Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУРЫ ВЕЗИКОУРЕТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, а именно к эндоскопическому лечению стриктуры везикоуретрального анастомоза после ранее выполненной радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы.

Известен способ коррекции везикоуретральных стриктур путем баллонной дилатации сначала до 12F, а затем до 18F. После операции пациенты производили самокатетеризацию мочевого пузыря 1 раз в день в первый месяц после дилатации, 2 раза в неделю - во второй месяц, 3 раза в неделю - в третий. Если стриктура рецидивировала дилатация повторялась. Наблюдались 26 пациентов больше года. Из них 19 пациентам понадобилось до 2-х дилатаций для безрецидивного течения, 5-ым - 3 дилатации, одному - 4 дилатации и одному пациенту из-за тотального недержания был установлен искусственный сфинктер (Park R, Martin S, Goldberg JD, et al. Anastomotic strictures following radical prostatectomy: insights into incidence, effectiveness of intervention, effect on continence, and factors predisposing to occurrence. Urology 2001; 57: 742-746).

В статье Zhang C.Y. с соавторами от 2014 года лечение стриктур представлено баллонной дилатацией до 30F. После операции ставился катетер Фолея 24F на 7 дней. Под наблюдением были 40 пациентов до 12 месяцев. 32 пациентам понадобилась одна дилатация для безрецидивного течения, 3-им выполнялись повторные дилатации через 4,5 и 9 месяцев после первой, 3-им трансуретральная резекция стриктуры и 2-им бужирование (Zhang CY, Zhu Y, Li K, et al. Outcome of nephrostomy balloon dilation for vesicourethral anastomotic strictures following radical prostatectomy: a retrospective study. Asian J Androl 2014; 16: 115-119).

В статье Geary E.S. с соавторами от 1995 года методом коррекции стриктур являлось бужирование. Наблюдалось 80 пациентов более 18 месяцев. Из них 31 пациенту понадобилась одна процедура для безрецидивного течения, 17 больным - 2 процедуры, 14 - 3 и 18 - больше 3-х. У 24 пациентов было диагностировано тотальное недержание мочи (Geary ES, Dendinger ТЕ, Freiha FS, et al. Incontinence and vesical neck strictures following radical retropubic prostatectomy. Urology 1995; 45: 1000-1006).

Известен способ лечения стриктур бужированием до 26F, далее проводили катетеризацию мочевого пузыря 16F на 12 часов. Под наблюдением были 48 пациентов 30 месяцев. Из них 9 пациентов нуждались в повторных дилатациях (обычно 2-3) и 5-ым понадобилась самокатетеризация мочевого пузыря на 2-3 месяца. Остальные пациенты (34) отметили безрецидное течение после одной манипуляции. У одного пациента имело место тотальное недержание мочи (Besarani D, Amoroso Р, Kirby R. Bladder neck contracture after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2004; 94: 1245-1247).

Наряду с балонной дилатацией и бужированием, для лечения стриктур везикоуретрального анастомоза известен метод инцизии рубцовых тканей (лазером, холодным ножом и т.д.). При баллонной дилатации, дилататор надувался до 12F. При инцизии проводились множественные рассечения между 3 и 11 часами. Бужирование проводилось до 24-30F. После операции пациенты самокатетеризировали мочевой пузырь 1 раз в день 4-6 недель, а затем 2 раза в неделю 4-6 недель. Наблюдалось 45 пациентов в среднем 4,5 месяцев. Из них 27 пациентам была выполнена баллонная дилатация, 10 - инцизия и 8 - бужирование. Из 27 больных, которым выполнилась баллонная дилатация, 14 понадобилась одна дилатация для безрецидивного течения, 2-им - 2 дилатации и 11 пациентам выполнилась инцизия после 2 безуспешных баллонных дилатаций. Из пациентов, кому выполнялась инцизия как первичный метод лечения, 8 подверглись единственной инцизии для безрецидивного течения, 2-им понадобились вторая инцизия. Из 8-ми пациентов, кому выполнилось бужирование, 3-им понадобилась одна процедура, а 5-ым больше одной. Ни у одного пациента не наблюдалось недержание мочи (Ramchandani Р, Banner MP, Berlin JW, et al. Vesicourethral anastomotic strictures after radical prostatectomy: efficacy of transurethral balloon dilation. Radiology 1994; 193: 345-349).

Известен способ проведения баллонной дилатации, бужирования и инцизии. Число наблюдаемых пациентов - 52. Время наблюдения - 4,5 года. Из 52 пациентов 20 пациентам проведена баллонная дилатация, 18 - бужирование и 14 - инцизия. 22 пациента из 38 (баллонная дилатация и бужирование) и 8 из 14 (инцизия) не отметили рецидива после первой манипуляции. У 22 пациентов был выявлен рецидив стриктуры. Из них 16 пациентам была выполнена 1 повторная дилатация или инцизия, а 6 - больше двух. (Borboroglu PG, Sands JP, Roberts JL, et al. Risk factors for vesicourethral anastomotic stricture after radical prostatectomy. Urology 2000; 56: 96-100).

В статье LaBossiere J.R. с соавторами от 2016 года представлены следующие группы пациентов по методу лечения: лазерная инцизия, инцизия холодным ножом, инцизия электрокоагуляцией, бужирование, круговая лазерная вапоризация стриктуры с последующей установкой уретрального стента UroLume. Инцизия проводилась на 3-х и 9-и часах. После каждого вида операции ставился катетер Фолея (от 16F до 20F) на 3-5 дней. Под наблюдением находились 142 пациента, в среднем 9,8 месяцев. Из 142 пациентов, которым подверглось эндоскопическое лечение, 66 больным понадобилась одна процедура, 37 - 2 операции, 14 - 3, 25 - больше 3-х (LaBossiere JR, Cheung D, Rourke K. Endoscopic treatment of vesicourethral stenosis after radical prostatectomy: outcomes and predictors of success. J Urol 2016; 195:1495-1500).

Известен способ лечения везикоуретральных стриктур дилатацией, а затем инцизией. Под наблюдением находились 50 пациентов в среднем 12,9 месяцев. Из них 36 пациентам было достаточно одной манипуляции для безрецидивного течения, 14-2 манипуляции и более (Ramirez D, Zhao LC, Bagrodia A, et al. Deep lateral transurethral incisions for recurrent bladder neck contracture: promising 5-year experience using a standardized approach. Urology 2013; 82: 1430-1435).

Известен способ лечения стриктур инцизией холодным ножом на 4, 8 и 12 часах. После операции ставился катетер Фолея на неделю. Наблюдались 50 пациентов, в среднем 11 месяцев. У 46 больных рецидивов не выявлено (через 3-4 мес.), 4 - потребовались повторные операции. Недержание мочи после операции имело место у 23 пациентов, у кого операция прошла успешно (Brede С, Angermeier K, Wood Н. Continence outcomes after treatment of recalcitrant postprostatectomy bladder neck contracture and review of the literature. Urology 2014; 83: 648-652).

Известен способ лечения стриктур инцизией холодным ножом на 4, 8 и 12 часах и баллонной дилатацией. После лечения ставился катетер 20F на 4 дня. Под наблюдением находились 46 пациентов 48 месяцев. Из 46 пациентов 3 - подверглись баллонной дилатации (без рецидива) и 43 - инцизии. Из 43 - у 32 пациентов отмечено безрецидивное течение после первой инцизии, у 6 - после второй, у 4 - после третьей и у 1 - после 4 инцизий (Giannarini G, Manassero F, Mogorovich A, et al. Cold-knife incision of anastomotic strictures after radical retropubic prostatectomy with bladder neck preservation: efficacy and impact on urinary continence status. Eur Urol 2008; 54: 647-656).

В статье Eltahawy E. с соавторами от 2008 года выполнялась лазерная инцизия на 3 и 9 часах с последующей инъекцией триамцинолона в место инцизии. После операции мочевой пузырь дренировался уретральным катетером 16F на 3-5 дней. Наблюдались 24 пациента 24 месяцев. Из них у 17 больных отмечено безрецидивное течение после первой инцизии, а 7 - после второй. Недержание мочи имело место быть у 17 пациентов до операции и у 11-и после операции (Eltahawy Е, Gur U, Virasoro R, et al. Management of recurrent anastomotic stenosis following radical prostatectomy using holmium laser and steroid injection. BJU Int 2008; 102: 796-798).

Известен способ лечения стриктур инцизией холодным ножом на 4, 8, 12 часах (1-ая модификация) и на 3, 6, 9, 12 часах (2-ая модификация) с последующей инъекцией митомицина С в местах инцизии. Наблюдались 17 пациентов в среднем 12 месяцев. Статистически значимых различий между методиками не выявлено. 13 пациентов вошли в ремиссию после одной процедуры, 3 - после двух и 1 - после 4-х. 11 пациентов отмечали признаки недержания мочи до операции, а 10 после операции (Vanni AJ, Zinman LN, Buckley JC. Radial urethrotomy and intralesional mitomycin С for the management of recurrent bladder neck contractures. J Urol2011; 186: 156-160).

В статье Nagpal K. с соавторами от 2015 года главной методикой лечения стриктур являлась инцизия холодным ножом на 2, 4, 8 и 10 часах, с последующей инъекцией митомицина С в места инцизий. Под наблюдением находились 40 пациентов в среднем 20,5 месяцев. 30 пациентов не нуждались в повторных операциях после первой инцизии, 5 больным для безрецидивного течения потребовались 2 инцизии, еще 5 - больше 2 инцизий. 18 пациентов отмечали недержание мочи до операции, 20 после операции (Nagpal К, Zinman LN, Lebeis С, et al. Durable results of mitomycin С injection with internal urethrotomy for refractory bladder neck contractures: multi-institutional experience. Urology Practice 2015; 2: 250-255).

В статье Lagerveld B.W. с соавторами от 2005 года методика лечения стриктур заключается в глубокой инцизии холодным ножом стриктуры на 6 часах, а затем лазерная аблация между 3 и 6 часами и между 6 и 9 часами. После процедуры ставился катетер Фолея 18F на день. Под наблюдением находились 10 пациентов 18 месяцев. Все процедуры прошли успешно, безрецидивное течение. 5 пациентов отметили недержание мочи до операции и остались без перемен после nee (Lagerveld BW, Laguna MP, Debruyne FM, et al. Holmium: YAG laser for treatment of strictures of vesicourethral anastomosis after radical prostatectomy. J Endourol 2005; 19: 497- 501).

Известен способ лечения стриктур, заключающийся в циркулярной плазменной аблации стриктуры. Под наблюдением находились 28 пациентов в течении 24 месяцев. У 23 пациентов отмечено безрецидивное течение после первой операции, а у 5 - после второй операции. У 12 больных было недержание мочи до проведения операции. У этих же пациентов отметилось снижение используемых прокладок после операции ( Н. Treatment of recurrent vesicourethral anastomotic stricture after radical prostatectomy using plasma-button vaporization. Scand J Urol 2015; 49: 371-376).

Известен метод трансуретральной резекции (ТУР) рубцовых тканей везикоуретрального анастомоза. В 2013 году описаны следующие методики лечения везикоуретральных стриктур: бужирование, инцизия холодным ножом, ТУР и бужирование с введением стероидов длительного действия в область стриктуры. Наблюдались 32 пациента, в среднем 62,5 месяцев. Всем пациентам проведено бужирование, как первичный метод лечения, однако только 3 пациента не выявили признаков рецидива после операции. Из оставшихся 29 пациентов, 14 была проведено бужирование с последующем введением стероидов длительного действия, 8 - инцизия, а 7 - ТУР. Пациенты из группы ТУР не выявили рецидивов после процедуры. 4 пациентам из группы инцизии и 3 пациентам из группы бужирования + стероиды понадобилось больше 2-х процедур для безрецидивного лечения. Недержание мочи наблюдалось у одного пациента из группы инцизии, у 4 из группы ТУР и ни у одного из группы бужирование + стероиды (Kravchick S, Lobik L, Peled R, et al. Transrectal ultrasonography-guided injection of long-acting steroids in the treatment of recurrent/resistant anastomotic stenosis after radical prostatectomy. J Endourol 2013; 27: 875-879).

Известны два метода лечения стриктур: циркулярная ТУР и инцизия холодным ножом на 4, 8 и 12 часах. 24 пациента наблюдались в течении 46 месяцев. 9 пациентам была выполнена инцизия, 15 - ТУР. В группе инцизий одному больному проведена повторная инцизия, а двум - дополнительная ТУР, в связи с рецидивом стриктуры. В группе ТУР 8 пациентам понадобилась повторная ТУР. Ни у одного пациента не наблюдалось недержание мочи после процедуры (Popken G, Sommerkamp Н, Schultze-Seemann W, et al. Anastomotic stricture after radical prostatectomy. Incidence, findings and treatment. Eur Urol1998; 33: 382-386).

Анализ вышеописанных работ показывает, что на данный момент не существует стандартной эндоскопической техники коррекции стриктуры везикоуретрального анастомоза, возникшей после ранее выполненной радикальной простатэктомии. Все представленные алгоритмы лечения разные: отличаются методом эндоскопической коррекции (инцизия, дилатация, резекция); видом, различными техническими характеристиками и глубиной воздействия использованной энергии (холодный нож, лазер и т.д.). Не смотря на все это разнообразие, до сих нет ответов на многие вопросы. При балонной дилатации до конца не понятно на сколько необходимо расширять зону стриктуры, при инцизии - очень остро стоит вопрос в каком месте, какой энергией и насколько глубоко следует ее выполнять. Электрорезекция зоны анастомоза чаще других методов приводит к недержанию мочи, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и ограничивает ее применение. Отдельно стоит вопрос о длительности дренирования мочевого пузыря после эндоскопического лечения. Особенно важным аспектом является тот факт, что эффективность эндоскопического лечения варьирует от 20 до 100%. Такая результативность имеет место быть только в тех случаях, когда отсутствуют общепринятые, стандартизированные рекомендации по лечению, из-за недостаточного количества рандомизированных широкомасштабных исследований и унифицированных хирургических методик.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка эффективного, безопасного и малоинвазивного эндоскопического метода коррекции стриктуры везикоуретрального анастомоза, который позволит сократить сроки восстановления работоспособности и снизить медико-экономические затраты.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также, как и при вышеописанных способах, выполняют инцизию и лазерную вапоризацию.

Особенностью заявляемого способа является то, что уретротомом 21F с оптикой 0⁰ осуществляют уретроскопию для выявления стриктуры везикоуретрального анастомоза, в мочевой пузырь проводят струну-проводник, уретротом удаляют и проводят рядом с проводником, далее по рабочему каналу инструмента проводят лазерное волокно, используя проводник как ориентир, производят лазерную инцизию стриктуры на 5 и 7 часах «условного циферблата» до просвета, позволяющего провести уретротом в полость мочевого пузыря, мочевой пузырь опорожняют, выполняют цистоскопию, проводник удаляют, между местами инцизий выполняют лазерную вапоризацию до глубины выполненных инцизий с сохранением верхней части анастомоза с 7 до 5 часов «условного циферблата» для обеспечения устойчивости его просвета, после чего выполняют дренирование мочевого пузыря уретральным катетером 18 F на 3 сутки (Фиг. 1).

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - схема операции.

Фиг. 2 - зона стриктуры везикоуретрального анастомоза, проведена струна-проводник.

Фиг. 3 - лазерная инцизия стриктуры на 7 часах (а - начало инцизии, б - середина инцизии, в - окончательный вид).

Фиг. 4 - лазерная инцизия стриктуры на 5 часах (а - начало инцизии, б - окончательный вид).

Фиг. 5 - лазерная вапоризация между 5 и 7 часами (а - начало вапоризации, б - окончательный вид).

Фиг. 6 - ретроградная уретрография.

Способ осуществляют следующим образом.

Под спинномозговой анестезией, используя уретротом 21F с оптикой 0⁰, осуществляют уретроскопию для выявления стриктуры везикоуретрального анастомоза. При выявлении стриктуры в мочевой пузырь проводят струну-проводник (Фиг. 2). Уретротом удаляют и проводят рядом с проводником. По рабочему каналу инструмента проводят лазерное волокно: 550 мкн, энергия 1,8 Дж, частота 40 Гц, Lumenis. Используя проводник как ориентир, производят лазерную инцизию стриктуры на 5 и 7 часах условного «циферблата» до просвета, позволяющего провести уретротом в полость мочевого пузыря (Фиг. 3, 4). Мочевой пузырь опорожняют, выполняют цистоскопию, проводник удаляют. Между местами инцизий выполняют лазерную вапоризацию до глубины выполненных инцизий (Фиг. 5). При этом сохраняют верхнюю часть анастомоза с 7 до 5 часов «по циферблату» нетронутой для обеспечения устойчивости просвета анастомоза. Выполняют дренирование мочевого пузыря уретральным катетером 18 F на 3 сутки.

После проведения эндоскопического лечения стриктуры везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии, были обследованы 79 больных, длительность наблюдения составило - 13±2,1. Эффективность первой операции составило - 72,15% (57 больных), эффективность второй операции у оставшихся 22 пациентов - 31,82% (7 больных), эффективность третьей операции у оставшихся 15 пациентов - 13,33% (2 больных), оставшимся 13 пациентам выполнено установка уретральной спирали (10 больных), цистостомия (2 больных), интермитирующее бужирование (1 больной), недержание de novo у 4 (5,06%) пациентов.

Клинический пример выполнения предлагаемого способа.

Больной Т., 68 лет, с диагнозом: Рак предстательной железы pT2cNoMo, II ст. Состояние после радикальной простатэктомии от марта 2007 года. Стриктура везикоуретрального анастомоза.

Из анамнеза известно, что в связи с повышением уровня простат-специфического антигена (ПСА) до 16,5 нг/мл, больному была выполнена трансректальная биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: в 2 двух столбиках выявлена аденокарцинома, Глисон 7 (3+4), занимающая до 20% объема пораженных столбиков. По данным МРТ органов малого таза и данных остеосинтиграфии определялась локализованная форма рака предстательной железы, данных за наличие регионарных и отдаленных метастазов не было (рак предстательной железы cT2bNoMo).

В марте 2007 года больному была выполнена тазовая лимфодиссекция, радикальная простатэктомия. Гистологическое заключение: в двух долях предстательной железы выявлена аденокарцинома 7 баллов (3+4) по Глисону, занимающая до 40% объема железы с инвазией в капсулу простаты, без выхода в парапростатическую жировую клетчатку. Края резекции - отрицательные, в лимфоузлах метастазов нет. Послеоперационный этап прошел без осложнений. Для контроля целостности анастомоза на 8 сутки после операции была выполнена цистограмма, по данным которой был выявлен затек контрастного вещества в паравезикальное пространство. Решено уретральный катетер не удалять и выполнить повторную цистограмму еще через неделю. На повторной цистограмме затек контраста не определялся, уретральный катетер был удален. Отмечалось недержание мочи. Больной был выписан домой.

Через 4 месяца после операции у больного появились: затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря. Обратился к урологу. При обследовании:

- суммарный балл по шкале International Prostate Symptom Score (I-PSS) - 28;

- индекс оценки качества жизни (QoL) - 5 баллов;

- ПСА - 0 нг/мл;

- по данным ретроградной уретрографии - уретра контрастируется до мембранозной части, далее определяется стриктура везикоуретрального анастомоза (Фиг. 6);

- по данным ультразвукового исследования верхних и нижних мочевых путей -клинически значимых изменений не выявлено, за исключением наличия остаточной мочи в мочевом пузыре до 200 мл;

- по данным урофлоуметрии - максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) - 8 мл/с, средняя скорость (Qave) - 4 мл/с, остаточная моча - 220 мл. Обструктивный тип мочеиспускания.

Больной был госпитализирован в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина. Пациенту была выполнена эндоскопическая операция: уретротом 21F с оптикой 0⁰, осуществили уретроскопию для выявления стриктуры везикоуретрального анастомоза. В мочевой пузырь провели струну-проводник (Фиг. 2). Уретротом удалили и провели рядом с проводником. По рабочему каналу инструмента провели лазерное волокно: 550 мкн, энергия 1,8 Дж, частота 40 Гц, Lumenis. Используя проводник как ориентир, произвели лазерную инцизию стриктуры на 5 и 7 часах условного «циферблата» до просвета и провели уретротом в полость мочевого пузыря (Фиг. 3, 4). Мочевой пузырь опорожнили, выполнили цистоскопию, после чего проводник удалили. Между местами инцизий выполнили лазерную вапоризацию до глубины выполненных инцизий (Фиг. 5), сохраняя верхнюю часть анастомоза с 7 до 5 часов «по условному циферблату» нетронутой для обеспечения устойчивости просвета анастомоза. Был установлен катетер Foley 18F, который удален на 3 сутки. В таблице представлены результаты лечения через 12 мес., 5 и 11 лет после операции.

По данным объективного обследования у пациента наблюдается достоверное и стабильное улучшение мочеиспускания без признаков рецидива стриктуры.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволило сократить длительность реабилитации больного и снизить медико-экономические затраты.