Результат интеллектуальной деятельности: Способ диагностики и лечения пациентов с компенсированными и декомпенсированными патологиями функционирования ВНЧС

Изобретение относится к области медицины, в частности стоматологии и может использоваться при лечении дисфункций ВНЧС, планировании протезирования и демонстрации пациенту будущего размера и эстетики (форма, текстура, цвет, пропорции) зубных рядов.

Известны способы лечения дисфункции ВНЧС с применением шин. В медицинской литературе описана методика лечения таких патологий в несколько этапов: диагностика ВНЧС, изготовление межокклюзионной шины для восстановления положения челюстей в терапевтическом или физиологическом положении ВНЧС, лечебный курс восстановления (см., например, «Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы» [Электронный ресурс] / Под ред. Л.Л. Колесникова, С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко, В.П. Дегтярева - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970411117.html, «Диагностика при комплексном лечении пациентов с окклюзионными нарушениями зубных рядов, ассоциированных с патологией ВНЧС. Актуальные вопросы клинической биологии» [Текст]: сб. науч. статей / А.А. Долгалев, Е.А. Браги. - Ставрополь, 2008. - С. 147-151, «Клиническая гнатология»: учебник. / В.А. Хватова / Москва «Медицина» - 2005.

Восстановление и лечение физиологического состояния ВНЧС требует ношения в полости рта на зубных рядах верхней или нижней челюстей шины, изготавливаемой по авторским методам: Michigan, Sveda, Ramfierd и др, которые имеют ряд недостатков: удерживаются в полости рта на зубах с помощью ретенционных элементов (кламмеры, пеллоты), не повторяют форму зубов, при ношении вызывают дискомфорт у пациентов из-за не эстетического внешнего вида, что вызывает комплекс у пациента, вынуждает снимать шину при важном общении, требуется снимать шину при приеме пищи, что приводит к снижению эффективности лечения дизокклюзии, изготавливаются шины из зуботехнической пластмассы для базисов протезов, которая не предназначена для долгих окклюзионных нагрузок, не устойчива к истиранию при контакте с антагонистами зубов, что соответственно приводит к потере достигнутого межчелюстного лечебного разобщения (см., например, Хватова В.А., Чикунов С.О. «Окклюзионные шины (современное состояние проблемы)», М., Мед. Книга, 2010 г., 56 с.).

Задачей изобретения является устранение указанных недостатков и разработка способа диагностики и лечения пациентов с компенсированными и декомпенсированными патологиями функционирования ВНЧС, с использованием современных цифровых методов.

Поставленная задача решается с помощью предлагаемого способа диагностики и лечения пациентов с компенсированными и декомпенсированными патологиями функционирования ВНЧС, содержащего диагностичекую компьютерную томографию (КТ), цифровую аксиографию с помощью аппарата (Freecoder BlueFox, Германия), метод ТЭНС (электронейростимуляции жевательной мускулатуры), виртуальное репозиционирование мыщелков нижней челюсти, получение технического листа индивидуальных настроек артикулятора, перенос гипсовых моделей верхней и нижней челюстей в артикулятор относительно шарнирной оси в состоянии терапевтической или физиологической окклюзии, изготовление цифровых дубликатов гипсовых моделей челюстей и положения зубных рядов в состоянии терапевтической или физиологической окклюзии в формате STL в виртуальном артикуляторе, анализ клинического состояния зубочелюстной системы и планирование комплексного лечения, изготовление шины на верхнюю челюсть по технологии Cad/Cam, компьютерное моделирование разрушенных зубов в программе Zirconsahn по оцифрованным моделям в положении физиологической окклюзии, изготовление из пластмассы РММА пластмассовых временных коронок, проведение пластики пришеечной десны и формирование зенита зубов, установку шины пациенту и ее ношение на период от одного до шести месяцев до достижения физиологической нормы или максимально приближенной к ней формы компенсации работы стоматологического комплекса: ВНЧС, жевательной мускулатуры и сбалансированной окклюзии зубных рядов, проведение для снятия повышенного тонуса жевательной мускулатуры инъекций ботулотоксина, выполнение диодным лазером гингивиопластики пришеечной десны фронтальной группы зубов верхней челюсти с одномоментным препарированием зубов под виниры, накладки, полукоронки и коронки в зависимости об объема разрушения зубов, последующую смену съемной шины на несъемную и временные коронки для верхней челюсти, на нижней челюсти при этом сохраняется съемная шина, которая фиксируется за счет удержания за экваторной линией, изготовление керамических реставраций по цифровой технологии на зубы верхней и нижней челюстей, после чего снимают временные коронки и съемную шину и устанавливают постоянные коронки с керамическими реставрациями преимущественно у пациентов с потерей высоты прикуса при значительных разрушениях или частичной потере зубов, после адаптивного периода в зависимости от клинического состояния на момент обращения, который может составлять от двух недель до 12 месяцев, проводят повторную диагностическую компьютерную томографию.

Данной методике и многофункциональной шине дано название «ODS» Occlusal Digital Splint

Изобретение иллюстрируется фотографиями и графическими материалами, где на фиг. 1 - А- движение головки ВНЧС при открывании рта, Б - метод ТЭНС, В - цифровая аксиография на оборудовании Freecoder BlueFox (Германия), на фиг. 2 - пациент М., 56 лет, с дистальной окклюзией и со значительной потерей межальвеолярной высоты, компенсацией потери межальвеолярной высоты выраженным гипертонусом жевательной мускулатуры, на фиг. 3 -. Смыкание зубов-антагонистов в переднем отделе у пациента М., 56 лет с дистальной окклюзией и со значительной потерей межальвеолярной высоты. Значительная потеря межальвеолярной высоты, с компенсацией потери межальвеолярной высоты выраженным гипертонусом жевательной мускулатуры, на фиг. 4 - Результаты аксиографического исследования, на фиг. 5 - Виртуальное репозиционирование на оборудовании Freecoder BlueFox с применением устройства CAR и гипсовых моделей челюстей пациента М., 56 лет (слева), справа - технический лист индивидуальных настроек артикулятора, на фиг. 6 - КТ челюстей пациента М., 56 лет с дистальной окклюзией и со значительной потерей межальвеолярной высоты, на фиг. 7 - Шина «ODS» на верхнюю челюсть. Проведено цифровое моделирование Mock Up разрушенных зубных рядов в программе Zirconsahn оцифрованных моделей в физиологической окклюзии полученной после анализа на оборудовании Freecoder BlueFox CAR, на фиг. 8 - Патент РФ на изобретенние №2593344, на фиг. 9 - Гингивопластика пришеечной десны фронтальной группы зубов верхней части и одномоментное препарирование зубов под виниры, накладки, полукоронки и коронки у пациента М., 56 лет с дистальной окклюзией и со значительной потерей межальвеолярной высоты, на фиг. 10 - Шина «ODS» в полости рта после перебазирования. На зубном ряду нижней челюсти пациент продолжает пользоваться съемной шиной «ODS», которая фиксируется за счет удержения за экваторной линией, на фиг. 11 - Шина «ODS» на нижней челюсти (в съемном состоянии), на фиг. 12 - Постоянные керамические реставрации зубов верхней челюсти изготовленные по цифровой технологии на гипсовой модели и после фиксации, на фиг. 13 - Смыкание зубных рядов, форма и размеры зубов у пациента М., 56 лет с дистальной окклюзией и со значительной потерей межальвеолярной высоты после комплексного стоматологического лечения (окклюзия, протрузия, латеротрузия).

В современной стоматологической практике при обращении пациентов за комплексной стоматологической помощью возникает сложность правильной организации диагностических мероприятий для создания необходимого плана лечения с учетом последовательного вмешательства.

Организация и проведение функциональной диагностики при составлении плана стоматологического лечения, учитывая возможные осложнения, становятся обязательными для врачей-стоматологов.

В основном пациенты для функциональной диагностики обращаются в состоянии декомпенсации, близкой или наступившей с признаками обострения, в анамнезе которых имеет место ортодонтическое или ортопедическое лечение. Симптомам обострения могут предшествовать травмы различной этиологии или челюстные аномалии наследственного характера. Большую часть составляют пациенты с окклюзионно-артикуляционным синдромом, а при хроническом течении заболевания с периодами ремиссии и рецидивами оно постепенно приобретает еще и симптомы нейро-мускулярной дисфункции с фасциальной эстезией.

Задачей для врача функциональной диагностики и гнатологического лечения является выявление и устранение причин заболевания, восстановление функции до физиологической нормы или максимально приближенной к ней формы компенсации работы стоматологического комплекса: ВНЧС, жевательной мускулатуры и сбалансированной окклюзии зубных рядов.

Материал и методы исследования. Было проведено обследование 189 пациентов в возрасте 25-60 лет, которых разбили на несколько групп:

1. Пациенты с выраженными изменениями дисфункции ВНЧ сустава в виде щелчков, хруста в состоянии компенсации без болевых симптомов и выраженного ограничения артикуляционных движений.

2. Пациенты без признаков изменения в ВНЧС, с потерей межальвеолярной высоты при значительных разрушениях зубов.

3. Пациенты без признаков изменения ВНЧС, с незначительной потерей межальвеолярной высоты с заболеваниями парадонта, рецессией мягких и твердых тканей альвеолярного гребня, пациенты в состоянии декомпенсации и с обострением после стоматологических вмешательств.

При проведении диагностических манипуляций использовали метод ТЭНС и цифровую аксиографию (Фиг. 1). На фиг. 1-А- движение головки ВНЧС при открывании рта. Б - метод ТЭНС. В - цифровая аксиография на оборудовании Freecoder BlueFox (Германия).

Обследование проводили в следующей последовательности: диагностическая компьютерная томография на оборудовании Sirona Galileos Comfort Pluse Fasescan (Германия); аксиография на оборудовании Freecoder BlueFox & САЩГермания) у пациентов с дисфункцией ВНЧС и виртуальное репозиционирование мыщелков нижней челюсти. Получен технический лист индивидуальных настроек артикулятора AmannGirrbach. Проведен перенос моделей в артикулятор относительно шарнирной оси в состоянии терапевтической или физиологической окклюзии. Изготовление цифровых дубликатов моделей и положения зубных рядов в состоянии терапевтической или физиологической окклюзии в формате STL в виртуальном артикуляторе на оборудовании Zirconsahn. Анализ клинического состояния и планирование гнатологического лечения. Изготовления рефлекторных приспособлений в виде различных шин по методам авторов (Sved, Ramfierd, Michigan и т.д.) лабораторным аналоговым (ручным) или по технологии Cad/Cam. После адаптивного периода в зависимости от клинического состояния на момент обращения (2 недели, 30 дней, 60 дней, 6 и 12 месяцев) проводили повторную диагностическую компьютерную томографию.

По динамическим результатам, пациентов формировали в группы для планирования лечения.

Для подробной иллюстрации проведения обследования и оказания стоматологической помощи представлен пациент из второй группы. Клинический пример. Пациент М., 56 лет.

Клиническая картина пациента из группы №2 характеризуется по артикуляционно-окклюзионному синдрому со значительной потерей межальвеолярной высоты и ее компенсацией за счет изменения состояния межсуставного диска и его дислокацией, а также выраженым гипертонусом жевательной мускулатуры (Фиг. 2).

Пациент жалуется на разрушение зубов, возникающие проблемы при приеме пищи, сложности при формирование пищевого комка; ночное скрежетание зубами и компенсация этого дефекта прокладыванием языка в межзубное пространство. При пережевывании пищи пациент также отмечает боль, которая возникает из-за травмы межзубных сосочков в области недавно установленных коронок с опорой на имплантаты (Фиг. 3). На фиг. 3 показано смыкание зубов-антагонистов в переднем отделе у пациента М., 56 лет, с дистальной окклюзией и со значительной потерей межальвеолярной высоты. Значительная потеря межальвеолярной высоты, с компенсацией потери межальвеолярной высоты, выраженным гипертонусом жевательной мускулатуры.

Пациенту выполнили аксиографическое исследование ВНЧС, использован метод ТЭНС, после этого провели виртуальное репозиционирование на оборудовании Freecoder BlueFox с применением устройства CAR и гипсовых моделей челюстей пациента (Фиг. 4, 5).

Получен технический лист индивидуальных настроек артикулятора для пациента (Фиг. 5, справа). Проведена компьютерная томография (КТ) челюстей (Фиг. 6) в состоянии привычной окклюзии для расчета положения структур области ВНЧС относительно друг друга (левой и правой сторон). Пациенту первоначально была изготовлена шина (Michigan) на верхнюю челюсть аналоговым методом. После проведено цифровое моделирование Mock Up разрушенных зубных рядов в программе Zirconsahn оцифрованных моделей (STL) в физиологической окклюзии, полученной после анализа на оборудовании Freecoder BlueFox CAR

По Cad/Cam технологии из РММА изготовлены пластмассовые временные коронки (шины), которые имеют несколько функций: восстанавливают утраченную форму разрушенных зубов верхней и нижней челюстей; выполняют функцию шины для адаптации движения челюстей по новым артикуляционным траекториям и новому положению в физиологической позиции мыщелков ВНЧ суставов. Имеют возможность фиксации на зубных рядах без препарирования зубов за счет цифрового формирования путей введения и небольшой эластичности материала шины. Выполняют функцию десневого ключа для планирования пластики пришеечной десны и формирования зенитов прорезывания зубов. Данной методике и многофункциональной шине дано название «ODS» Occlusal Digital Splint (Фиг. 7.). Проведено цифровое моделирование Mock Up разрушенных зубных рядов в программе Zirconsahn оцифрованных моделей в физиологической окклюзии полученной после анализа на оборудовании Freecoder BlueFox CAR.

Пациент в течении 60 дней проходил лечение с применением шины. Для снятия повышенного тонуса жевательной мускулатуры пациенту проведены инъекции БОТУЛОТОКСИНА по методике, на которую получен патент РФ на изобретение №2593344 (Фиг. 8).

Диодным лазером Sirolaser Sirona выполнена гингивопластика пришеечной десны фронтальной группы зубов верхней челюсти и одномоментно проведено препарирование зубов под виниры, накладки, полукоронки и коронки в зависимости от объема разрушения зубов (Фиг. 9). Съемная шина «ODS» изменена одновременно на несъемную шину и временные коронки для верхней челюсти внутриротовым способом перебазирования для сохранения достигнутых результатов гнатологического лечения и зашиты препарированных зубов. (Фиг. 10).

На зубном ряду нижней челюсти пациент продолжает пользоваться съемной шиной «ODS», которая фиксируется за счет удержания за экваторной линией (Фиг. 11). На фиг. 11 шина «ODS» на нижней челюсти (в съемном состоянии).

Керамические реставрации, изготовленные с применением Cad/Cam технологии и редуцированные техником, зафиксированы одномоментно у пациента М., 56 лет, с дистальной окклюзией и со значительной потерей межальвеолярной высоты.

Формы временных и постоянных реставраций, изготовленных по цифровой технологии, точно соответствуют друг другу и сохраняют достигнутое положение нижней челюсти (Фиг. 12).

На фиг. 12 - постоянные керамические реставрации зубов верхней челюсти, изготовленные по цифровой технологии на гипсовой модели, и после фиксации.

По этой же технологии проведено восстановление зубов нижней челюсти. После восстановления зубов пациенту изготовили коронки с опорой на ранее установленные имплантаты.

Путем предложенного способа протезирования зубов на верхней и нижней челюстях достигнуты: физиологическая функция ВНЧС, сбалансированная окклюзия с множественными контактами, эстетика улыбки (Фиг. 13). На фиг. 13 показано смыкание зубных рядов, форма и размеры зубов у пациента М., 56 лет с дистальной окклюзией и со значительной потерей межальвеолярной высоты после комплексного стоматологического лечения (окклюзия, протрузия, латеротрузия).

Пациент отмечает комфорт и удобство восстановленных зубов и зубных рядов, прием пищи не причиняет боли, восстановленная межальвеолярная высота изменила пропорции нижней 1/3 лица с омолаживающим эффектом, а снятие гипертонуса жевательной мускулатуры изменило повышенный тонус мышц шейного отдела. Пациент испытывает улучшение качества жизни и доволен стабильностью достигнутого результата.

Применение предлагаемого способа функциональной диагностики ВНЧС в комплексном стоматологическом лечении пациентов на этапе планирования реабилитации пациентов с применением цифровых технологий позволяет выстроить точные этапы лечебных мероприятий, предупредить осложнения и создать доверительные взаимоотношения между пациентами и командой врачей различных стоматологических профилей. Применение созданного технического листа для настроек артикуляторов (более 20 систем) позволяет врачам из разных клиник при направлении в кабинеты функциональной диагностики провести различные виды лечения, особенно ортодонтическое и тотальное ортопедическое, без осложнений и развития отсроченных патологий дисфункции ВНЧС.