СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ У МУЖЧИН

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим методам в психиатрии, и может быть использовано при диагностике нарушения половой идентификации у мужчин (транссексуализм F64.0 МКБ-10).

Транссексуализм (или гендерная дисфория Gender dysphoria) - это дистресс, вызываемый несоответствием между гендерной идентичностью человека и его зарегистрированным при рождении полом (связанной с ним гендерной ролью и/или первичными и вторичными половыми признаками). Такая гендерная неконформность выражается в том, что поведение человека и его желаемая социальная роль отличаются от культурных норм, предписанных для людей определенного пола в определенном обществе.

Сейчас существует разделение между понятием «трансгендерности» - несовпадением гендерной идентичности человека с паспортным полом, что не рассматривается как расстройство и понятием «транссексуализм» - для которого характерна гендерная дисфория и действия, нацеленные на смену своего пола на противоположный. Для определения лиц, желающих сменить пол с мужского на женский, используется аббревиатура MtF (male-to-female), для лиц желающих сменить пол с женского на мужской -FtM (female-to-male).

Согласно последним стандартам WPATH (2016 г.) у гендерной дисфории существуют следующие критерии: а) желание жить и восприниматься окружающими как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемое ощущением дискомфорта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности; б) желание подвергнуться хирургическому вмешательству или получить гормональное лечение с тем, чтобы достичь, насколько это возможно, соответствия предпочитаемому полу. Идентификация с полом, противоположным биологическому, сохраняется в течение как минимум двух лет. Данное состояние не является симптомом какого-либо ментального расстройства или генетической, интерсексуальной либо хромосомной аномалии.

В последние годы отмечается выход транссексуальных лиц из тени, увеличение их обращаемости за медицинской помощью, следовательно, возрастает потребность в постановке грамотного и точного диагноза таким пациентам. Настоящие рекомендации WPATH базируются исключительно на субъективных переживаниях людей и не учитывают ни одного объективного критерия.

В литературе не имеется работ, посвященных дифференциальной диагностике нарушений половой идентификации на основании ЭЭГ, однако еще с 60 годов XX века, в попытке найти конкретную причину гендерной дисфории, исследователями было отмечено наличие особенностей на ЭЭГ у транссексуальных лиц [Taylor AJ, McLachlan DG. Clinical and psychological observations on transvestism // N Z Med J. 1962 Oct; 61:496-506. PMID: 13993542; Kockott G, Nusselt L. Cerebral dysfunction in transsexualism. [Article in German] Nervenarzt 1976 May;47(5):310-8 PMID: 58392].

В статье [Randell JB. Transvestitism and trans-sexualism. A study of 50 cases. Br Med J. 1959 Dec 26;2(5164):1448-52. PMID: 14436154] описана группа пациентов и сделан ввод, что анализ ЭЭГ отражает неспецифический изменения у 1/3-1/2 обследованных лиц, а также встречаются специфические фокальные изменения.

Более подробные данные приведены в статье [ J. Transvestism, definition and evidence in favor of occasional derivation from cerebral dysfunction // Int J Neuropsychiatry. 1965 Dec; 1(6):567-73. PMID: 5886537]. В 31% выявлены нормальные показатели, в 23% - пограничные изменения и 38% - аномальные, характеризовавшиеся особенностями сигнала в височных зонах и генерализованными дисритмиями. Получены аналогичные результаты [Kenna JC, Hoenig J. Verbal tests and transsexualism// Act Psych Scand. Vol. 59, Iss. 1, Jan 1979, p 80-86. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1979.tb06949.x], где 48% обследованных транссексуальных лиц имели аномальные изменения и еще 24% пограничные. В более половины случаев особенности выявлялись в височных зонах. Исследование [Kunzel НЕ, Murck Н, Stalla GK, Axel Steiger A. Changes in the sleep electroencephalogram (EEG) during male to female transgender therapy // Psychoneuroendocrinology (2011) 36, 1005-1009] освещает изменения ЭЭГ во время сна на фоне гормональной терапии у MTF транссексуалов.

Отмечено (на примере выборки MtF) увеличение источников активности в быстром частотном диапазоне в правом полушарии [Pierre Flor-Henry «EEG Analysis of Male to Female Transsexuals: Discriminant Function and Source Analysis)), ж. Clinical EEG and neuroscience: official journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society (ENCS) 41(4):219-22 October 2010 (DOI: 10.1177/155005941004100410]. Однако в этой работе были проанализированы особенности ЭЭГ небольшой выборки леворуких транссексуальных мужчин и не ставилась задача получения дискриминантной формулы с высокой чувствительностью и специфичностью для отнесения ЭЭГ к классу транссексуальных или гетеросексуальных мужчин на только на основании компьютерной ЭЭГ, без использования программы локализации источников активности (LORETA).

Таким образом, из уровня техники не известны способы отнесения исследуемого мужчины к группе транссексуалов или к группе гетеросексуальных мужчин по результатам исследования ЭЭГ.

Проблемой, на решение которой направлено патентуемое изобретение, является дифференциальная диагностика нарушения половой идентификации у мужчин (транссексуализм F64.0 МКБ-10) с использованием компьютерного анализа ЭЭГ, в чем и состоит технический результат способа.

Патентуемый способ диагностики транссексуализма у мужчин состоит в проведении компьютерного электроэнцефалографического исследования в состоянии расслабленного бодрствования с использованием отведений, расположенных на скальпе по стандартной схеме «10-20» и ушных ипсилатеральных электродов в качестве референтных, с последующим спектральным и когерентным анализом.

Дифференциальная диагностика проводится с использованием полученной заявителями линейной дискриминантной функции (ЛДФ), включающей четыре предиктора.

Сущность способа состоит в следующем. Определяют показатели квадрата модуля когерентности С² между отведениями Т6-Р4 в диапазоне 3,5-5 Гц; между отведениями F8-F3 в диапазоне частот 6-8 Гц, между отведениями Т6-Р3 в диапазоне 17-18,5 Гц, между отведениями C4-F3 в диапазоне 29-30,5 Гц и вычисляют показатели нормализованной когерентности (НК) по формуле НК=Ln(C²/(1-С²)).

Далее вычисляют показатель Y по формуле: Y=0,97A+0,57B+0,32C+0,16D+1,2; где: А - НК между отведениями Т6-Р4; В - НК между отведениями F8-F3; С - НК между отведениями Т6-Р3; D - НК между отведениями C4-F3.

При значениях показателя Y больше нуля диагностируют нарушение половой идентификации у мужчин. Соответственно, при Y менее нуля - отсутствие нарушения половой идентификации у мужчин.

Дискриминантный анализ ЭЭГ проведен при помощи компьютерного программного комплекса топографического картирования электрической активности мозга «Brainsys» ((с) Митрофанов А.А.), входящего в состав Комплекса аппаратно-программного для топографического картирования электрической активности мозга «Нейро-КМ» (производство ООО Научно-медицинская фирмы «Статокин», г. Москва).

Дискриминантный анализ для различения пациентов с нарушением половой идентификации был проведен методом пошагового включения предикторов [Д.-О. Ким, Ч.У. Мьюллер, У.Р. Клекка, Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: Пер. с англ., Финансы и статистика, М., 1989]. Пошаговый метод включения предикторов позволяет осуществлять поиск линейной дискриминантной формулы среди максимально возможно количества параметров ЭЭГ, всего в данном программном комплексе может быть использовано до 10000 параметров.

Из исходной выборки пациентов мужчин с нарушениями половой идентификации объемом 100 человек (возраст 16-52 г., среднее 28,0, SD=7,9) случайным образом были сформированы обучающая выборка размером 70 человек и экзаменующая выборка - 30 человек. Из исходной выборки контрольной группы мужчин без нарушения половой идентификации, сопоставимых по возрасту, объемом 921 ЭЭГ мужчин (возраст 16-44 г, среднее 31,6, SD=7,6) случайным образом были сформированы обучающая выборка размером 645 человек и экзаменующая выборка - 276 человек.

Для пошагового поиска было отобрано 6492 параметров ЭЭГ, кандидатов в предикторы. Не включен диапазон медленной активности 0,5-1 Гц, так как эти параметры наиболее подвержены влияниям артефактов при регистрации ЭЭГ.

Разработано программное обеспечение, позволяющее обрабатывать показатели ЭЭГ в формате EDF (отдельные файлы и группы файлов ЭЭГ) и обсчитывать их с помощью ЛДФ.

Способ реализуют следующим образом. Пациенту проводят компьютерное электроэнцефалографическое исследование в состоянии расслабленного бодрствования с использованием отведений, расположенных на скальпе по стандартной схеме «10-20» и ушных ипсилатеральных электродов в качестве референтных, регистрируют ЭЭГ-файл формата EDF.

Определяют показатели квадрата модуля когерентности С² между отведениями Т6-Р4 в диапазоне 3,5-5 Гц; между отведениями F8-F3 в диапазоне 6-8 Гц, между отведениями Т6-Р3 в диапазоне 17-18,5 Гц, между отведениями C4-F3 в диапазоне 29-30,5 Гц. Показатели нормализованной когерентности (НК) вычисляют по формуле НК=Ln(C²/(1-C²)) и вычисляют показатель Y по формуле Y=0,97A+0,57B+0,32C+0,16D+1,2.

При значениях показателя Y более нуля диагностируют нарушение половой идентификации у мужчины, при Y менее нуля - отсутствие нарушения половой идентификации.

Для проверки патентуемого способа на валидность был выполнен тройной контроль: тестирование на обучающих выборках, скользящий экзамен и тестирование на экзаменующей выборке. Как показали результаты оценки валидности: чувствительность патентуемого способа составляет 90%, специфичность - 79%.

Достижение технического результата подтверждается приведенными клиническими примерами.

Пример 1. Испытуемый А., биологический мужчина, определяющий себя как женщина, 28 лет.

Из анамнеза. Информации о наследственной отягощенности психическими заболеваниями не имеет. Родился младшим ребенком из четверых детей в семье рабочего в большом городе, по национальности - со стороны матери - таджик, со стороны отца - узбек, беременность и роды у матери без особенностей. Рос и развивался в соответствии с возрастом, с раннего возраста считал себя девочкой, с подросткового возраста стал носить женскую одежду, сначала скрытно, затем открыто. Около десяти лет занимается вопросами социализации в желаемом женском поле.

Психосексуальное развитие по возрасту, первая эякуляция в 14 лет, пробуждение либидо - в 17 лет, направленность либидо - на мужчин, во время секса представлял себя девушкой. В возрасте 23 лет самостоятельно начал принимать эстрогены, через два месяца заметно снизились спонтанные эрекции, через три года спонтанные эрекции пропали совсем, в настоящее время эрекция возникает только при сексуальном возбуждении. Яркость оргазма на фоне гормонотерапии не изменилась.

Объективно. Нормостенического телосложения. Без стигм дизэмбриогенеза. Мышечная и жировая масса распределена по женскому типу. Рост 181 см, длина ноги от трохантера 95,5 см, трохантерный индекс 1,89. Кадык мало выражен. Грудные железы увеличены за счет имплантов. Лобковое оволосение оценить не удается из-за депиляции, со слов испытуемого, наблюдалась тенденция к горизонтали. Первичные половые органы мужские. IS по опроснику Сандры Бэм (+0,2322). Отмечается женский рисунок поведения. Говорит о себе в женском роде, просит обращаться по женскому имени. Специфических психотических феноменов не обнаруживает. Неврологических знаков нет. Кариотип нормальный мужской.

Запись ЭЭГ проводилась в состоянии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами с использованием отведений, расположенных на скальпе по стандартной схеме «10-20» и ушных ипсилатеральных электродов в качестве референтных.

Для обработки был визуально выбран безартефактный участок записи ЭЭГ длительностью 45 сек. При визуальной оценке ЭЭГ эпилептиформной активности и локальной медленноволновой активности выявлено не было, показатели визуальной ЭЭГ расценены как вариант возрастной нормы.

С помощью комплекса «Нейро-КМ» произведен когерентный анализ данных с использованием всех комбинаций межполушарных и внутриполушарных электродных пар с шагом 1,5 и 2 Гц.

При помощи программы вычисления квадрата модуля когерентности в парах Т6-Р4 в полосе 3,5-5 Гц, F8-F3 в полосе 6-8 Гц, Т6-Р3 в полосе 17-18,5 Гц, C4-F3 в полосе 29-30,5 Гц рассчитаны значения и определено значение показателя Y/

Исходные данные и промежуточные вычисления приведены в таблице 1:

Таблица 1

Расчет показателя Y дает следующее значение:

Y=0,97-(0,76)+0,57⋅(1,01)+0,32⋅(-1,70)+0,16⋅(-0,42)+1,2=1,9 > 0.

Вывод: испытуемый А. относится к классу лиц с нарушениями половой идентификации, то есть к классу мужчин с транссексуализмом (показатель Y больше 0).

Пример 2. Испытуемый Ч. биологический мужчина, определяющий себя как женщина, 39 лет.

Из анамнеза. Информации о наследственной отягощенности психическими заболеваниями не имеет. Родился старшим ребенком из троих детей в сельской крестьянской русской семье. Беременность и роды у матери без особенностей, рос и развивался в соответствии с возрастом, осознал себя девочкой в возрасте 12 лет, когда начали появляться вторичные половые признаки. Открыто переодеваться в женскую одежду и говорить о себе в женском роде начал с 17 лет. Отслужил в армии, был там объектом насмешек и преследований со стороны ровесников. Продуктивно вопросами социализации в желаемом женском поле занимается последние 15 лет.

Психосексуальное развитие по возрасту, первая эякуляция в 12 лет, пробуждение либидо - в 14 лет, направленность либидо - в период пубертата - и на мужчин, и на женщин, последние двадцать лет - на мужчин, во время секса представлял себя девушкой. Эстрогены начал принимать в возрасте 38 лет после получения официального психиатрического заключения. В настоящее время отсутствует спонтанная эрекция, о других видах эрекции из-за отсутствия сексуальных действий испытуемый сообщить не смог.

Объективно. Нормостенического телосложения. Оттопыренные уши. Мышечная и жировая масса распределена по женскому типу. Рост 170 см, длина ноги от трохантера 86 см, трохантерный индекс 1,98. Кадык не выражен. Гинекомастия. Лобковое оволосение оценить не удается из-за депиляции, со слов испытуемого, наблюдалась тенденция к горизонтали. Первичные половые органы мужские. IS по опроснику Сандры Бэм (+1,509). Паттерны поведения женские. Говорит о себе в женском роде, просит обращаться по женскому имени. Специфических психотических феноменов не обнаруживает. Неврологических знаков нет. Кариотип нормальный мужской.

Регистрация ЭЭГ и обработка данных проведена методом, описанным в примере 1. Для обработки был визуально выбран безартефактный участок записи длительностью 45 сек. При визуальной оценке ЭЭГ эпилептиформной активности и локальной медленноволновой активности выявлено не было, показатели визуальной ЭЭГ расценены как вариант возрастной нормы.

Исходные данные и промежуточные вычисления приведены в таблице 2:

Таблица 2

Расчет показателя Y дает следующее значение:

Y=0,97⋅(1,80)+0,57⋅(-0,87)+0,32⋅(-1,49)+0,16⋅(-0,94)+1,2=1,82 > 0.

Вывод: испытуемый Ч. относится к классу лиц с нарушениями половой идентификации, то есть к классу мужчин с транссексуализмом (показатель Y больше 0).

Пример 3. Испытуемый Т., биологический мужчина, определяющий себя как мужчина, 22 года.

Из анамнеза. Информации о наследственной отягощенности психическими заболеваниями не имеет. Родился единственным ребенком в русской рабочей семье в среднем по величине городе. Беременность и роды у матери без особенностей, рос и развивался в соответствии с возрастом. Проблем с половой идентификацией не возникало. Психосексуальное развитие по возрасту, первая эякуляция в 13 лет, пробуждение либидо - в 16 лет, направленность либидо - на женщин. До сих пор еще не вошел в полосу условного физиологического ритма сексуальной жизни, проблем с эрекцией и эякуляцией нет.

Объективно. Нормостенического телосложения. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено. Мышечная и жировая масса распределена по мужскому типу. Рост 174 см, длина ноги от трохантера 87 см, трохантерный индекс 2,0. Кадык выражен. Лобковое оволосение по мужскому типу с гипертрихозом. Первичные половые органы мужские. IS по опроснику Сандры Бэм (-0,6966). Паттерны поведения мужские. Говорит о себе в мужском роде. Специфических психотических феноменов не обнаруживает. Неврологических знаков нет. Кариотип нормальный мужской.

Регистрация ЭЭГ и обработка данных проведена методом, описанным в примере 1. Для обработки был визуально выбран безартефактный участок записи длительностью 45 сек. При визуальной оценке ЭЭГ эпилептиформной активности и локальной медленноволновой активности выявлено не было, показатели визуальной ЭЭГ расценены как вариант возрастной нормы.

Исходные данные и промежуточные вычисления приведены в таблице 3:

Таблица 3

Расчет показателя Y дает следующее значение:

Y=0,97⋅(-1,18)+0,57⋅(0,93)+0,32⋅(-4,98)+0,16⋅(-2,34)+1,2=-1,39 < 0.

Вывод: испытуемый Т. не относится к классу лиц с нарушением половой идентификации, то есть у мужчины транссексуализма не выявлено (показатель Y меньше 0).

Таким образом, представленные данные подтверждают достижение технического результата - возможность диагностики нарушения половой идентификации (транссексуализм) у мужчин. По результатам оценки валидности патентуемого способа, он характеризуется чувствительностью 90% и специфичностью 79%.

Способ может быть использован в качестве вспомогательного объективного ориентира в практике врачей-психиатров, психологов, сексологов, а также в работе комиссий, принимающих решение о выдаче справки о половой переориентации (форма N 087/У).