Результат интеллектуальной деятельности: Способ оценки диффузного атеросклеротического поражения коронарных артерий перед реваскуляризацией миокарда

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиологии и кардиохирургии.

Известен способ оценки степени атеросклеротического поражения артерий путем измерения параметров магистральных артерий сердца и атеросклеротических бляшек, с использованием процедуры селективной рентгеноконтрастной ангиографии. На полученных полипроекционных ангиограммах в продольной анатомической плоскости артериальных ветвей с просветом устья не менее 1 мм измеряют 5 линейных величин: радиус просвета и длину артерий, максимальный и минимальный радиусы просвета артерий в области атеросклеротических бляшек и длину атеросклеротических бляшек, рассчитывают суммарный объем русла магистральных артерий сердца и суммарный объем атеросклеротических бляшек, затем рассчитывают относительный объем атеросклеротических бляшек. По полученному значению этого показателя оценивают степень системной морфологической выраженности атеросклероза, при значениях относительного объема атеросклеротических бляшек 0,12 и более степень морфологической выраженности атеросклероза оценивают как значительную, при значениях от 0,05 до 0,11 как среднюю, при значениях 0,04 и менее - как незначительную. Способ позволяет проводить количественную оценку системной морфологической выраженности атеросклероза в артериальном русле сердца и использовать ее при проведении разнонаправленных исследований патогенетических и клинических закономерностей заболевания. Данный способ действительно позволяет дать морфологическую характеристику атеросклерозу коронарных артерий, однако он не имеет клинического применения и не является информативным при оценке коронарного атеросклероза коронарных артерий перед проведением реваскуляризации миокарда.

(Патент РФ №2634621, МПК А61В 6/00, опубл. 02.11.2017, Бюл. №31).

Самой распространенной ангиографической шкалой в клинической практике является Syntax Score, разработанный специалистами по рентгенэндоваскулярным методам лечения и диагностики. Согласно ей, диффузным считается поражение коронарной артерии (КА) при ее малом диаметре (менее 2 мм) на протяжении 75% сегмента артерии, располагающегося дистальнее стеноза, независимо от наличия атеросклеротического поражения.

(Sianos G., Morel М.А., Kappetein А.Р. et. al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. // EuroIntervention1:219-227, 2005.).

Недостатком считается то, что Syntax Score не позволяет оценить дистальное русло с хирургических позиций и недостаточно ясно определяет диффузное поражение.

В настоящий момент наиболее эффективными способами оценки дистального русла являются калькуляторы, предложенные Graham и Cubero-Gallego. В первом случае (шкала Graham) с учетом типа кровоснабжения (правый, левый), анатомических вариантов коронарного русла и размера артерий, с шагом в 0.5 (минимум - 0, максимум - 2) оценивается вклад в кровоснабжение миокарда каждой артерии; таким образом, сумма всегда составляет 8. Вторым шагом проводится оценка степени тяжести сужения КА: критическими считается сужение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) более 50%, других артерий - более 70%. Артерии, суженные менее критического уровня, в калькуляции не учитываются. Пораженные артерии получают оценку от 0 (интактная артерия) до 5 баллов (диаметр <0.5 мм; очень тяжелый атеросклероз, окклюзия или «нешунтабельное» состояние) в зависимости от своего калибра и степени вовлечения в процесс. Для каждой артерии с гемодинамически значимым стенозом рассчитывается тяжесть поражения, путем произведения оценки вклада и баллов в зависимости от калибра. Результирующим этапом является суммирование произведений. Минимально возможная сумма баллов - 8, максимально - 40. Диффузным считается поражение, которое набирает 18 баллов и более. На основании результатов клинического исследования делается вывод о том, что диффузное поражение КА ассоциируется с худшими результатами коронарного шунтирования (КШ).

(Graham М., Chambers J., Davies R. et. al. Angiographic quantification of diffuse coronary artery disease: Reliability and prognostic value for bypass operations // J. Thor. Cardiovasc.Surg. - 1999. - V. 118(4). - P. 618-627).

Данный способ калькуляции диффузности поражения не дает количественной характеристики атеросклеротического поражения дистального русла. Используемые градации являются весьма условными и не дают представления за счет чего произошло сужение дистального просвета (атеросклеротическое утолщение стенок или истинно маленький калибр сосуда). Вторая шкала (Cubero-Gallego) оценивает каждую артерию отдельно по 3 критериям. Вычисляют сумму баллов для одной, целевой, или шунтируемой, артерии (от 0 до 9 баллов), т.е. сумму баллов для всех целевых артерий, поделенную на их количество. В качестве количественного значения предложено 7,6: такое значение прогнозирует развитие сердечнососудистых событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная смерть) со специфичностью 59% и чувствительностью 64%. Данный способ оценки дистального русла включает недостаточно ясные градации «видимости» сосуда, а при оценке диаметра изучен только минимальный диаметр 1,5 мм, меньшие градации калибра артерий не рассматривались. Соответственно, его использование невозможно при шунтировании артерий более мелкого диаметра. Кроме того, в отличие от большинства общепризнанных способов оценки атеросклероза коронарных артерий, в данном способе более пораженные коронарные артерии имеют меньшее цифровое значение, чем интактные.

Задачей изобретения является создание эффективного способа оценки диффузного атеросклеротического поражения коронарных артерий перед реваскуляризацией миокарда, позволяющего на этапе предоперационной подготовки дать объективную оценку тяжести атеросклероза коронарных артерий и выбрать наиболее оптимальную стратегию реваскуляризации миокарда, оценить необходимость использования специализированных хирургических методик (эндартерэктомия из коронарных артерий, шунтопластика при анастомозе через атеросклеротическую бляшку, шунтирование артерии малого диаметра (<1,5 мм), множественное дистальное шунтирование), а также спрогнозировать возможные осложнения и послеоперационный прогноз.

Технический результат заключается в снижении интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий.

Технический результат достигается тем, что в заявляемом способе оценки диффузного атеросклеротического поражения коронарных артерий перед реваскуляризацией миокарда путем проведения кардиоангиографического исследования для определения параметров артерии и оценки результатов в баллах, согласно изобретению, определяют и оценивают в баллах 3 параметра, а именно распространенность атеросклеротических изменений в стенке коронарной артерии, дистальнее гемодинамически значимого стеноза: интактная стенка коронарного сосуда - 0 баллов, атеросклероз менее 10% сегмента пораженной артерии - 1 балл, атеросклероз более 10%, но менее 50% сегмента пораженной артерии - 2 балла, атеросклероз на протяжении более 50% или явления кальциноза в зоне реваскуляризации - 3 балла; диаметр шунтируемой артерии, более 2 мм - 0 баллов, 1,5-2 мм - 1 балл, 1 - менее 1,5 мм - 2 балла, менее 1 мм - 3 балла; значимость исследуемой артерии в кровоснабжении миокарда: большая значимость, то есть доминантный сосуд - 0 баллов, средняя значимость, то есть сбалансированное кровоснабжение - 1 балл, неизвестная значимость, то есть коллатеральный кровоток - 2 балла, малая значимость, то есть редуцированный сосуд или зона кардиосклероза - 3 балла. При этом суммируют баллы трех параметров для определения индекса диффузного поражения (ИДП), и при значении ИДП менее 4 баллов поражение коронарной артерии считают не диффузным и используют стандартную технику формирования анастомоза, значение ИДП 4-6 баллов считается пограничным и возможно использование специализированных хирургических методик (СХМ). При значении ИДП 7-9 баллов поражение считают диффузным, при котором необходимо использование СХМ, а также высока вероятность необходимости выполнения эндартерэктомии из коронарной артерии.

Осуществление способа.

Всем больным, в рамках предоперационного обследования, выполняют коронароангиографию (КАГ), на основании которой рассчитывают ИДП с определением вида, степени и распространенности атеросклеротического поражения коронарного русла. Для этого определяют три параметра для каждой коронарной артерии (основные стволы и ветви первого порядка).

Первым показателем являлась распространенность атеросклеротического процесса в пораженном сегменте артерии. В зависимости от распространенности атеросклеротических изменений в стенке КА, дистальнее гемодинамически значимого стеноза, присваивается от 0 до 3 баллов. Если у коронарного сосуда интактная стенка, то присваивается 0 баллов, при атеросклерозе менее 10% сегмента пораженной артерии - 1 балл, при атеросклерозе более 10%, но менее 50% сегмента пораженной артерии присваивается 2 балла, при атеросклерозе более 50% или при наличии явлений кальциноза в зоне реваскуляризации - 3 балла.

Следующим из трех измеряемых параметров является оценка диаметра шунтируемой артерии дистального сегмента и в зависимости от размера сосуда также присваивается от 0 до 3 баллов. Если диаметр шунтируемой артерии >2 мм, то присваивается 0 баллов, при диаметре 1,5-2 мм - 1 балл, при диаметре 1-1,5 мм - 2 балла, если диаметр шунтируемой артерии <1 м, то присваивается 3 балла. Данное ранжирование в зависимости от калибра артерии базируется на результатах исследований и международной практики, демонстрирующих, что проходимость шунтов коррелирует именно с такими размерами дистальных сегментов КА.

Третьим оцениваемым параметром является значимость шунтируемой артерии в кровоснабжении миокарда. Оценка объема кровоснабжаемого миокарда основана на принципе сбалансированного (равного) распространения ветвей, доминирования какого либо сосуда (кровоснабжение большей зоны с захватом области соседней артерии) либо редукции сосудистого русла (в зоне кровоснабжения изучаемого сосуда распространяется соседняя ветвь). Баллы присваиваются по следующему принципу: большая значимость (доминантный сосуд) - 0 баллов, средняя значимость (сбалансированное кровоснабжение) - 1 балл, неизвестная значимость (коллатеральный кровоток) - 2 балла, малая значимость (редуцированный сосуд или зона кардиосклероза) - 3 балла.

Суммарное значение всех оцениваемых характеристик (распространенность коронароатеросклероза, калибр и значимость в кровоснабжении шунтируемой артерии) является значением Индекса диффузного поражения (ИДП). При значении ИДП <4 баллов поражение коронарной артерии считают не диффузным и используют стандартную технику формирования анастомоза, значение ИДП 4-6 баллов считается пограничным, при этом возможно использование СХМ. При значении ИДП 7-9 баллов поражение считают диффузным, при котором необходимо использование СХМ, а также высока вероятность необходимости эндартерэктомии из коронарной артерии.

Наличие диффузного поражения может быть важным для оперирующего хирурга в плане решения вопроса о необходимости использования СХМ. Стоит отметить, что при значении ИДП 7-9 баллов адекватная реваскуляризация миокарда с формированием стандартного дистального анастомоза не представляется возможной, требуется применение СХМ с использованием оптического увеличения. Оперативное вмешательство, сопровождающееся использованием СХМ, в некоторых случаях может быть ассоциировано с более длительным временем искусственного кровообращения, временем ишемии миокарда по сравнению со стандартным коронарным шунтированием. Тем не менее использование СХМ при диффузном поражении коронарных артерий позволяет получить приемлемые результаты хирургического лечения, сопоставимые с результатами оперативного вмешательства при проксимальном типе поражения коронарных артерий с формированием стандартных анастомозов.

Примеры осуществления способа.

Пример 1. Пациентка С., 60 лет. Поступила с клиникой стенокардии покоя (4 ФК), тяжелым атеросклерозом коронарных артерий. В анамнезе: стенокардия с постепенным прогрессированием в течение 8 лет. Ранее консультирована кардиохирургами других медицинских учреждений, в проведении КШ отказано в связи с тяжестью поражения коронарных артерий. Выполнено обследование, по данным КАГ: многососудистое поражение коронарных артерий, подсчитан ИДП для целевых артерий, получены результаты - 9 баллов для передней нисходящей артерии (ПНА), интермедиарной артерии (ИМА), 8 баллов для огибающей артерии (OA), 6 баллов для правой коронарной артерии (ПКА). Все указанные артерии имели гемодинамически значимые стенозы с протяженностью атеросклеротических изменений более 50% дистального сегмента (3 балла), диаметром менее 1 мм (3 балла). ПНА расценена как редуцированная, другие артерии системы левой коронарной артерии имели малую (ИМА) и неизвестную значимость (OA) в кровоснабжении миокарда (3, 3 и 2 балла, соответственно). ПКА расценена как доминантный сосуд (0 баллов) Учитывая тяжесть поражения коронарных артерий (ИДП - 6-9 баллов) принято решение о необходимости использования СХМ с целью адекватной реваскуляризации миокарда. Выполнено 8 дистальных анастомозов (Маммаро-коронарное шунтирование передней нисходящей артерии (анастомоз в пр/3, d=1 мм, перед отхождением септального перфоратора)[секвенциально] + передней нисходящей артерии (анастомоз в дист/3, d<1 мм); Аорто-коронарное шунтирование диагональной артерии (d<1 м) + интермедиарной артерии (d<1 мм, анастомоз через атеросклеротическую бляшку (АСБ) [искусственная Y-конструкция], огибающей артерии (d<1 мм, анастомоз через АСБ) + артерии тупого края (d=1 мм, анастомоз через АСБ) [искусственная Y-конструкция], задней нисходящей артерии (d<1 мм) + артерии острого края (d<1 мм, анастомоз через АСБ) [природная вилка] с использованием операционного микроскопа. В послеоперационном периоде ангинозные боли не рецидивировали, по данным контрольной коронарошунтографии: все шунты проходимы. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Пациент Д. 68 лет. Поступил с клиникой тяжелой стенокардии (3 ФК). В анамнезе: перенесенный инфаркт миокарда нижней локализации от 2016 г, положительная нагрузочная проба (стресс-ЭхоКГ), сахарный диабет. По данным КАГ: тип кровоснабжения правый, ПНА редуцирована (3 балла по ИДП) с наличием множественных стенозов ПНА, распространенностью более 50% на протяжении сосуда (3 балла по ИДП) с окклюзией дистального сегмента (3 балла по ИДП). Также по данным КАГ определяются проксимальные критические стенозы диагональной артерии (ДА), OA, артерии тупого края (АТК), ПКА. Таким образом, ИДП для ПНА - 9 баллов; для ДА - 3 балла (распространенность атеросклероза - 1 балл, диаметр - 1 балл, значимость - 1 балл); OA - 2 балла (распространенность атеросклероза - 1 балл, диаметр - 0 баллов, значимость - 1 балл); АТК - 2 балла (распространенность атеросклероза - 1 балл, диаметр - 0 баллов, значимость - 1 балл); ПКА - 1 балл (распространенность атеросклероза - 1 балл, диаметр - 0 баллов, значимость - 0 баллов). Учитывая тяжесть поражения ПНА, отсутствие дистального русла (ИДП - 9 баллов) было принято решение о необходимости выполнения эндартерэктомии из ПНА с использованием операционного микроскопа. Принимая во внимания не диффузное поражение других коронарных артерий (ИДП 1-3 балла), выполнено стандартное коронарное шунтирование. В послеоперационном периоде ангинозные боли не рецидивировали, учитывая выполненную эндартерэктомию начата терапия варфарином. Выполнена контрольная МСКТ-шунтография: все шунты проходимы. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Расчет индекса диффузного поражения (ИДП) позволяет на этапе предоперационной подготовки дать объективную оценку тяжести атеросклероза отдельных, целевых для шунтирования коронарных артерий и выбрать наиболее оптимальную стратегию реваскуляризации миокарда, а также спрогнозировать возможные осложнения и послеоперационный прогноз.