СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии. Известные способы диагностики степени выраженности диастолической дисфункции (ДДФ) левого желудочка (ЛЖ) у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) основаны не только на изолированной интерпретации изменений трансмитрального (ТМД) потока, но и на комплексе целого ряда ультразвуковых показателей, включающих сочетанную оценку динамики заполнения ЛЖ по ТМД и легочному венозному (ЛВ) спектрам, скорости движения митрального кольца и др., а также клинических признаков (возраст, ФК NYHA и т.д.) и инвазивных параметров, таких как давление в полости левого предсердия (ЛП) и/или индекс релаксации ЛЖ (i). Для дифференциации псевдонормального типа ДДФ используют маневр Вальсальвы, который, уменьшая преднагрузку, переводит псевдонормальный тип ТМД потока в тип нарушенной релаксации (Schwammenthal E, Popescu В, Popescu A, et al. Noninvasive assessment of left ventricular end-diastolic pressure by the response of the transmitral A-wave velocity to a standardized Valsalva maneuver. - Am. J. Cardiol. 2000. - Vol 86. - P.169-74). Существует способ определения степени тяжести диастолических нарушений с помощью допплерографии с изометрической нагрузкой, при выполнении которой в норме благодаря феномену «предсердной подкачки» снижается Е/А за счет увеличения наполнения в систолу ЛП (пик А). По мере истощения компенсаторных возможностей ЛП наблюдается снижение прироста пика А в ответ на нагрузку и, соответственно, более умеренное снижение Е/А (в том числе при «псевдонормальном» типе ДДФ). При выраженной степени диастолических нарушений соотношение Е/А практически не меняется или даже возрастает (Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диагностика и лечение больного диастолической сердечной недостаточностью: роль пробы с изометрической нагрузкой. - Сердечная недостаточность. - 2000. - т.1, №2. - с.71-74). Более редко для выявления скрытой ДДФ используют допплерографию при холодовом стрессе (Стеценко А.Е., Афанасьева Н.Б.. Алехин М.Н. и др. Диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при холодовом стрессе. - Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 1998. - №2. - с.55-59).

Известен способ диагностики степени тяжести ДДФ ЛЖ у больных ХСН, основанный на данных комплексной эхокардиографической (ЭхоКГ) оценки параметров ТМД (Е/А, DT, IVRT) и ЛВ (S/D) потоков в режиме импульсно-волнового допплера, а также скорости распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ (VP) в режиме цветового одномерного допплера и подъема основания ЛЖ во время раннего наполнения ЛЖ (Em) при тканевой импульсной допплерографии (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Проект 2006 г. - Журнал Сердечная Недостаточность. - 2006. - т.7, №2. - с.52-78). При выделении типа ДДФ (с замедленной релаксацией, псевдонормальный, рестриктивный) учитывают соответствие параметров определенным границам значений, а также возрастные особенности указанных показателей.

Недостатки и ограничения. Недостатком этого способа является отсутствие четких количественных критериев диагностики степени тяжести ДДФ ЛЖ и достоверных различий между нарушением релаксации и возрастными изменениями параметров ТМД потока у пожилых пациентов, а также невозможность дифференциальной диагностики между нормальным и псевдонормальным спектром ТМД потока. Кроме того, предлагаемые ВНОК и ОССН критерии диагностики степени тяжести ДДФ ЛЖ обладают невысокой предсказательной ценностью. К ограничениям этого способа можно отнести и то, что для определения таких показателей, как VP и Em требуется специальное оснащение и навыки в работе с новыми допплеровскими технологиями, что не всегда доступно в реальной клинической практике.

На сегодняшний день отсутствуют общепринятые стандарты диагностики ДДФ ЛЖ, лежащей в основе развития ХСН и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Не выработаны и достоверные универсальные критерии ее распознавания с помощью ультразвуковых методов. Сложности в интерпретации допплеровских параметров диастолы также связаны с тем, что индексы ТМД и ЛВ потоков крайне вариабельны и находятся под влиянием целого ряда физиологических параметров (скорость релаксации, податливость стенки, ЧСС, давление заполнения ЛЖ и др.). Нет единого мнения и по поводу количественных критериев оценки пробы Вальсальвы (Wijbenga A.A.M., Mosterd A., Kasprzak J.D. et al. Potentials and limitations of the Valsalva maneuver as a metod of differentiating between normal and pseudonormal left ventricular filling patterns. - Am.J.Cardiol. - 1999. - Vol.84. - P.76-81), а ее эффекты могут вызывать как парасимпатические (брадикардия), так и симпатические (тахикардия) последствия (Looga R. The bradycardic response to the Valsalva maneuver in normal main. - Respir. Physiol. - 2001. - V.124, №3. - P.205-215). Отсутствуют и количественные параметры допплеровской оценки тяжести ДДФ во время изометрической пробы и холодового стресса, а реакция на эти нагрузки часто является неоднозначной. Все это существенно затрудняет оценку тяжести ДДФ ЛЖ и постановку диагноза ХСН на ранней стадии, а также своевременное выявление признаков декомпенсации болезни.

Сущность изобретения состоит в том, что с помощью ЭхоКГ в импульсно-волновом допплеровском режиме оценивают значения параметров ТМД (Е/А, DT, IVRT) и ЛВ (S/D) спектров в покое и при проведении нагрузочных допплеровских проб - степень снижения Е/А на высоте пробы Вальсальвы (ΔЕ/А Vals), диастолический резерв ЛЖ на высоте изометрической (DR isom) и холодовой (DR cold) нагрузок, а также в двумерном режиме определяют значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ и индексов конечного диастолического объема (ИКДО) ЛЖ и ЛП, массы миокарда (ИММ) и при соответствии их определенным правилам устанавливают ту или иную стадию (класс) ДДФ.

По степени снижения Е/А при проведении пробы Вальсальвы (ΔЕ/А Vals), диастолического резерва ЛЖ во время проведения допплерографии с изометрической (DR isom) и холодовой (DR cold) нагрузками можно количественно оценить реакцию миокарда на нагрузку и определить порог, когда эта реакция становится неадекватной, т.е. по существу появляются признаки ХСН. Включение в число предлагаемых диагностических критериев этих показателей дает возможность с высокой точностью выявлять больных с начальными (I тип ДДФ) и выраженными (III тип ДДФ) диастолическими нарушениями и уловить переход к псевдонормализации (II тип ДДФ). Критериями для отнесения пациентов к III классу тяжести ДДФ и своеобразным маркером перехода от нарушений релаксации к повышению жесткости миокарда и повышению конечного диастолического давления ЛЖ является выявление признаков истощения или парадоксальной реакции ДР в ответ на изометрическую и холодовую нагрузки - парадоксальное увеличение соотношения Е/А как на высоте изометрической (DR isom), так и холодовой (DR cold) допплеровских проб.

С патофизиологической точки зрения ДДФ является проявлением тонких механизмов ремоделирования на клеточном уровне, приводящих в конечном итоге к систолическим расстройствам и геометрической перестройке на уровне всей камеры ЛЖ в целом (Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца. -Журнал Сердечная Недостаточность. - 2002. - т.3, №4. - с.190-195). Поэтому заявляемый способ предполагает определение ФВ как интегрального показателя сократительной способности миокарда ЛЖ, а также индексов ремоделирования, отражающих процессы его структурно-геометрической перестройки, учет которых дает возможность отдифференцировать пациентов с псевдонормальным и нормальным типами ДДФ. Отличительными признаками псевдонормального (II тип ДДФ) от нормального ТМД спектра при этом являются снижение ФВ ЛЖ и увеличение ИКДО ЛЖ, ИКДО ЛП и ИММ ЛЖ.

Способ осуществляют следующим образом: с помощью ультразвукового аппарата «Sonos-2500» фирмы Hewlett Packard (США) датчиком 2,5/2,0 МГц в положении пациента лежа на левом боку на 1-омэтапе в импульсно-волновом доплеровском режиме из 4-камерной верхушечной позиции исследуют структуру диастолического наполнения ЛЖ (при регистрации ТМД потока над местом смыкания створок митрального клапана) и ЛП (при регистрации кровотока в устье верхней правой легочной вены на равном расстоянии от ее стенок). У больных с синусовым ритмом учитывают среднее значение из 3 последовательных сердечных циклов (экстрасистолические и первые постэкстрасистолические сердечные циклы исключают из анализа), у больных с МА - из 7 циклов. Определяют следующие диастолические показатели в покое: по ТМД спектру - максимальные скорости в период раннего и позднего наполнения ЛЖ - Е и А (см/с) и рассчитывают их соотношение Е/А; время изоволюметрического расслабления ЛЖ - IVRT (мс); время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ - DT (deceleration time) в мс; по спектру легочных вен - максимальные скорости систолического и диастолического антеградных потоков S и D (см/с) и рассчитывают их соотношение S/D. Затем проводят нагрузочные допплеровские пробы.

Пробу Вальсальвы проводят в положении лежа, после глубокого вдоха больного просят натужиться и удерживать такое состояние в течение 15 сек. До натуживания и на протяжении всей пробы непрерывно регистрируют (на видеокассету) допплеровский ТМД спектр. Параметры Е, А, Е/А измеряют исходно и на высоте пробы - во время ее II фазы (при максимальном напряжении), оценивают степень изменения Е/А в % на высоте пробы (ΔЕ/А Vals).

Пробу с ручной изометрической нагрузкой выполняют в положении лежа. С помощью ручного кистевого динамометра 2-3 раза определяют максимально возможную силу мышц левой кисти с интервалом между определениями 1,5-2 мин и вычисляют среднее значение максимальной силы сжатия, затем после 5-10 мин отдыха больному предлагают в течение 2 мин левой рукой удерживать нагрузку, составляющую 50% от максимальной (Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диагностика и лечение больного диастолической сердечной недостаточностью: роль пробы с изометрической нагрузкой. - Сердечная недостаточность. - 2000. - т.1, №2. - с.71-74). Во время нагрузки рабочая рука пациента в выпрямленном положении располагается на поверхности кушетки, что позволяет избежать мышечного тремора, искажения ЭКГ записи и смещения контрольного допплеровского объема.

Во время холодовой пробы пациент в положении лежа опускает правую руку в таз с ледяной водой (0-4°С) до уровня дистальной трети предплечья и удерживает ее в таком положении не более 3-5 мин (время экспозиции определяется субъективной переносимостью холода и появлением приступа стенокардии) (Стеценко А.Е., Афанасьева Н.Б.. Алехин М.Н. и др. Диастолическая функция левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца при холодовом стрессе. - Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 1998. - №2. - с.55-59).

Перед изометрической и холодовой пробами (в течение 1-2 мин), на всем их протяжении и в течение 3 мин после их окончания непрерывно регистрируют (на видеокассету) допплеровский ТМД спектр. Параметры Е, А, Е/А измеряют исходно, на высоте нагрузки и после 3 мин отдыха - до достижения исходных величин (с погрешностью 5-10%). Диастолический резерв или резерв предсердной подкачки (способность ЛП увеличивать свою сократимость в ответ на повышение постнагрузки) определяют на высоте изометрической (DR isom) и холодовой (DR cold) допплеровских проб по степени изменения величины Е/А (см. чертеж): DR=[(Е/Анагр-Е/Аисх)/Е/Аисх]×100% (Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.М., Беленков Ю.Н. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности. Кардиология. - 1995. - №11. - с.4-12). С этой целью анализируют участок записи из 8-12 комплексов, в котором отмечено наиболее выраженное отклонение Е/А от исходной величины (как правило, это происходит на высоте выполняемой нагрузки). Если на пике нагрузки регистрируют слияние волн Е и А ТМД спектра, то для анализа выбирают участок записи непосредственно перед слиянием. Во время проведения проб пациенту не рекомендовано глубоко дышать и/или задерживать дыхание с целью нивелирования значимых колебаний преднагрузки на ЛЖ, а также предупреждения гипервентиляции и затруднения регистрации ТМД спектра.

На 2-ом этапе в двумерном режиме из верхушечной 4-камерной и парастернальной позиции, по короткой оси ЛЖ измеряют массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле «площадь-длина», из верхушечной 4-камерной позиции - фракцию выброса ЛЖ по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson) - ФВ ЛЖ (%), КДО ЛЖ и ЛП (Schiller N. Two-dimensional echocardiographic determination of left ventricular volume, systolic function, and mass. Summary and discussion of the 1989 recommendation of the American Society of Echocardiography. Circulation. - 1991; 84 (Suppi 3): 280), используя в дальнейшем индексированные к площади поверхности тела показатели - ИКДО ЛЖ (мл/м²), ИКДО ЛП (мл/м²), ИММЛЖ (г/м²).

При отнесении обследованных к той или иной стадии ДДФ ЛЖ пользуются правилами для классификации, сформулированными с помощью методов статистики: 1) двухэтапного кластерного анализа (TwoStep Cluster) по вышеуказанным ЭхоКГ-признакам, реализованного в пакете для статистических вычислений SPSS v.13.0 и обладающего возможностями наряду с автоматическим определением оптимального числа кластеров в наборе данных проводить оценку значимости признаков; 2) программы See5 v.1.20a, позволяющей формировать логические правила типа "если-то".

На 1-ом этапе анализа при значениях показателей Е/А≤0,86 и S/D>1,47 и DR cold≤-1,4 или Е/А≤0,86 и DT>155 и S/D>1,47 и DR isom≤31,6 или DT>200 и S/D>1,42 и DR cold≤4,4 или Е/А≤0,86 и IVRT>120 и DR isom≤31,6 или Е/А≤0,86 и IVRT>105 и S/D>1,3 и DR isom≤31,6 или ΔЕ/А Vals>41,8 диагностируют нарушение релаксации (1 стадию ДДФ). При значениях показателей Е/А>0,86 и DR cold>29,4 или S/D≤0,8 и DR cold>4,4 или DR isom>31,6 или DT≤155 и S/D>1,47 и DR cold>-1,423 устанавливают рестриктивный тип ТМД спектра (3 стадию ДДФ). При значениях показателей Е/А>0,86 и S/D≤1,42 и DR cold≤4,4 или Е/А>0,86 и DT≤200 и DR cold≤4,4 или IVRT≤120 и S/D≤1,47 и DR isom≤31,6 - на 2-ом этапе анализа дифференцируют обследованных на имеющих псевдонормализацию (2 стадию ДДФ) - при (ИКДО ЛП>23,3) или (ФВ ЛЖ≤51,1) и нормальный ТМД спектр - при (ИКДО ЛП≤23,3 и ФВ ЛЖ>51,1).

Примеры осуществления способа.

Пример 1

Пациентка Л.А.А., 63 лет проходила обследование на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС ГОУ ВПО СГМА Росздрава, расположенной на базе кардиологического отделения Смоленской областной клинической больницы, в результате которого был выставлен клинический диагноз: ИБС - постинфарктный кардиосклероз (передне-перегородочно-верхушечной локализации от 3.01.01 г.). Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Осл.: ХСН IIA стадии, ФК II по NYHA. Пристеночный тромб верхушки левого желудочка.

При ЭхоКГ (21.08.01 г.) определены следующие значения параметров ТМД и легочного венозного спектров в импульсно-волновом допплеровском режиме в покое: соотношение максимальных скоростей в период раннего и позднего наполнения ЛЖ - Е/А=0,62; время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ - DT = 255 мс; время изоволюметрического расслабления ЛЖ - IVRT = 125 мс; соотношение максимальных скоростей систолического и диастолического антеградных потоков - S/D = 2,35. При проведении нагрузочных допплеровских проб определены: степень изменения Е/А на высоте пробы Вальсальвы - ΔЕ/А Vals = -9,9%, диастолический резерв на высоте изометрической - DR isom = -18,49% и холодовой проб - DR cold = -12,69%. Анализ полученных значений позволил отнести пациентку к 1 стадии ДДФ (нарушению релаксации) на основании их соответствия 5-ти из возможных 6-ти правил для этой стадии: Е/А≤0,86 и S/D>1,47 и DR cold≤-1,4, Е/А≤0,86 и DT>155 и S/D>1,47 и DR isom≤31,6, DT>200 и S/D>1,42 и DR cold≤4,4, Е/А≤0,86 и IVRT>120 и DR isom≤31,6, Е/А≤0,86 и IVRT>105 и S/D>1,3 и DR isom≤31,6.

Пример 2

Пациент Б.В.Л., 71 год. Наблюдался с клиническим диагнозом: ИБС - постинфарктный кардиосклероз (передне-перегородочно-верхушечной локализации в 1979 и 1993 гг.). Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Фон.: Артериальная гипертензия III ст., риск IV. Атеросклероз аорты, церебральных сосудов. Осл.: Нарушения ритма (частая наджелудочковая экстрасистолия). ХСН IIA стадии, ФК II по NYHA. Пристеночный тромбоз верхушки левого желудочка.

При ЭхоКГ (15.05.01 г.) определены следующие значения параметров ТМД и легочного венозного спектров в импульсно-волновом допплеровском режиме в покое: соотношение максимальных скоростей в период раннего и позднего наполнения ЛЖ - Е/А = 2,04; время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ - DT = 300 мс; время изоволюметрического расслабления ЛЖ - IVRT = 90 мс; соотношение максимальных скоростей систолического и диастолического антеградных потоков - S/D=0,44. При проведении нагрузочных допплеровских проб определены: степень изменения Е/А на высоте пробы Вальсальвы - ΔЕ/А Vals = -56,5%, диастолический резерв на высоте изометрической - DR isom = 45,5% и холодовой проб - DR cold = 8,7%. Анализ полученных значений позволил диагностировать рестриктивный тип ДДФ (3 стадию ДДФ) по соответствию 2-м из 4-х правил для отнесения к этой стадии: S/D<0,8 и DR cold>4,4, DRisom>31,6.

Пример 3

Пациент А.Г.А, 42 лет. При обследовании установлен клинический диагноз: ИБС - постинфарктный кардиосклероз (задне-боковой локализации в 1993 г.). Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Фон.: Артериальная гипертензия I ст., риск IV. Осл.: ХСН IIA стадии, ФК II по NYHA. Аневризма задне-базального сегмента левого желудочка.

При ЭхоКГ (30.03.01 г.) определены следующие значения параметров ТМД и легочного венозного спектров в импульсно-волновом допплеровском режиме в покое: соотношение максимальных скоростей в период раннего и позднего наполнения ЛЖ - Е/А = 1,48; время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ - DT = 145 мс; время изоволюметрического расслабления ЛЖ - IVRT=105 мс; соотношение максимальных скоростей систолического и диастолического антеградных потоков - S/D = 1,3. При проведении нагрузочных допплеровских проб определены: степень изменения Е/А на высоте пробы Вальсальвы - ΔЕ/А Vals = -8,3%, диастолический резерв на высоте изометрической - DR isom = -67,9% и холодовой проб - DR cold = -17,3%. Результаты этих значений соответствовали следующим правилам: Е/А>0,86 и S/D≤1,42 и DR cold≤4,4, Е/А>0,86 и DT≤200 и DR cold≤4,4, IVRT≤120 и S/D≤1,47 и DR isom<31,6 и могли свидетельствовать о наличии как диастолических нарушений (псевдонормального типа ДДФ), так и нормального ТМД спектра. Поэтому при дальнейшем анализе учитывались полученные в двумерном режиме значения ФВ ЛЖ = 40% и индексов ремоделирования - ИКДО ЛЖ = 91 (мл/м²), ИКДО ЛП=43,9 (мл/м²), ИММ ЛЖ=88,3 (г/м²), которые позволили дифференцировать у больного истинную псевдонормализацию ТМД спектра (2 стадию ДДФ) по соответствию его значений правилам этой стадии: ИКДО ЛП>23,3, ФВ ЛЖ≤51,1.

Пример 4

Пациентка М.В.И., 55 лет. По результатам клинико-инструментального обследования заболеваний сердечно-сосудистой системы не выявлено. В анамнезе - язвенная болезнь желудка. При ЭхоКГ (14.03.03 г.) определены следующие значения параметров ТМД и легочного венозного спектров в импульсно-волновом допплеровском режиме в покое: соотношение максимальных скоростей в период раннего и позднего наполнения ЛЖ - Е/А = 1,15; время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ - DT = 150 мс; время изоволюметрического расслабления ЛЖ - IVRT = 85 мс; соотношение максимальных скоростей систолического и диастолического антеградных потоков - S/D = 1,1 см/с. При проведении нагрузочных допплеровских проб определены: степень изменения Е/А на высоте пробы Вальсальвы - ΔЕ/А Vals = -3,97%, диастолический резерв на высоте изометрической - DR isom = -16,5% и холодовой проб - DR cold = 2,66%. Результаты этих значений соответствовали следующим правилам: Е/А>0,86 и S/D≤1,42 и DR cold≤4,4, Е/А>0,86 и DT≤200 и DR cold≤4,4, IVRT≤120 и S/D≤1,47 и DR isom≤31,6 и могли свидетельствовать о наличии как диастолических нарушений (псевдонормального типа ДДФ), так и нормального ТМД спектра. Поэтому при дальнейшем анализе учитывались полученные в двумерном режиме значения ФВ ЛЖ = 60% и индексов ремоделирования: ИКДО ЛЖ = 31,5 (мл/м²), ИКДО ЛП = 12,2 (мл/м²), ИММ ЛЖ = 52,2 (г/м²), которые соответствовали правилу отнесения пациентки к нормальному спектру ТМД потока: ИКДО ЛП≤23,3 и ФВ ЛЖ>51,1.

Всего указанным способом обследовано 214 больных с клиническими признаками ХСН I-IV ФК по NYHA, из них 186 (средний возраст 58,1±11,2 лет) имели относительно сохраненную ФВ ЛЖ (>40%) и 28 (средний возраст 59,2±12,5 лет) - сниженную ФВ ЛЖ (<40%), а также 30 человек без установленных заболеваний ССС (средний возраст 55,8±11,97 лет). Проведенный анализ показал, что на 1-ом этапе диагностики все пациенты были распределены на 3 группы, при этом точность выявления больных с начальными (I тип ДДФ) и выраженными (III тип ДДФ) диастолическими нарушениями составила 94,9%. На 2-ом этапе диагностики из 2-ой группы были четко выделены пациенты с псевдонормальным и нормальным типами ТМД спектра (см. таблицы 1-5).

Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что:

1) с его помощью можно объективно определять степень тяжести ДДФ ЛЖ у больных ХСН с преимущественно диастолическими расстройствами, что позволяет реально подойти к оценке результатов их лечения;

2) при его использовании повышается точность выявления больных с начальными (I стадия ДДФ) и выраженными (III стадия ДДФ) диастолическими нарушениями, что делает возможным постановку диагноза ХСН на ранней стадии и способствует своевременному выявлению признаков декомпенсации болезни;

3) он позволяет четко выделить пациентов с нормальным ТМД спектром и распознавать больных с псевдонормализацией (II стадия ДДФ), которая является маркером повышения конечно-диастолического давления ЛЖ и ранним признаком перехода болезни к стадии декомпенсации;

4) техника его выполнения проста, не требует специального обучения и дорогостоящих высокотехнологичных методов обследования, получаемая информация объективна и высоко информативна.

Способ диагностики степени тяжести диастолической дисфункции левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью

Таблица 2.