СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГРЫЖ И ПРОТРУЗИЙ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПО В.К. КАЛАБАНОВУ

Изобретение относится к области медицины, а именно к мануальной терапии, и применяется для лечения больных с грыжами (протрузиями, пролапсами) межпозвонковых дисков (МПД) поясничного отдела позвоночника (ПОП) в острый, подострый период и в качестве профилактики в период ремиссии. Изобретение может быть использовано как самостоятельный метод, так и в сочетании с другими методами лечения (ношение пояснично-крестцового корсета, различные варианты медикаментозного лечения).

В литературе для обозначения разных вариантов повреждения МПД, кроме термина "грыжи", используется термин "протрузия". Реже используется термин "пролапс". Неврологические проявления остеохондроза ПОП являются одной из основных причин временной нетрудоспособности у лиц наиболее социально активного возраста. К сожалению, консервативное лечение таких больных часто не дает эффекта в связи с тем, что многие лекарственные препараты и физиотерапевтические процедуры назначаются без учета этиологических и патогенетических механизмов заболевания и особенностей неврологических проявлений. Длительные курсы физиотерапевтического лечения (ФТЛ) вызывают изменения нормальной анатомии эпидурального пространства. У таких пациентов нейрохирурги интраоперационно выявляют следующие основные отклонения:

1) рубцовое перерождение мышечной ткани;

2) значительное утолщение желтой связки;

3) истончение или отсутствие эпидуральной жировой клетчатки;

4) варикозные изменения эпидуральных вен;

5) рубцово-спаечный процесс эпидурального пространства, вовлекающий дуральный мешок, компремируемый корешок, заднюю продольную связку, выпавший секвестр диска (см. Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., Полюшков А.Ю., Авдонина Ю.Д. Влияние повторных курсов физиотерапии на интра- и постоперационное течение дискогенных радикулярных конфликтов // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли. Российская научно-практическая конференция. - Н. Новгород, 2003. - С.55-56).

Малая эффективность известных способов лечения приводит к тому, что у части пациентов болевой синдром сохраняется длительное время, заболевание приобретает ремиттирующий характер, нередко приводя к инвалидности. Недостаточно эффективными могут быть и общепринятые методы хирургического лечения спондилогенных заболеваний, особенно при сосудистых радикуломиелоишемиях.

По данным Дривотинова Б.В. (1987), изучавшего ближайшие и отдаленные последствия оперативного вмешательства по поводу межпозвонковых грыж ПОП, болевой синдром после операции остается в 72,9% случаев. Более того, после хирургического вмешательства пациенту уже ничем нельзя помочь, кроме как новым хирургическим вмешательством. Среди причин инвалидности неврологических больных пояснично-крестцовый радикулит занимает второе место, причем удельный вес инвалидности II группы достигает 40% (Латышева В.Я. и др., 1989) (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.180).

Во время операции происходит хирургическая травма позвонка, корешков, твердой мозговой оболочки, а также возникает кровотечение в заднем и переднем эпидуральном пространствах, которое впоследствии становится фактором развития рубцово-спаечного процесса и причиной хронического послеоперационного болевого синдрома (см. Богомолов С.Д, Назаров В.М., Покровский Н.Н., Линючев А.В., Клюкин А.В. Возможности внебрюшинной передне-боковой дискэктомии //Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли. Российская научно-практическая конференция. - Н. Новгород, 2003. - С.234-235).

В настоящее время одним из наиболее эффективных консервативных методов лечения больных с остеохондрозом позвоночника является мануальная терапия. В основе мануальной терапии лежит учение о блокировании между позвоночно-двигательными сегментами (ПДС), которое устраняется при помощи специальных приемов. Мануальную терапию применяют также для лечения неврологических проявлений грыж (протрузий, пролапсов) МПД ПОП. Но проблема дифференцированного применения существующих приемов мануальной терапии, разработка новых приемов воздействия и алгоритма их применения у пациентов с грыжами и протрузиями МПД ПОП в острый, подострый период остается актуальной.

За прототип предлагаемого способа выбран известный способ комплексного лечения дискогенной болезни в зависимости от пространственного расположения межпозвонковых грыж путем медикаментозного лечения и мануального воздействия на позвоночник и нижние конечности, включающего мобилизационную технику и манипуляции (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.183-190, 197; Никонов С. В. Дискогенная болезнь и ее лечение в зависимости от пространственного расположения патоморфологического субстрата //Мануальная терапия. - 2002. - №4 (8). - С.23-24).

Известный способ включает:

1) медикаментозное лечение (анальгетики, противовоспалительные препараты, мочегонные с назначением препаратов калия, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, антихолинэстеразные препараты);

2) иглорефлексотерапию (ИРТ);

3) лечебные и обезболивающие блокады как перидуральные, так и непосредственно пораженных корешков;

4) собственно мануальное лечение.

Основой консервативного лечения способа-прототипа является мануальная терапия, воздействующая по мнению его автора непосредственно на патоморфологический субстрат - грыжу МПД в зависимости от ее пространственного расположения.

Курс мануальной терапии состоит из 8-10 сеансов, проводимых ежедневно. Повторные курсы проводят через 3-4 недели, затем через 1 месяц и через 2-3 месяца. Лечение периодически повторяющимися курсами через 2-3 месяца растягивается до фибротизации пораженного межпозвонкового диска (от 2 до 5-6 лет при 2-3 грыжах различных уровней).

Лечение больных начинают с атлантозатылочного сочленения, шейногрудного и грудопоясничного переходов, используя метод постизометрической мышечной релаксации. После этого переходят к применению тракционных приемов в положении больного на животе при заднебоковых грыжах, в положении больного на спине при срединных грыжах, при наличии сколиоза - тракция за одну ногу со стороны болевого синдрома. У больных с выраженными явлениями поясничного сколиоза проводится вертикальная тракция на боковой наклон в положении сидя. По мере уменьшения болевого синдрома и мышечного напряжения при последующих сеансах начинают применять мобилизационное и манипуляционное лечение.

Тактика лечения в известном способе-прототипе зависит от пространственного расположения грыжи. При лечении клинических проявлений медианных грыж МПД ПОП лечебными движениями мануальной терапии автор прототипа считает манипуляции на сгибание с дистракцией в пораженном сегменте. При этом натяжение задней продольной связки по мнению автора прототипа как бы втягивает грыжевое выпячивание в межпозвонковое пространство, отодвигая его от дурального мешка, нормализуя венозный отток и снимая ирритацию нерва Люшка. Запрещенным направлением движения по мнению автора является наклон назад в ПОП, при котором грыжевое выпячивание сдавливается между сходящимися задними краями позвонков, усиливается давление на дуральный мешок.

Основной лечебной манипуляцией при клинических проявлениях латеральных грыж МПД автор прототипа считает манипуляцию на разгибание в пораженном сегменте с одновременным наклоном в сторону сколиоза и дистракцией. Достигаемое при этом отрицательное давление в межпозвонковом пространстве по мнению автора прототипа втягивает грыжевое выпячивание. И, наоборот, при наклонах вперед грыжа выдавливается кзади, усиливая давление на сосудисто-нервный корешок. Следовательно, наклоны вперед - запрещенные движения (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.197, 276).

Применение приемов на сгибание или разгибание автор прототипа обосновывает тем, что в пояснично-крестцовом переходе боковой наклон и вращение минимальны, а основные движения - это сгибание вперед и назад. Соответственно и манипуляции в сегментах LIV-LV, LV-SI должны выполняться также в сгибании или разгибании (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.169, 197).

Однако известный способ обладает следующими недостатками.

Автор прототипа считает, что мануальная терапия является методом механического отодвигания грыжевого содержимого от сосудисто-нервного пучка. В способе-прототипе техника тракционных и манипуляционных приемов приемов подобрана таким образом, чтобы способствовать вправлению грыжи межпозвонкового диска (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.181, 276).

Компьютерная томография (КТ), которая проводилась до и после комплексного лечения в способе-прототипе, позволила установить, что клинические и компьютерные проявления компрессионного синдрома и динамика восстановления нарушенных функций не имеют корелляции. При клиническом выздоровлении больных динамики в величине грыжевого выпячивания, по данным КТ, отмечено не было. На основании проведенных исследований был сделан вывод, что улучшение наступает за счет уменьшения отека корешка при прежнем объеме грыжи (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.198, 276).

В способе-прототипе техника приемов подобрана таким образом, чтобы устранять блокаду в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) с грыжей. В приведенных автором прототипа примерах с конкретными больными до начала лечения определялось отсутствие пассивных движений в ПДС с грыжей, а также в вышележащих соседних сегментах. После успешного лечения с исчезновением клинических проявлений также определялось отсутствие пассивных движений в ПДС с грыжей. Вышележащие отделы позвоночника брали на себя функцию движения (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.190, 194-195). То есть происходило устранение блокад в здоровых ПДС, а блокада в поврежденном ПДС не устранялась. Автор способа-прототипа считает больного выздоровевшим, когда в поврежденном МИД произойдут процессы фибротизации, оссификации и кальцинации с заменой гиалинового хряща соединительной тканью. При этом происходит регресс болевого синдрома (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.201, 277). То есть в процессе выздоровления блокада в ПДС с грыжей не устраняется, а происходит постепенный переход функциональной блокады поврежденного ПДС в органическую.

Возникает вопрос, а нужно ли вообще выполнять манипуляции в ПДС с грыжей (протрузией, пролапсом)? Что мы хотим получить в результате этого? Согласно зарубежным и отечественным научным данным вправление грыжи МПД во время мануальной терапии не происходит (см. Фищенко В.Я., Мартыненко Г.Ф., Шаргородский B.C., Швец В.А. Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. - Киев: Здоровье, 1989. - С.26-27; Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия - клиническая биомеханика и патобиомеханика. Руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 2001. - С.23). Это же признает и автор способа-прототипа.

Отсутствие надежного вправления грыжи (протрузии, пролапса) МПД автор-заявитель объясняет тем, что остаются незакрытыми грыжевые ворота, состоящие из разорвавшихся волокон фиброзного кольца и гиалиновых пластинок смежных позвонков. От дальнейшего выпадения грыжевое содержимое удерживает задняя продольная связка. Известно, что в полостной хирургии помимо вправления в брюшную полость самой грыжи всегда закрывают грыжевые ворота с помощью оперативной пластики, что и является гарантией от рецидива. Приемами мануальной терапии закрыть грыжевые ворота невозможно.

Также известно, что клиническое выздоровление возникает тогда, когда в поврежденном диске возникает фиброз, оссификация и, как следствие этого, неподвижность позвонков в поврежденном ПДС (см. Фищенко В.Я., Мартыненко Г.Ф., Шаргородский B.C., Швец В.А. Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. - Киев: Здоровье. 1989. - С.20-21). В мануальной терапии данное состояние обозначается термином органическая блокада. Этот же взгляд разделяет и автор способа-прототипа.

Таким образом, если грыжа (протрузия, пролапс) не вправляется и для клинического выздоровления должна сформироваться органическая блокада в поврежденнном ПДС, то с какой целью выполняется манипуляция в этом ПДС? Выполняя манипуляцию в ПДС с грыжей (протрузией, пролапсом), врач мешает процессу саногенеза, задачей которого является органическая фиксация поврежденного ПДС и тем самым удлиняет сроки лечения. По мнению автора-заявителя манипуляционные приемы для устранения функциональных блокад нужно выполнять не в поврежденном ПДС, а в соседних здоровых сегментах.

Проведенные в последние годы исследования по проблеме патофизиологии поясничных болей подтвердили участие фосфолипазы A₂, содержащейся в большом количестве в центральной части МПД в возникновении воспаления и отека, вызывающих сдавление спинномозговых нервов (см. Скоромец А.А., Скоромец ТА., Шумилина А.П. // Неврологический журнал - 1997. - №6. - С.53-57). Применение манипуляций на МПД с грыжей (протрузией, пролапсом), где еще не завершились процессы саногенеза, приведет к выбросу новых порций фосфолипазы А₂ с усилением асептического воспаления, болевого синдрома и удлинению сроков лечения.

По данным одних авторов количество случаев с наличием грыж (протрузий, пролапсов) двух или трех МПД ПОП, выявляемых на магнитно-резонансной томографии (МРТ) достигает 45% от общего числа пациентов с грыжами МПД ПОП (см. Волчков В.А., Дидур М.Д., Страшнов В.И. Применение эпидуральной анальгезии для купирования выраженных болей в пояснице // Анестезиология и реаниматология. - 2003 - №4. - С.26). Как правило, грыжи (протрузий, пролапсы) соседних МПД ПОП имеют разное направление. Возникает вопрос, каким должно быть лечебное движение на ПОП, если у пациента грыжа (протрузия, пролапс) МПД на уровне LV-SI имеет задне-латеральное (левостороннее или правосторонее) направление, а грыжа (протрузия, пролапс) МПД на уровне LIV-LV - задне-медианное направление (копии протоколов исследования №№1, 184) или наоборот (копии протоколов исследования №№2, 6864). Неясно, каким должно быть лечебное движение у пациента с циркулярными протрузиями ПОП, которые равномерно выступают во всех направлениях на двух соседних уровнях (копия протокола исследования №993/842). Также неясно, каким должно быть лечебное движение у пациента с циркулярной протрузией МПД на одном уровне и латеральной грыжей (протрузией, пролапсом) на другом уровне ПОП (копия протокола исследования №362). Кроме того, неясно, каким должно быть лечебное движение у пациента с трехуровневым поражением ПОП, когда все грыжи (протрузии, пролапсы) направлены в разные стороны (копия протокола исследования №1313/1), или когда на двух уровнях имеются диффузные протрузии, а на третьем уровне имеется грыжа (протрузия, пролапс) с задне-латеральным направлением (копия протокола исследования №639).

Таким образом, существует категория пациентов с несколькими разнонаправленными грыжами (протрузиями, пролапсами) или циркулярными протрузиями МПД ПОП, у которых выполнение манипуляционных приемов в зависимости от пространственного расположения грыжи не представляется возможным.

Также существует категория пациентов, у которых в ПДС с грыжей (протрузней, пролапсом) сформировалась органическая блокада. В классификации блокад по A.Stoddart органическая блокада сегмента отнесена к блокаде 0 степени, которая является противопоказанием к проведению на данном сегменте прицельных приемов мануальной терапии. При наличии функциональной блокады 1 степени по Stoddart в сегменте с грыжей манипуляции также противопоказаны. Не каждую блокаду 1 степени удается перевести в блокаду 2 степени, когда возможно применение манипуляций. На КТ в данных случаях выявляются признаки оссификации грыжи (протрузии, пролапса) (копия протокола исследования №11315) и артроза дугоотростчатых суставов (копия протокола исследования №21979). На МРТ в данных случаях помимо разнонаправленных протрузий на нескольких уровнях выявляется гипертрофия желтых связок (копии протоколов исследования №№3,4). Понятно, что у этих пациентов добиться уменьшения размера грыжи или устранить блокаду в поврежденном ПДС невозможно. Выполнение манипуляций на поврежденном ПДС у пациентов с 0 и 1 степенью блокад по Stoddart технически невозможно. Если же пытаться выполнить манипуляцию на данном ПДС с большим усилием, то можно получить осложнение в виде разрыва связочного аппарата.

По данным других авторов при проведении МРТ в исследуемой группе с грыжами МПД ПОП более чем у половины больных было поражение 2 и более дисков, а в 14% случаев наличие грыжи сопровождалось спондилолистезом (см. Федин А.И., Батышева Т.Т., Шварц Г.Я. Целебрекс в комплексной терапии дорсопатий // Атмосфера. Нервные болезни. - 2002. - №1). Спондилолистез, спондилолизный спондилолистез различной степени выраженности подтверждает факт наличия нестабильности в ПДС с грыжей (протрузией, пролапсом) МПД. В основном нестабильность выявляется у гипермобильных пациентов. Нестабильность выявляют на обычных рентгенограммах в боковой проекции, КТ и МРТ (копии протоколов исследования №№5, 11128, 6). Но у большинства пациентов ее выявляют только на функциональных рентгенограммах, которые выполняют именно в положении сгибания и разгибания ПОП (фиг.1) (см. Фищенко В.Я., Мартыненко Г.Ф., Шаргородский B.C., Швец В.А. Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. - Киев: Здоровье, 1989. - С.65). В классификации блокад по A.Stoddart гипермобильность (нестабильность) сегмента отнесена к блокаде 4 степени, которая является противопоказанием к проведению на данном сегменте прицельных приемов мануальной терапии. Выполнение манипуляций на сгибание и разгибание в нестабильном ПДС с грыжей (протрузией, проляпсом) приведет к увеличению патологической подвижности, усилению болевого синдрома и удлинению сроков лечения.

Есть пациенты с грыжей (протрузией, пролапсом) МПД, у которых на томограммах определяют необратимые дегенеративные изменения в виде "вакуумных полостей" (копия протокола исследования №7, фиг.2). В данных поврежденных ПДС имеется полное разрушение пульпозного ядра. По мнению автора-заявителя, выполнение манипуляций на данном сегменте приведет к нестабильности, усилению болевого синдрома и удлинению сроков лечения.

Также часто встречаются пациенты с грыжей (протрузией, пролапсом) МПД у которых на МРТ выявляют асептический спондилит различной степени выраженности (копия протокола исследования №714/1, фиг.3). Локализуется асептический спондилит вокруг диска с грыжей в телах выше- и нижележащих позвонков. Исходя из практического опыта автора-заявителя выполнение манипуляций на этом сегменте приводит к усилению асептического воспаления, болевого синдрома и удлинению сроков лечения.

Имеются пациенты с грыжей (протрузией, пролапсом) МПД, у которых при исследовании нервов нижних конечностей методом электронейромиографии (ЭНМГ) выявляют гигантские F-волны (копии протоколов исследования №№5245-5611, 8). Гигантская F-волна является признаком ишемии мотонейронов спинного мозга. Данное состояние возникает в результате стойкого спазма радикуломедулярных артерий (Депрож-Готтерона, Адамкевича) или компрессии крупной корешковой вены. По мнению автора-заявителя выполнение манипуляций на поврежденных сегментах у данных пациентов сопряжено с риском развития спинального инсульта.

Таким образом, существует категория пациентов с грыжей (протрузией, пролапсом) МПД у которых выполнение манипуляционных приемов на сгибание или разгибание на поврежденном ПДС ПОП технически невозможно или по мнению автора-заявителя приведет к ухудшению состояния пациента.

Автор способа-прототипа предлагает использовать тракционные приемы в вертикальном направлении, при выполнении которых врач вынужден поднимать пациента (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.185,188). По мнению автора-заявителя это приводит к повреждению МПД мышечно-связочного аппарата позвоночника и суставов конечностей самого мануального терапевта.

Известно, что для повышения внутридискового давления, которое приведет к выпадению грыжи, необходима вертикальная осевая нагрузка. Для разрыва нормального диска необходима осевая нагрузка примерно в 500 кг, при остеохондрозе - достаточно осевой нагрузки в 200 кг.Так, у человека весом 70 кг, удерживающего руками груз в 15 кг, при наклоненном вперед туловище под углом 20° нагрузка на диски LIII-IV, LIV-V равна 200 кг .Если же груз увеличить до 50 кг, то при наклоне 20° - давление на диск будет равно 300 кг, а при наклоне туловища в 70° - давление на диск возрастет до 489 кг (Nachemson, 1965) (см. Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д, Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника: руководство для врачей. Серия "Мир медицины". - СПб.: Издательство "Лань", 1999. - С.12).

В начале своей практики мануального терапевта автор-заявитель широко применял тракционные приемы в вертикальном направлении. С 1994 года по 2001 год он перенес несколько обострений дискогенной радикулопатии L5 корешка слева, которые возникали во время работы. На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 26.09.2001 года у автора-заявителя определяется задне-боковой левый пролапс диска LV- SI размером 16 (в основании) ×8 мм, с признаками компрессии левого бокового корешка спинно-мозгового нерва и сужением спинномозгового канала на 1/3 ширины просвета; а также с пролапсами дисков LIII-LIV, LIV-LV кзади с сужением спинномозгового канала на 1/4 ширины просвета (копия протокола исследования №9). Таким образом, у автора-заявителя также имеется многоуровневое поражение МПД в котором один пролапс (грыжа) имеет латеральное направление, а два других вышележащих - медианное направление. После перенесенных обострений дискогенной радикулопатии и подтверждения на МРТ многоуровневого поражения пролапсами МПД автор-заявитель исключил из своей практики все тракции пациента в вертикальном направлении. Автор-заявитель также исключил тракции пациента за нижние конечности в горизонтальном направлении, так как они связаны с большими физическими нагрузками на врача и оказывают недифференцированное воздействие на мышечно-связочный аппарат пациента. Из своего практического опыта автор-заявитель установил, что можно получить необходимый результат без тракционных приемов. Растяжение нужно проводить по оси мышечных и соединительнотканных волокон, которые в разных частях тела имеют разное направление. Это достигается за счет дифференцированных приемов мобилизационной техники.

В способе-прототипе автор применяет постизометрическую релаксацию (ПИР). Это мягкая мобилизационная техника, которая в мануальной медицине применяется как один из способов самостоятельного лечения мышц или в комплексе с манипуляциями на ПДС и суставах конечностей. Показанием для применения ПИР является спазматическое сокращение и напряжение мышц. Главным условием ПИР является минимальная интенсивность нагрузки. Авторы ПИР считают, что во время процедуры не происходит пассивного растяжения мышц. Основной лечебный эффект заключается в расслаблении напряженных мышц, после которого наступает их удлинение (см. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина: Пер. с нем. - М.: Медицина, 1993. - С.201, 297-298).

До поступления на лечение к мануальному терапевту пациенты с грыжами (протрузиями, пролапсами) МПД ПОП чаще всего проходят медикаментозное и физиотерапевтическое лечение длительностью от 1 до 6 месяцев. Бывают случаи обострения длительностью до 2 лет.За предшествующий длительный срок консервативного лечения у пациентов развивается контрактура мышечно-связочного аппарата позвоночника, таза и нижней конечности, при которой происходит фиброзное перерождение мышечного и соединительнотканного волокна. Эти нейродистрофические изменения в тканях обусловлены их денервацией и миоадаптивными реакциями. Недостаточная эффективность ПИР объясняется тем, что ее основная точка приложения - неизмененное мышечное волокно, которое пытаются расслабить пассивно с минимальной нагрузкой при помощи врача после изометрического напряжения также минимальной интенсивности. Для преодоления сокращения фиброзно измененного мышечно-связочного аппарата у пациентов с грыжами необходима другая техника воздействия. Следует заметить, что техника ПИР (Mitchell F. and all, 1979) создана в США и применялась для лечения более легких случаев. Пациентов с неврологическими проявлениями, обусловленными грыжами (протрузиями, пролапсами) МПД ПОП, там традиционно оперируют.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о недостаточной эффективности известного способа, учитывая к тому же длительность сроков лечения.

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности консервативного лечения больных с неврологическими проявлениями грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков в острый, подострый период путем воздействия на патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания, сокращение сроков лечения, профилактика рецидивов во время ремиссии а также профилактика повреждений опорно-двигательного аппарата мануального терапевта и снижение на него физической нагрузки во время проведения сеанса.

Поставленная задача в способе комплексного лечения неврологических проявлений грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков путем медикаментозного лечения и мануального воздействия на позвоночник, таз и нижние конечности, включающего мобилизационную технику и манипуляции, решается тем, что на обеих сторонах тела пациента проводят постактивизационное растяжение (ПАР) мышечно-связочного аппарата позвоночника с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в эпидуральном пространстве, с одновременной динамической компрессией сосудов внутренних и наружных позвоночных венозных сплетений, лимфатических сосудов эпидурального пространства и околопозвоночных лимфатических сплетений, с растяжением рубцов и спаек эпидурального пространства, ПАР мышечно-связочного аппарата нижних конечностей, таза с одновременной динамической компрессией внутримышечных и магистральных венозных, лимфатических сосудов и проводят манипуляции на ПДС с учетом эволюции миофиксации опорно-двигательного аппарата пациента от генерализованной миофиксации до локальной, при этом ПАР выполняют с амплитудой 15-90°, используя самосопротивление пациента и спортивные утяжелители, начиная с периферических отделов тела пациента и заканчивая поясничным отделом позвоночника, первым выполняют ПАР мышечно-связочного аппарата шейного, верхнегрудного отделов позвоночника, надплечий с натяжением и колебательным смещением дурального мешка во флексии, латерофлексии и ротации, затем передних групп мышечно-связочного аппарата голеней, бедер, голеностопных и коленных суставов во флексии и активизацию паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии, а также грушевидных мышц и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей, тазобедренных и коленных суставов в абдукции и активизацию паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии, после этого задних групп мышечно-связочного аппарата голеней и голеностопных суставов в экстензии, затем крестцово-бугорных связок и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей и тазобедренных суставов во флексии, а также крестцово-остистых, крестцово-подвздошных связок и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей и тазобедренных суставов в аддукции, после этого внутренних групп мышечно-связочного аппарата бедер и тазобедренных суставов в абдукции, затем задних групп мышечно-связочного аппарата голеней и голеностопных суставов в экстензии, бедер, ягодичных областей, коленных и тазобедренных суставов во флексии, после этого подвздошно-поясничных мышц, передних групп мышечно-связочного аппарата бедер и тазобедреных суставов в экстензии и в последнюю очередь мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздошно-поясничных связок с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации в сгибательном и нейтральном положениях позвоночника, воздействие на шейный и грудной отделы позвоночника завершают манипуляциями, на таз - мобилизациями или манипуляциями на крестцово-подвздошных сочленениях, проводят прессуру миофасциальных триггерных пунктов поясницы, таза и нижних конечностей, в конце курса лечения при переходе в нижнюю ограниченную миофиксацию позвоночника выполняют прицельные манипуляции на здоровых поясничных ПДС с обеих сторон, курс лечения от 5 до 15 сеансов в зависимости от выраженности клинических проявлений и от темпа эволюции миофиксации опорно-двигательного аппарата пациента, проводимых с интервалом 1-3 дня в зависимости от способности мышечно-связочного аппарата к восстановлению после физической нагрузки.

В названии заявляемого способа отсутствует термин "дискогенная болезнь". Данный термин предложен Центром мануальной терапии МЗ РФ, г.Москва, но его нет в Международной классификации болезней и поэтому автор-заявитель не использует его в названии способа.

В основе заявляемого способа лечения лежит следующее теоретическое обоснование.

В настоящее время известно, что неврологические проявления грыж (протрузий, пролапсов) МПД ПОП обусловлены:

1) Компрессионным фактором (грыжа, протрузия, пролапс) и нестабильностью в поврежденном ПДС. Это ведет к раздражению рецепторов синувертебрального нерва Люшка в наружном слое фиброзного кольца пораженного диска, сумочно-связочном аппарате и оболочках спинного мозга (см. Фищенко В.Я., Мартыненко Г.Ф., Шаргородский B.C., Швец В.А. Консервативное лечение остеохондроза позвоночника.- Киев: Здоровье, 1989. - С 17, 20-21, 64-65; Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - С.24).

2) Развитием функционального блокирования ПДС в поясничном, других отделах позвоночника и суставах нижних конечностей. Блокирование осуществляется за счет рефлекторной миофиксации как поврежденного сегмента позвоночника, так и других отделов опорно-двигательного аппарата. Миофиксация необходима для обеспечения неподвижности в нестабильном ПДС с грыжей (протрузией, пролапсом) на период выздоровления. В процессе выздоровления миофиксация проходит эволюцию от генерализованной до локальной. В поврежденном МПД развивается фиброз и оссификация, в межпозвонковых суставах формируется артроз, в связочном аппарате спондилез и происходит постепенный переход функциональной блокады поврежденного ПДС в органическую. При осложненной миофиксации возникает неоптимальный двигательный стереотип. Развиваются контрактуры ПОП и нижней конечности, фиброзное перерождение мышечно-связочного аппарата, в участках нейродистрофии развиваются миофасциальные триггерные пункты (см. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - С.5-32; Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.201).

3) Нарушением регионарного оттока венозной крови из пояснично-крестцовых сегментов и корешков спинного мозга, внутренних и наружных позвоночных венозных сплетений, что приводит к венозному стазу и отеку корешков спинного мозга, варикозному расширению вен внутренних позвоночных сплетений. Венозное давление в позвоночном канале и позвонках повышается в 1,5-2 раза. Также нарушается отток лимфы из лимфатических сосудов эпидурального пространства. Данные изменения происходят в результате дисциркуляторных явлений при раздражении синувертебрального нерва Люшка, компрессии венозных и лимфатических сосудов грыжей (протрузией, пролапсом) МПД, асептическим отечным эпидуритом, рубцово-спаечным процессом, напряженными паравертебральными мышцами. Ведущим фактором формирования диско-радикулярного конфликта является не размер грыжевого выпячивания, а развитие стаза в венах эпидурального сплетения на уровне поражения. Также на венозный отток влияют движения в дугоотростчатых суставах ПДС. Любое ограничение подвижности (блокада суставов) замедляет венозный отток в данной области позвоночника (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.33; Беляков В.В., Ситель А.Б., Шарапов И.Н., Елисеев Н.П., Гуров З.Р. Новый взгляд на механизмы формирования рефлекторных и компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника // Мануальная терапия. - 2002. - №3 (7). - С.20-25; Иванова Т.А., Тиходеев С.А., Скоромец А.А., Солонский А.В. Веноспондилоинфузия в лечении неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Вертеброневрология. - 2002 - №1-2 - С.51-58).

4) Нарушением циркуляции ликвора в дуральном мешке. Ритмические колебания давления спинномозговой жидкости, обусловленные дыхательными и циркуляционными движениями, проявляются в форме пульсаций твердой мозговой оболочки и оказывают давление на эпидуральные вены (внутренние венозные позвоночные сплетения), благоприятствуя венозному кровотоку и препятствуя появлению застоев. При подпаутинной блокаде, вызванной грыжей межпозвонкового диска, пульсация твердой мозговой оболочки исчезает ниже уровня блокады, что ведет к венозному застою в эпидуральных венозных сплетениях, являющемуся добавочным фактором компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков (см. Арсени К., Симионеску М. Нейрохирургическая вертебро-медуллярная патология. - Бухарест.: Медицинское издательство, 1973. - С.27).

5) Рефлекторным ослаблением притока артериальной крови. Нарушение регионарного венозного оттока из сплетений позвоночного канала сопровождается рефлекторным спазмом радикулярных и радикуломедуллярных артерий, что предотвращает резкое повышение венозного давления. Однако при этом уменьшается количество крови, притекающей к сегментам спинного мозга и его корешкам, и создаются условия для возникновения гипоксии. Это приводит к образованию отека, нарушению клеточного обмена, накоплению недоокисленных продуктов. Развившаяся гипоксия нарушает функцию сегментарного аппарата спинного мозга и поврежденного корешка (см. Скоромец А.А., Тиссен Т.П., Панюшкин А.И., Скоромец Т.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. - СПб.: Сотис, 1998. - С.41-48).

6) Возникновением иммунного асептического воспаления в районе поврежденного диска и развитием воспалительного отека эпидурального пространства позвоночного и корешкового каналов (асептический отечный эпидурит), воспалительного отека корешков спинномозговых нервов (асептический радикулит), а также воспалением в телах позвонков (асептический спондилит) (см. Дривотинов Б.В., Ходосовская В.М. Роль аутоимунных реакций в патогенезе рецедивов и ремиссий корешкового болевого синдрома при поясничном остеохондрозе // Периферическая нервная система. Вып.1. Наука и техника, М., 1978 - С.62-67; Скоромец А.А., Клименко А.В., Выкрикач М.О., Скоромец Т.А., Солонский А.В., Шумилина А.П. Атлас основных приемов мануальной терапии при спондило генных неврологических синдромах. - СПб.: Ольга, 2000. - С.5-6; Ситель А.Б., Кузьминов К.О., Канаев С.П., Шубин Д.Н. Ультразвуковые и электронейромиографические показатели в острой фазе диско-радикулярного конфликта поясничной локализации // Мануальная терапия. - 2003. - №4 (12). - С.22-30).

7) Исходом асептического воспаления является вторичный рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве, который действует не только на уровне дискогенного поражения, но и далеко за его пределами. Рубцово-спаечный процесс фиксирует дуральный мешок, корешки спинного мозга и препятствует их смещению при движениях. Сдавление корешковых артерий и вен в этих местах фиброзным спаечным процессом приводит к хронической недостаточности кровообращения спинного мозга (см. Скоромец А.А, Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П. Спинальная ангионеврология. Руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2003.- С.340; Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., Авдонина Ю.Д., Полюшков А.Ю., Неделяев А.В. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков: диагностика, микрохирургия //Актуальные проблемы нейрохирургии. Сборник трудов, посвященный 40-летию Нижегородского нейрохирургического центра. Под ред. проф. Фраермана А.П. - Н.Новгород, 2003 - С.163-165).

Таким образом грыжа (протрузия, пролапс) является толчком, который запускает каскад патологических реакций. Так как вправление грыжи МПД невозможно, то техника мануального воздействия должна быть направлена на остальные звенья патогенеза. Главным является восстановление регионарного оттока венозной крови из пояснично-крестцовых сегментов и корешков спинного мозга, внутренних и наружных позвоночных венозных сплетений, лимфы из лимфатических сосудов эпидурального пространства и околопозвоночных лимфатических сплетений, а также из костных и мышечно-связочных структур позвоночника, нижних конечностей и восстановления притока артериальной крови к пояснично-крестцовым сегментам и корешкам спинного мозга, а также к костным и мышечно-связочным структурам позвоночника, нижних конечностей. Это достигается в основном мобилизационными и манипуляционными приемами мануальной терапии. Асептическое воспаление лечится в основном медикаментозно, но также и при помощи мануальной терапии. За счет восстановления оттока венозной крови и лимфы из позвоночного канала при помощи приемов мануальной терапии происходит устранение воспалительного отека. Все это в конечном итоге и приводит к достижению ремиссии.

У больных остеохондрозом позвоночника с локализацией повреждения в поясничном отделе в период обострения возникает миофиксация, необходимая для формирования нового адаптированного двигательного стереотипа и стабилизации пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Миофиксация возникает за счет рефлекторно-тонического сокращения паравертебральных мышц и мышц конечностей. Миофиксация бывает генерализованной, распространенной, ограниченной и локальной. Генерализованная миофиксация захватывает весь позвоночник, плечевой и тазовый пояса, напряжены практически все мышцы тела, больной "скован". Распространенная миофиксация бывает верхняя (шейно-грудная) и нижняя (пояснично-грудная). Для нее характерно распространение тонического сокращения паравертебральной мускулатуры на мышцы, участвующие в функционировании крупных проксимальных суставов (плечевых, тазобедренных). Ограниченная миофиксация создает фиксацию только позвоночно-двигательных сегментов, она также бывает верхней (шейно-грудной) и нижней (пояснично-грудной). Локальная миофиксация характеризуется мышечно-тоническими реакциями сегментарных мышц поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Как правило, по достижении локальной миофиксации клинические проявления затихают. Движение от болезни к выздоровлению есть движение от генерализованной миофиксации к миофиксации локальной (фиг.4). Миофиксация может осложняться. При этом развивается неоптимальный двигательный стереотип.Осложнения возникают при задержке эволюционирования этапов миофиксации и обусловлены ишемизацией сегментарного аппарата спинного мозга (см. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991.-С.17-21).

Воспалительный отек является результатом повышения проницаемости капилляров под влиянием воспалительных агентов. Через капиллярную стенку проходит больше белка, в результате чего содержание белка в отечной жидкости значительно. Отток воды из отечной жидкости осуществляется по венам, а белки оттекают только по лимфатическим сосудам. Закупорка лимфатических сосудов вызывает образование сильного отека с фибробластной организацией (см. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. (Пер. с англ.), М.: Медицина, 1976. - С.95-96; 106-108).

Фибробласты - это основные клетки рыхлой соединительной ткани. В ходе дифференцировки своей цитоплазмы дают фибриллярные структуры (преколагенновые, коллагеновые, эластические) и аморфное межклеточное вещество (см. Клишов А.А. Краткий цитологический словарь. - Ленинград. Медицина, 1968. - С.91-92).

Длительно существующий отек с фибробластной организацией приводит к развитию рубцово-спаечного процесса. Для устранения воспалительного отека корешка, клетчатки эпидурального пространства и профилактики развития рубцово-спаечного процесса важно восстановить отток венозной крови и лимфы из позвоночного канала.

Венозный отток от сегментов спинного мозга осуществляется через корешковые вены. Количество корешковых вен - от 6 до 35. Эпидуральный отрезок корешковых вен снабжен двустворчатым клапаном, который предохраняет от ретроградного тока венозной крови. Корешковые вены впадают во внутренние позвоночные венозные сплетения.

Согласно анатомическим данным с внешней стороны по отношению к твердой мозговой оболочке, но внутри позвоночного канала, располагается эпидуральное пространство. В нормальных условиях эпидуральное пространство содержит жир, включенный в фиброзную рыхлую ткань, артерии, вены и лимфатические сосуды (см. Арсени К., Симионеску М. Нейрохирургическая вертебро-медуллярная патология. - Бухарест.: Медицинское издательство, 1973. - С.26- 27) (фиг.5).

Многочисленные вены эпидурального пространства многократно анастомозируют и образуют внутренние позвоночные венозные сплетения (переднее и заднее), которые простираются от большого затылочного отверстия вверху до верхушки крестца внизу. В них впадают основно-позвоночные вены от тел позвонков и корешковые вены, идущие от спинного мозга. Наружные позвоночные венозные сплетения образованы передним сплетением, расположенным на передней поверхности тел позвонков и задним сплетением, проходящим в мышцах сзади от позвоночного столба. В них происходит отток венозной крови от позвонков, прилегающего мышечно-связочного аппарата и кожи спины (фиг.6) (см. Сапин М.Р. (ред.) Анатомия человека. - М.: Медицина, 1986. - С.218). Венозная кровь от внутренних позвоночных сплетений оттекает по межпозвонковым венам, проходящим в межпозвонковых отверстиях в непарную, полунепарную, добавочную полунепарную вены. Другой путь оттока происходит с помощью основно-позвоночных вен, проходящих сагиттально через тела позвонков, а также вены остистых отростков в наружные позвоночные венозные сплетения. Венозная кровь от наружных позвоночных сплетений оттекает в задние межреберные, поясничные и крестцовые вены, а также непосредственно в непарную, полунепарную и добавочную полунепарную вены (см. Бабиченко Е.И. Веноспондилография. - Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1979. - С.10-17).

Известно, что у пациентов с грыжами (протрузиями, пролапсами) МПД происходит компенсаторное расширение венозных сосудов позвоночника выше или ниже уровня сдавления и развитие коллатеральных путей оттока крови через сосуды позвонков в наружные позвоночные венозные сплетения. При сдавлении межпозвонковой и корешковой вен отток венозной крови из переднего внутреннего позвоночного венозного сплетения происходит через основно-позвоночные вены в переднее наружное позвоночное венозное сплетение, что хорошо видно на боковых R-граммах при веноспондилографии (фиг.7) (см. Бабиченко Е.И. Веноспондилография. - Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1979. - С.43-54).

В венах внутренних позвоночных сплетений и межпозвонковых венах нет клапанов, и они не окружены мышцами. В результате этих анатомических особенностей в позвоночном канале происходит постоянный застой венозной крови, и там, где имеется пассивное ограничение подвижности (функциональная блокада) в дугоотростчатых суставах, замедляется удаление продуктов обмена из тел позвонков и МПД. Для того чтобы обеспечить достаточный венозный отток из позвоночного канала, необходимо, чтобы все дугоотростчатые суставы двигались свободно. Любое ограничение подвижности дугоотростчатых суставов, которое является важнейшим признаком псевдорадикулярного синдрома и называется в специальной литературе "блокадой сустава", замедляет венозный отток в данной области позвоночника. Сопутствующий спазм паравертебральных мышц при частичной или полной блокаде сустава способствует ухудшению венозного оттока из позвоночного канала (см. Ситель А.Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - С.33).

Таким образом, восстановление подвижности позвоночника является необходимым фактором для нормальной циркуляции венозной крови. Литературных данных о том, что именно заставляет двигаться венозную кровь из внутренних позвоночных венозных сплетений в наружные и далее в магистральные венозные сосуды во время движений в ПДС, - не выявлено.

В сосудистой хирургии существует теория "мышечно-венозной помпы нижней конечности". Понятие о мышечно-венозной помпе как структурно-функциональной организации, направленной на обеспечение венозного возврата из нижней конечности к сердцу, подробно разработано скандинавскими учеными и, прежде всего, S.Arnoldi (1964). В настоящее время большинство исследователей полагают, что роль мышц голени в качестве "периферического венозного сердца" является решающей в обеспечении возврата венозной крови к сердцу при движении человека в вертикальном положении. Доказано, что для адекватного оттока венозной крови из дистальных отделов конечностей необходимы повторяющиеся сокращения мышц этих конечностей. При чередовании фаз напряжения и расслабления с изменением длины мышцы происходит мягкое сдавление и растяжение стенок магистральных венозных сосудов, что создает перепады давления и помогает продвижению венозной крови снизу вверх. Обратному току крови препятствует наличие клапанов вен. Главная задача мышечно-венозной помпы нижней конечности - это обеспечение равновесия между усиленным притоком артериальной крови при движении и венозным возвратом. При начальных формах венозного стаза, связанного с любым видом патологии вен, возрастает сопротивление на венозном отрезке капиллярного русла, повышается фильтрация и в результате возрастает лимфонеобходимая нагрузка, лимфатические сосуды расширяются и объем оттекающей лимфы в единицу времени возрастает. Таким образом, при нарушении венозного оттока часть нагрузки по траспортировке тканевой жидкости берет на себя лимфатическая система (см. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. - М.: Медицина, 1982. - С.59-68).

Наблюдая за скоростью эвакуации контраста при флебоскопии D. Sterling и K.R Charles (1976) отметили, что при динамических упражнениях, связанных с подъемом ног на 20 см относительно горизонтали, она увеличивается в 3 раза. Е.М.Дедкова и Г.М.Лукомский (1969) выявили, что у больных с выраженным варикозным расширением вен и картиной венозной недостаточности, у которых эвакуация контраста была резко замедлена, 30 тыльно-подошвенных сгибаний стопы приводили к полному устранению признаков наличия контраста. Эти исследования служат наглядной иллюстрацией эффективности динамических упражнений, устраняющих венозный стаз (см. Рябцев В.Г., Гордеев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромбоэмболических осложнений. - М.: Медицина, 1987. - С.79).

В ортопедии также используется теория мышечно-венозной помпы. Известно, что в иммобилизованной конечности (скелетное вытяжение, гипсовая повязка, ортопедическое изделие и др.) закономерно и непосредственно после начала покоя развивается остеопороз. При этом решающую роль играет кровоснабжение кости и мышц. Во время мышечного сокращения внутрикостное давление значительно повышается, при расслаблении же их - падает ниже исходного уровня. С уменьшением или выпадением этого насосного механизма снижается кровоток в костях и костном мозге и, как следствие, развивается выраженный остеопороз. Мышечный насос оказывает, прежде всего, присасывающее действие в отходящих от кости венах. При отсутствии активности пациента этот мышечный отсасывающий насос бездействует (см. Епифанов В.А., Кузбашева Т.Г., Епифанов А.В., Парахин Ю.В. Физическая активность в профилактике иммобилизационного остеопороза // Вертеброневрология. - 2001 - №3-4 - С.47).

Автор-заявитель считает, что в позвоночнике также функционирует подобный механизм, осуществляющий силовое продвижение венозной крови из позвоночного канала в нижнюю и, в основном, верхнюю полые вены, а лимфы - из эпидурального пространства в грудной лимфатический проток во время движений позвоночника, который также препятствует развитию рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве позвоночного и корешкового каналов. Во время обострения остеохондроза циркуляция венозной крови и лимфы в позвоночном канале затруднена. Активизация этого механизма циркуляции венозной крови и лимфы по мнению автора-заявителя является основной задачей мануальной терапии.

Для подтверждения наличия этого механизма автор-заявитель приводит уже известные научные факты. На эпидурограммах во фронтальной плоскости, которые выполнялись пациентам при врожденных сколиотических деформациях позвоночника, видно, что эпидуральное пространство имеет наименьшую величину на вершине деформации по внутренней стороне дуги и наибольшую - по наружной стороне. Кверху и книзу от вершины дуги отмечается сужение эпидурального пространства, минимальные размеры которого приходятся на область нейтральных позвонков. В случае нарушения проходимости субарахноидального пространства эпидуральная клетчатка с вогнутой стороны деформации также исчезает, и твердая мозговая оболочка, образующая дуральный мешок, вплотную прилежит к надкостнице позвонков и межпозвонковым фиброзным образованиям. Степень сужения эпидурального пространства напрямую связана со степенью сколиоза. У больных с деформацией позвоночника II степени отмечалось равномерное распределение контрастной смеси. На снимках в передне-задней проекции интенсивность тени контрастного вещества была менее выражена по внутренней кривизне сколиотической деформации. У больных с деформацией позвоночника во фронтальной или сагиттальной плоскости III-IV степени выявлялось неравномерное заполнение контрастной смесью эпидурального пространства. Рентгенологические нарушения в этой группе больных характеризовались выраженной асимметрией эпидурального пространства в связи со смещением спинного мозга и его оболочек в сторону вогнутой поверхности деформированного позвоночного канала (фиг.8) (см. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. -СПб.: Сотис, 1995. - С.90-111).

На миелограммах во фронтальной плоскости, которые выполнялись пациентам при врожденных сколиотических деформациях позвоночника, видно, что субарахноидальное пространство реагирует изменением ширины и контуров правой, левой, передней и задней субарахноидальных щелей. При смещении спинного мозга к вогнутой стороне деформации и сужении (или исчезновении) с этой стороны щели субарахноидального пространства, возникает компенсаторное ее расширение на выпуклой стороне (фиг.9) (см. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. - СПб.: Сотис, 1995. - С.83-89).

Аналогичные изображения сейчас получают используя магнитно-резонансную томографию (МРТ). Другое название этого исследования - ядерный магнитный резонанс (ЯМР). У пациентов с идиопатическим сколиозом определяют положение дурального мешка в позвоночном канале во фронтальной и горизонтальной плоскостях (фиг.10) (см. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. - Новосибирск.: Сибирское университетское издательство, 2002. - С.30).

Вышеописанные изображения получают у пациентов с врожденной сколиотической деформацией позвоночника, идиопатическим сколиозом и другими видами структуральных сколиозов. Дуральный мешок со своим содержимым стремится переместиться в направлении вогнутой стороны деформации с тем, чтобы занять положение, при котором расстояние между точками прикрепления durae mater (foramen magnum et sacrum) было бы наименьшим. Твердая мозговая оболочка, будучи прочно фиксированной к черепу и крестцу, малоподвижна и неэластична. При флексии позвоночника durae mater распластывается и находится в состоянии натяжения, а при формировании кифоза натягивается еще более, придавливая спинной мозг к передней стенке позвоночного канала, компремируя его дорсально (Карауловская, 1988) (см. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. - Новосибирск.: Сибирское университетское издательство, 2002. - С.383).

Таким образом является доказанным тот факт, что дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве, а спинной мозг и его корешки смещаются в субарахноидальном пространстве при деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях с формированием S- или С-образного сколиоза, а также при кифозе и флексии позвоночника.

При проведении веноспондилографии у пациентов с деформациями позвоночника выявлено нарушение венозной гемодинамики в позвоночном канале. Установлено, что на вогнутой стороне искривления имеется полное или частичное сдавление внутреннего венозного позвоночного сплетения. Сдавление было обусловленно эксцентричным расположением спинного мозга, который при деформациях смещается в вогнутую сторону искривления. Нарушение проходимости венозного сплетения на вогнутой стороне сопровождается расширением или увеличением количества венозных стволов по наружной стороне дуги. Естественно, что сброс крови из венозных сплетений эпидурального пространства в вены наружного сплетения проходит более интенсивно также на выпуклой стороне дуги. На основании проведенных рентгеноконтрастных исследований при деформациях позвоночника установлено, что первоначально возникает венозный блок и лишь затем - эпидуральный. Это объясняется тем, что вены эпидуральной клетчатки раньше других образований позвоночного канала реагируют на повышение давления. Нарушение проходимости субарахноидального пространства развивается еще позже (фиг.11, 12) (см. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. - СПб.: Сотис, 1995. - С.106-111).

Таким образом является доказанным тот факт, что при натяжении и смещении дурального мешка в просвете позвоночного канала происходит одностороннее сдавление сосудов внутреннего венозного позвоночного сплетения с выдавливанием из них венозной крови. На другой стороне венозные сосуды наоборот расширяются и заполняются кровью. Автор-заявитель считает, что вместе со сдавлением вен происходит сдавление и рядом расположенных лимфатических сосудов эпидурального пространства, так как они обладают слабо развитой мышечной стенкой. Артериальные сосуды обладают хорошо развитой мышечной стенкой и поэтому дуральный мешок их сдавить не может.

Автор-заявитель предположил, что если дуральный мешок с его содержимым смещается при фиксированной деформации позвоночника (сколиозе), то значит это может происходить и при функциональных деформациях позвоночного столба во время выполнения мобилизационной техники ПАР. В частности, во время выполнения этапов ПАР мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза, подвздошно-поясничной связки в ротации возникает обратимое функциональное S-образное сколиозирование позвоночника пациента. Автор-заявитель предположил, что вместе с формированием динамической спирали позвоночного столба происходит смещение дурального мешка, спинного мозга и его корешков в позвоночном канале в вогнутую сторону деформации и обратно в центр позвоночного канала.

Для подтверждения этого автором-заявителем было использовано МРТ-исследование позвоночного канала в горизонтальной (аксиальной) плоскости у десяти пациентов без сколиоза. Во фронтальной плоскости исследование не проводилось, так как из приведенных выше исследований известно, что смещение дурального мешка в одной плоскости сочетается с его смещением в другой плоскости. В группу исследования входили: два пациента без грыж (протрузий, пролапсов) и восемь пациентов с грыжами (протрузиями, пролапсами) различных размеров. Исследования проводились в положениях: при выполнении этапов предварительного и повторного пассивных растяжений, когда возникала одинаковая функциональная деформация позвоночника и при выполнении этапа изометрической активизации, когда пациент лежал на боку без функциональной деформации позвоночника. При выполнении этапов предварительного и повторного пассивных растяжений у всех пациентов на уровне максимальной функциональной деформации позвоночника в верхне-поясничном и грудном отделах четко определялось смещение дурального мешка и спинного мозга вниз, в вогнутую сторону деформации позвоночного канала. На МР-томограммах видно, что эпидуральное и субарахноидальное пространства исчезали или имели наименьшую величину на вершине деформации по внутренней стороне дуги и наибольшую - по наружной стороне (фиг.13, 14, 15). В зависимости от того, на правом или левом боку лежал пациент, это соответственно происходило в сторону правых или левых межпозвонковых отверстий. Одновременно с этим на уровне пояснично-крестцового перехода определялось смещение дурального мешка вверх, где также имелась вогнутая сторона деформации, но обращенная в противоположную сторону (фиг.16). При выполнении этапа изометрической активизации дуральный мешок находился в центре позвоночного канала и его смещение не определялось (фиг.17). Исследование во время этапа изотонической активизации не проводилось, так как во время этого этапа совершается движение, а при МРТ-исследовании необходимо соблюдать неподвижность тела. Но и без этого стало ясно, что дуральный мешок во время этапов ПАР совершает колебательные смещения между положением в центре позвоночного канала и положением у вогнутой стороны деформации позвоночного канала. При выполнении этапов предварительного и повторного пассивных растяжений дуральный мешок натягивается и смещается из центра к вогнутой стороне деформации позвоночного канала. При выполнении этапов изотонической и изометрической активизации дуральный мешок расслабляется и смещается от вогнутой стороны деформации в центр позвоночного канала.

Необходимо заметить, что степень функционального S-образного сколиозирования позвоночника пациента во время проведения сеанса ПАР больше, чем во время проведения исследования в МР-томографе. Пациенты тяжело переносят длительное нахождение в вынужденной позе при выполнении этапов предварительного и повторного пассивных растяжений во время исследования в томографе и постепенно разворачиваются. Во время процедуры ПАР под весом тела врача и весом спортивных утяжелителей степень функционального сколиозирования позвоночника значительно увеличивается.

Таким образом подтвердилось предположение заявителя о том, что натяжение и смещение дурального мешка с его содержимым (ликвор, спинной мозг и его корешки) в вогнутую сторону деформации возникает не только при структуральном сколиозе, но и при функциональных деформациях позвоночника. Из приведенных выше рентгено-контрастных исследований известно, что смещение дурального мешка опережает смещение спинного мозга. Из этих же исследований известно, что натянутый и сместившийся дуральный мешок вызывает компрессию сосудов эпидурального пространства. Значит у обследованных пациентов происходила компрессия венозных и лимфатических сосудов эпидурального пространства с вогнутой стороны деформации. Автор-заявитель считает, что положительный эффект мобилизационой техники ПАР связан не с воздействием на грыжу (протрузию, пролапса) и не только с воздействием на мышечно-связочный аппарат, но и с колебательными смещениями дурального мешка и его содержимого (ликвора, спинного мозга и спинномозговых корешков). Дуральный мешок, наполненный ликвором и содержащий спинной мозг с корешками, при движениях позвоночника выполняет функцию поршня в цилиндре насоса, который выдавливает венозную кровь и лимфу в сторону то левых, то правых межпозвонковых отверстий. Это стимулирует отток венозной крови из внутреннего позвоночного венозного сплетения по межпозвонковым венам в непарную, полунепарную и добавочную полунепарную вены, а лимфы из лимфатических сосудов эпидурального пространства - в крестцовые и поясничные лимфатические сплетения. При сдавлении межпозвонковых вен грыжей (протрузией, проляпсом) отток венозной крови из внутреннего в наружное позвоночное венозное сплетение происходит по основно-позвоночным венам и венам остистых отростков.

Кроме того, автор-заявитель считает, что чередующееся расширение эпидурального пространства на одном уровне и сужение его на другом приводит к перепадам давления. Это позволяет перетекать венозной крови по продольным венозным сосудам к грудному отделу позвоночника, то есть ближе к сердцу. Этому есть анатомические предпосылки: во-первых, вены внутреннего венозного сплетения не имеют клапанов, во-вторых, наибольшее расширение эпидурального пространства с выпуклой стороны деформации происходит именно в грудном отделе, в-третьих, калибр венозных стволов и соответственно их емкость увеличиваются в грудном отделе, где вены получили название продольных венозных синусов. Колебательные движения дурального мешка также растягивают существующие рубцы и спайки и предотвращают развитие новых спаек в эпидуральном пространстве позвоночника пациента.

Так как стало ясно, что во время выполнения техники ПАР усиливается отток венозной крови и лимфы в магистральные сосуды, то возникла необходимость узнать, что происходит в этих магистральных сосудах в это же самое время. Для этого автором-заявителем было использовано рентгено-контрастное исследование нижней полой вены.

Исследование проводилось в положениях: лежа на спине в состоянии покоя, при выполнении этапов предварительного и повторного пассивных растяжений и при выполнении этапов изотонической и изометрической активизации по технике ПАР мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза, под вздошно-поясничной связки с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации. Пациенту через бедренную вену выше остиального клапана в нижнюю полую вену был введен катетер, и при каждом исследовании вводилась одинаковая доза контрастного вещества с одинаковой скоростью. Рентгеновские снимки выполнялись в прямой проекции и под углом 45°. При выполнении контрастирования в положении пациента лежа на спине в покое (фиг.18) и при выполнении этапов предварительного и повторного пассивных растяжений в прямой проекции (фиг.19) и под углом 45° (фиг.20) наблюдалось "тугое" заполнение контрастом нижней полой зены. При выполнении контрастирования во время этапов изотонической и изометрической активизаций по способу ПАР нижняя полая вена "задымила" (фиг.21). Из-за усиления скорости венозного оттока "тугого" заполнения сосуда не происходило, контраст быстрее эвакуировался, что визуально создавало картину его волнообразного рассеивания. Данное усиление венозного оттока возникало из-за повышения внутрибрюшного и внутриплеврального давления, которое в свою очередь являлось следствием сокращения мышц брюшного пресса и грудной клетки. Таким образом магистральные сосуды освобождались от предыдущего объема венозной крови и были готовы принять новый.

Необходимо заметить, что во время рентгеновского исследования амплитуда ротационного движения и степень физического напряжения при выполнении этапов изотонической и изометрической активизации по технике ПАР были меньше, чем во время проведения сеанса мануальной терапии. Это объясняется тем, что во время рентгеновского исследования пациент находился в операционной с катетером в нижней полой вене, обложенный стерильным бельем, и его движения были ограничены.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о существовании "дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника (ДМВЛПП)". По мнению автора-заявителя основной структурой, которая при движениях позвоночника создает перепады давления в эпидуральном пространстве и выталкивает венозную кровь из сосудов внутреннего позвоночного венозного сплетения и лимфу из сосудов эпидурального пространства, является смещающийся пульсирующий дуральный мешок с его содержимым (ликвор, спинной мозг с корешками). Структурой, которая при движениях позвоночника выталкивает венозную кровь из сосудов наружного позвоночного венозного сплетения в нижнюю и верхнюю полые вены, а лимфу из сосудов лимфатических сплетений вокруг позвоночного столба в грудной лимфатический проток, являются паравертебральные мышцы. Структурой, которая повышает внутрибрюшное и внутриплевральное давление и выталкивает лимфу из грудного лимфатического протока в верхнюю полую вену и венозную кровь из нижней и верхней полых вен в сердце, являются мышцы брюшного пресса и грудной клетки. В название ДМВЛПП, а также в названия приемов ПАР и в формулу изобретения автор не ввел термин "спинной мозг и его корешки", так как по мнению автора-заявителя они не оказывают давления на другие образования. Нервная ткань является нежной, высоко организованной структурой и осуществляет более сложные функции. Спинной мозг и его корешки не фиксированы, свободно плавают в ликворе и смещаются в разных направлениях. Свободное смещение спинного мозга и его корешков является природным защитным механизмом, препятствующим их возможному сдавлению объемным процессом (опухоль, грыжа, спондилолистез, экзостоз, гематома). Если же спинной мозг подвергается сдавлению, то развивается компрессионно-ишемическая миелопатия. Смещение спинного мозга только сопровождает натяжение и смещение дурального мешка. Это мнение автора-заявителя согласуется с мнением коллектива авторов (см. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. - Новосибирск.: Сибирское университетское издательство, 2002. - С.30). МРТ (ЯМР)-исследование проводится ими для определения положения дурального мешка относительно стенок позвоночного канала на вершине деформации. Про определение положения спинного мозга они ничего не пишут.

Автор-заявитель считает, что механизм ДМВЛПП самостоятельно функционирует у человека при ходьбе в вертикальном положении.

Известно, что у человека с нормальным строением позвоночника во время ходьбы, бега, переминания с ноги на ногу возникает физиологическое сколиозирование позвоночного столба то в правую, то в левую стороны по типу буквы S во фронтальной плоскости. Во время ходьбы крыло таза со стороны опорной ноги находится выше, чем со стороны неопорной ноги - таз встает косо. Позвоночник для сохранения равновесия изменяет свою форму. В поясничном отделе происходит изгиб выпуклостью в сторону более короткой (неопорной) ноги, в грудном отделе - в противоположную сторону, в шейном отделе - опять же в сторону неопорной ноги. При шаге вперед другой ногой ситуация зеркально изменяется (фиг.22). Biedermann F., Edinger А. и Ilei F. при рентгенографии с ходьбой на месте обнаружили, что поясничный отдел позвоночника колеблется из стороны в сторону с большим отклонением в середине, a Th XII относительно менее подвижен и отклоняется не более чем на 4 см от вертикальной оси. Грудной отдел изгибается в противоположном направлении, так что Th XII в известной мере является узловой точкой в стоячей приглушенной волне (см. Проценко В.Н. Неврологические и ортопедические аспекты формирования сколиотических деформаций позвоночного столба //Мануальная терапия. - 2002. - №3 (7). - С.50).

Таким образом является доказанным тот факт, что у человека без сколиоза при ходьбе возникают чередующиеся физиологические S-образные деформации позвоночника.

Работа паравертебральных мышц ПОП при ходьбе в вертикальном положении в норме имеет определенную последовательность: они напрягаются со стороны неопорной ноги (на выпуклой стороне дуги позвоночного столба) и расслабляются со стороны опорной ноги (на вогнутой стороне дуги позвоночного столба). В литературе эта особенность описана как симптом контрлатерального напряжения многораздельной мышцы (см. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Том I. Синдромология. - Казань, 1997. - С.86-87). При шаге вперед другой ногой ситуация зеркально изменяется.

Миофиксация позвоночного столба и нижних конечностей в период обострения поясничного остеохондроза приводит к отсутствию чередующихся физиологических деформаций позвоночника при ходьбе. У пациента появляется симптом гомолатерального напряжения многораздельной мышцы, когда мышца напрягается как со стороны неопорной, так и со стороны опорной ноги (фиг.23) (см. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Том I. Синдромология - Казань, 1997. - С.85-87).

Отсутствие чередующихся физиологических деформаций позвоночника и соответственно колебательных смещений дурального мешка с его содержимым затрудняет венозный и лимфатический отток из позвоночного канала. Постоянное напряжение паравертебральных мышц с обеих сторон позвоночного столба создает длительную компрессию наружных венозных, лимфатических сплетений и затрудняет венозный и лимфатический отток от позвоночника.

Опираясь на вышеописанные известные научные факты, автор-заявитель считает, что в норме при физиологическом сколиозировании позвоночного столба во время ходьбы в вертикальном положении происходят колебательные смещения дурального мешка с его содержимым (ликвор, спинной мозг и его корешки) то к одной, то к другой стенке позвоночного канала и чередующееся в определенной последованности напряжение паравертебральных мышц, что обеспечивает функционирование ДМВЛПП. Напряжение паравертебральных мышц имеет шахматный порядок. При шаге правой ногой напрягаются мышцы в ПОП слева, в грудном отделе позвоночника (ГОП) справа, в шейном отделе позвоночника (ШОП) опять слева. При шаге другой ногой ситуация зеркально изменяется (фиг.24). Понятно, что при ходьбе степень сколиозирования позвоночника меньше, чем во время мобилизации по технике ПАР. Применяя заявляемый способ лечения, врач помогает восстановить работу природного механизма ДМВЛПП.

Предлагаемый способ отвечает критерию "новизна", так как в процессе патентно-информационных исследований не выявлено источников, порочащих новизну изобретения.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию "изобретательский уровень", так как в процессе поиска не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа. Известен способ мануального воздействия по В.К.Калабанову (патент на изобретение №2237459, зарегистрированный 10 октября 2004 г.). Воздействие техники постактивизационного растяжения (ПАР) оказывается на растяжимые и смещаемые анатомические структуры позвоночного столба: мышцы, фасции, связки, суставные капсулы, твердую мозговую оболочку, рубцы и спайки, межпозвонковые диски.

В заявляемом способе названия приемов ПАР приведены с уточнением, так как в предыдущей заявке в одних приемах указывалось направление растяжения, а в других нет. Сейчас во всех приемах указывается направление растяжения - флексия (сгибание), экстензия (разгибание), латерофлексия (боковое сгибание), аддукция (приведение), абдукция (отведение), ротация (вращение).

Применение в заявляемом способе движений позвоночного столба, конечности или части тела с амплитудой от 15 до 90° позволяет использовать механизм мышечно-венозной помпы нижней конечности и предлагаемый механизм дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника. Для работы данных механизмов необходимо сокращение мышцы с изменением ее длины и движением в суставе конечности или функциональное сколиозирование позвоночника. Это как раз и происходит во время выполнения этапов ПАР.

Для того чтобы снизить физическую нагрузку на врача в способе применяются элементы самосопротивления пациента. Там, где возможно, врач переносит часть нагрузки на пациента. Например, при выполнении ПАР передней группы мышечно-связочного аппарата голени, бедра, голеностопного и коленного суставов во флексии и активизации паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии пациент во время выполнения этапов изотонической и изометрической активизации приподнимает голову, шею и грудную клетку за счет самостоятельного напряжения паравертебральных мышц. При выполнении ПАР грушевидных мышц и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей, тазобедренных и коленных суставов в абдукции и активизации паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии пациент во время выполнения этапов изотонической и изометрической активизации приподнимает голову, шею и грудную клетку за счет самостоятельного напряжения паравертебральных мышц. При выполнении ПАР крестцово-бугорной связки, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава во флексии пациент соединяет руки в замок и кладет их на коленный сустав. Во время выполнения этапов изотонической и изометрической активизации пациент за счет своих рук оказывает самосопротивление. Конечная фаза движения ноги ограничивается длиной разогнутых рук пациента, которые фиксируют его коленный сустав и удерживают ногу. При выполнении ПАР крестцово-остистой, крестцово-подвздошной связок, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава в аддукции одноименная кисть пациента находится на коленном суставе, а противоименная на стопе. Во время выполнения этапов изотонической и изометрической активизации пациент за счет своих рук оказывает самосопротивление. Конечная фаза движения ноги также ограничивается длиной разогнутых рук пациента, которые фиксируют его коленный сустав, стопу и удерживают ногу. При выполнении ПАР внутренней группы мышечно-связочного аппарата бедра и тазобедренных суставов в абдукции кисти пациента находятся на внутренней поверхности обоих бедер. Во время выполнения этапов изотонической и изометрической активизации пациент за счет своих рук оказывает самосопротивление. При выполнении ПАР мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздошно-поясничной связки с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации дальняя рука пациента отведена в сторону и держится за край стола, а ближняя к врачу лежит ладонью на бедре вышележащей согнутой ноги. Во время выполнения этапов изотонической и изометрической активизации пациент за счет своих рук оказывает самосопротивление. Для этого пациент дальней рукой держится за край стола и тем самым ограничивает амплитуду вращения верхней части корпуса, а ближней к врачу рукой держит бедро своей вышележащей согнутой ноги сверху и тем самым ограничивает амплитуду вращения нижней части корпуса.

Также для того чтобы уменьшить физическую нагрузку на врача в заявляемом способе применяют спортивные утяжелители. Например, при выполнении ПАР передней группы мышечно-связочного аппарата голени, бедра, голеностопного и коленного суставов во флексии и активизации паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии на голени пациента надевают утяжелители одинакового веса. При выполнении ПАР грушевидных мышц и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей, тазобедренных и коленных суставов в абдукции и активизации паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии на голени пациента надевают утяжелители одинакового веса. При выполнении ПАР крестцово-бугорной связки, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава во флексии на предплечья пациента надевают утяжелители более легкого, а на голени более тяжелого веса. При выполнении ПАР крестцово-остистой, крестцово-подвздошной связок, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава в аддукции на предплечья пациента надевают утяжелители более легкого, а на голени более тяжелого веса. При выполнении ПАР внутренней группы мышечно-связочного аппарата бедер и тазобедренных суставов в абдукции на предплечья пациента надевают утяжелители более легкого, а на бедра более тяжелого веса. При выполнении ПАР задней группы мышечно-связочного аппарата голени, голеностопного сустава в экстензии, бедра, ягодичной области, коленного и тазобедренного суставов во флексии на голени обеих ног надевают утяжелители одинакового веса. При выполнении ПАР подвздошно-поясничной мышцы, передней группы мышечно-связочного аппарата бедра и тазобедренного сустава в экстензии на предплечья обеих рук пациента надевают утяжелители более легкого, а на голени обеих ног более тяжелого веса. При выполнении ПАР мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздошно-поясничной связки с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации на предплечья обеих рук пациента надевают утяжелители более легкого, а на бедро вышележащей согнутой ноги более тяжелого веса. Во всех упражнениях ПАР в заявляемом способе применяются утяжелители весом от 0,7 кг до 3-х кг. На предплечья надеваются более легкие, а на голени и бедра более тяжелые утяжелители. У худощавых пациентов применяют более легкие, у крупных пациентов более тяжелые утяжелители.

Предлагаемый способ позволяет воздействовать на основные этапы патогенеза неврологических проявлений грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков и получить следующий положительный эффект.

1. Воздействие на компрессионный фактор (грыжа, протрузия, пролапс МПД). При изучении компьютерных и магнитно-резонансных томограмм автор-заявитель установил, что уменьшение размеров грыжи непосредственно после лечения происходит в среднем у 15-20% от общего числа пролеченных пациентов. По мнению автора-заявителя уменьшение размеров грыжи (протрузий, пролапса) непосредственно после курса лечения происходит не в результате вправления, а в результате разрыва пульпозного ядра. Это приводит к его быстрому обезвоживанию, фибротизации и соответственно к уменьшению размеров грыжевого содержимого. Если разрыв пульпозного ядра значительный и он попадает в плоскость сканирования, то на контрольных исследованиях в проекции диска определяется "вакуумная полость", "пузырьки газа" (копии потоколов исследования №№21422, 22984, 513). Данный эффект возможен при манипуляции непосредственно на поврежденном МПД. Но автор-заявитель пришел к выводу, что данный путь лечения достаточно опасен, может приводить к увеличению размеров или секвестрации грыжи и в последующем отказался от манипуляций на поврежденных ПДС. У большинства пациентов, которые также получили положительный эффект, на контрольных томограммах непосредственно после лечения уменьшения размеров грыжи не выявлено. Уменьшение размеров грыжевого выпячивания у основной группы пациентов происходит в последующем. Это происходит в результате запрограммированного процесса саногенеза. В результате реакции антиген-антитело, которая продолжается и во время ремиссии, происходит процесс фибротизации и оссификации выпавшего фрагмента. Хрящевая ткань обезвоживается, уплотняется и грыжевое выпячивание уменьшается в размерах.

2. Устранение функционального блокирования и ускорение эволюции этапов миофиксации опорно-двигательного аппарата от генерализованной до локальной, устранение миофасциальных триггерных пунктов, коррекция двигательного стереотипа.

А. Мобилизационное лечение: автор-заявитель применяет мобилизационную технику постактивизационного растяжения (ПАР), которая оказывает более сильное воздействие на фиброзно измененные ткани, чем ПИР. В отличие от тракций, которые оказывают недифференцированное воздействие на мышечно-связочный аппарат, техника ПАР воздействует избирательно на различные группы мышц и связок. Растяжение происходит по оси мышечных и соединительнотканных волокон, которые в разных частях тела имеют разное направление. Предлагаемый способ построен таким образом, чтобы в течение процедуры растягивать мышечно-связочнкй аппарат блокированых ПДС и суставов конечностей, начиная с отдаленных регионов и постепенно приближаться к поврежденным ПДС в ПОП. Поясничный отдел является центральным в биокинематической цепи позвоночник - нижние конечности. Отсюда главный существенный признак изобретения: в течение процедуры мобилизации и манипуляции выполняются от периферии к центру. Сначала растягивают мягкие ткани шейного отдела позвоночника (ШОП) и затем грудного отдела позвоночника (ГОП). После этого переходят к растяжению мышц и связок нижних конечностей. Растяжение осуществляется по направлению от стопы к тазу. Следующим растягивается мышечно-связочный аппарат таза. В конце процедуры растягивают мышечно-связочный аппарат ПОП. Это позволяет устранить мышечно-связочную контрактуру в здоровых ПДС и сформироваться полноценной локальной миофиксации в поврежденном или поврежденных ПДС ПОП. Такой подход позволяет не разрушать складывающийся оптимальный для данной патологии двигательный стереотип пациента. Для устранения мышечно-связочной контрактуры в ПОП автор-заявитель применяет ПАР мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздошно-поясничной связки с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации.

Известно, что блокирование дугоотростчатых суставов ПДС осуществляется за счет миофиксации глубокими слоями мышц (см. Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника: руководство для врачей. Серия "Мир медицины". - С.Пб.: Издательство "Лань",1999. - С.17-18, 124).

В поясничном отделе это: короткие и длинные мышцы-вращатели поясницы (mm. rotatores lumborum), многораздельная мышца (m. multifidus), мышечные пучки которых располагаются в косом направлении на всем протяжении позвоночного столба, а также межпоперечные мышцы поясницы (mm. intertransversarii lumborum) - короткие мышцы, натягивающиеся в вертикальном направлении между поперечными отростками двух соседних позвонков (см. Синельников Р.А. Атлас анатомии человека. Том 1. - M.: Медицина, 1978. - С.274, 281).

Для устранения блокирования в поясничных ПДС необходимо выполнять приемы мануальной терапии, в которых происходит: во-первых - окклюзия одного из дугоотростчатых суставов, а во-вторых - комбинированное движение в другом суставе с растяжением мышц по направлению оси их мышечных волокон. Это происходит, когда на поясничном отделе выполняются мобилизации в ротации. Во время ротации тела пациента в положении универсального мобилизирующего приема происходит функциональное сколиозирование позвоночника и он приобретает форму спирали.

Известно, что при сколиозировании позвоночного столба его позвонки, в том числе и в поясничном отделе, выполняют комбинированное ротационное движение в трех плоскостях. Это движение во вращении (ротация) в горизонтальной плоскости, наклон позвонка вбок (латерофлексия) во фронтальной плоскости и наклон позвонка вперед или назад (кифозирование или лордозирование) в сагиттальной плоскости (см. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. - Новосибирск: Сибирское университетское издательство, 2002. - С.26-29, 170-173).

Во время ротации происходит растяжение мышц-вращателей и многораздельной мышцы, волокна которых имеют косое направление. При латерофлексии происходит растяжение межпоперечных мышц, волокна которых имеют прямое направление. Во время кифозирования происходит растяжение волокон вышеописанных мышц, а при лордозировании растягиваются подвздошно-поясничные мышцы, волокна которых также имеют косое направление.

Для усиления функционального сколиозирования позвоночника под поясницу пациента подкладывают валик. При этом помимо ротации происходит усиление латерофлексии ПОП и лучшее раскрытие сустава (см. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - С.319 -320).

Необходимо отметить, что при выполнении ПАР мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздошно-поясничной связки с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации сохраняется локальная миофиксация ПДС LIV-LV и LV-SL. Это объясняется тем, что данные сегменты укреплены мощной подвздошно-поясничной связкой (lig. iliolumbale). Эта связка натянута во фронтальной плоскости между крылом подвздошной кости и поперечными отростками позвонков LIV-LV и препятствует ротационному движению этих позвонков (см. Синельников Р.А. Атлас анатомии человека. Том 1. - М.: Медицина, 1978. - С.226-227). Благодаря существующим анатомическим особенностям сохраняется необходимая локальная миофиксация в сегментах LIV-LV и LV-SI.

Б. Манипуляционное лечение: после устранения выраженного болевого синдрома, дифференцированного растяжения мышечно-связочного аппарата и перевода блокад ПДС из 1 степени во 2-ю по Stoddard выполняют манипуляции на позвоночнике в определенной последовательности и в разные временные интервалы. Выполнение манипуляций на различных отделах позвоночника в процессе лечения должно ускорять естественную эволюцию миофиксации от генерализованной до локальной. Количество манипуляций на ПДС в начале и в конце курса лечения различно и зависит от этапа миофиксации опорно-двигательного аппарата. При генерализованной миофиксации выполняют манипуляции в шейном (шейно-головной и шейно-грудной переходы) и грудном (средне-грудной ПДС) отделах позвоночника. Это позволяет перейти в нижнюю распространенную миофиксацию. На этом этапе выполняют манипуляции на шейно-головном и шейно-грудном переходах, средне-грудном, пояснично-грудном ПДС и мобилизации крестцово-подвздошных суставов (КПС). Иногда мобилизации КПС завершаются манипуляцией. К середине курса лечения происходит переход в нижнюю ограниченную миофиксацию. На этом этапе дополнительно к предыдущим манипуляциям выполняют прицельные манипуляции на здоровых НДС ПОП с обеих сторон. Это могут быть прицельные манипуляции с использованием ротации и противоудержания, прицельные манипуляции с использованием ротации и разгибания или прицельные манипуляции с использованием ротации и сгибания. Так как манипуляции выполняют на здоровых ПДС, то пространственное расположение грыж (протрузий, пролапсов) в поврежденных ПДС ПОП не учитывается. Учитывается конкретная клиническая ситуация. Если у пациента многоуровневое поражение и здоровыми оставаются только верхнепоясничные ПДС, то на них технически возможно выполнить прицельные манипуляции с использованием ротации и противоудержания. Если поражен одиночный диск, то на здоровых ПДС возможно выполнение разных вариантов манипуляций. При этом учитывается конфигурация ПОП. Если у пациента нейтральное положение ПОП, то возможно выполнение всех вариантов прицельных манипуляций. Если у пациента гиперлордоз ПОП, то выполнить прицельные манипуляции с использованием ротации и разгибания технически не возможно. Всего за процедуру на всем позвоночном столбе выполняют до 5-8 манипуляций. В конце курса лечения происходит переход в локальную миофиксацию позвоночника и лечение завершается.

Положительный эффект самой манипуляции происходит в результате освобождения менискоида, что влечет за собой расслабление мышц, фиксировавших блокаду, увеличение объема движений и гипоалгезию в зоне сустава (см. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - М.: МЕДпресс, 1998. - С.91).

Расслабление глубоких слоев паравертебральных мышц устраняет компрессию сосудов наружного венозного сплетения и лимфатических сплетений, что соответственно улучшает венозный и лимфатический отток из позвоночного канала и позвоночника.

У части пациентов манипуляции на здоровых ПДС ПОП выполнить не удалось. Это были пациенты с врожденной гипомобильностью или пациенты с большой длительностью заболевания, у которых сформировалась выраженная контрактура. Основой мануального лечения ПОП у этих пациентов является мобилизационная техника ПАР. Но положительный клинический эффект был достигнут и у этих пациентов. Это говорит о том, что получение манипуляции на ПДС ПОП является желательным, но не определяющим фактором для выздоровления.

В. Прессура миофасциальных триггерных пунктов ("ишемическая компрессия"): по мнению авторов (Trawell J., Simons D., 1984) вызывает фазные изменения кровотока - ишемию и реактивное полнокровие, что является отражением изменения кровотока всей мышцы. Нейрофизиологические исследования, проведенные во время прессуры, показали, что у 35% обследуемых "ишемическая компрессия" в начале процедуры вызывала не вазоспазм, а выраженную регионарную вазодилатацию (Попелянский А.Ю., 1973) (см. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. -М.: МЕДпресс, 1998. - С.88).

В основе положительного эффекта прессуры, независимо от первичной сосудистой реакции, лежит улучшение кровоснабжения данной зоны в конечном итоге.

Г. Коррекция неоптимального двигательного стереотипа: во время выполнения техники ПАР на позвоночнике и конечностях происходит обучение пациента правильному выполнению приемов. В начале курса лечения у пациента нарушена координация движений. Постепенно, под руководством врача пациент обучается точному выполнению движений. К концу курса лечения у пациента вырабатывается оптимальный для данной патологии двигательный стереотип.

3. Устранение нарушения регионарного оттока венозной крови на уровне пояснично-крестцовых сегментов и корешков спинного мозга из внутренних и наружных позвоночных венозных сплетений, лимфы из лимфатических сосудов эпидурального пространства и околопозвоночных лимфатических сплетений, а также из костных и мышечно-связочных структур позвоночника, нижних конечностей. Во время выполнения мобилизационной техники ПАР на позвоночнике происходит устранение блокирования в дугоотростчатых суставах ПДС и возникает чередующееся функциональное сколиозирование позвоночного столба. При этом по мнению автора-заявителя происходит совместная работа паравертебральных мышц и дурального мешка с его содержимым, которая изменяет форму позвоночного столба и позвоночного канала, форму и размеры эпидурального и субарахноидального пространств. Дуральный мешок, содержащий ликвор, и спинной мозг с корешками, натягивается и смещается из центра то к одной, то к другой стороне позвоночного канала и выполняет функцию поршня в цилиндре насоса. Рассмотрим это на примере выполнении техники ПАР мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздошно-поясничной связки с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации. Амплитуда движения составляет от 15 до 90°. Во время этого происходит чередующееся изменение формы позвоночника и доказанные колебательные смещения дурального мешка в позвоночном канале. При выполнении этапов предварительного и повторного пассивного растяжения в ПАР происходит S-образное функциональное сколиозирование позвоночника с натяжением и смещением дурального мешка в вогнутую сторону деформации (область межпозвонковых отверстий). При выполнении этапа изотонической активизации происходит постепенное устранение функционального сколиозирования, расслабление и обратное смещение дурального мешка в центр позвоночного канала. При выполнении этапа изометрической активизации позвоночник находится в нейтральном положении, а дуральный мешок в центре позвоночного канала. При выполнении ПАР создается динамическая компрессия дуральным мешком венозных и, значит, лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве то с одной, то с другой стороны позвоночного канала. Дуральный мешок, наполненный ликвором и содержащий спинной мозг с корешками, выполняет функцию поршня в цилиндре насоса, который выдавливает венозную кровь и лимфу в сторону то левых, то правых межпозвонковых отверстий. Это стимулирует отток венозной крови из внутреннего позвоночного венозного сплетения по межпозвонковым венам в систему непарной, полунепарной и добавочной полунепарной вен, лимфы из лимфатических сосудов эпидурального пространства в крестцовые и поясничные лимфатические сплетения. Во время физического напряжения и задержки дыхания происходит повышение давления ликвора, что усиливает пульсацию дурального мешка. Это позволяет увеличить динамическую компрессию венозных и лимфатических сосудов эпидурального пространства с вогнутой стороны деформации позвоночного столба. При сдавлении грыжей (протрузией, пролапсом) межпозвонковой и корешковой вен отток венозной крови из позвоночного канала на уровне ПДС с грыжей (протрузией, пролапсом) происходит по коллатералям - через основно-позвоночную вену в переднее наружное позвоночное венозное сплетение и через вены остистого отростка в заднее наружное позвоночное венозное сплетение. Кроме того, автор-заявитель считает, что чередующееся расширение эпидурального пространства на одном уровне и сужение его на другом приводит к перепадам давления. Это позволяет перетекать венозной крови по продольным венозным сосудам внутреннего позвоночного венозного сплетения к грудному отделу позвоночника, то есть ближе к сердцу. Этому есть анатомические предпосылки: во-первых, вены внутреннего позвоночного венозного сплетения не имеют клапанов, во-вторых, наибольшее расширение эпидурального пространства с выпуклой стороны деформации происходит именно в грудном отделе, в-третьих, калибр венозных стволов и соответственно их емкость увеличиваются в грудном отделе, где вены получили название продольных венозных синусов. Повторяющиеся сокращения и растяжения паравертебральных мышц выполняют функцию мышечно-венозной помпы. Сокращения подвздошно-поясничных мышц воздействуют на передние наружные позвоночные венозные сплетения. Сокращения коротких и длинных ротаторов позвоночника, многораздельных мышц воздействуют на задние наружные позвоночные венозные сплетения позвоночника. Сокращения межпоперечных мышц воздействуют на анастомозы между передним и задним наружным позвоночным венозным сплетениями. Паравертебральные мышцы сокращаются в изотоническом и изометрическом режимах во время функциональных деформаций позвоночного столба и отдавливают кровь из наружных позвоночных венозных сплетений в сегментарные вены (задние межреберные, поясничные, крестцовые), в непарную, полунепарную и добавочную полунепарною вены и далее в нижнюю и, в основном, в верхнюю полые вены, а лимфу из крестцовых и поясничных лимфатических сплетений - в грудной лимфатический проток. Устранение венозного застоя приводит к снижению венозного давления в позвоночном канале и позвонках, рассасыванию асептического воспалительного отека в эпидуральном пространстве и телах позвонков, устранению гипоксии пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга и отека его корешков. Степень функционального сколиозирования и соответственно степень смещения дурального мешка постепенно увеличиваются при устранении блокирования ПДС и эволюции миофиксации. Смещения дурального мешка также происходят во время выполнения других приемов ПАР при сгибательных и разгибательных движениях позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, когда формируется С-образное сколиозирование, кифозирование или выпрямление отделов позвоночника. Во время напряжения мышц брюшного пресса и грудной клетки происходит повышение внутрибрюшного и внутриплеврального давления, что приводит к усилению оттока лимфы по грудному протоку в верхнюю полую вену, а венозной крови по нижней и верхней полой венам в сердце. В самих паравертебральных мышцах, костных и мышечно-связочных структурах нижних конечностей, находящихся в состоянии длительного рефлекторно-тонического сокращения также нарушается циркуляция крови и лимфы, в частности нарушен венозный отток. При выполнении ПАР на нижних конечностях во время этапа изотонической активизации мышечно-связочного аппарата происходит сокращение мышцы с изменением ее длины и движение в суставе. При выполнения этапа изометрической активизации сохраняется напряжение мышцы. Происходит мягкое сдавление стенок венозных сосудов, что помогает продвижению венозной крови из внутрикостных и внутримышечных сосудов в магистральные венозные сосуды по направлению к сердцу. Обратному току крови препятствует наличие клапанов вен (теория о мышечно-венозной помпе нижних конечностей по S.Arnoldi).

Известно, что интенсивность тока лимфы связана с присасывающим действием грудной клетки в процессе дыхательных движений. Лимфотоку помогают сокращения мускулатуры тех органов, где проходят лимфатические пути (см. Коробков А.В. (ред.) Нормальная физиология: Учебник для студентов университетов. - М.: Высш. школа, 1980. - С.52).

Исходя из вышеописанных научных данных автор-заявитель считает, что физическое напряжение с усилием 50% от максимально возможного и глубокий вдох с задержкой дыхания во время этапов изотонической и изометрической активизации ПАР также усиливают отток венозной крови и лимфы.

После применения мобилизационной техники ПАР и манипуляций происходит растяжение и последующее расслабление паравертебральных мышц, что устраняет постоянную компрессию сосудов наружного венозного сплетения, околопозвоночных лимфатических сплетений и соответственно улучшает венозный и лимфатический отток из позвоночного канала и позвоночника. Растяжение и последующее расслабление мышечно-связочного аппарата нижних конечностей и таза устраняет постоянную компрессию внутримышечных венозных и лимфатических сосудов, что соответственно улучшает венозный и лимфатический отток из нижних конечностей и таза.

4. Стимуляция циркуляции ликвора. Известно, что при мышечных движениях и вдохе ликвор совершает колебательные потоки большой амплитуды по ликвороносным каналам субарахноидального пространства, что наблюдалось визуально через трепанационные окошки у экспериментальных животных (см. Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек: Атлас.- М.: Медицина, 1982. - С.36-37).

Повышение венозного давления в венах и синусах головного мозга и эпидуральных венах позвоночника в результате движения, волнения, плача, кашля передается и на ликворные пространства, обычно поднимая уровень ликворного давления на 300 мм вод. ст. (см. Парайц Э. - Сенаши И. Неврологические и нейрохирургические исследования в грудном и детском возрасте. - Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1980. - С.141).

Исходя из вышеописанных научных данных автор-заявитель считает, что физическое напряжение с усилием 50% от максимально возможного и глубокий вдох с задержкой дыхания во время этапов изотонической и изометрической активизации ПАР повышают ликворное давление и стимулируют циркуляцию ликвора. Это усиливает пульсацию дурального мешка и соответственно динамическую компрессию венозных, лимфатических сосудов эпидурального пространства.

5. Адекватный артериальный приток к спинному мозгу и его корешкам, структурам позвоночного столба и нижних конечностей. Снижение венозного давления в позвоночном канале и в отдельных позвонках сопровождается рефлекторным устранением спазма радикулярных и радикуломедуллярных артерий, что приводит к усилению артериального притока. При этом устраняется гипоксия пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга и его корешков. В результате физического напряжения во время изотонической и изометрической активизации также значительно усиливается приток артериальной крови к позвоночнику и его мышечно-связочному аппарату. При этом происходит замедление дегенеративно-дистрофических процессов в МПД и суставных хрящах, позвонках и мышечно-связочном аппарате. Также усиливается приток артериальной крови к костным и мышечно-связочным структурам нижних конечностей.

6. Воздействие на вторичный рубцово-спаечный процесс в эпидуральном и субарахноидальном пространствах. При наличии воспалительного процесса (септического или асептического) длительная обездвиженность, отсутствие оттока венозной крови и лимфы приводит к развитию спаечной болезни. Для профилактики спаечной болезни в полостной хирургии практикуют раннюю активизацию пациентов и стимуляцию моторики кишечника, а в ортопедии разработку суставов. Во время выполнения ПАР и манипуляций на ПОП возникает функциональное сколиозирование и формируется динамическая спираль позвоночника. При этом натяжение и колебательные движения дурального мешка растягивают существующие спайки между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой, что увеличивает смещаемость дурального мешка в эпидуральном пространстве. Устраняется или ослабляется сдавление корешковых артерий и вен в позвоночном канале спаечным процессом, что приводит к улучшению кровооснабжения спинного мозга. Ослабляется фиксация дурального мешка, что позволяет ему пульсировать при колебаниях давления ликвора. Пульсация дурального мешка стимулирует отток венозной крови и лимфы из эпидурального пространства. Смещения спинного мозга и "конского хвоста" воздействуют на зубчатую связку, заднюю перегородку и непостоянные пучки соединительнотканных волокон в субарахноидальном пространстве. Это воздействие растягивает существующие спайки и стимулирует циркуляцию ликвора по ликвороносным каналам субарахноидального пространства.

7. Медикаментозное лечение. В стадию резко выраженного болевого синдрома проводят стандартную медикаментозную терапию, которая позволяет уменьшить отек, болевой синдром, асептическое воспаление, мышечный спазм, улучшить нарушенное кровоснабжение, стимулировать регенерацию поврежденных нервных волокон. Назначение диуретических средств (фуросемид в таб. или в/м) позволяет уменьшить отек корешка и эпидуральной клетчатки. Назначение нестероидных (кетонал, индометацин, диклофенак в свечах или внутримышечно (в/м), целебрекс в таб.), стероидных (дипроспан в/м) или комбинированных (амбене в/м) противовоспалительных средств в общепринятых дозах устраняет или уменьшает асептическое воспаление и оказывает обезболивающий эффект. Назначение ангиопротекторов (гинкор-форт, троксевазин в капс.) уменьшает проницаемость капилляров, оказывает противоотечное и противовоспалительное действия на венозную сосудистую стенку. Назначение витаминных препаратов, содержащих в своем составе витамины группы В, предотвращает развитие дегенеративных процессов в поврежденном нервном корешке (мильгамма и амбене в/м). Антихолинэстеразные средства (прозерин п/к) стимулируют процесс синаптической передачи в холинергических нервных окончаниях и применяются при парезе стопы различной степени выраженности. Для снижения мышечного тонуса применяют миорелаксанты (сирдалуд или мидокалм в таб.). Медикаментозные средства в установленных дозах назначают дифференцированно в зависимости от выраженности болевого синдрома, наличия двигательных и чувствительных выпадений. При переходе в стадию выраженного, умеренно выраженного болевого синдрома начинают мануальное воздействие на фоне дифференцированной медикаментозной терапии. В стадию слабо выраженного болевого синдрома и в период ремиссии медикаментозную терапию не назначают.

8. Амплитуда движений позвоночного столба, конечности от 15 до 90° необходима для активизации механизма дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника и мышечно-венозной помпы нижней конечности. Для работы данных механизмов необходимо сокращение мышцы с изменением ее длины и движением в суставе конечности или функциональное сколиозирование позвоночника. Это как раз и происходит во время выполнения этапов ПАР. Из практического опыта установлено, что при резко выраженном болевом синдроме амплитуда движения отдела позвоночника или нижней конечности составляет менее 15°, при этом мануальная терапия автором-заявителем не применяется. При переходе пациента в этапы выраженного или умеренно выраженного болевого синдрома возможно выполнение приемов способа с большей амплитудой движения. Величина амплитуды индивидуальна и зависит от выраженности тонуса мышц и связок, наличия фиброза мышц и МПД, степени артроза суставов, а также анатомических особенностей строения ПДС или сустава. В процессе лечения амплитуда постепенно увеличивается. Верхняя граница амплитуды различна для разных суставов и отделов позвоночника, но не превышает 90° при выполнении приемов предлагаемого способа. Этого достаточно для получения положительного эффекта. Амплитуды движения более 90° добиваться не следует, так как это может привести к гипермобильности и локальной нестабильности ПДС или сустава. Применение в заявляемом способе движений позвоночника и суставов конечностей с амплитудой ˜15-90° позволяет перейти мускулатуре из состояния с преимущественно изометрическим сокращением в состояние, в котором она сможет совершать чередующиеся изотонические сокращения (выполнять функцию помпы).

9. Профилактика повреждений опорно-двигательного аппарата мануального терапевта и снижение на него физической нагрузки. Для этого из способа исключены приемы, требующие грубой физической силы, а именно тракции пациента в вертикальном и горизонтальном положениях. Подвергнута коррекции и мобилизационная техника ПАР. При выполнении ее приемов врач вынужден был работать в положении, наклонившись вперед, применяя средние мышечные усилия. Наклон тела врача вперед позволяет эффективно использовать вес тела для физического воздействия на пациента на этапах способа, но здесь имеется один недостаток. Шея врача длительное время находится в нефизиологичном наклоненном положении, что приводит к ее перегрузке и развитию остеохондроза у самого врача. Для устранения этого недостатка, а также снижения физической нагрузки на врача в заявляемом способе в большинстве приемов используют самосопротивление пациента и спортивные утяжелители. При этом во время выполнения этапов изотонической и изометрической активизации физическую нагрузку на пациента помимо врача оказывают утяжелители и самосопротивление пациента. Во время этапов предварительного и повторного пассивных растяжений помимо врача дополнительную нагрузку по растяжению мышечно-связочного аппарата пациента оказывают утяжелители. Это очень важно при работе с сильными мышечными группами поясницы, таза и нижних конечностей, особенно у крупных пациентов. Врач прикладывает меньшее физическое усилие, а его шея находится в физиологичном вертикальном положении.

Таким образом, главными отличиями заявляемого способа комплексного лечения неврологических проявлений грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков от способа-прототипа являются:

1) мобилизационная техника (ПАР) и манипуляционная техника применяется не для вправления грыжи (протрузий, пролапса), а для увеличения функционального сколиозирования позвоночного столба. При этом происходит постактивизационное растяжение мышечно-связочного апппарата снаружи позвоночного столба, натяжение и колебательное смещение дурального мешка внутри позвоночного канала и активизация предложенного автором-заявителем механизма дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника (ДМВЛПП). При работе на нижних конечностях по технике ПАР происходит активизация известного механизма мышечно-венозной помпы нижних конечностей по S.Arnoldi;

2) новая мобилизационная техника мануальной терапии - постактивизационное растяжение (ПАР) мышечно-связочного аппарата позвоночника и суставов конечностей с амплитудой ˜ 15-90° с использованием элементов самосопротивления пациента и спортивных утяжелителей;

3) остается неизменной последовательность выполнения мобилизационных приемов как в начале, так и в конце курса лечения в отличие от способа-прототипа, где происходит постепенное включение новых технических действий от процедуры к процедуре в зависимости от регресса болевого синдрома. Неизменный алгоритм мобилизационных приемов ПАР в способе-прототипе на каждой процедуре необходим для максимальной активизации предложенного автором-заявителем механизма ДМВЛПП и известного механизма мышечно-венозной помпы нижних конечностей по S.Arnoldi;.

4) мобилизационные приемы по технике ПАР на опорно-двигательном аппарате пациента осуществляются от периферии к центру (то есть от ШОП и стоп нижних конечностей к ПОП).

5) манипуляционные приемы на позвоночнике также выполняются от периферии к центру (то есть от ШОП и КПС к ПОП). Последовательность выполнения манипуляций зависит от этапа миофиксации опорно-двигательного аппарата;

6) автор-заявитель считает, что тактику манипуляций на сгибание или разгибание на поврежденном ПДС в зависимости от пространственного расположения грыжи (протрузии, пролапса) предлагаемую автором прототипа, невозможно применить ко всем пациентам. Часто встречаются пациенты с разнонаправленными грыжами (протрузиями, пролапсами) и циркулярными протрузиями на нескольких уровнях ПОП.

7) автор-заявитель считает, что манипуляции на ПДС с грыжей (протрузией, пролапсом) выполнять нежелательно. Есть категория пациентов, у которых манипуляции на ПДС с грыжей (протрузией, пролапсом) выполнить технически невозможно (0 и 1 степень блокады по Stoddart). Другой категории пациентов применение манипуляций на ПДС с грыжей (протрузией, пролапсом) ухудшит состояние (нестабильность, необратимое разрушение диска, асептический спондилит, заинтересованность радикуломедуллярных артерий и крупных корешковых вен). Автор-заявитель выполняет прицельные манипуляции на здоровых ПДС ПОП без учета пространственного расположения грыжи (протрузии, пролапса) в поврежденных ПДС ПОП. Пациентам, которым манипуляционную технику при работе на здоровых ПДС ПОП из-за гипомобильности или контрактуры применить невозможно, основной акцент ставится на мобилизационную технику ПАР;

8) во время выполнения техники ПАР осуществляется коррекция двигательного стереотипа пациента;

9) не применяются тракционные приемы в вертикальном положении пациента для исключения травматизации МПД и суставов самого мануального терапевта. Тракционные приемы в горизонтальном положении пациента исключены из-за большой физической нагрузки на мануального терапевта;

10) в заявляемом способе проводится один курс лечения, который состоит из 5-15 процедур, выполняемых с интервалом в 1-3 дня в течение 1-1,5 месяцев. В способе-прототипе выполняются несколько курсов мануальной терапии: каждый курс состоит из 8-10 сеансов, проводимых ежедневно; повторные курсы проводят через 3-4 недели, затем через 1 месяц и через 2-3 месяца. Общая продолжительность лечения в способе-прототипе составляет от 2-х до 5-6-ти лет;

11) назначение медикаментозной терапии в минимальном объеме, в частности не выполняются эпидуральные блокады и блокады в области межпозвонковых отверстий, что связано с опасностью травматизации нервно-сосудистых структур;

12) не применяется ИРТ.

Предлагаемый способ применен у 250 пациентов с неврологическими проявлениями грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков на различных уровнях ПОП. Большинству пациентов из-за неэффективности консервативного лечения предлагалась нейрохирургическая операция. У 80% получен хороший и удовлетворительный результат, у 20% без выраженной положительной динамики. Ухудшения состояния пациентов в результате лечения не было.

Таким образом, применение предлагаемого способа комплексного лечения, включающего мануальную терапию, позволяет эффективно лечить больных с неврологическими проявлениями грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков в острый и подострый период. Способ позволяет сократить сроки лечения, может быть применен как самостоятельная методика, так и в сочетании с другими методами лечения (ношение пояснично-крестцового корсета, различные виды медикаментозного лечения). Способ может использоваться в качестве профилактики в период ремиссии.

Предлагаемый способ комплексного лечения неврологических проявлений грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков по В.К.Калабанову осуществляют следующим образом.

Медикаментозные средства (диуретики, нестероидные, стероидные, комбинированные противовоспалительные средства, ангиопротекторы, витамины, антихолинэстеразные средства, миорелаксанты) в установленных дозах назначают дифференцированно в зависимости от выраженности болевого синдрома, наличия двигательных и чувствительных выпадений.

Мануальное воздействие осуществляют следующим образом.

I. Постактивизационное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного, верхне-грудного отделов позвоночника и надплечий с натяжением и колебательным смещением дурального мешка во флексии.

1 этап - предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на спине, врач встает со стороны его головы. Руки врача, сложенные в замок, находятся под затылком пациента. Взгляд пациента направлен вниз (глазодвигательная синергия), одновременно он выполняет плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Врач поднимает голову пациента, приближая подбородок к его груди. Врач фиксирует затылок пациента своими руками и животом и проводит плавное предварительное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного, верхне-грудного отделов позвоночника в направлении сгибания вперед. Растяжение проводят до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к передней стенке позвоночного канала с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2 этап - изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия) и одновременно выполняет разгибательное движение головой и шеей с силой 50% от максимально возможного, преодолевая уступающее сопротивление рук врача. Амплитуда движения зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. При этом шейный отдел позвоночника выпрямляется, затылок приближается к столу, голова пациента слегка запрокидывается назад. Одновременно врач удерживает голову пациента своими руками, слегка отклоняется назад и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. При этом натяжение дурального мешка ослабевает, и он смещается к центру позвоночного канала, что ослабляет компрессию венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, ослабляет растяжение рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3 этап - изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен вверх ко лбу (глазодвигательная синергия). За счет сопротивления рук врача и напряжения пациента разогнутое положение шейного отдела позвоночника сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. При этом врач удерживает голову пациента своими руками, слегка отклоняется назад и используя вес своего тела, фиксирует это положение. При этом натяжения дурального мешка нет, и он находится в центре позвоночного канала, компрессии венозных и лимфатических сосудов нет, растяжения рубцов и спаек в эпидуральном пространстве нет. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4 этап - повторное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз (глазодвигательная синергия), выполняет плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Одновременно врач осуществляет сгибательное движение головы и шеи пациента своими кистями, установленными на его затылке. При достижении старой границы пассивного движения врач проводит плавное повторное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного и верхне-грудного отделов позвоночника с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Для этого врач фиксирует затылок пациента своим животом, руки ставит на плечевые суставы, слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, плавно растягивает его шею и надплечья. Необходимо стремиться положить подбородок пациента на его грудь. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к передней стенке позвоночного канала с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в направлении выполненного растяжения для усиления эффекта. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Совместная амплитуда движения шейного, верхне-грудного отделов позвоночника и надплечий во флексии колеблется примерно от 15 до 90°. Количество повторных циклов 3 - 5 за один сеанс.

II. Постактивизационное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного, верхне-грудного отделов позвоночника и надплечий с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в латерофлексии.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на спине, врач встает со стороны его головы. Работу проводят на левой половине шеи. Правую руку врач кладет на левую боковую поверхность головы пациента, левую - сверху на его левый плечевой сустав. Взгляд пациента направлен вправо (глазодвигательная синергия), он выполняет плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Врач проводит плавное предварительное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вправо, а левого надплечья вниз, до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Врач слегка наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, фиксирует это положение. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к правой боковой стенке позвоночного канала (вогнутая сторона позвоночника) с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. При работе на правой половине шеи пациента ситуация зеркально изменяется. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд в левую сторону (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия) и одновременно выполняет движение в обратном направлении с силой 50% от максимально возможного, преодолевая уступающее сопротивление рук врача. Совместная амплитуда движения шейного, верхне-грудного отделов позвоночника и надплечья зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. При этом левое ухо и левый плечевой сустав пациента движутся навстречу друг другу и должны максимально сблизиться. Одновременно врач слегка наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. При этом натяжение дурального мешка ослабевает, и он смещается к центру позвоночного канала, что ослабляет компрессию венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, ослабляет растяжение рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен влево (глазодвигательная синергия). Левое ухо и левый плечевой сустав пациента сближены. За счет сопротивления рук врача и напряжения пациента конечная фаза движения сохраняется в изометрическом режиме со средней силой 50% от максимально возможного. При этом врач слегка наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, фиксирует это положение. При этом натяжения дурального мешка нет, и он находится в центре позвоночного канала, компрессии венозных и лимфатических сосудов нет, растяжения рубцов и спаек в эпидуральном пространстве нет. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд в сторону правого плечевого сустава (глазодвигательная синергия), делает плавный выдох (дыхательная синергия), расслабляет мышцы, и одновременно врач осуществляет движение в обратном направлении (вправо). При достижении старой границы пассивного движения врач, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вбок с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Для этого врач кистью правой руки фиксирует левую боковую поверхность головы пациента, а кистью левой руки фиксирует левый плечевой сустав пациента сверху и спереди. Необходимо стремиться приблизить голову к правому плечевому суставу. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к правой боковой стенке позвоночного канала (вогнутая сторона позвоночника) с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения, усиливающих этот эффект. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Совместная амплитуда движения шейного, верхне-грудного отделов позвоночника и надплечий в латерофлексии колеблется примерно от 15 до 90°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие осуществляют с двух сторон.

III. Постактивизационное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного, верхне-грудного отделов позвоночника и надплечий с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на спине, врач встает со стороны его головы. Работу проводят на левой половине шеи. Врач кладет правую ладонь на левую боковую поверхность лица пациента, левую - на левый плечевой сустав спереди и сверху. Взгляд пациента направлен вправо (глазодвигательная синергия), он делает плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Врач поворачивает его голову вправо, а левый плечевой сустав растягивает кзади и вниз. Врач проводит плавное предварительное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата левой половины шейного, верхне-грудного отделов позвоночника и левого надплечья до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к правой боковой стенке позвоночного канала (вогнутая сторона позвоночника) с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. При работе на правой половине шеи пациента ситуация зеркально изменяется. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд в левую сторону (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия) и одновременно выполняет поворот головы в том же направлении с силой 50% от максимально возможного с преодолением уступающего сопротивления правой руки врача. Амплитуда движения зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. Поворот совершают до такого положения, при котором лицо пациента обращено вверх. Одновременно врач слегка отклоняется назад и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. При этом натяжение дурального мешка ослабевает, и он смещается к центру позвоночного канала, что ослабляет компрессию венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, ослабляет растяжение рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен в левую сторону (глазодвигательная синергия). Лицо обращено вверх. За счет сопротивления рук врача и напряжения пациента конечная фаза движения сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. При этом врач слегка отклоняется назад и, используя вес своего тела, фиксирует это положение. При этом натяжения дурального мешка нет, и он находится в центре позвоночного канала, компрессии венозных и лимфатических сосудов нет, растяжения рубцов и спаек в эпидуральном пространстве нет. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд в правую сторону (глазодвигательная синергия), делает плавный выдох (дыхательная синергия), расслабляет мышцы, и одновременно врач осуществляет движение головы и шеи пациента вправо. При достижении старой границы пассивного движения врач проводит плавное повторное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата шейного и верхне-грудного отделов позвоночника в ротации с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Для этого врач кистью правой руки фиксирует левую боковую поверхность головы пациента, а кистью левой руки - его левый плечевой сустав спереди и, используя вес своего тела, слегка наклоняется вперед, растягивая шею и плечевой пояс больного. Необходимо стремиться к максимальному повороту головы, шейного и верхнегрудного отделов позвоночника вправо. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к правой боковой стенке позвоночного канала (вогнутая сторона позвоночника) с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Совместная амплитуда движения шейного, верхне-грудного отделов позвоночника и надплечий в ротации колеблется примерно от 15 до 90°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие осуществляют с двух сторон.

IV. Манипуляционное лечение шейного отдела позвоночника и шейно-грудного перехода.

Приемы I-III способствуют улучшению кровоснабжения, растяжения и расслабления мышечно-связочного аппарата данных отделов и служат подготовкой для последующих безопасных манипуляций. После проведения вышеописанной подготовки пациент ложится на спину лицом вверх и ему выполняют манипуляции на шейно-головном переходе с использованием ротации и сопровождения с двух сторон. Затем пациенту выполняют неспецифические манипуляции на шейно-грудном переходе, средне-шейном отделе позвоночника с использованием ротации, дистракции и противоудержания в положении больного, сидя с двух сторон. После этого для контроля устранения блокад выполняют прицельные манипуляции на шейно-грудном переходе и верхне-грудных сегментах позвоночника с помощью ротации и противоудержания в положении больного, сидя с двух сторон. Возможно выполнение других вариантов манипуляций - это зависит от практических навыков врача. Количество сегментов, на которых удается выполнить манипуляции, зависит от этапа миофиксации, в котором находится пациент.

V. Постактивизационное растяжение передней группы мышечно-связочного аппарата голени, бедра, голеностопного, коленного суставов во флексии и активизация паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на животе, его лоб находится на скрещенных перед ним кистях рук, нога согнута в коленном суставе под углом 90°, а стопа находится в состоянии подошвенного сгибания. На голени обеих ног надеты спортивные утяжелители. Взгляд пациента направлен вниз на стол (глазодвигательная синергия), одновременно он выполняет плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. При этом натяжения дурального мешка нет и он находится в центре позвоночного канала, компрессии венозных и лимфатических сосудов нет, растяжения рубцов и спаек в эпидуральном пространстве нет. Врач одной рукой фиксирует подъем стопы пациента, другую руку накладывает на лучезапястный сустав рабочей руки и проводит плавное предварительное пассивное растяжение передней группы мышечно-связочного аппарата голени, бедра, голеностопного и коленного суставов, приближая пятку к ягодице до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Растяжению также помогает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд вверх (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия), при этом его голова приподнимается, лицо смотрит вперед. Шейный и грудной отделы позвоночника разгибаются до угла 40-45°. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к задней стенке позвоночного канала с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Одновременно пациент выполняет разгибание ноги в голеностопном и коленном суставах с силой 50% от максимально возможного до угла 75-80° (между голенью и бедром, между голенью и стопой). При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Сопротивление также оказывает вес утяжелителя. Амплитуда движения ноги зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен вверх (глазодвигательная синергия), голова приподнята, лицо обращено вперед. Шейный и грудной отделы позвоночника разогнуты под углом 40-45° и удерживаются за счет напряжения паравертебральных мышц. При этом дуральный мешок натянут и находится у задней стенки позвоночного канала с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Конечная фаза движения сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. Угол в 75-80° между голенью и бедром, голенью и стопой пациента позволяет врачу эффективно использовать для сопротивления вес своего тела и затрачивать меньше сил. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, фиксирует это положение. Сопротивление также оказывает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз (глазодвигательная синергия), делает плавный выдох (дыхательная синергия), расслабляет мышцы, опускает шейный и грудной отделы позвоночника, голова ложится на руки. При этом натяжение дурального мешка ослабевает и он смещается к центру позвоночного канала, что ослабляет компрессию венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, ослабляет растяжение рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Одновременно врач осуществляет движение стопой и голенью пациента в обратном направлении к его ягодице. При достижении старой границы пасивного движения врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение передней группы мышечно-связочного аппарата голени, бедра, голеностопного и коленного суставов с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Для этого врач стремится выполнить подошвенное сгибание стопы и положить пятку на ягодицу больного. После этого для повышения эффективности растяжения врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Растяжению также помогает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Амплитуда движения голени и стопы во флексии составляет примерно 15-45°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие выполняют сначала на здоровой, а затем на больной ноге.

VI. Постактивизационное растяжение грушевидных мышц и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей, тазобедренных, коленных суставов в абдукции и активизация паравертебральных мышц с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в экстензии.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на животе, его лоб находится на скрещенных перед ним кистях рук, ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом. На голени обеих ног надеты спортивные утяжелители. Взгляд пациента направлен вниз на стол (глазодвигательная синергия), он делает выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. При этом натяжения дурального мешка нет и он находится в центре позвоночного канала, компрессии венозных и лимфатических сосудов нет, растяжения рубцов и спаек в эпидуральном пространстве нет. Врач сидит на столе, фиксируя своими кистями внутренние лодыжки пациента, и проводит плавное предварительное пассивное растяжение грушевидных мышц и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей, тазобедренных и коленных суставов, разводя голени и стопы наружу до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Растяжению также помогает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд вверх (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия), при этом его голова приподнимается, а лицо направлено вперед. Шейный и грудной отделы позвоночника разгибаются до угла 40-45°. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к задней стенке позвоночного канала с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Одновременно пациент выполняет движение с силой 50% от максимально возможного по сведению голеней и стоп друг к другу. Амплитуда движения ног зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Сопротивление также оказывает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен вверх (глазодвигательная синергия), голова приподнята, лицо направлено вперед. Шейный и грудной отделы позвоночника разогнуты до угла 40-45° и удерживаются за счет напряжения паравертебральных мышц. При этом дуральный мешок натянут и находится у задней стенки позвоночного канала с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом, колени сомкнуты, голени и стопы приближены друг к другу. Конечная фаза движения сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. При этом врач слегка наклоняется вперед на пациента и, используя вес своего тела, фиксирует это положение. Сопротивление также оказывает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз (глазодвигательная синергия), выполняет плавный выдох (дыхательная синергия), расслабляет мышцы, опускает шейный и грудной отделы позвоночника, голова ложится на руки. При этом натяжение дурального мешка ослабевает и он смещается к центру позвоночного канала, что ослабляет компрессию венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, ослабляет растяжение рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Одновременно врач осуществляет движение его голеней в обратном направлении. При достижении старой границы пассивного движения врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение грушевидных мышц и мышечно-связочного аппарата ягодичных областей, тазобедренных и коленных суставов с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Необходимо стремиться приблизить стопы к столу. Растяжению также помогает вес утяжелителя. Затем врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Амплитуда движения обеих голеней в аддукции составляет примерно 15-50°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие выполняют одновременно на обеих ногах.

VII. Манипуляционное лечение грудного отдела позвоночника.

При проведении предыдущих приемов на ногах одновременно осуществляется экстензия грудного отдела позвоночника и его последующий возврат в нейтральное положение. При этом происходит сокращение и последующее расслабление задней группы паравертебральных мышц. Это способствует улучшению кровоснабжения мышечно-связочного аппарата данного отдела, его расслаблению и служит подготовкой для последующих безопасных манипуляций. Пациенту выполняют прицельные манипуляции на грудном отделе позвоночника с использованием ротации и коротких рычагов в положении больного, лежа на животе. Количество ПДС, на которых удается выполнить манипуляции, зависит от этапа миофиксации, в котором находится пациент.

VIII. Мобилизация крестцово-подвздошных сочленений таза в положении лежа на животе.

Врач осуществляет мобилизацию крестцово-подвздошного сочленения в положении больного, лежа на животе, по В.Шнайдеру, с двух сторон. Иногда мобилизация завершается манипуляцией. Прием повторяется 5-7 раз.

IX. Прессура миофасциальных триггерных пунктов.

Врач пальпаторно определяет миофасциальные триггерные пункты (МФТП). Чаще всего они располагаются на задней поверхности икроножной мышцы, в грушевидной мышце и параветребральных мышцах около пораженного ПДС. Могут быть и другие локализации МФТП, в частности на задней поверхности бедра. Согнутым в первом межфаланговом суставе III пальцем кисти медленно начинают оказывать давление на триггерную зону. Интенсивность давления в течение 1 минуты должна увеличиться до 10-15 кг. Необходимо выбрать направление давления в сторону твердой ткани (кости, связки, фасции), избегая направления в сторону крупных сосудов и нервов. Продолжительность процедуры 3-5 минут. Прессура выявленных МФТП грушевидной мышцы осуществляется локтем.

X. Постактивизационное растяжение задней группы мышечно-связочного аппарата голени и голеностопного сустава в экстензии.

Во время выполнения упражнения происходит постепенное поднятие ноги пациента, поэтому исходное положение пациента и врача будут несколько раз меняться.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на спине, его руки находятся за головой или вдоль тела. Одна нога врача, согнутая в коленном и тазобедренном суставах, голенью лежит на столе. Прямая нога пациента ахилловым сухожилием ложится на бедро этой ноги врача. Врач придерживает одной рукой бедро или таз пациента, другой фиксирует его стопу. Лицо и взгляд пациента направлены прямо вверх (глазодвигательная синергия), он делает выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Врач осуществляет плавное предварительное пассивное растяжение задней группы мышечно-связочного аппарата голени и голеностопного сустава, производя тыльное разгибание стопы пациента до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия), при этом его голова слегка запрокидывается назад, и одновременно с силой 50% от максимально возможного начинает давить стопой на кисть врача, производя подошвенное сгибание. При этом прямая нога пациента также давит вниз на бедро врача. Амплитуда движения стопы зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. Одновременно врач выполняет уступающую работу, оказывая сопротивление рукой и слегка перенося вес своего тела в противоположную сторону. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), голова слегка запрокинута. Конечная фаза подошвенного сгибания стопы и напряжения мышц и связок сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. Врач фиксирует это положение, оказывая сопротивление рукой и слегка перенося вес своего тела в противоположную сторону. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз в среднее положение (глазодвигательная синергия), делает плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы, при этом его голова возвращается в исходное положение. Одновременно врач осуществляет тыльное разгибание стопы. При достижении старой границы пассивного движения врач слегка отклоняется в сторону и, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение задней группы мышечно-связочного аппарата голени и голеностопного сустава. Воздействие осуществляется с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в ту же сторону, усиливающих эффект растяжения. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Для дальнейшего поднятия ноги вверх исходное положение врача по отношению к пациенту меняется: его бедро перемещается под середину икроножной мышцы пациента. Последующие этапы ПАР выполняют вышеописанным способом.

Следующее исходное положение: пациент лежит так же, а врач ставит свою ногу стопой на стол. Нога пациента ахилловым сухожилием ложится на бедро врача. Одной рукой врач опирается о стол, перенеся на нее вес тела, другой рукой фиксирует стопу пациента. Последующие этапы ПАР описаны выше.

Следующее исходное положение:, пациент лежит так же, врач ставит свою ногу стопой на стол и перемещает свое бедро под середину икроножной мышцы пациента. Последующие этапы ПАР описаны выше.

Амплитуда движения стопы в экстензии составляет 15-90°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие выполняют сначала на здоровой, а затем на больной ноге.

XI. Постактивизационное растяжение крестцово-бугорной связки, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава во флексии.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на спине, растягиваемая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, его руки сцеплены в замок и фиксируют сверху коленный сустав. На предплечья обеих рук и голени обеих ног пациента надеты спортивные утяжелители. Лицо и взгляд направлены прямо вверх (глазодвигательная синергия), пациент делает выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Врач стоит сбоку и предплечьем одной руки давит на колено пациента, приближая его к грудной клетке в направлении одноименного плеча. Ладонь другой руки врача упирается в нижнюю треть бедра лежащей ноги пациента, препятствуя ее сгибанию. При этом происходит плавное предварительное пассивное растяжение крестцово-бугорной связки, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Растяжению также помогает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия), при этом его голова слегка запрокидывается назад. Одновременно он выполняет движение коленом в направлении от одноименного плеча, разгибая ногу в тазобедренном суставе с силой 50% от максимально возможного. Амплитуда движения ноги зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. При этом врач слегка наклоняется вперед и, оказывая сопротивление своим весом, выполняет уступающую работу. Конечная фаза движения ноги ограничивается длиной разогнутых рук пациента, которые фиксируют его колено. Сопротивление также оказывает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), голова слегка запрокинута назад. Угол между бедром пациента и горизонтальной плоскостью туловища составляет 75-80°. Конечная фаза движения сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, фиксирует это положение. Пациент удерживает свое колено кистями, что позволяет уменьшить физические усилия со стороны врача. Сопротивление также оказывает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент опускает взгляд в среднее положение (глазодвигательная синергия), выполняет плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы, при этом его голова возвращается в исходное положение. Одновременно врач осуществляет движение коленом пациента в обратном направлении. При достижении старой границы пассивного движения врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение крестцово-бугорной связки, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава. Воздействие осуществляется с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением для пациента. Необходимо стремиться положить бедро пациента на реберную дугу с этой же стороны. Растяжению также помогает вес утяжелителей. Расслабленные сцепленые кисти пациента сохраняют свое положение на коленном суставе. Врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Амплитуда движения бедра во флексии составляет 15-45°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс.Воздействие выполняют сначала на здоровой, а затем на больной ноге.

XII. Постактивизационное растяжение крестцово-остистой, крестцово-подвздошной связок, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава в аддукции.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на спине, его одноименная кисть находится на коленном суставе, а противоименная на стопе. На предплечья обеих рук и голени обеих ног надеты спортивные утяжелители. Лицо и взгляд пациента направлены прямо вверх (глазодвигательная синергия), он делает выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Врач проводит плавное предварительное пассивное растяжение крестцово-остистой, крестцово-подвздошной связок, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением для пациента. При этом он приводит колено пациента к противоположному плечу и фиксирует своим предплечьем. Стопу этой ноги врач фиксирует кистью другой руки. Растяжению также помогает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия), при этом его голова слегка запрокидывается назад. Одновременно пациент выполняет движение коленом в направлении от противоположного плеча, разгибая ногу в тазобедренном суставе с силой 50% от максимально возможного. Амплитуда движения ноги зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. Конечная фаза движения ноги ограничивается длиной разогнутых рук пациента, которые фиксируют его коленный сустав и стопу. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, оказывает сопротивление, а также помогает правильно осуществить траекторию движения за счет фиксации стопы. Сопротивление также оказывает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), голова слегка запрокинута назад. Конечная фаза движения сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. Угол между бедром пациента и горизонтальной плоскостью составляет 75 - 80°, а голень и стопа ротированы внутрь. Пациент удерживает свой коленный сустав и стопу кистями, что позволяет уменьшить физические усилия со стороны врача. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, фиксирует это положение. Сопротивление также оказывает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент опускает взгляд в среднее положение (глазодвигательная синергия), выполняет плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы, при этом его голова возвращается в исходное положение. Одновременно врач осуществляет движение коленом пациента в обратном направлении. При достижении старой границы пассивного движения врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение крестцово-остистой, крестцово-подвздошной связок, мышечно-связочного аппарата ягодичной области и тазобедренного сустава. Воздействие осуществляется с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Колено растягиваемой ноги врач старается приблизить к противоположной половине грудной клетки. Расслабленные сцепленые кисти пациента сохраняют свое положение на коленном суставе и стопе. Растяжению также помогает вес утяжелителя. Затем врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Амплитуда движения бедра в абдукции составляет 15-45°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие выполняют сначала на здоровой, а затем на больной ноге.

XIII. Постактивизационное растяжение внутренней группы мышечно-связочного аппарата бедер и тазобедренных суставов в абдукции.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Пациент лежит на спине, обе его ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны. Стопы подошвами прижаты друг к другу, а кисти находятся на внутренней поверхности обоих бедер. На предплечья обеих рук и бедра обеих ног надеты спортивные утяжелители. Лицо и взгляд пациента направлены прямо вверх (глазодвигательная синергия), он делает выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Кисти врача расположены на внутренней поверхности колен пациента. Врач слегка наклоняется вперед и обеими руками разводит колени пациента, приближая его бедра к столу. Врач проводит плавное предварительное пассивное растяжение внутренней группы мышечно-связочного аппарата бедер и тазобедренных суставов до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Растяжению также помогает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия), при этом его голова слегка запрокидывается назад. Одновременно с этим пациент выполняет движение в тазобедренных суставах, приближая колени друг к другу с силой 50% от максимально возможного. Амплитуда движения зависит от границы пассивного движения, достигнутого во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, оказывает сопротивление. Руки пациента оказывают сопротивление сближающимся бедрам, что позволяет уменьшить физические усилия со стороны врача. Сопротивление также оказывает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), голова слегка запрокинута назад. Колени пациента приближены друг к другу. Конечная фаза движения сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, руками фиксирует это положение. Одновременно пациент удерживает свои бедра кистями, что позволяет уменьшить физические усилия со стороны врача. Сопротивление также оказывает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент опускает взгляд в среднее положение (глазодвигательная синергия), выполняет плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы, при этом его голова возвращается в исходное положение. Одновременно врач осуществляет движение колен пациента в обратном направлении. При достижении старой границы пассивного движения врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение внутренней группы мышечно-связочного аппарата бедер и тазобедренных суставов. Воздействие осуществляют с силой 50% от максимально возможного до новой границы движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Необходимо стремиться максимально приблизить бедра пациента к столу. Растяжению также помогает вес утяжелителей. Расслабленные кисти пациента сохраняют свое положение на внутренней поверхности бедер. Врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Амплитуда движения бедер в аддукции составляет 15-70°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие выполняют одновременно на обеих ногах.

XIV. Постактивизационное растяжение задней группы мышечно-связочного аппарата голени и голеностопного сустава в экстензии, бедра, ягодичной области, коленного и тазобедренного суставов во флексии.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Пациент лежит на спине, руки находятся за головой и держатся за край стола. На голени обеих ног надеты утяжелители. Разрабатываемая нога пациента согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа находится в состоянии тыльного разгибания в голеностопном суставе и ахилловым сухожилием лежит на надплечье врача. Лицо и взгляд пациента направлены прямо вверх (глазодвигательная синергия), он делает выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Врач одной рукой фиксирует стопу пациента, а другой фиксирует бедро лежащей ноги пациента к столу. Это необходимо, чтобы препятствовать его сгибанию при растяжении разрабатываемой ноги. Врач наклоняется вперед, приближая бедро и колено пациента к его реберной дуге. При этом он усиливает сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах и разгибание стопы в голеностопном суставе. Происходит плавное предварительное пассивное растяжение задней группы мышечно-связочного аппарата бедра и голени, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Растяжению также помогает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия), при этом его голова слегка запрокидывается. Одновременно он начинает давить ногой на врача с силой 50% от максимально возможного, разгибая ее в тазобедренном, коленном суставах и выполняя подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе. Необходимо стремиться к полному выпрямлению ноги в коленном и голеностопном суставах, при этом конечный угол между прямой ногой и плоскостью стола зависит от степени выраженности тонуса мышц и связок. Амплитуда движения зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. Одна рука врача лежит на подошве стопы пациента, оказывая ей сопротивление, другая давит на коленный сустав, помогая ноге больного выпрямиться. Происходит напряжение ишиокруральной группы мышц и связок. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, оказывает противодействие. Сопротивление также оказывает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), голова слегка запрокинута. Конечная фаза выпрямления ноги и подошвенного сгибания стопы сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, фиксирует это положение. Сопротивление также оказывает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вниз в среднее положение (глазодвигательная синергия), делает плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы, при этом его голова возвращается в исходное положение. Одновременно врач осуществляет движение бедра и колена пациента в обратном направлении. При достижении старой границы пассивного движения врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение задней группы мышечно-связочного аппарата бедра и голени, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Воздействие осуществляют с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. При этом нога пациента разгибается в голеностопном и сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Необходимо стремиться в конечном итоге положить переднюю поверхность его бедра на живот и реберную дугу с этой же стороны. Растяжению также помогает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 8-10 секунд. Для усиления растяжения мышц и связок задней поверхности бедра врач, используя вес утяжелителя и своего тела, прижимает согнутую в тазобедренном и коленном суставе ногу пациента к его животу и реберной дуге. Для усиления растяжения мышц и связок голени врач отклоняется назад и за счет давления руками на коленный сустав выпрямляет расслабленную ногу пациента до вертикального положения. У пациентов с хорошо растянутыми мышцами и связками врач кистью одной руки фиксирует выпрямленный коленный сустав, а кистью другой - пятку и подошву стопы. После этого он производит 2-3 дополнительных растягивающих движения на мышечно-связочный аппарат голени за счет усиления тыльного разгибания стопы. Количество повторений 2-3.

Совместная амплитуда движения ноги во флексии и экстензии составляет 15-90°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие выполняют сначала на здоровой, а затем на больной ноге с более сильным растяжением на больной стороне.

XV. Постактивизационное растяжение подвздошно-поясничной мышцы, передней группы мышечно-связочного аппарата бедра и тазобедренного сустава в экстензии.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациента подводят к кушетке и предлагают ему опереться тазом на край этой кушетки, при этом седалищный бугор пациента опирается на край кушетки. На предплечья и голени обеих рук и ног надеты спортивные утяжелители. Затем пациент сгибает одну ногу, обхватывая коленный сустав скрещенными пальцами и прижимая бедро к грудной клетке. Кроме того, пациент должен за счет сгибания шеи кпереди образовать кифоз в грудном и поясничном отделах. Врач стоит сбоку от пациента с больной стороны. Одну свою руку он прикладывает поверх сцепленных пальцев больного над коленным суставом и проводит дополнительное пассивное сгибание бедра, приближая его к животу больного. Другую руку врач устанавливает на шейный отдел позвоночника больного, помогая сохранить сглаженность поясничного лордоза за счет сгибания нижнешейного и грудного отделов позвоночника. Из этого положения врач начинает укладывать пациента на кушетку. С этой целью он, сохраняя захваты на шее и колене больного и поддерживая его, мягко опрокидывает пациента на спину. Поясничный лордоз должен быть сглажен, для этого под голову пациента, шею, верхнюю часть корпуса заранее подкладывается подушка. Теперь врач перехватывает свои руки: одна рука его опирается локтем (передавая вес верхней части корпуса) на коленный сустав со стороны голени согнутой ноги пациента, другая рука ладонью опирается как раз над коленным суставом со стороны бедра опущенной вниз ноги пациента. Эта нога, начиная от ягодичной складки, располагается вне пределов кушетки, она разогнута в тазобедренном суставе, согнута в коленном. Взгляд пациента направлен в потолок (глазодвигательная синергия), он делает выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Врач давит рукой на разрабатываемую ногу, смещая ее вниз и одновременно фиксируя колено другой ноги. При этом врач проводит плавное предварительное пассивное растяжение подвздошно-поясничной мышцы, мышечно-связочного аппарата передней поверхности бедра и тазобедреного сустава разрабатываемой ноги до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Растяжению также помогает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия), при этом его голова слегка запрокидывается. Одновременно он начинает давить разогнутым бедром против фиксирующей ладони врача с силой 50% от максимально возможного, сгибая его в тазобедренном суставе. Одна рука врача лежит на коленном суставе со стороны бедра пациента, оказывая ему уступающее сопротивление, другая давит локтем на коленный сустав со стороны голени, фиксируя согнутую ногу. Происходит напряжение и сокращение мышечно-связочного аппарата передней поверхности бедра, подвздошно-поясничной мышцы и сгибание бедра в тазобедреном суставе. Амплитуда движения зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. Одновременно врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, оказывает противодействие. Сопротивление также оказывает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен вверх ко лбу (глазодвигательная синергия), голова слегка запрокинута. Конечная фаза сгибания бедра сохраняется в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. При этом врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, фиксирует это положение. Сопротивление также оказывает вес утяжелителя. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент опускает взгляд в среднее положение (глазодвигательная синергия), выполняет плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы, при этом его голова возвращается в исходное положение. Одновременно врач осуществляет движение бедра пациента вниз в обратном направлении. При достижении старой границы пассивного движения врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение подвздошно-поясничной мышцы, передней группы мышечно-связочного аппарата бедра и тазобедренного сустава. Воздействие осуществляют с силой 50% от максимально возможного до новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. Бедро растягиваемой ноги врач старается приблизить к полу. Растяжению также помогает вес утяжелителя. Затем врач выполняет 2-3 покачивающих движения в сторону выполненного растяжения. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Амплитуда движения бедра в экстензии составляет 15-90°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие выполняют сначала на здоровой, а затем на больной ноге с более сильным растяжением на больной стороне.

XVI. Постактивизационное растяжение мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза, подвздошно-поясничной связки с натяжением и колебательным смещением дурального мешка в ротации.

1. Предварительное пассивное растяжение.

Исходное положение: пациент лежит на спине с валиком под поясницей. На предплечья обеих рук и бедро вышележащей ноги надеты спортивные утяжелители. В течение процедуры последовательно выполняется ПАР в двух положениях ПОП (в сгибании и нейтральном положении).

Исходное положение при выполнении ПАР в положении сгибания ПОП: пациент лежит на спине, врач стоит сбоку. Ближняя к врачу нога пациента остается выпрямленной, дальняя сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Врач разворачивает пациента на больной (допустим - левый) бок, лицом к себе. Корпус пациента и нижняя выпрямленная нога находятся под прямым углом друг к другу (открытым вентрально), а его поясничный отдел - в положении сгибания. Вышележащая нога пациента согнута, ее стопа лежит в подколенной ямке. После этого корпус пациента разворачивают в направлении от врача, при этом лицо и грудная клетка направлены в потолок. Дальняя рука отведена в сторону и держится за край стола, а ближняя к врачу рука лежит ладонью на бедре вышележащей согнутой ноги. Врач фиксирует кистью своей руки вышележащую половину грудной клетки, опираясь на одноименный плечевой сустав больного. Кисть другой руки врача фиксирует сверху коленный сустав пациента и старается прижать его к столу.

Исходное положение при выполнении ПАР в нейтральном положении ПОП: корпус пациента и нижняя выпрямленная нога находятся на одной линии, а его поясничный отдел - в нейтральном положении. Вышележащая нога пациента согнута, ее стопа лежит в подколенной ямке. Корпус пациента разворачивают в направлении от врача. Положение рук пациента, а также рук врача аналогично предыдущему исходному положению.

Взгляд пациента направлен в потолок (глазодвигательная синергия), он делает выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы. Врач проводит плавное предварительное пассивное растяжение правой половины мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздошно-поясничной связки в ротации с дистракцией до достижения границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. При этом врач усиливает разворот корпуса пациента, приближая его дальнее плечо и колено вышележащей ноги к столу. Растяжению также помогает вес утяжелителей. Позвоночник приобретает форму буквы S с левой вогнутой стороной деформации в поясничном и грудном отделах позвоночника. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к левой боковой стенке позвоночного канала с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

2. Изотоническая активизация.

Пациент переводит взгляд в сторону врача (глазодвигательная синергия), делает плавный вдох (дыхательная синергия) и одновременно осуществляет плавное ротационное движение корпусом и ногой с силой 50% от максимально возможного. Амплитуда движения зависит от границы пассивного движения, достигнутой во время предварительного пассивного растяжения или повторного пассивного растяжения. Грудная клетка и голова вращаются на врача; вышележащая нога и таз - от врача, опираясь на головку 1-й плюсневой кости. В конечной фазе движения лицо и грудная клетка пациента развернуты на врача, а таз и колено - от врача, при этом колено направлено в потолок. При этом натяжение дурального мешка ослабевает и он смещается к центру позвоночного канала, что ослабляет компрессию венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, ослабляет растяжение рубцов и спаек в эпидуральном пространстве. Одновременно врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, выполняет уступающую работу. Сопротивление также оказывает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

3. Изометрическая активизация.

Пациент задерживает дыхание (дыхательная синергия), его взгляд направлен в сторону врача (глазодвигательная синергия). Врач слегка наклоняется вперед и, используя свой вес, фиксирует конечную фазу ротационного движения пациента в изометрическом режиме с силой 50% от максимально возможного. При этом натяжения дурального мешка нет, и он находится в центре позвоночного канала, компрессии венозных и лимфатических сосудов нет, растяжения рубцов и спаек в эпидуральном пространстве нет. Для того чтобы уменьшить нагрузку на врача, пациент дальней рукой держится за край стола и тем самым ограничивает амплитуду вращения верхней части корпуса, а ближней к врачу рукой держит бедро своей вышележащей согнутой ноги сверху и тем самым ограничивает амплитуду вращения нижней части корпуса. Сопротивление также оказывает вес утяжелителей. Продолжительность этапа 4-5 секунд.

4. Повторное пассивное растяжение.

Пациент переводит взгляд вверх (глазодвигательная синергия), выполняет плавный выдох (дыхательная синергия) и расслабляет мышцы, одновременно врач осуществляет ротационное движение тела пациента в обратном направлении. При достижении старой границы пассивного движения врач слегка наклоняется вперед и, используя вес своего тела, проводит плавное повторное пассивное растяжение мышечно-связочного аппарата грудного, поясничного отделов позвоночника, таза и подвздошно-поясничной связки в ротации с дистракцией. Воздействие осуществляют с силой 50% от максимально возможного, добиваясь новой границы пассивного движения с умеренным болевым ощущением у пациента. При этом необходимо стремиться, чтобы колено вышележащей ноги и верхнее плечо прижались к столу. Растяжению также помогает вес утяжелителей. Фиксация дальней руки пациента за край стола прекращается и рука отводится в сторону, фиксация ближней к врачу руки за бедро сохраняется. Позвоночник приобретает форму буквы S с левой вогнутой стороной деформации в поясничном и грудном отделах позвоночника. При этом дуральный мешок натягивается и смещается в эпидуральном пространстве к левой боковой стенке позвоночного канала с компрессией венозных и лимфатических сосудов в эпидуральном пространстве, с растяжением рубцов и спаек в эпидуральном пространстве.

В конце данного этапа врач выполняет 2-3 покачивающих движения в ту же сторону, усиливающих эффект растяжения. Продолжительность этапа 8-10 секунд.

Совместная амплитуда движения тела пациента составляет 15-90°. Количество повторных циклов 3-5 за один сеанс. Воздействие выполняют сначала на здоровой, а затем на больной половине ПОП с более сильным растяжением на больной стороне.

XVII. Манипуляционное лечение поясничного отдела позвоночника.

К 5-8-й процедуре происходит переход в нижнюю ограниченную миофиксацию позвоночника, устраняется контрактура ПОП и выполняют прицельные манипуляции на здоровых поясничных ПДС с обеих сторон. Это могут быть прицельные манипуляции с использованием ротации и противоудержания, прицельные манипуляции с использованием ротации и разгибания или прицельные манипуляции с использованием ротации и сгибания. При этом учитывается количество поврежденных дисков в ПОП и конфигурация позвоночника.

Курс лечения от 5 до 15 сеансов. Количество сеансов зависит от выраженности клинических проявлений и от темпа эволюции этапов миофиксации опорно-двигательного аппарата у пациента. Выполняют 2-3 сеанса в неделю с интервалом не менее 1 дня. Отдых необходим для восстановления мышечно-связочного аппарата после физической нагрузки, полученной во время его активизации и последующего растяжения. После прохождения курсового лечения проводят профилактические сеансы 1 раз в 3-4 месяца в течение одного года. Основная задача профилактических сеансов - это проследить отдаленные результаты лечения.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

Пример №1. Пациентка К., 29 лет, бармен. Поступила на лечение с диагнозом: дискогенная радикулопатия левого L5 корешка, стойкий выраженный болевой синдром с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями (периартроз правого тазобедренного сустава), легко выраженный парез разгибателей левой стопы и I пальца.

Жалобы при поступлении: боли в пояснице с иррадиацией в правый тазобедренный сустав, левую ногу, парестезии в левом бедре, усиливающиеся при ходьбе.

Анамнез заболевания: боли в пояснице и ногах ˜ в течение 10 лет. В течение последнего года 4-е обострение, с непродолжительными ремиссиями между ними. Проходила амбулаторное и стационарное лечение.

Поступила на лечение по заявляемому способу в связи с недостаточной эффективностью консервативной терапии.

Неврологический статус: блок движений в ПОП, положительные симптомы натяжения (Ласега и Кернига слева с угла 30°, Нери), снижена мышечная сила разгибателей стопы и I пальца до 3-4-х баллов, снижен ахиллов рефлекс слева, гипестезия в зоне иннервации левого L5 корешка.

Мануальное тестирование: блокада I степени по Stoddart в двигательных сегментах LI-SI во всех направлениях, положительный симптом Патрика справа и ограничение объема внутренней ротации правого тазобедренного сустава до 20° (в норме до 35°), МФТП в паравертебральных точках ПОП, грушевидной и икроножной мышцах слева.

По данным КТ-исследования LIV-LV и LV-SI сегментов позвоночника: срединно-латеральная (левосторонняя) грыжа диска LV-SI уровня - 8,2 мм. Срединная грыжа LIV-LV уровня - 8,7 мм (копия протокола исследования №19221).

Таким образом, у пациентки по данным КТ-исследования имеются разнонаправленные грыжи на двух соседних уровнях.

Проведено лечение по заявляемому способу, которое состояло из собственно мануального воздействия, 3-х в/м инъекций препарата Амбене, свечей с НПВС и ношения пояснично-крестцового корсета в вертикальном положении тела. После выполнения приемов ПАР проводились манипуляции на ШОП и ГОП, мобилизации КПС с учетом эволюции этапов миофиксации. На поясничном отделе выполнялись только мобилизационные приемы по технике ПАР. Начиная с 5-й и по 10-ю процедуру, при переходе в нижнюю ограниченную миофиксацию позвоночника выполнялись прицельные манипуляции с использованием ротации и противоудержания на здоровых ПДС ПОП с обеих сторон.

Пациентка получала 2 процедуры в неделю, всего 10 процедур в течение 1,5 месяцев. Достигнут хороший клинический результат: болевой синдром полностью купирован, симптомы натяжения отрицательные, восстановилась сила разгибателей стопы и I пальца до 5 баллов, восстановился ахиллов рефлекс (D=S), чувствительность в зоне иннервации L5 корешка в норме, прошли парестезии. Симптом Патрика справа отрицательный, объем внутренней ротации правого тазобедренного сустава увеличился до 35°.

Выполнено контрольное КТ-исследование: по сравнению с предыдущей КТ положительная динамика - на уровне диска LV-SI срединно и несколько влево определяется его локальная протрузия до 3,5 мм. На уровне диска LIV-LV срединно определяется грыжевое выпячивание до 5,5 мм (копия протокола исследования №21731).

Учитывая, что у пациентки уменьшились размеры грыж на обоих уровнях, в течение года было проведено еще 10 процедур мануальной терапии. После этого выполнено 3-е КТ-исследование. Заключение: на уровне диска LIV-LV срединно определяется его грыжевое выпячивание до 5,5 мм и шириной основания 22 мм. На уровне LV-SI без особенностей (копия протокола исследования №610).

Пациентов, у которых непосредственно после лечения определялось уменьшение размеров грыжи (протрузии, пролапса) было меньшинство.

Пример №2. Пациент Г., 37 лет, врач. Поступил на лечение с диагнозом: дискогенная радикулопатия правых L5, S1 корешков, стойкий умеренно выраженный болевой синдром с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, умеренно выраженный парез разгибателей и сгибателей правой стопы.

Жалобы при поступлении: боли, парестезии, слабость в правой ноге, усиливающиеся при ходьбе, ночные судороги в правой икроножной мышце.

Анамнез заболевания: боли в пояснице ˜ в течение 10 лет, ранее проходил лечение по поводу дискогенной радикулопатии левых L5-S1 корешков. Данное обострение связано с подъемом тяжести и длится 3 месяца. Проходил амбулаторное лечение у невролога и затем стационарное лечение в нейрохирургическом отделении ОКБ.

Поступил на лечение по заявляемому способу в связи с недостаточной эффективностью консервативной терапии и отказом от оперативного лечения.

Неврологический статус: блок движений в ПОП, положительные симптомы натяжения (Ласега и Кернига справа с угла 45°), снижена мышечная сила разгибателей стопы, I пальца, сгибателей правой стопы до 3-х баллов, отсутствует ахиллов рефлекс справа, гипестезия в зоне иннервации правого S1 корешка.

Мануальное тестирование: блокада I степени по Stoddart в двигательных сегментах LI-SI во всех направлениях, МФТП в паравертебральных точках ПОП, двуглавой мышце бедра и икроножной мышце справа.

По данным ЭНМГ-исследования (электронейромиографии): малоберцовые нервы - амплитуда М-ответов и СРВ по ДВ в норме, F-волны мелкие, выпадения, справа расширен диапазон латентностей. ЭНМГ-малоберцовые нервы с двух сторон в норме, признаки заинтересованности корешков L4-S1 с двух сторон, больше справа, что может быть и при клинически рефлекторных синдромах (копия протокола исследования №10).

Таким образом, у пациента по данным ЭНМГ-исследования имеются признаки ишемии корешков спинномозговых нервов (расширение диапазона латентностей).

По данным КТ-исследования LIV-LV и LV-SI сегментов позвоночника: в пояснично-крестцовом отделе определяется переходной позвонок, в диске LV-SI необратимые дегенеративные изменения в виде "вакуумной полости", циркулярные протрузии дисков LIV-LV и LV-SI ˜4-5 мм. Грыжи Шморля LIV и LV (копия протокола исследования №7).

По данным МРТ-исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника: повышение интенсивности сигнала от замыкательных пластинок тел позвонков на уровнях LIII-LIV, LIV-LV. Грыжа Шморля тела LIII позвонка снизу. На уровне LV-SI правосторонняя фораминальная грыжа ˜5-6 мм и задняя протрузия МПД. Спинномозговой канал на этом уровне сужен ˜ до 7 мм. На уровне LIV-LV, LIII-LIV - задние циркулярные протрузии дисков. Спинномозговой канал на этих уровнях сужен ˜ до 9 мм, 10 мм соответственно (копия протокола исследования №724/602).

Таким образом, у пациента по данным КТ-исследования имеются признаки необратимых дегенеративных изменений на уровне LV-SI и, как следствие этого, угроза развития нестабильности в этом сегменте. По данным МРТ-исследования асептический спондилит позвонков LIII, LIV, LV.

Проведено лечение по заявляемому способу, которое состояло из собственно мануального воздействия, 3-х в/м инъекций препарата Амбене, 5-ти в/м инъекций препарата Мильгамма, свечей с НПВС и ношения пояснично-крестцового корсета в вертикальном положении тела. После выполнения приемов ПАР проводились манипуляции на ШОП и ГОП, мобилизации КПС с учетом эволюции этапов миофиксации опорно-двигательного аппарата. На ПОП выполнялись только мобилизационные приемы по технике ПАР. Пациент получал 2 процедуры в неделю, всего 10 процедур в течение 1,5 месяцев. Достигнут хороший клинический результат: болевой синдром полностью купирован, симптомы натяжения отрицательные, восстановилась сила разгибателей стопы, I пальца и сгибателей правой стопы до 5 баллов, появился ахиллов рефлекс (D<S), восстановилась чувствительность в зоне иннервации правого S1 корешка, прошли парестезии и ночные судороги.

Контрольное ЭНМГ-исследование непосредственно после лечения не было выполнено - не работал аппарат. Через 1 месяц, после работы на огороде, у пациента появилась умеренно выраженная боль и парестезии в левой ноге. Выполнено ЭНМГ-исследование: малоберцовые нервы - амплитуда М-ответов и СРВ по ДВ в норме, F-волны мелкие, выпадения, слева две гигантских, диапазон латентностей не расширен. ЭНМГ-малоберцовые нервы с двух сторон в норме, признаки заинтересованности корешков L4-S1 с двух сторон, больше справа, что может быть и при клинически рефлекторных синдромах. Положительная динамка в виде увеличения амплитуды М-ответов, сужения диапазона латентностей F-волн (копия протокола исследования №11).

Таким образом, у пациента по данным ЭНМГ-исследования устранены признаки ишемии корешков справа (сужение диапазона латентностей). Гигантские F-волны слева являются признаком ишемии мотонейронов спинного мозга. Данное состояние возникает в результате стойкого спазма радикуломедуллярных артерий (Депрож-Готтерона, Адамкевича) или компрессии крупной корешковой вены. Пациенту выполнено еще 2 процедуры мануальной терапии по заявляемому способу. Боль и парастезии в левой ноге прошли. Через 4 месяца выполнено контрольное ЭНМГ-исследование: малоберцовые нервы - амплитуда М-ответов и СРВ по ДВ в норме, F-волны мелкие, слева выпадение, повторные, диапазон латентностей не расширен. ЭНМГ-малоберцовые нервы с двух сторон в норме. Признаки заинтересованности корешков L4-S1 с двух сторон, больше справа, что может быть и при клинически рефлекторных синдромах. Справа нет выпадений, слева много выпадений, повторные, но нет гигантских F-волн (копия протокола исследованиями 12).

Таким образом, у пациента по данным ЭНМГ-исследования устранены признаки ишемии корешков справа (сужение диапазона латентностей) и мотонейронов спинного мозга слева (отсутствие гигантских F-волн). Выпадения слева являются признаком остаточных явлений после перенесенной до этого случая радикулопатии левых L5-S1 корешков, что выявлялось и во время 1-го обследования до начала лечения.

Пример №3. Пациент Д., 29 лет, кабельщик-спайщик. Поступил на лечение с диагнозом: дискогенная радикулопатия S1 корешка справа, выраженный болевой синдром с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, умеренно выраженный парез сгибателей правой стопы.

Жалобы при поступлении: боли в пояснице и правой ноге, парестезии в правой голени и стопе, слабость в правой стопе, усиливающиеся при движении.

Анамнез заболевания: боли в пояснице, а затем и в правой ноге беспокоят ˜5 лет. Последнее обострение связано в подъемом тяжести и длится 14 дней. Проходит амбулаторное лечение у невролога (медикаментозное и физиотерапевтическое).

Неврологический статус: блок движений в ПОП, положительные симптомы натяжения справа (Ласега и Кернига с угла 40°, Мацкевича), снижена мышечная сила сгибателей правой стопы до 3-х баллов, отсутствует ахиллов рефлекс справа, гипестезия в зоне иннервации правого S1 корешка.

Мануальное тестирование: блокада 1 степени по Stoddart в двигательных сегментах LI-SI во всех направлениях, МФТП в паравертебральных точках ПОП справа, в грушевидной и икроножной мышцах справа.

По данным ЭНМГ-исследования: правый и левый малоберцовый нерв - амплитуда М-ответов слева в норме, справа незначительно снижена, скорость проведения по ДВ в норме, F-волны мелкие, выпадения, гигантские слева, диапазон латентностей расширен справа. ЭНМГ- незначительно выраженная невропатия по аксональному типу правого малоберцового нерва (возможно нейродистрофического генеза), признаки заинтересованности корешков L4-S1 с двух сторон, мотонейронов L4-S1 справа, что может быть и при клинически рефлекторных синдромах (копия протокола исследования №13).

Таким образом, у пациента по данным ЭНМГ-исслледования имеются признаки ишемии корешков (расширение диапазона латентностей) и мотонейронов спинного мозга (гигантские F-волны).

По данным КТ-исследования LIV-LV и LV-SI сегментов позвоночника: КТ-признаки парамедианной грыжи диска LV-SI с правосторонней латерализацией шириной 19 мм, глубиной 13 мм, высотой 12 мм. Признаки дорсальной медианной протрузии диска LIV-LV глубиной до 5 мм. Экзостоз на задней поверхности тела SI позвонка справа и LV позвонка срединно (копия протокола исследования №184). По мнению автора-заявителя данный экзостоз является признаком оссификации грыжи диска LV-SI.

Таким образом, у пациента по данным КТ-исследования имеются разнонаправленные грыжа и протрузия на двух соседних уровнях и признаки формирующейся органической блокады на уровне LV-SI.

Проведено лечение по заявляемому способу, которое состояло из собственно мануального воздействия, 10 в/м инъекций препарата Мильгамма, свечей с НПВС и ношения пояснично-крестцового корсета в вертикальном положении тела. После выполнения приемов ПАР проводились манипуляции на ШОП и ГОП, мобилизации КПС с учетом эволюции этапов миофиксации. На поясничном отделе выполнялись только мобилизационные приемы по технике ПАР. Начиная с 5-й и по 10-ю процедуру, при переходе в нижнюю ограниченную миофиксацию позвоночника, выполнялись прицельные манипуляции с использованием ротации и противоудержания на здоровых ПДС ПОП с обеих сторон. Пациент получал 2 процедуры в неделю, всего 10 процедур в течение 1,5 месяцев. Достигнут хороший клинический результат: болевой синдром полностью купирован, симптомы натяжения отрицательные, восстановилась сила сгибателей стопы до 5 баллов, появился ахиллов рефлекс (D<S), восстановилась чувствительность в зоне иннервации S1 корешка.

Эффективность лечения контролировалась проведением ЭНМГ-исследования после лечения. Наблюдалась положительная динамика в виде нормальных М-ответов, сужения диапазона латентностей F-волн, отсутствия гигантских F-волн (копия протокола исследования №14).

Таким образом, у пациента по данным ЭНМГ-исследования устранены признаки ишемии корешков (сужение диапазона латентностей) и мотонейронов спинного мозга (отсутствие гигантских F-волн).

Выполнено контрольное КТ-исследование LIV-LV и LV-SI сегментов позвоночника: по сравнению с предыдущим исследованием без динамики (копия протокола исследования №256).

Через 2 года ремиссии у пациента возникло новое обострение. Пациент занимался ремонтом квартиры и в нефизиологичном положении передвигал мебель и переносил стройматериалы. В течение 3-х месяцев проходил стационарное и амбулаторное лечение. Ремиссия не наступала и было предложено оперативное лечение. Поступил на лечение по заявляемому способу с диагнозом: дискогенная радикулопатия S1 корешка справа, выраженный болевой синдром с мышечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, выраженный парез сгибателей правой стопы.

Неврологический статус: блок движений в ПОП, положительные симптомы натяжения (Ласега и Кернига справа с угла 35°, Нери), отсутствует ахиллов рефлекс справа, гипестезия в зоне иннервации правого S1 корешка, снижена мышечная силы сгибателей правой стопы до 2-х баллов.

Выполнено МРТ-исследование поясничного отдела позвоночника: центральная протрузия диска LIV-LV сегмента 22×4 мм, задне-центрально-боковая правая протрузия диска LV-SI сегмента 22×8 мм. Также в просвете спинномозгового канала справа, ниже уровня диска LV-SI сегмента объемное образование 13×10×14 мм, нельзя исключить наличие секвестра грыжи диска (копия протокола исследования №2067/1).

Проведено лечение по заявляемому способу, которое состояло из собственно мануального воздействия, медикаментозного лечения и ношения пояснично-крестцового корсета в вертикальном положении тела. Выполнено 10 процедур мануальной терапии. На ПОП выполнялись только мобилизационные приемы по технике ПАР. Достигнут хороший клинический результат: болевой синдром полностью купирован, симптомы натяжения отсутствуют, увеличилась сила сгибателей стопы с 2-х до 4-х баллов, появился ахиллов рефлекс (D<S), восстановилась чувствительность в зоне иннервации S1 корешка.

Секвестрация грыжи является абсолютным показанием для оперативного лечения, но несмотря на такую сложную ситуацию, удалось достичь ремиссии и вернуть пациенту работоспособность.