СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Изобретение относится к клинической медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и касается поиска новых возможностей прогнозирования невынашивания беременности у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом.

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности. Частота данной патологии составляет 20%. Несмотря на многочисленные высокоэффективные методы диагностики и лечения тенденция к снижению частоты данной патологии отсутствует (Сидельникова В.М. Невынашивание беременности-современный взгляд на проблему// Акушерство и гинекология. - 2007 - .№5. С 24-27).

В результате проведенного патентно-информационного поиска известен способ прогнозирования невынашивания беременности при урогенитальной инфекции /Патент РФ 2341799, опубликован 20.12.2008/. Основу способа составляет определение в слизи цервикального канала уровня ИЛ-12. При его значениях 102,0 пг/мл и выше прогнозируют высокий риск невынашивания беременности в 1 и 2 триместре.

Недостатком способа является то, что определяется только интерлейкин 12, что недостаточно для оценки какого-либо звена иммунитета, учитывая изолированное определение одного интерлейкина. Кроме того, невынашивание беременности прогнозируется уже у беременных, что не позволяет оценить риск и провести свевременные лечебно-профилактические мероприятия на этапе прегравидарной подготовки.

Известен «Способ прогнозирования развития репродуктивных нарушений» (Патент РФ №2495431, опубликован 10.10.2013), отличающийся тем, что. у женщин исследуется цервикальное отделяемое на десятый день менструального цикла, в качестве параметров определяют уровни интерлейкина 1 бета и интерферона гамма одновременно. При содержании интерлейкина 1 бета больше 38,8±3,8 пг/мл и одновременном содержании интерферона гамма больше 8,1±0,5 пг/мл прогнозируют формирование репродуктивных нарушений.

Недостатком способа является то, что исследование проводится у женщин, имеющих инфекции, передающиеся половым путем, что уже подразумевает наличие воспалительного процесса на уровне цервикального канала, а для характеристики локального иммунитета при воспалительном процессе использованы интерлейкин 1 бета и интерферон гамма, подчеркивающие инфекционную природу нарушений репродуктивной функции.

Известны способы прогнозирования осложнений беременности, путем определения уровня цитокинов в биологических жидкостях: Михайлов Ю.В., Кадникова Д.М., Цитокиновый профиль у женщин с несостоявшимся абортом//Бюллетень медицинских Интернет-конференций, Vol. 3,2013, рр 667-667/. Жуковец И.В., Целуйко С.С. Роль NF-kB и цитокинов в формировании плацентарной недостаточности у женщин с ожирением на фоне дисфункции гипоталамуса // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2015. - выпуск 56. - С. 62-66/5. Чистякова Г.Н., Газиева И.А., Ремизова И.И., Черданцева Г.А. Оценка продукции цитокинов при беременности, осложненной угрозой прерывания в первом триместре // Фундаментальные исследования. - 2005. - №5. - С. 96-98/.

Недостатком этих исследований является то, что риск невынашивания беременности или развитие осложнений прогнозируется уже у беременных женщин и не представляется возможным оценить риск и провести своевременную коррекцию на этапе прегравидарной подготовки (до наступления беременности).

Известен способ прогнозирования репродуктивных нарушений у женщин репродуктивного возраста с дисфункцией гипоталамуса / Патент РФ №2617247, опубликован 24.04.2017/.Сущность метода заключается в том, что раннее прогнозирование достигается за счет одновременного оценивания про- и противовоспалительных цитокинов (TNF-α и IL-10) в аспирате из полости матки. Неблагоприятный прогноз на вынашивание беременности при TNF-α>18,9-20,1 пг/мл, IL-10<6,06-4,79 пг/мл.

Недостатком данного способа является определение одного про- и одного противовоспалительных интерлейкинов на локальном уровне, на 21 день менструального цикла, что не позволяет провести комплексную оценку всех звеньев иммунитета и своевременно (с началом менструального цикла) провести лечебно-профилактические мероприятия с целью прегравидарной подготовки.

Известно, что нормальное развитие и функционирование репродуктивной системы осуществляются при тесном взаимодействии иммунной и эндокринной систем. Макрофаги выполняю важную роль посредников при взаимодействии иммунной и эндокринной систем. При стимуляции они секретируют интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей, Интерлейкин-1 воздействует на гипоталамическую область. Интерлейкин-6 стимулирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Интерлейкин-8 участвует в процессах овуляции, менструации, оплодотворении и имплантации эмбриона. Интерферон - гамма блокирует развитие Т-хелперов 2 типа, угнетая синтез интерлейкина-4, а совместно с эстрадиолом увеличивает количество интраэпителиальных лимфоцитов и полиморфно-нуклеарных лимфоцитов в эндометрии. Интерлейкин-10 обладает мощным противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Он подавляет избыточную продукцию провоспалительных медиаторов, активированных макрофагами и Т-хелперами-1 типа. Уровень и количественное соотношение цитокинов меняется в зависимости от фазы менструального цикла (Гадиева Ф.Г. Взаимосвязь иммунной и эндокринной систем у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. - 2001. - №1. - С. 11-13). По современным представлениям в белой жировой ткани синтезируется большое количество сигнальных веществ, в том числе фактор некроза опухолей (TNF-α), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8) (Петунина Н.А., Макаров И.О., Трухина Л.В. Пчелинцева Н.А., Кузина И.А. Гормоны жировой ткани и их роль в нарушении репродуктивной функции у женщин с ожирением/Ожирение и метаболизм. - 2011. - №4 - С. 9-14). Кроме того, учитывая, что источником синтеза одного и того же цитокина могут быть разные клетки, при интерпретации данных цитокинового профиля необходимо оценивать не каждый показатель в отдельности, а группы показателей.

Предлагаемое изобретение направлено на обеспечение возможности раннего прогнозирования невынашивания беременности у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом.

Технический результат достигается тем, что в периферической крови женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом одновременно определяют уровни провоспалительных цитокинов: интерлейкина - 1 бета -IL-1β, интерлейкина-6 - IL-6, интерлейкина-8 - IL-8, фактора некроза опухолей - альфа - TNF-α, интерферона - гамма - IFN-g, а также уровни противовоспалительных цитокинов интерлейкина - 4 - IL-4, интерлейкина - 10 - IL-10 в зависимости от дня менструального цикла, а именно на 5 и 21 день и в зависимости от индекса массы тела - ИМТ менее 30, и при уровнях цитокинов на 5-й день менструального цикла: IL-1β от 2,2 до 3,1 пг/мл, IL-6 от 3,5 до 5,2 пг/мл, IL-8 от 2,9 до 3,7 пг/мл, TNF-α от 2,9 до 3,8 пг/мл, IFN-g от 2,1 до 3,5 пг/мл, IL-4 от 2,2 до 3,4 пг/мл, IL-10 от 3,1 до 4,6 пг/мл, и на 21 день менструального цикла при уровнях цитокинов IL-1β от 2,7 до 3,3 пг/мл, IL-6 от 4,1 до 5,6 пг/мл, IL-8 от 3,1 до 4,5 пг/мл, TNF-α от 3,1 до 4,4 пг/мл, IFN-g от 2,3 до 3,7 пг/мл, IL-4 от 2,4 до 3,5 пг/мл, IL-10 от 3,3 до 5,7 пг/мл прогнозируют невынашивание беременности у женщин с гипоталамическим синдромом.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Проводится забор крови из вены с помощью одноразового шприца на 5-й и 21-й день менструального цикла. Для получения сыворотки пробирку с кровью оставляют в наклонном (под углом 10-20°) положении при комнатной температуре на 30 минут для образования сгустка, после чего пробирку с кровью встряхивают (для отделения сгустка от стенки пробирки), закрывали пробкой и ставят на ночь в холодильник при температуре +4°С. После отделения сыворотки от сгустка ее центрифугировали при 3000 g в течение 7-10 минут. Затем сыворотку отсасывали пипеткой в стерильные пластиковые эппиндорфы и хранили при -20°С до проведения ИФА.

Уровни провоспалительных цитокинов интерлейкина-1 бета IL-1β, интерлейкина-6 IL-6, интерлейкина-8 IL-8, фактора некроза опухолей - альфа TNF-α, интерферона - гамма IFN-g и противовоспалительных интерлейкина-4 IL-4, интерлейкина-10 IL-10 определяли с помощью наборов «Интерлейкин 1-ИФА-БЕСТ», «альфа-TNF - ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин 6-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин 8-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин 4-ИФА-БЕСТ», «Интерлейкин 10-ИФА-БЕСТ», «гамма-Интерферон- ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск), согласно протоколам для постановки ИФА от фирмы-производителя.

При прогнозировании невынашивания беременности, на 5-й день менструального цикла: IL-1β - 2,2-3,1 пг/мл, IL-6 - 3,5-5,2 пг/мл, IL-8 - 2,9-3,7 пг/мл, TNF-α - 2,9-3,8 пг/мл, IFN-g - 2,1-3,5 пг/мл IL-4 - 2,2-3,4 пг/мл, IL-10 - 3,1-4,6 пг/мл, на 21 день менструального цикла IL-1β - 2,7-3,3 пг/мл, IL-6 - 4,1-5,6 пг/мл, IL-8 - 3,1-4,5 пг/мл, TNF-α - 3,1-4,4 пг/мл, IFN-g - 2,3-3,7 пг/мл IL-4 - 2,4-3,5 пг/мл, IL-10 - 3,3-5,7 пг/мл.

Этот способ позволяет определить риск невынашивания беременности на догестационном этапе и своевременно провести коррекцию в рамках прегравидарной подготовки.

Новыми признаками заявленного способа являются:

- прогнозирование невынашивания на этапе прегравидарной подготовки;

- оценка групп про- и противовоспалительных цитокинов, а также интерферона в периферической крови;

- оценка групп про- и противовоспалительных цитокинов, а также интерферона в периферической крови у женщин с гипоталамическим синдромом и индексом массы тела менее 30 на 5 и 21 день менструального цикла, что дает возможность раннего начала лечебно-профилактических мероприятий;

- одновременное определение групп провоспалительных (IL-1β IL-6, IL-8, TNF-α), интерферона-гамма (IFN-g) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов;

- в качестве биологического материала используется венозная кровь (системный уровень регуляции иммунитета);

- прогнозируют невынашивание беременности у пациенток с гипоталамическим синдромом, при содержании в венозной крови на 5 день менструального цикла: IL-1β - 2,2-3,1 пг/мл, IL-6 - 3,5-5,2 пг/мл, IL-8 - 2,9-3,7 пг/мл, TNF-α - 2,9-3,8 пг/мл, IFN-g - 2,1-3,5 пг/мл IL-4 - 2,2-3,4 пг/мл, IL-10 - 3,1-4,6 пг/мл, на 21 день менструального цикла IL-1β - 2,7-3,3 пг/мл, IL-6 - 4,1-5,6 пг/мл, IL-8 - 3,1-4,5 пг/мл, TNF-α - 3,1-4,4 пг/мл, IFN-g - 2,3-3,7 пг/мл IL-4 - 2,4-3,5 пг/мл, IL-10 - 3,3-5,7 пг/мл.

В основе предложенного способа находится новое направление, полученное путем лабораторного исследования изменения содержания показателей врожденного и гуморального звеньев иммунитета, а именно провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α и IFN-g, а также противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом по сравнению с женщинами репродуктивного возраста не имевшими нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе (условно здоровыми).

Автор впервые обнаружил, что у женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом в периферической крови, на 5-й день менструального цикла, отмечается повышение провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α и незначительное повышение IFN-g, и снижение противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10. На 21 день менструального цикла отмечается увеличение концентрации провоспалительных цитокинов IL-1β, TNF-α и IFN-g на фоне повышения противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 и провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8.

Исследование проведено у 68 женщин репродуктивного возраста с гипоталамическим синдромом и индексом массы тела ИМТ менее 30 (основная группа), а также 30 условно здоровых женщин (контроль) с 2010 г по 2018 г на базе женской консультации и женской консультации №1 ГБУЗ АО «Городская поликлиника №8 им. Н.И. Пирогова» г. Астрахани.

При оценке уровней провоспалительных цитокинов на 5-й день менструального цикла отмечается достоверное повышение IL-1β по отношению к контролю (р<0,05), также IL-6 (р<0,01), TNF-α (р<0,01), IFN-γ (р<0,05), Но, уровень IL-8 оказался сниженным по отношению к контролю (р<0,05), Концетрации противовоспалительных цитокинов IL-4 (р<0,05) IL-10 (р<0,05) в периферической крови тоже имели тенденцию к увеличению. На 21 день менструального цикла отмечалась аналогичная динамика. Однако, несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению уровня IL-8 на 5-й и 21-й день цикла по отношению к контролю, имеет место его повышение к 21 дню цикла, по сравнению с концентрацией на 5-й день (р<0,05). Анализ уровней всех изучаем цитокинов, показал их достоверное повышение с 5-го до 21-го дня менструального цикла. Описанная тенденция отражена в таблицах 1, 2 и фиг. 1-3,

где: фиг. 1 - динамика уровней IL-1β, IL-6, IL-8 в сыворотке крови обследованных;

фиг. 2 - динамика концентраций TNF-α и IFN-g в сыворотке крови обследованных;

фиг. 3 - динамика концентраций в сыворотке крови обследованных IL-4, IL-10.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1.

Пациентка Д., 24 года, жалобы на момент обследования: на обильные менструации.

В анамнезе: менструации с 11 лет, по 5-6 дней, через 30-35 дней, с 15 лет - через 3-4 месяца, скудные по 3-4 дня, нерегулярные. С 19 лет менструации через 30-35 дней регулярные, по 6-7 дней обильные. В репродуктивном возрасте к врачу акшеру-гинекологу не обращалась. В пубертатном периоде, в возрасте 16 лет обращалась в ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника №1» к детскому гинекологу. После обследования выставлен диагноз: Дисфункции гипоталамуса пубертатного периода. Вторичная аменорея.

Половая жизнь с 21 года в браке, без контрацепции. В 22 года наступила беременность, которая закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 7-8 недель.

Объективно: ИМТ 29,5 кг/м², стрии перламутрового цвета в области бедер и ягодиц, молочных желез. Клинический диагноз: Гипоталамический синдром. Избыток массы тела. Осложненный гинекологический анамнез (дисфункция гипоталамуса в пубертатном периоде, невынашивание беременности). Проведено обследование: взята кровь из вены и определены показатели провоспалительных, а также противовоспалительных цитокинов на 5-й день менструального цикла: IL-1β - 2,2 пг/мл, IL-6 - 3,7 пг/мл, IL-8 - 3,3 пг/мл, TNF-α - 3,6 пг/мл, IFN-g - 2,9 пг/мл IL-4 - 2,8 пг/мл, IL-10 - 4,1 пг/мл, на 21 день менструального цикла IL-1β - 2,7 пг/мл, IL-6 - 4,5 пг/мл, IL-8 - 4,1 пг/мл, TNF-α - 4,4 пг/мл, IFN-g - 3,5 пг/мл IL-4 - 3,2 пг/мл, IL-10 - 4,9 пг/мл прогнозируют невынашивание беременности.

После обследования пациентке была проведена патогенетическая терапия в течение 7 месяцев с рекомендациями по использованию барьерных методов контрацепции. Через 8 месяцев после лечения наступила беременность. Завершилась рождением доношенного ребенка.

Пример 2.

Пациентка С., 23 года.

Жалобы на момент обследования: не предъявляет.

В анамнезе: менструации с 10 лет, по 5-6 дней, через 30-35 дней, с 13 лет - через 4-5 месяцев, скудные по 3-4 дня, нерегулярные. С 18 лет менструации через 30-35 дней регулярные, по 6-7 дней обильные. В репродуктивном возрасте к врачу акшеру-гинекологу не обращалась. В пубертатном периоде, в возрасте 14 лет обращалась в ГБУЗ АО «Детская городская поликлиника №1» к детскому гинекологу. После обследования выставлен диагноз: Дисфункции гипоталамуса пубертатного периода. Вторичная аменорея.

Половая жизнь с 21 года в браке, без контрацепции. В 22 года наступила незапланированная беременность, по поводу чего был произведен артифициальный аборт в сроке 5-6 недель.

Объективно: ИМТ 27,5 кг/м², стрии перламутрового цвета в области бедер и ягодиц, молочных желез. Клинический диагноз: Гипоталамический синдром. Избыток массы тела. Осложненный гинекологический анамнез (дисфункция гипоталамуса в пубертатном периоде, артифициальный аборт). Проведено обследование: взята кровь из вены и определены показатели провоспалительных, а также противовоспалительных цитокинов на 5-й день менструального цикла: IL-1β - 2,3 пг/мл, IL-6 - 3,5 пг/мл, IL-8 - 3,2 пг/мл, TNF-α - 3,6 пг/мл, IFN-g - 2,8 пг/мл IL-4 - 2,9 пг/мл, IL-10 - 4,2 пг/мл, на 21 день менструального цикла IL-1β - 2,6 пг/мл, IL-6 - 4,3 пг/мл, IL-8 - 4,0 пг/мл, TNF-α - 4,1 пг/мл, IFN-g - 3,2 пг/мл IL-4 - 3,1 пг/мл, IL-10 - 4,4 пг/мл прогнозируют невынашивание беременности.

На фоне обследования больной рекомендованы барьерные методы контрацепции. Однако до проведения патогенетической терапии наступила беременность, которая закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 6-7 недель беременности. После выкидыша, назначена противоввоспалительная терапия, затем патогенетическая терапия и прегравидарная подготовка с учетом результатов обследования. Через 6 месяцев наступила беременность, которая завершилась рождением доношенного ребенка.

Предложенный способ обеспечивает возможность скринингового обследования пациенток с гипоталамическим синдромом, а именно раньше прогнозировать невынашивание беременности, своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений на прегравидарном этапе (на этапе подготовки к беременности), что позволит ускорить реализацию генеративной функции и уменьшить материальные затраты на терапию, направленную на сохранение беременности.