Способ прогнозирования риска развития преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией

Изобретение относится к медицине, а именно, к медицинской генетике, акушерству и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией, русской национальности, уроженок Центрального региона России.

Актуальность. Проблема артериальной гипертензии (АГ) у беременных продолжает оставаться одной из актуальных в современном акушерстве. По данным ВОЗ 10% беременностей сопровождается гипертензивными осложнениями, в 2-8% случаев имеет место преэклампсия (ПЭ), 1-5% беременностей протекает на фоне хронической артериальной гипертензии (ХАГ). Гипертензивные осложнения беременности являются одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ (Материнская смертность: информ. бюл. №348. - 2012. - Май [Электронный ресурс]. - Режим доступа:http://www.who.int/mediacentre/-factsheets/fs348/ru/index.html). В развитых странах АГ при беременности в 12-18% является причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях (Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. - М.: ИД "Менеджер здравоохранения", 2012. - 320 с.). Учитывая крайне негативные отдаленные последствия тяжелых гипертензивных осложнений беременности для здоровья и качества жизни как женщины, так и ребенка, данную проблему следует считать не только медицинской, но и социально значимой.

Артериальная гипертензия и ассоциированное с ней осложненное течение беременности является мультифакториальной патологией, поскольку обусловлено аддитивным действием многих факторов: сочетанием неблагоприятного генетического фона пациента и негативным провоцирующим действием факторов внешней среды. Генная сеть заболевания широка и включает, в частности, гены метаболизма, главного комплекса гистосовместимости, липидного обмена, цитокинов и ростовых факторов, системы гемостаза, регуляции функции эндотелия, сосудистой системы и другие (Шамонина Т.Н., Радаева О.А., Новикова Л.В. Полиморфизм генов IL-1B при артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом. -Фундаментальные исследования. - 2014. - №10-6. - С. 1195-1198; Баранов B.C. Генетический паспорт - основа индивидуальной и предиктивной медицины. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. - 528 с; Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы и риск развития сосудистой патологии у беременных женщин с гестозом / А.С. Глотов [и др.] // Журнал акушерства и женскихъ болъзней. - 2012. - Т. LXI, Вып. 3. - С. 61-68). Результаты поиска по данным разных авторов неоднозначны, что может быть связано с различной этнической принадлежностью обследованных, различной методикой формирования групп наблюдения, а также совокупностью проанализированных аллельных вариантов (Генетические аспекты преэклампсии / И.Н. Фетисова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №6. URL: www.science-education.ru/120-15739; Ворожищева А.Ю. Генетические факторы развития преэклампсии в популяциях различного этнического происхождения: автореф. дис…. канд. мед. наук. - Томск, 2014, 24 с.).

Определение наследственных и медико-социальных факторов риска, возможность их выявления на ранних сроках беременности позволит своевременно провести оценку вероятности развития гипертензивных нарушений при беременности и своевременно скорректировать терапию, направленную на предупреждение развития данного осложнения беременности.

Аналоги.

Известен способ прогнозирования преэклампсии у женщин европейской популяции России, заключающийся в том, что выделяют ДНК из периферической венозной крови, методом ПЦР определяют наличие делеции в 27 паре нуклеотидов в 4 интроне некодирующей области (с. 582+353_379 del) в гене эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS), при наличии делеции: гомозиготный или гетерозиготный тип изменений полиморфизма в гене эндотелиальной синтазы оксида азота прогнозируют развитие преэклампсии в сроки 22-32 недели беременности (Заявка №2013117668 Российская Федерация. Способ прогнозирования преэклампсии у женщин европейской популяции России / Курочка М.П., Буштырева И.О., Милованов А.П. // Изобретения. Полезные модели. - 2014. - №30).

Однако данный способ не учитывает наличия хронической артериальной гипертензии.

Известен способ прогнозирования возникновения преэклампсии и ее степени тяжести у женщин русской национальности, уроженок Центрального Черноземья, заключающийся в том, что выделяют ДНК из периферической венозной крови, проводят анализ генетических полиморфизмов +46G/A ADRB2, 4a/4b eNOS, G460W ADD1 и K198N ЕТ-1 и прогнозируют повышенный риск развития преэклампсии при наличии аллеля 198K ЕТ-1; повышенный риск развития преэклампсии средней и тяжелой степеней тяжести при наличии сочетания генетических вариантов 4а4а eNOS с 198N ЕТ-1; повышенный риск развития преэклампсии средней и тяжелой степеней тяжести при наличии генотипа 460WW ADD1; низкий риск развития преэклампсии при наличии сочетаний генетических вариантов +46А ADRB2, 198N ЕТ-1, 4b eNOS; 4b eNOS, 198N ЕТ-1, +46A ADRB2, 460G ADD1; 4b eNOS, 460G ADD1, 198N ЕТ-1; +46A ADRB2, 198N ET-1; 198N ET-1, 4b eNOS; низкий риск развития преэклампсии средней и тяжелой степеней тяжести при наличии сочетания генетических вариантов 4b eNOS, 460G ADD1 (Заявка №2014118510 Российская Федерация. Способ прогнозирования риска развития преэклампсии и ее тяжести по генетическим данным / Чурносов М.И., Елыкова А.В., Добродомова И.С.и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2016. - №1).

Известен способ прогнозирования риска развития преэклампсии у женщин русской национальности, являющихся уроженками Центрально-Черноземного региона России, взятый нами за прототип (Патент 2578425 Российская Федерация. Способ прогнозирования риска развития преэклампсии / Чурносов М.И., Елыкова А.В., Рудых Н.А. и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2016. - №9). Способ заключается в том, что выделяют ДНК из периферической венозной крови, проводят анализ полиморфизмов генов -344С/Т CYP11 В2 и прогнозируют риск развития преэклампсии по результатам уравнения Р=е^у / (1+е^у), где «е» - математическая константа, равная 2,72, а «у» находят из уравнения бинарной логистической регрессии следующего вида: у=16,462+0,820⋅х₁+0,680⋅x₂-2,470⋅x₃-2,444⋅х₄-0,132⋅x₅, где х₁ - генетический вариант по локусу -344С/Т CYP11 В2, а именно СС или ТС=1, ТТ=0; х₂ - курение: да=0, нет=1; х₃ - наличие ПЭ у родственников: да=0, нет=1; х₄ - наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы: да=0, нет=1; х₅ - систолическое артериальное давление до беременности, мм рт. ст.

Однако оба способа применимы только для женщин Центрально-Черноземного региона России. Прогноз проводится без учета факта наличия хронической артериальной гипертензии.

Техническим результатом является возможность прогнозирования развития преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией, русской национальности, уроженок Центрального региона России в первом триместре беременности, что позволяет скорректировать лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предотвращение осложненного течения беременности.

Технический результат достигается тем, что у женщин с хронической артериальной гипертензией, русской национальности, уроженок Центрального региона России в первом триместре беременности осуществляют забор венозной крови, выделение геномной ДНК, проведение полимеразной цепной реакции синтеза ДНК и исследование полиморфизма гена альдостеронсинтазы CYP11B2 С(-344)Т, проводят анализ полиморфизма гена ангиотензиногена AGT Т704С, оценивают уровень среднего артериального давления при первой явке в женскую консультацию до 12 недель беременности, учитывают факт наличия или отсутствия регулярной антигипертензивной терапии до наступления беременности, затем рассчитывают дискриминантную функцию (Y) по формуле:

Y=0,21×Ф1+0,18×Ф2+0,31×Ф3+0,29×Ф4, где

Ф1 - присутствие в генотипе женщины аллеля AGT 704С: да - 1 балл, нет - 0 баллов;

Ф2 - присутствие в генотипе женщины аллеля CYP11B2 (-344)Т: да - 1 балл, нет - 0 баллов;

Ф3 - наличие среднего артериального давления при первой явке в женскую консультацию до 12 недель беременности выше 95 мм рт. ст.: да - 1 балл, нет - 0 баллов;

Ф4 - регулярная антигипертензивная терапия до наступления беременности: отсутствие - 1 балл, наличие - 0 баллов.

При значении Y равного 0,68 или более прогнозируют повышенный риск развития преэклампсии.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать повышенный риск развития преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией, русской национальности, уроженок Центрального региона России, на основании расчета дискриминантной функции Y по формуле с учетом присутствия в генотипе женщины аллелей AGT 704С и CYP11B2 (-344)Т, уровня среднего артериального давления при первой явке в женскую консультацию до 12 недель беременности, наличия или отсутствия регулярной антигипертензивной терапии до беременности.

Результаты исследования разных авторов неоднозначны, что обусловлено различной методикой формирования групп наблюдения, различным этническим составом обследуемых, различным спектром изучаемых полиморфизмов и медико-социальных факторов. Ранее изучалась особенность полиморфизма М235Т гена AGT (МТ и TT) у больных с гипертрофией левого желудочка при артериальной гипертензии (Кузнецова Т.Ю. Клинико-генетические факторы предрасположенности к артериальной гипертензии и поражению органов-мишеней: дис…. д-ра мед. наук. - М., 2009. - 273 с.), полиморфизмы AGT С521Т, AGT Т704С у больных с хронической цереброваскулярной патологией (Страмбовская Н.Н. Генетический полиморфизм основных белков ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и тромбоцитарных рецепторов у больных хронической цереброваскулярной патологией // Сибирский медицинский журнал. -2014. - №1. - С. 72-75), у больных с бронхиальной астмой и кардиоваскулярной патологией (Пахомя Н.С., Урясьев О.М. Полиморфизм некоторых генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью // Земский Врач. - 2015. - №4(28). - С. 24-29; Angiotensinogen single nucleotide polymorphisms, elevated blood pressure, and risk of cardiovascular disease / A.A. Sethi [et al.] // Hypertension. - 2003. - №6. - P. 102-111). У больных с чистой преэклампсией показана ассоциация с полиморфизмом AGT С521Т и не подтверждена ассоциация с полиморфизмом AGTT704C у женщин Южно-Уральского региона России (Чулков B.C. Прогнозирование и профилактика осложнений при различных формах артериальной гипертензии у беременных: дис…. д-ра мед. наук. - Челябинск, 2016. - 221 с.), у пациенток с чистой преэклампсией показана ассоциация локуса М235Т гена AGT с уровнем показателей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и экскрецией натрия (Радьков О.В. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза, клиники, профилактики и лечения артериальной гипертонии у беременных: автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 2012. - 50 с.).

В литературе есть данные о связи полиморфизма Met 235Thr гена ангиотензиногена с нарушением физиологии спиральных маточных артерий в I триместре беременности, нарушением маточно-плацентарного кровотока и развитием синдрома задержки роста плода (СЗРП) (A molecular variant of angiotensinogen is associated with idiopathic intrauterine growth restriction / X.Q. Zhang [et al.] // Obstet Gynecol. - 2003. - Vol. 101. - P. 237-242). Но среди жителей Великобритании подобного влияния обнаружено не было (Tower С, Baker P. The Genetics of fetal growth restriction: Implications for management // Reviews in Gynaecological and Perinatal Practice. - 2006. - Vol. 6. - P. 99-105), не подтвердилась данная ассоциация и у пациенток с СЗРП, уроженок Центрального Черноземья России (Чурносов М.И., Кокорина О.С. Генетические исследования хронической плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - Т. 14, №1. - Р. 27-32).

Результаты настоящего исследования подтверждают мнение о причастности негативных аллельных вариантов разных генов в сочетании с негативным средовым воздействием на организм женщины к осложненному течению беременности, в частности к развитию преэклампсии.

Данных по исследованию полиморфизма AGT Т704С у женщин с хронической артериальной гипертензией и присоединившейся преэклампсией в литературе не найдено.

Заявляемый нами способ осуществляется по стандартной методике следующим образом.

I. Забор крови для исследования. Кровь у пациенток получают методом венопункции локтевой вены (объем 3 мл) в одноразовые пластиковые пробирки с консервантом. В качестве консерванта используют 0,5М раствор ЭДТА в соотношении консервант: кровь - 1:10.

II. Выделение и очищение ДНК. Выделение ДНК осуществляют из лейкоцитов периферической крови с использованием набора реактивов «Комплект реагентов для выделения ДНК из образцов крови» («ДНК-технологии», Россия) по протоколу производителя.

III. Полимеразная цепная реакция в реальном времени и детекция продуктов амплификации. Амплификацию всех исследуемых фрагментов ДНК проводят методом ПЦР в режиме реального времени на программируемом термоциклере фирмы «ДНК-технология» (Россия). Приготовление реакционной смеси, программирование термоциклера и детекция продуктов амплификации осуществляют по протоколу производителя («ДНК-технология», Россия).

IV. Расчет дискриминантной функции Y по формуле:

Y=0,21×Ф1+0,18×Ф2+0,31×Ф3+0,29×Ф4, где

Ф1 - присутствие в генотипе женщины аллеля AGT 704С: да - 1 балл, нет - 0 баллов;

Ф2 - присутствие в генотипе женщины аллеля CYP11B2 (-344)Т: да - 1 балл, нет - 0 баллов;

Ф3 - наличие среднего артериального давления при первой явке в женскую консультацию до 12 недель беременности выше 95 мм рт. ст.: да - 1 балл, нет - 0 баллов;

Ф4 - регулярная антигипертензивная терапия до наступления беременности: отсутствие - 1 балл, наличие - 0 баллов.

При значении Y равном 0,68 или более прогнозируют повышенный риск развития преэклампсии.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:

Пример 1. Пациентка М., 32 лет, обратилась в женскую консультацию №1 ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н. Городкова» по поводу наступившей беременности и диспансерного наблюдения. В течение 3 лет страдает хронической артериальной гипертензией, наблюдалась у кардиолога, регулярно принимала антигипертензивные препараты до наступления беременности по назначенной схеме. При первой явке систолическое АД - 115 мм рт. ст., диастолическое АД - 80 мм рт. ст., среднее АД - 91,7 мм рт. ст. Выставлен диагноз: Беременность 10 недель. Хроническая артериальная гипертензия (ГБ 1 стадии. АГ 1 степени). Н0. Проведено молекулярно-генетическое тестирование полиморфизмов гена альдостеронсинтазы CYP11B2 С(-344)Т и гена ангиотензиногена AGT Т704С. При обследовании выявлено отсутствие в генотипе женщины аллелей AGT 704С и CYP11B2 (-344)Т. Показатель среднего артериального давления при первой явке в женскую консультацию у пациентки был ниже 95 мм рт. ст.; до наступления беременности проводилась регулярная антигипертензивная терапия. Проведен расчет риска развития преэклампсии по формуле:

Y=0,21×0+0,18×0+0,31×0+0,29×0, Y=0. Присоединение преэклампсии не прогнозируется. Проводилось динамическое наблюдение за беременной врачом женской консультации совместно с терапевтом согласно приказу «Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" №572н от 12 ноября 2012 г. При наблюдении в течение беременности преэклампсия не развилась, беременность завершилась своевременными родами без осложнений. Прогноз по заявленному способу подтвердился.

Пример 2. Пациентка К., 35 лет, обратилась в женскую консультацию №1 ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н. Городкова» по поводу наступившей беременности и диспансерного наблюдения. В течение 10 лет страдает хронической артериальной гипертензией, эпизодически посещала кардиолога, антигипертензивные препараты до наступления беременности регулярно не принимала, при повышении артериального давления проводила симптоматическую терапию различными антигипертензивными средствами. При первой явке систолическое АД - 140 мм рт. ст., диастолическое АД - 90 мм рт. ст., среднее АД - 106,7 мм рт. ст. Выставлен диагноз: Беременность 8 недель. Хроническая артериальная гипертензия (ГБ 1 стадии. АГ 2 степени). Н0. Проведено молекулярно-генетическое тестирование полиморфизмов гена альдостеронсинтазы CYP11B2 С(-344)Т и гена ангиотензиногена AGT Т704С. При обследовании выявлено наличие в генотипе женщины аллелей AGT 704С и CYP11B2 (-344)Т. Показатель среднего артериального давления при первой явке в женскую консультацию у пациентки был выше 95 мм рт. ст.; регулярная антигипертензивная терапия до наступления беременности не проводилась. Проведен расчет риска развития преэклампсии по формуле Y=0,21×1+0,18×1+0,31×1+0,29×1, Y=0,99. Прогнозируется высокий риск присоединения преэклампсии. Проводилось динамическое наблюдение за беременной врачом женской консультации совместно с терапевтом согласно приказу «Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" №572н от 12 ноября 2012 г.. В сроке 32 недели появилась протеинурия 3,3 г/л, АД 180/110 мм рт. ст., пациентка госпитализирована в стационар, где выставлен диагноз: Беременность 32 недели. Хроническая артериальная гипертензия с присоединившейся преэклампсией. Интенсивная терапия преэклампсии оказалась неэффективной, пациентка была родоразрешена через 2 суток досрочно. Прогноз по заявленному способу подтвердился.

Пример 3. Пациентка Л., 28 лет, обратилась в женскую консультацию №1 ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н. Городкова» по поводу наступившей беременности и диспансерного наблюдения. В течение 2-х лет страдает хронической артериальной гипертензией, у кардиолога не наблюдалась, антигипертензивные препараты до наступления беременности не принимала. При первой явке систолическое АД - 120 мм рт. ст., диастолическое АД - 80 мм рт. ст., среднее АД - 93,3 мм рт. ст.. Выставлен диагноз: Беременность 12 недель. Хроническая артериальная гипертензия (ГБ 1 стадии. AT 1 степени). Н0. Проведено молекулярно-генетическое тестирование полиморфизмов гена альдостеронсинтазы CYP11B2 С(-344)Т и гена ангиотензиногена AGT Т704С. При обследовании выявлено наличие в генотипе женщины аллелей AGT 704С и CYP11B2 (-344)Т. Показатель среднего артериального давления при первой явке в женскую консультацию у пациентки был меньше 95 мм рт. ст.; регулярная антигипертензивная терапия до наступления беременности не проводилась. Проведен расчет риска развития преэклампсии по формуле Y=0,21×1+0,18×1+0,31×0+0,29×1, Y=0,68. Прогнозируется высокий риск присоединения преэклампсии. Проводилось динамическое наблюдение за беременной врачом женской консультации совместно с терапевтом согласно приказу «Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" №572н от 12 ноября 2012 г.. В сроке 36 недель появилась протеинурия 2,0 г/л, АД 170/100 мм рт. ст., пациентка госпитализирована в стационар, где выставлен диагноз: Беременность 36 недель. Хроническая артериальная гипертензия с присоединившейся преэклампсией. Проводилась терапия преэклампсии с хорошим эффектом. В сроке доношенной беременности у пациентки произошли роды через естественные пути. Прогноз по заявленному способу подтвердился.

Пример 4. Пациентка Г., 27 лет, обратилась в женскую консультацию №1 ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства имени В.Н. Городкова» по поводу наступившей беременности и диспансерного наблюдения. В течение 4-х лет страдает хронической артериальной гипертензией, у кардиолога наблюдалась регулярно, до наступления беременности принимала антигипертензивные препараты по назначенной схеме. При первой явке систолическое АД - 135 мм рт. ст., диастолическое АД - 95 мм рт. ст., среднее АД - 108,3 мм рт. ст. Выставлен диагноз: Беременность 7-8 недель. Хроническая артериальная гипертензия (ГБ 1 стадии. АГ 1 степени). Н0. Проведено молекулярно-генетическое тестирование полиморфизмов гена альдостеронсинтазы CYP11B2 С(-344)Т и гена ангиотензиногена AGT Т704С. При обследовании выявлено наличие в генотипе женщины аллелей AGT 704С и отсутствие аллелей CYP11B2 (-344)Т. Показатель среднего артериального давления при первой явке в женскую консультацию у пациентки был выше 95 мм рт. ст.; антигипертензивная терапия до наступления беременности проводилась регулярно. Проведен расчет риска развития преэклампсии по формуле: Y=0,21×1+0,18×0+0,31×1+0,29×0, Y=0,52. Присоединение преэклампсии не прогнозируется. Проводилось динамическое наблюдение за беременной врачом женской консультации совместно с терапевтом согласно приказу «Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" №572н от 12 ноября 2012 г. При наблюдении в течение беременности преэклампсия не развилась, беременность завершилась своевременными родами без осложнений. Прогноз по заявленному способу подтвердился.

Результаты клинической апробации способа представлены в таблице №1

Чувствительность метода - 68,0%

Специфичность метода - 70,0%

Точность метода - 72,0%.

Таким образом, способ может быть использован для прогнозирования риска развития преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией, русской национальности, уроженок

Центрального региона России с точностью 72%. Способ может быть использован для прогнозирования преэклампсии в первом триместре беременности, что дает возможность своевременно скорректировать тактику ведения пациентки. Метод основан на расчете коэффициента Y с учетом аллельного полиморфизма генов и медико-социальных факторов, что подтверждает аддитивную модель развития преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии, как мультифакториального заболевания.