СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНФИЦИРОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству и перинатологии, и найдет применение как метод обследования беременных женщин с высоким перинатальным риском, обусловленным преждевременным разрывом околоплодных оболочек на сроке гестации 22-36 недель беременности, для прогнозирования риска инфицирования новорожденных и родильниц.

Значимость проблемы преждевременных родов обусловлена высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. По данным Л.П.Сухановой (2008 г.), в разрезе отдельных Федеральных округов РФ показатель перинатальной смертности в 2005 году колебался от 8,4% до 11,7%, составляя по Центральному Федеральному округу 10,2%, превышая в значительной степени потери детей от 7 суток до 9 лет жизни включительно. Несмотря на научно-технические достижения современной медицины, частота преждевременных родов в последние годы не имеет тенденции к снижению, а напротив, увеличивается, особенно в развитых странах. К настоящему времени стали более понятны многие причины преждевременных родов, среди которых хорионамниониты инфекционного генеза провоцируют около 30-40% преждевременных излитий околоплодных вод при недоношенной беременности. При этом более чем у 20% женщин инфекционный агент не обнаруживается (Marjorie K., 2001; Yiorgos A., 2006). Различают несколько путей попадания инфекционного агента в плодово-плацентарный комплекс, среди которых наиболее изучен восходящий - из нижних отделов урогенитального тракта. Другой путь инфицирования - гематогенный (трансплацентарный) - предполагает попадание инфекционного агента в плодово-плацентарный комплекс из миометрия и экстрагенитально локализованных очагов материнского организма и в настоящее время продолжает оставаться недостаточно освещенным, что во многом обусловлено бессимптомным течением заболеваний. Тем не менее, вне зависимости от варианта попадания в околоплодные структуры бактерий и вирусов, возникает высокая вероятность инфицирования матки и плода с последующим развитием соответственно эндометрита и разнообразной соматической и неврологической патологии. В связи с этим выявление полного спектра инфекционных агентов в околоплодных водах позволит определить риск инфицирования плода и матери, а значит, своевременно и рационально принять меры по борьбе с реализацией инфекции.

Известен способ диагностики внутриутробного инфицирования (ВУИ) плода по патенту №2158927, опубл. 10.11.2000, включающий извлечение амниотической жидкости у беременных женщин путем прокола передней брюшной стенки и матки, приготовление и биохимическое исследование препаратов из нее и отличающийся тем, что в препарате подсчитывают количество клеточных элементов макрофагов, лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов в 10 полях зрения и при показателях макрофагов 5,49±1,01, лимфоцитов 6,65±1,06, сегментоядерных лейкоцитов 7,42±1,16 диагностируют внутриутробную инфекцию плода.

Недостатками метода являются его косвенное подтверждение внутриутробного инфицирования без идентификации типа возбудителя и инвазивность способа взятия амниотической жидкости, что считается дополнительным фактором развития преждевременных родов.

Известен способ диагностики внутриутробного инфицирования плода генерализованной формы, патент №2205406, публ. 27.05.2003, включающий исследование клеточного состава амниотической жидкости, отличающийся тем, что в амниотической жидкости определяют абсолютное содержание в десяти полях зрения макрофагов, лимфоцитов и нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов и эпителиальных клеток кожи плода, рассчитывают показатель развития у плода генерализованной формы внутриутробного инфицирования по уравнению:

-1,007×М-0,723×N - 0.826×Л+0.005×Э, где М - число клеток макрофагов, N - число клеток нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов, Л - число клеток лимфоцитов, Э - число эпителиальных клеток кожи плода.

При получении показателя ниже порогового значения, равного минус 12,51, диагностируют генерализованную форму внутриутробного инфицирования плода.

Подобно предыдущему аналогу, данный способ способен только косвенно констатировать внутриутробное инфицирование без определения типа инфекционного агента в амниотической жидкости, взятие которой для исследования также происходит путем применения инвазивного метода - амниоцентеза.

Известен способ прогнозирования внутриутробного инфицирования плода вирусом Эпштейна-Барра (англ. Epstein-Barr virus), патент №2276363, публ. 10.05.2006, основанный на определении иммуноглобулинов класса IgG к вирусу Эпштейна-Барра в амниотической жидкости в сроки 16-40 нед методом иммуноферментного анализа. Недостатком метода является его возможность определять только один вирус, ответственный за развитие преждевременных родов и инфицирование плода. Также недостатком метода следует считать его инвазивность за счет использования трансабдоминального амниоцентеза при получении околоплодных вод как материала для исследования.

Известен способ диагностики внутриутробного инфицирования (ВУИ) плода локальной формы по патенту РФ №2171990 (10.08.2001), согласно которому путем амниоцентеза извлекают амниотическую жидкость, в которой исследуют ее клеточный состав. В амниотической жидкости определяют абсолютное содержание в 10 полях зрения макрофагов (М), лимфоцитов (Л), нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов (N) и эпителиальных клеток кожи плода (Э), рассчитывают показатель развития локальной формы внутриутробного инфицирования плода по уравнению:

-1,329×М-1,646×N-0,229×Л+0,013×Э,

и в случае, если полученный показатель ниже порогового значения, равного минус 13,05, диагностируют локальную форму внутриутробного инфицирования плода.

Недостаток данного способа состоит в том, что он позволяет диагностировать только локальную форму ВУИ непосредственно после рождения.

Прототипом заявляемого изобретения выбран способ пренатальной диагностики внутриутробных заражений плода, описанный в практическом руководстве / Под редакцией профессора В.К.Чайки. - Донецк: ООО «Альматео», 2006. - 640 с. Сущность прототипа: у беременной женщины не ранее 21-22 недель гестации с помощью пункционных или биопсийных игл, под контролем УЗ-луча выполняют амниоцентез (вхождение иглой в амниотическую полость) с целью получения околоплодных вод, которые исследуют по стандартизированным методикам на выявление бактериальной и вирусной инфекции. Следует отметить, что определение риска развития инфицирования плода осуществляется только при соблюдении следующих условий: наличие подозрительных серологических данных в ранних сроках беременности (сероконверсия или повышенное содержание IgG, а также наличие IgM-антител), особенно в тех случаях, когда появляются симптомы в виде гриппозной инфекции; наличие повышенных концентраций специфических IgG и появление IgM у женщин, у которых до беременности не определялись серологические признаки перенесенной инфекции; наличие у плода УЗ-признаков внутриутробного заражения; наличие информированного согласия семьи на проведение внутриматочного вмешательства.

К недостаткам прототипа следует отнести инвазивность способа, при котором встречаются такие грозные осложнения, как хорионамнионит, прерывание беременности, повреждение и остановка сердца плода. Также следует отметить, что наличие серопозитивного результата в отношении инфекционных агентов не всегда свидетельствует об инфицированности околоплодных структур и приводит к преждевременному разрыву амниотических оболочек. В связи с этим использование способа по прототипу не позволяет прогнозировать внутриутробное инфицирование плода конкретным этиологическим фактором.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования инфицирования новорожденных и родильниц конкретным этиологическим фактором на сроке 22-36 недель беременности при преждевременном излитии околоплодных вод.

Поставленная задача решается тем, что у беременных женщин с преждевременным разрывом околоплодных оболочек на недоношенном сроке беременности (22-36 недель) под контролем ультразвукового исследования путем трансцервикальной вакуумной аспирации отбирают околоплодные воды, в которых бактериологическими и вирусологическими методами выявляют качественный и количественный состав наиболее часто встречаемых и этиологически значимых в инфицировании плодного яйца микроорганизмов, в число которых входят Streptococcus spp.; Peptostreptococcus spp.; Staphylococcus aureus; Gardenerella vaginalis; Peptococcus spp.; Capnocytophaga spp.; Stomatococcus spp.; Bacterioides spp.; Enterococcus faecalis; Neisseria gonorrhea; Escherichia coli; Lactobacillus spp.; Clostridium spp., грамотрицательных неспорообразующих анаэробных бактерий и кокков, а также наиболее значимых вирусов: adenovirus; parvovirus; cytomegalovirus; Epstein-Barr virus; herpes simplex virus; influenza A.

Обнаружение в околоплодных водах вышеуказанных бактерий и (или) вирусов свидетельствует об инфицировании микроорганизмов плода и матки именно этими типами.

Новизна предложенного способа заключается в том, что околоплодные воды отбирают на сроке 22-36 недель беременности при преждевременном излитии околоплодных вод путем трансцервикальной вакуумной аспирации при помощи катетера, выполненного из эластичных материалов и состоящего из двух частей: наружная - интродьюсер, который служит для облегчения проникновения катетера через шейку матки, и внутренняя - сам капилляр - прозрачная трубка, заканчивающаяся Luer-коннектором для прикрепления шприца типа Luer.

Предлагаемый способ является малоинвазивным, так как его применение не приводит к нарушению целостности органов и полостей, что достигается благодаря трансцервикальному введению эластичных материалов при уже самопроизвольно вскрывшемся околоплодном пузыре, и исключает развитие осложнений во время и после взятия материала. Кроме того, способ строго специфичен, так как позволяет выявить основные бактериальные и вирусные агенты, ответственные за преждевременный разрыв амниотических оболочек. На основании полученных результатов можно достоверно определить риск инфицирования плода и матки и конкретизировать этот инфекционный агент.

Подробное описание предлагаемого способа

У беременных на сроке гестации 22-36 недель при преждевременном разрыве амниотических оболочек под контролем ультразвукового сканирования трансцервикально в полость матки вводят катетер, выполненный из эластичных материалов и состоящий из двух частей: наружная - интродьюсер, который служит для облегчения проникновения катетера через шейку матки, и внутренняя - сам капилляр -прозрачная трубка, заканчивающаяся Luer-коннектором, обеспечивающий прикрепление шприца типа Luer. После введения катетера в полость матки путем создания в системе отрицательного давления производят эвакуацию околоплодных вод, первые 7 мл которых отбрасывают для снижения риска контаминации пробы микрофлорой нижних отделов половых путей. Для проведения бактериологического и вирусологического исследования отбирают по 1,0 мл околоплодных вод и вносят соответственно в стерильную пробирку и в пробирку типа «Эппендорф» с лизирующим буфером для проведения ПЦР-диагностики. Пробирку для бактериологического исследования не позднее 1 часа отправляют в микробиологическую лабораторию в анаэростате Becton. Затем из 1 мл околоплодных вод готовят серийные разведения в концентрации до 10, которые по 0,1 мл высевают на селективные питательные среды. Аналогичную пробирку с 1,0 мл околоплодных вод, отправляют для проведения вирусологического исследования. Бактериологическое обследование с целью выявления наиболее часто встречаемых и этиологически значимых в инфицировании плодного яйца микроорганизмов, в число которых входят Streptococcus spp.; Peptostreptococcus spp.; Staphylococcus aureus; Gardenerella vaginalis; Peptococcus spp.; Capnocytophaga spp.; Stomatococcus spp.; Bacterioides spp.; Enterococcus faecalis; Neisseria gonorrhea; Escherichia coli; Lactobacillus spp.; Clostridium spp, проводят в соответствии с действующим приказом МЗ СССР №535 от 22.04.1985. Для выделения грамотрицательных неспорообразующих анаэробных бактерий и кокков используют кровяной агар, посевы выдерживают в термостате в течение 5-7 дней. Родовую идентификацию проводят на основании микроскопии, наличия пигмента, гемолитических свойств и роста колоний в присутствии желчи (диски 5 мг, Biomerieux), бриллиантового зеленого (диски 100 мкг, Biomerieux), канамицина (диски 1000 мкг, Becton Dickinson) и ферментации глюкозы. Для выявления Neisseria gonorrhea используют гонококковый агар. Культивирование энтеробактерий проводят на агаре Эндо в течение 24-48 часов с последующей микроскопической идентификацией и верификацией на основании определения оксидазной, каталазной, лецитиназной активности. Лактобактерии культивируют на среде MRS. Для обнаружения грамположительных спорообразующих клостридий материал сеют на среду Columbia agare base с добавлением 5% крови и 24-часовой анаэробной инкубацией. Вирусологическое обследование проводят молекулярно-биологическим методом (ПЦР-диагностика) в реальном времени в амплификаторе Biorad IQ5 с использованием наборов реагентов АмплиСенс для амплификации ДНК с целью выявления наиболее значимых вирусов: adenovirus; parvovirus; cytomegalovims; Epstein-Barr virus; herpes simplex virus; influenza А. При обнаружении в околоплодных водах, считающихся стерильной средой, инфекционных агентов следует новорожденного и родильницу рассматривать как инфицированных типами микроорганизмов, обнаруженных в околоплодных водах.

Предложенный способ прогнозирования инфицирования новорожденных и родильниц после антенатального преждевременного разрыва околоплодных оболочек при недоношенной беременности (22-36 недель) отличается более низкой степенью инвазивности манипуляций и вызываемых ими осложнений, специфичностью, спектром определяемых инфекционных агентов и достоверностью полученных результатов.

Предлагаемый способ является малоинвазивным, так как его применение не приводит к нарушению целостности органов и полостей, что достигается благодаря трансцервикальному введению эластичных материалов при уже самопроизвольно вскрывшемся околоплодном пузыре и исключает развитие осложнений во время и после взятия материала. Кроме того, способ строго специфичен, так как позволяет выявить основные бактериальные и вирусные агенты, ответственные за преждевременный разрыв амниотических оболочек. На основании полученных результатов можно достоверно определить риск инфицирования плода и матки и конкретизировать этот инфекционный агент.

Конкретные примеры выполнения предлагаемого способа

Пример 1

Больная П-ая В.А., 21 год. Наблюдалась в перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы.

В анамнезе: истмико-цервикальная недостаточность; в 19 лет - медицинский аборт. Половая жизнь с 18 лет без применения методов контрацепции. Число половых партнеров - 2.

Эктрагенитальные заболевания: нет.

Последняя беременность протекала на фоне угрозы преждевременных родов, что на сроке 27-28 недель потребовало госпитализации.

В динамическом наблюдении в соответствии со стандартами обследования беременной проведено полное клинико-лабораторное обследование.

При ультразвуковом обследовании патологических изменений не выявлено. При обследовании на урогенитальную инфекцию инфекционных агентов не выявлено.

Преждевременное излитие околоплодных вод: на сроке 33-34 недели.

Длительность безводного промежутка - 12 ч.

В обследовании предложенным способом околоплодных вод выделен: Staphylococcus epid. - 10³ КОЕ/мл; Bacterioides spp.- 10³ КОЕ/мл; Enterococcus faecalis - 10³ КОЕ/мл, что свидетельствует о риске инфицирования плода выделенными инфекционными агентами. При обследовании новорожденного на наличие внутриутробной инфекции уставлено содержание в ротовой полости, ушных раковинах и внутренней поверхности век: Staphylococcus epid. - 10² КОЕ/мл; Bacterioides spp. - 10² КОЕ/мл; Enterococcus faecalis - 10² КОЕ/мл.

Осложнение течения раннего неонатального периода: внутриутробная пневмония.

Пример 2

Больная П-ва Е.А., 25 лет. Наблюдалась в перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы.

В анамнезе: трихомониаз; в 17 лет - медицинский аборт. Половая жизнь с 16 лет без применения методов контрацепции. Число половых партнеров - 2. Эктрагенитальные заболевания: нет. Последняя беременность протекала без осложнений. В динамическом наблюдении в соответствии со стандартами обследования беременной проведено полное клинико-лабораторное обследование.

При ультразвуковом обследовании выявлено выраженное маловодие. При обследовании на урогенитальную инфекцию инфекционных агентов не выявлено.

Преждевременное излитие околоплодных вод: на сроке 25-26 недель.

Длительность безводного промежутка - 41 ч.

В обследовании предложенным способом околоплодных вод выделен: Staphylococcus spp. - 10² КОЕ/мл, что свидетельствует о риске инфицирования плода выделенным инфекционным агентом. При обследовании новорожденного на внутриутробную инфекции уставлено содержание в ротовой полости, ушных раковинах и внутренней поверхности век: Staphylococcus spp. - 10² КОЕ/мл.

Осложнение течения раннего неонатального периода: внутриутробная пневмония.

Пример 3

Больная К-на Н.В., 32 лет. Наблюдалась в перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы.

В анамнезе: хронический сальпингоофорит, дисплазия шейки матки; в 22 и 23 года - медицинский аборт. Половая жизнь с 18 лет без применения методов контрацепции. Число половых партнеров - 3.

Эктрагенитальные заболевания: нет.

Последняя беременность протекала без осложнений.

В динамическом наблюдении в соответствии со стандартами обследования беременной проведено полное клинико-лабораторное обследование.

При ультразвуковом обследовании патологических изменений не выявлено. При обследовании на урогенитальную инфекцию инфекционных агентов не выявлено.

Преждевременное излитие околоплодных вод: на сроке 34-35 недель.

Длительность безводного промежутка - 140 ч.

В обследовании предложенным способом околоплодных вод выделен: Staphylococcus spp. - 10² КОЕ/мл; Escherichia coli - 10² КОЕ/мл, что свидетельствует о риске инфицирования плода выделенными инфекционными агентами. При обследовании новорожденного на наличие внутриутробной инфекции уставлено содержание в ротовой полости, ушных раковинах и внутренней поверхности век: Staphylococcus spp. - 10² КОЕ/мл; Escherichia coli - 10² КОЕ/мл.

Осложнение течения раннего неонатального периода: внутриутробная пневмония.

Таким образом, предлагаемый способ следует считать малоинвазивным, специфичным и достоверным. Использование предложенного способа позволит своевременно и рационально принять меры по борьбе с реализацией инфекции путем принятия мер по элиминации выявленных микроорганизмов, которые обуславливают развитие патологических заболеваний послеродового периода и периода новорожденности.