался. При контрольном обследовании отмечается рост образования. Обратился в РНИОИ.

СРКТ ОГК от 28.03.2018: периферическая опухоль верхней доли левого легкого 5,5×5,0 см с прорастанием медиастинальной плевры, централизацией. В динамике рост образования с 2016 г. Слева в верхней доле плотные посттуберкулезные очаги до 1,4 см внутригрудные лимфоузлы бронхопульмональные слева до 1,0 см, аортального окна 1,0 см. ФБС от 28.03.2018: хронический эндобронхит. Данных за централизацию периферического образования нет. СРКТ ГМ от 28.04.2018: в веществе головного мозга объемных образований не выявлено, костные структуры без признаков деструкции. УЗИ ОБП и ОМТ от 28.03.2018: гепагомегалия, жировой гепатоз. ЖКБ. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Гидрокаликс левой почки. ФВД от 28.03.2018: ЖЕЛ 45%, ФЖЕЛ 37%, ОФВ1 34%. ЭхоКГ от 04.03.2018: гипертрофия миокарда левого желудочка. Признаки фиброзных изменений клапанов сердца без нарушения функции. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. ЭКГ от 24.04.2018: умеренная синусовая тахисистолия, ЧСС 88 уд/мин. Неполная блокада ПНПГ. Левый передний гемиблок - дистальная форма. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижение восстановительных процессов миокарда передне-перегородочной области левого желудочка.

Консультация терапевта от 28.03.2018: гипертоническая болезнь 2 ст стАГ3, риск2, ХСН2 ст. Ожирение 2 ст. ХОБЛ, пылевой бронхит (со значительным нарушением ФВД). Имеется значительный риск оперативного вмешательства, обусловленный состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Консультация сосудистого хирурга от 22.04.2018: варикотромбофлебит правой нижней конечности. ХВН 2ст. ФК4. Состояние после тромбофлебэктомии из правой нижней конечности. Противопоказаний к оперативному вмешательству нет.

Консультация анестезиолога от 24.04.2018: риск ASA III, оперативное лечение возможно. Госпитализирован в ОТХ для оперативного лечения. ВМП.

Анамнез жизни: Со слов больного лечился по поводу туберкулеза в 1995 году (с учета снят), аппендэктомия в 1990 году, иссечение паховой грыжи 1990, тромбофлебэктомия правой нижней конечности. Венерические заболевания, вирусные гепатиты - отрицает. Травмы - перелом голени левой нижней конечности 2016. Непереносимость лекарственных препаратов - нет. Гемотрансфузий не было. Курил до 1 пачки в день, 10 лет не курит. Профмаршрут - шахтер. Экспертный анамнез: не работает, лист нетрудоспособности не нужен.

Объективно: Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, в контакт вступает адекватно. Нормостенического телосложения, повышенного состояния питания. Отеков нет. Перкуторно - ясный легочный звук. Аускультативно в легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД=130/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. Вены нижних конечностей - расширены, без образования узлов. Per rectum-без особенностей.

Резюме: На основании жалоб больною анамнеза заболевания, данных клинико-инструментального обследования (СРКТ ОГК, ФБС) поставлен при поступлении клинический диагноз: Периферический рак верхней доли левого легкого cT2NxM0 stII, кл.гр 2.

Сопутствующий: Варикотромбофлебит правой нижней конечности. ХВН 2 ст. ФК4. Состояние после тромбофлебэктомия из правой нижней конечности Гипертоническая болезнь 2 ст стАГ3, риск2, ХСН2 ст. Ожирение 2 ст.

10.05.18 выполнена операция расширенная комбинированная верхняя лобэктомия слева с резекцией медиастинальной плевры и диафрагмального нерва.

Ранний послеоперационный период без особенностей. На 9 сутки после оперативного вмешательства по плевральному дренажу отмечен сброс воздуха при дыхании и кашле. Консервативные мероприятия в течение четырех суток без эффекта. На 13 сутки после оперативного вмешательства принято решение о выполнении химического плевродеза доксициклином.

За 30 минут до выполнения манипуляции внутримышечно введено 2 мл 2% раствора промедола, перед процедурой внутривенно введен раствор морфина 1% - 1 мл. В 15:00 в условиях палаты интенсивной терапии выполнено интраплевральное введение доксициклина 500 мг на 20,0 физ. р-ра через плевральный дренаж, в положении больного лежа на спине с приподнятым ножным концом. Отмечен выраженный болевой синдром с брадипноэ до 8 в минуту в течение 5 минут (на кардиомониторе отмечается снижение SpO₂ до 84%, АД - 85/55 мм.рт.ст., ЧСС - 115/мин. ВАШ - 9 баллов), купированный внутривенным введением тринальгина 3,0 мл, морфина 1% - 2,0 мл.

После введения антибиотика дренажи перекрыты. SpO₂ - 91-94% на фоне инсуфляции увлажненного кислорода через назальные канюли потоком 5 литров в минуту. Смена положения тела каждые 15 минут. К 17.00 отмечена эмфизема в области левой верхней конечности, лица, большой грудной мышцы слева (что свидетельствует о сохранении выраженного болевого синдрома, перенапряжении верхнего плечевого пояса и ограничении экскурсии грудной клетки).

Плевральные дренажи открыты, дренажная банка подсоединена к центральному вакууму. Болевой синдром (ВАШ - 6 баллов) сохранялся в течение 12 часов, что потребовало дополнительного внутримышечного введения морфина 1% - 1 мл × 3 раза.

Клинический пример №2.

Пациент Г., 1971 г. р., поступил в отделение торакальной онкологии 19.02.2019 с жалобами на боль в грудной клетке слева, ежедневное повышение температуры тела до 38,5-39,0°С.

Анамнез заболевания: болеет с августа 2018 г, когда появились боли в грудной клетке. В сентябре начала повышаться температура тела до субфебрильных цифр. В связи с ухудшением состояния, нарастающей гипертермией обратился к врачу по месту жительства в ноябре, обследован. Обнаружена опухоль переднего средостения. Обратился в РНИОИ.

При СРКТ ОГК от 21.01.2019: в переднем верхнем средостении неоднородное солидное объемное образование 8,0×7,0×7,9 см прилегает к аорте, левому легочному стволу без прорастания, прилегает к передне-костальной плевре. Бронхи проходимы. Подмышечные лимфоузлы до 1,3 см слева. Внутригрудные лимфоузлы кпереди от дуги аорты до 1,7 см.

СРКТ ОБП и малого таза от 17.01.2019: патологических изменений со стороны ОБП и забрюшинного пространства не выявлено.

СРКТ ГМ от 16.01.2019: Данных за мтс поражение ГМ не выявлено.

ГА: в трепан-биоптате фиброзная и мышечная ткань, некротические массы с лейкоцитарной инфильтрацией.

ФБС от 10.10.2019: гортань подвижна. Трахея, carina не изменена. Бронхи обоих легких дифференцируются. ЦА: Гиперплазия цилиндрического эпителия.

25.01.2019 выполнена трансторакальная пункция. ГА: - в трепан биоптате фиброзная и мышечная ткань, некротические массы с лейкоцитарной инфильтрацией.

ЭКГ от 10.01.2019: Нижнепредсердный ритм. Нормасистолия. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Снижение восстановительных процессов в миокарде задне-нижних отделов.

УЗИ гениталий от 18.01.2019: Эхографически патологических образований не выявлено.

Консультация сосудистого хирурга от 22.01.2019: антикоагулянтная профилактика при низком геморрагическом риске в п/о периоде. Противопоказаний к оперативному лечению на момент осмотра не выявлено. Консультация терапевта: МКД, НК0, болезнь Бехтерева, ремиссия. Госпитализирован в ОТХ для хирургического лечения по ВМП.

Анамнез жизни: Туберкулез и вирусные гепатиты отрицает, ИФА от 18.01.2019: HDs-Ag, HC-Ag, ВИЧ 1,2 АТ/АГ - не обнаружены. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Болезнь Бехтерева с 2005 г. Операции: 1993 аппендэктомия; 2000 -ЗЧМТ, СГМ. Курит 25 лет по 2 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Профмаршрут - водитель.

Экспертный анамнез: нуждается в выдаче первичного ЛВН.

Объективно: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное, в контакт вступает адекватно. Температура тела 36,6. Нормостенического телосложения, удовлетворительного состояния питания. Кожные покровы смуглые и видимые слизистые, умеренно бледные чистые. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД=18 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии - легочный звук, при аускультации - дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, чистые. Пульс 78 в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения. АД=130-80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, стул регулярный оформленный. Вены нижних конечностей не расширены, отеков нет.

На основании жалоб больного, предшествующего наблюдения и данных клинико-инструментального обследования установлен при поступлении: Клинический диагноз: (С38.1) Опухоль переднего средостения, кл.гр.2. Осложнения основного: нет. Сопутствующие заболевания: МКД, НК0, болезнь Бехтерева, ремиссия.

26.02.19 выполнена операция: срединная стернотомия, торакотомия слева, удаление опухоли средостения, тимэктомия, резекция диафрагмального нерва, верхняя лобэктомия слева.

Ранний послеоперационный период без особенностей. На 11 сутки после оперативного вмешательства по плевральному дренажу отмечен сброс воздуха при кашле, пациент подключен к вакуум-аспиратору. Динамическое наблюдение в течение трех суток. В связи с сохранением сброса воздуха по плевральному дренажу хирургами принято решение о выполнении химического плевродеза 13.03.2019 (15-е сутки после оперативного вмешательства).

12.03.2019 за сутки до оперативного вмешательства в 15.00 пациенту на правое плечо апплицирован пластырь на основе фентанила в дозе 75 мкг/час. Пациент активен в пределах отделения, жалоб не предъявляет.

13.03.2019 в 14.30 выполнен химический плевродез склерозирующим препаратом доксициклин 500 мг на 20,0 физиологического раствора через плевральный дренаж, в положении больного лежа на спине с приподнятым ножным концом.

Во время введения препарата уровень сознания пациента - ясное, контакту доступен, адекватен. Жалоб на боли не предъявляет. ВАШ 0 баллов. Гемодинамика стабильная АД 125/75 мм.рт.ст., ЧСС=Ps=75 в минуту, на ЭКМ правильный синусовый ритм. ЧД 17 в минуту, SpO₂ 97%. После введения препарата смена положения тела каждые 15 минут. Гемодинамика устойчивая. Пациент активен, дыхание спонтанное, адекватное, болевой синдром не отмечен. ВАШ 0 баллов.

Данным способом была проведена профилактика развития боли при проведении химического плевродеза после хирургического лечения рака легкого 15 пациентам.

Технико-экономическая эффективность изобретения «Способ предотвращения острой боли при выполнении химического плевродеза после радикальных торакопластических операций онкологического характера» заключается в том, что его применение предупреждает развитие острой боли при проведении химического плевродеза склерозирующими средствами, не приводит к респираторным нарушениям (апноэ, брадипноэ, десатурация), которые компенсаторно вызывают нарушения гемодинамики (гипотензия, тахикардия). Способ безопасен, не инвазивен, легко применим и доступен, полностью исключает дополнительное болюсное введение обезболивающих препаратов, не требует коррекции гемодинамики и наблюдения в палате интенсивной терапии.