СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Предлагаемое изобретение относится к ревматологии и предназначено для лечения ревматоидного артрита.

Патогенетические механизмы ревматоидного артрита (РА) связаны с тяжелым нарушением клеточных и гуморальных иммунных реакций. Патологическая активация иммунной системы при РА характеризуется нарушением баланса между синтезом провоспалительных и антивоспалительных цитокинов и цитокин-индуцируемой гиперэкспрессии клеточных молекул адгезии (КМА), что является основным фактором хронизации и прогрессирования суставного воспаления, приводящего к формированию паннуса и деструкции хряща и костной ткани сустава. В первые 3-5 лет заболевания становятся инвалидами до 60% больных.

В последние годы наряду с разработкой новых фармакологических подходов и схем лечения РА существенное внимание уделяется совершенствованию способов немедикаментозной терапии, особенно лазерной терапии, однако возможности применения лазерного излучения ближнего инфракрасного спектра посвящено относительно небольшое число исследований с противоречивыми результатами эффективности. Патогенетическое обоснование механизмов действия лазерного облучения разработано явно недостаточно. ИК-лазерная терапия вследствие своей глубокой проницаемости (для длины волны 0.82-0.89 мкм глубина проникновения излучения составляет 3-7 см) и атермического воздействия (на уровне органов) является одним из перспективных методов немедикаментозного лечения РА на сегодня. Причины противоречивых результатов, полученных различными авторами, многочисленны, но чаще всего связаны с отсутствием дифференциаций эффекта от выбранной длины волны, плотности потока мощности, экспозиции, режима излучения (постоянный или импульсный) способа воздействия (внутривенный, надвенный, надсуставной, по биологически активным точкам и т. д. ), что определяет энергетическую дозу в целом, от которой тоже зависит эффект лазеротерапии. Помимо сказанного эффект воздействия зависит от активности, стадии, особенности протекания заболевания и индивидуальных характеристик больного, учитывая и возможность фоторезистентности (от 3 до 5% случаев). Одной из особенностей суставной патологии является и место наложения лазерного излучателя. Игнорирование вышесказанного может лишь дискредитировать этот метод. Границы энергетической облученности, обеспечивающей биостимулирующий эффект, находятся в пределах 0,3-100 мВт/см², что тоже осложняет сопоставимость результатов.

Известен способ лечения ювенильного ревматоидного артрита путем контактного воздействия импульсным электромагнитным излучением длиной волны 0.89-0.95 мкм на определенные корпоральные биологически активные точки (патент RU 2072825, 10.12.97). Способ позволяет уменьшить основные проявления заболевания за счет воздействия на состояние вегетативной и иммунной систем и улучшения регенерации и трофики.

Известен способ лечения больных ревматоидным артритом путем воздействия лазерным импульсным излучением на три симметричные акупунктурные точки общего действия и наиболее пораженный сустав (патент RU 2098072 10.12.97). Способ позволяет уменьшить основные проявления заболевания в короткие сроки, обеспечивает увеличение сроков ремиссии.

Известен способ лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата путем контактного облучения области сустава импульсным инфракрасным лазерным излучением с длиной волны 0.8-0.9 мкм, частотой следования импульсов 1500-3000 Гц, импульсной мощностью 8-10 Вт каждого лазерного излучателя матрицей из 10 встроенных лазерных излучателей площадью 12 см², т.е. 80-100 Вт на каждое поле. При этом осуществляют синхронизацию интенсивности лазерного воздействия с ритмами дыхания и кровообращения, облучая не более двух крупных суставов - не более 10 полей, в течение 128-256 с на точку и 1200 с за процедуру. Облучение проводят в проекции суставной щели и в области болезненных точек сустава (патент RU 2104070, 10.02.98). Данный способ принят нами за ближайший аналог. Однако в данном способе не указаны дозы воздействия на болевую точку и за всю процедуру. Не показана целесообразность употребления 10 лазерных излучателей на зону проекции суставной щели, когда с одним излучателем тоже можно перекрыть данную зону воздействия и в 10 раз уменьшить энергетическую дозу. Использование пяти точек целесообразно лишь для лечения коленного сустава, но не для других крупных суставов, учитывая, что в данном способе воздействовали на проекцию суставной щели и рекомендуют не более двух крупных суставов. Не указан принцип выбора частот 1500 Гц или 3000 Гц и длительности воздействия. При вовлеченности нескольких групп суставов предлагаются последовательное облучение и длительный курс из 35 процедур. Техническим результатом предлагаемого способа является ускорение снижения воспалительных явлений в суставе.

Технический результат предлагаемого способа достигается за счет воздействия выбранными параметрами лазерного излучения на функциональный статус и воспалительный процесс посредством влияния, в частности, на маркеры активации системы клеточного иммунитета рИЛ-2Р, pФHO-αP, неоптерин и др.

Прогресс в изучении иммунопатологии РА во многом связан с открытием растворимых цитокиновых рецепторов (растворимый фактор некроза опухоли рецептор - рФНО-Р, растворимый интерлейкин 2 рецептор - рИЛ-2Р) и растворимых изоформ КМА (рКМА), таких как Р-селектин, а также неоптерина (чувствительный и специфичный маркер активации моноцитов/макрофагов) и разработкой методов их определения в биологических жидкостях. Однако результаты, касающиеся клинического значения определения рИЛ-2Р, рФНО-Р, Р-селектина и неоптерина при РА для оценки клинических особенностей заболевания, активности, прогноза и эффективности проводимой терапии, в частности, лазеротерапии, немногочисленны и противоречивы.

Анализ уровня техники и полученных нами предварительных данных позволил остановиться на надсуставной методике ИК импульсным лазерным излучением как самой эффективной методике с целью ее усовершенствования и сравнения с группой плацебо. Наши исследования показали значимость именно надсуставного способа воздействия и взаимосвязь эффекта с локальным воздействием на суставные и/или околосуставные структуры. В основу воздействия в предлагаемом способе был положен принцип использования малых доз инфракрасного импульсного лазерного излучения, возможность одновременного влияния на все суставы, вовлеченные в данный момент в воспалительный процесс, а также воздействие на околосуставные структуры. Кроме того, для коррекции дозы в процессе курса лечения у конкретного больного использовали данные индекса Ричи, который был нами модифицирован таким образом, что включал оценку вовлечения периартритов для каждого сустава.

Способ осуществляют следующим образом.

Лазеротерапию проводят по контактной надсуставной методике в проекции суставных щелей и местах прикрепления сухожилий при периартритах с одним лазерным излучателем при длине волны 0,8-0.9 мкм и максимальной мощности в импульсе 7 Вт. Время воздействия (1-4 мин на поле) и частота следования импульсов (80-1200 Гц) индивидуально подбирали в зависимости от выраженности болевой чувствительности. Диапазон доз за процедуру индивидуально подбирали, он составлял от 0,5 до 6,0 Дж. Плотность мощности на точку 0.056 мВт/см² при частоте 80 Гц и 0.86 мВт/см² при частоте 1200 Гц. Энергетическая облученность на точку за 1 минуту составляла 3,36 мДж/см² и/или 50,4 мДж/см². Дозу корректировали в течение курса по показаниям модифицированного индекса Ричи, т.е. прогрессивно уменьшали. Лазерную терапию больные получали ежедневно, 10 процедур на курс. Повторные курсы лечения лазерным излучением проводили через два-три месяца с учетом длительности безрецидивного периода у каждого конкретного больного. Всего за год больной получал 3 курса. Наблюдение за больными осуществлялось в течение года.

В процессе лечения не наблюдались побочные реакции, а тем более не было обострения основного заболевания.

Эффективность предлагаемого способа лечения ревматоидного артирита (даже в фазе обострения), очевидно, связана с особенностями выбранных параметров излучения, а именно с меньшими дозами излучения, и в то же время с облучением большого количества болевых суставных и околосуставных точек. Анальгетический эффект достигался сразу после процедуры и продолжался на протяжении 1-3 часов и по мере нарастания количества процедур увеличивался. Это может быть объяснено тем, что, возможно, в период покоя клетки обладают небольшим зарядом -70 мВ между внутренними и внешними мембранами. При получении болевого сигнала происходит деполяризация клеточной мембраны, поднимающая потенциал до +30 мВ, что является достаточным для активации синтеза нейротрансмиттеров. Использование импульсного электромагнитного поля, в том числе и лазерной терапии, приводит к снижению потенциала покоя в синаптической мембране до гиперполяризационного уровня (-90 мВ). Поэтому сила болевого сигнала, достигающая примерно +10 мВ, оказывается недостаточной, что приводит к его блокированию. Этот механизм в определенной степени позволяет объяснить непосредственный анальгетический эффект, установленный в нашем способе, сразу после завершения процедуры лазерного излучения.

Всего проведено 152 курсов лазеротерапии по предложенному способу, из них 25 курсов были ложными процедурами. Проведена статистическая обработка данных, полученных на 38 больных (26 в основной и 12 в контрольной группах), все женского пола с достоверным диагнозом РА по АКР. У 26 из них (25 серопозитивных, 1 серонегативный), проведено 2 курса лазеротерапии по предложенному способу. У 21 больного проведено три курса. В контрольную группу вошли 12 сопоставимых больных, которым проводили ложные процедуры (один курс) (10 серопоз. и 2 серонег. ). Возраст основной группы в среднем составлял 48.5±10.4 лет; длительность заболевания 11,4±9,6 лет. В контрольной группе средний возраст больных был 47.2±9,3 года, а длительность болезни 10.8±8,9 лет. Рентгенологическая стадия по классификации Штейнброккера у 2 больных была I, у 3 - II, у 15 - III, у 6 - IV в основной группе и у 5 больных - II, у 3 - III и у 4 - IV в контрольной группе. Ревматоидные узелки выявлены у 13 больных основной группы и 4 контрольной, полинейропатия у 4 и 2. Асептический некроз (5 больных) и синдром Шегрена у 1 имели место только у больных основной группы. 35 больных были серопозитивны по ревматоидному фактору (РФ). В контрольной группе 47.16 и 10.8 соответственно. Рентгенологическая стадия по Штейнброккеру у 2 больных была I, у 3 - II, у 15 - III, у 6 - IV. Перерыв между I и II курсом в среднем составил 5,3 месяца, между II и III - 6,2 месяца.

Анализ клинических параметров до и после проведения курсов лазеротерапии по предложенному способу по сравнению с процедурами показал статистически достоверное снижение модифицированного индекса Ричи, в котором помимо общепринятых показателей была включена оценка пальпаторной болезненности мест прикрепления сухожилий (периартриты), продолжительности утренней скованности, окружности межфаланговых суставов правой и левой кисти, визуальной аналоговой шкалы боли в покое и при движении после каждого курса, а также увеличение силы сжатия обоих кистей, по сравнению с ложными процедурами (таблица 1). Функциональный статус больных, оцененный с помощью теста Ли и Станфордского опросника, после каждого курса статистически достоверно улучшался по сравнению с контрольной группой (z = 2.17, p < 0,05) и перед 3 курсом, по сравнению со значениями соответствующих показателей перед началом 1 курса (z = 2.15, p < 0,05). Кроме того, при анализе исследуемых параметров в сравнении перед началом 1 и 3 курсов установлено статистически значимое снижение утренней скованности и достоверное увеличение силы сжатия левой кисти. Что свидетельствует о пролонгированном эффекте.

Таким образом, проведенные исследования показали, что лазеротерапия по предложенному способу в выбранном нами режиме обладает явным обезболивающим, а также и противовоспалительным эффектом. В лабораторных показателях СОЭ, СРБ и вязкость плазмы статистически достоверно снижались после 1-го и 2-го курса лазеротерапии и, достигнув определенного уровня-плато после 3-го курса, не претерпели статистически значимые изменения. После плацебо терапии данные параметры увеличились, не достигая статистической значимости. Между ними выявлена позитивная корреляция. Был определен и супероксид анион радикал, который был исходно повышен. На фоне лазеротерапии этот показатель достоверно снизился (с 0,38±0,21 до 0,23±0,21 t=2.33, p < 0.05, z=2,50, p, 0.05), тогда как в плацебо группе статистически значимо не менялся (t=1.23, p > 0.05) при норме 0,39±0,079 mМ/10⁶-мин. Продукция пероксинитрита в плацебо группе также статистически значимо не менялась. На фоне двухнедельного курса лазеротерапии продукция пероксинитрита статистически высокозначимо снизилась (z=3.003, p < 0.01) до уровня нормы (с 39,12±27,698 на 17,75±11,47 при норме 28,04±5,70 nM/10⁶клет/мин).

Супероксидисмутаза в данной группе (n=18) была ниже нормы и после курса значимо повысилась (с 0,315±0,34 до 0,487±0,59 z=2.15, p < 0.05), тогда как в плацебо группе не менялась.

Уровень трансферинсвязанного железа в сыворотке у 20 больных достоверно повысился (с 16.21±5.65 до 21.34±6.15, z=3.88, p < 0.01), тогда как в плацебо группе значимо снизился (с 19.98±8.55 до 17.34±5.47, z=2.07, p < 0.05).

Уровень исследованного растворимого ФНО-альфа рецептора у больных РА на фоне лечения достоверно снизился после лазеротерапии z=2.87, p < 0.05. Уровень Р-селектина в этой же группе был в пределах нормы и значимо не изменился (с 320,26±168,75 на 240,53±109,83, z=2.136, p < 0,05). Уровень ЦИК статистически значимо снизился. Сывороточный неоптерин в динамике обследован у 46 больных. У 21 больного после 1 курса лазеротерапии неоптерин с 8,95±+2,51 снизился до 8,16±1,95 при норме 8,7 нмоль/л. После 2 курса у 14 больных в среднем в группе неоптерин был в норме и значимо не изменился. У 11 больных в течение 3 курса с 9,62±2,54 снизился до нормы 8,70±2,96.

Исследование с помощью лазер-доплерфлоуметрии показало в динамике после каждого курса увеличение показателей уровня нормального базального кровотока. Катамнестически подтвердилось 2-3-месячное сохранение длительности эффекта терапии. Хотя процедуры лазеротерапии проводились и у больных с высокой клинико-лабораторной активностью, обострения основного заболевания и побочных явлений не наблюдалось.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная К., 1947 года рождения. Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки), стадия 3, акт 2, ФН 2. 1947 года рождения. Болеет ревматоидным артритом с 1981 года. Госпитализирована в Институте ревматологии с 16.03.96 по 14.04.96, и/б. 930/96. Получает базисную терапию: метотрексат с 1992 года, на данный момент 7,5 мг в неделю, Эразон 2 раза по 20 мг. Больная поступила в отделение с жалобами на боли в челюсти при открытии рта и в процессе жевания, оба грудино-ключичных суставах, плечевых, локтевых, луче-запястных, мелких суставах кистей, левом тазобедренном, обоих коленных и голеностопных суставах. Ограниченное движение в локтевых и коленных суставах, утреннюю скованность на протяжении 3 часов. Из-за недостаточности эффекта медикаментозной терапии подключена лазеротерапия по предлагаемому способу в течение двух недель.

Status praesens: пальпаторная болезненность правого височно-нижнечелюстного сустава (рот не открывается полностью), оба грудино-ключичных сустава с пальпаторной болезненностью. Периартрит обоих плечевых суставов. Хронический артрит обоих локтевых суставов с болью при движении и пальпации и с контрактурами. Справа сгибание/разгибание 150^o/20^o, слева 145^o/40^o. Двухсторонний синовит лучезапястных суставов. Симметричные синовиты проксимальных межфаланговых суставов обоих кистей пальпаторно болезненны. Сила сжатия понижена с двух сторон. Супрапателарный синовит правого коленного сустава с болью при движении в обоих коленных суставах. Объем движения в правом ограничен 120^o/0^o. Артрит обоих голеностопных суставов. Боль на пальпации обоих 1-х плюснефаланговых суставов. Подкожный ревматоидный узел в области 1 плюснефалангового сустава.

Клиническое наблюдение: модифицированный индекс Ричи до лечения по предлагаемому способу составил 75 балла, после - 11; утренняя скованность: до лазеротерапии длилась 3 часа, после - 20 минут; сила сжатия правой кисти до терапии 36 мм рт.ст., после терапии увеличилась до 41,33 мм рт.ст., левой кисти 28,66 и 41,33 соответственно. Окружность межфаланговых суставов правой кисти: составляла 250,5, после терапии 246, левой кисти: до терапии 260, после терапии снизилась до 245. Боль оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы: в покое и при движении, причем 0 - представлял состояние без боли, а 100 мм - максимальную боль. Таким образом, по ВАШ в покое до лазеротерапии боль оценена в 39 мм, после лазера - 23 мм. ВАШ при движении до лазера 40 мм, после - 21 мм. Функциональный статус больных оценен двумя способами - с помощью Станфордской анкеты оценки здоровья и функционального теста ЛИ. По первому тесту с 1,625 показатель улучшился до 0,75, по функциональному тесту ЛИ с 17 до 5. Увеличилось сгибанье в области правого коленного сустава на 20^o, отмечено улучшение сгибательных контрактур в каждом из обоих локтевых суставах на 10^o.

В лабораторных анализах: СОЭ снизилось с 44 до 29 мм/час, ЦРБ с 3 до 1,9 мг/%, ЦИК с 510 до 340, серомукоид с 0,52 до 0,46 единиц, РФ не изменился 1/1280, фактор некрозо опухоли (ФНО)-альфа с 2,11 до пределов нормы 0,69 пикогр/мл (норма до 1,420 пикогр/мл), Р-селектин был и остался в пределах нормы (норма 229,93 нгр нгр./мл). Неоптерин был 10,8, стал 4,6 нмоль/л (при норме 8,7 нмоль/л).

По анализам термографии после лазеротерапии над лечеными суставами динамика показателей оценена как положительная. По УЗИ толщина синовиальной оболочки в левом коленном суставе с 3,0 мм снизилась до 26 мм после лазера, в правом с 5,1 до 4,5 мм (при норме 2-3 мм). В задних отделах коленного сустава обнаружены кисты Бекера. Справа киста размером 72 х 28 х 16 мм уменьшилась до 70 х 22 х 13 мм, слева киста имела размеры 53 х 6 х 4 мм и после терапии не была обнаружена. По данным исследования микроциркуляторного русла с помощью лазер-доплерфлоуметрии отмечены увеличение исходно сниженного базального кровотока в области предплечья, уменьшение вазодилатации особенно над левым коленным суставом (нормализация тонуса венул).

В начале лечения модифицированный индекс Ричи составил 75 баллов, после - 11. Пальпаторно болезненных до терапии было 14 суставов с обеих сторон. После лазеротерапии 4 и 6 суставов соответственно. Так как периартритов не было, количество суставов соответствовало количеству облучаемых полей. Энергетическая доза за одну процедуру составила 1160,8 мДж, а за последнюю 269,5 мДж.

Учитывая данные клинико-лабораторно-инструментальных исследований можно сделать вывод, что у данной больной лазеротерапия оказала как анальгетический, так и противовоспалительный эффект, значительно снизила утреннюю скованность, улучшила функциональную активность.

Пример 2. Больная И., 1937 года рождения. Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, стадия 3, акт 2, ФН 1. Вторичный генерализованный остеопороз. Болеет ревматоидным артритом с 1983 года. Наблюдается в Институте ревматологии с 1995 года. Госпитализирована в Институте ревматологии с 6.04.98 по 29.04.98, и/б. 1655 с/98. Из медикаментозной терапии получает: Плаквенил - с 11.1995 года 400 мг в день и Вольтарен 150 мг в день, Альфа D3, 3 капс. в день с 1997 года. За 1997 и 1998 годы сделано 14 в/с потколов с кортикостероидами. Больная поступила в отделение с жалобами на выраженные боли практически во всех группах суставов, утреннюю скованность на протяжении 3 часов и субфебрилитет с марта 1998 года.

В клиническом статусе: Болью ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника, небольшая припухлость левого грудино-ключичного сустава с пальпаторной болезненностью. Периартрит обоих плечевых суставов, хр. артрит обеих локтевых и лучезапястных суставов (больше слева) с признаками двухстороннего стилоидита. Боль при пальпации практически всех пястнофаланговых суставов с синовитом 2, 3, 4 суставов левой и 1, 2, 3 пястнофаланговых суставов правой кисти. Синовиты проксимальных межфаланговых суставов 3 и 4 левой и 2 и 3 правой кисти. Сила сжатия понижена с двух сторон. Пальпаторно болезнены также практически все проксимальные межфаланговые суставы. Хронические артриты обоих тазобедренных суставов с болью при движении и пальпаторной чувствительностью обоих больших вертелов. Синовит левого коленного сустава с выпотом, ограниченным сгибанием. Боль при движении в обоих коленных суставах. Боль при пальпации обоих 1-х плюснефаланговых суставов. Кроме субфебрилитета других признаков системных проявлений не было обнаружено. Из-за недостаточности эффекта медикаментозной терапии подключена лазеротерапия по вышеописанному способу в течение двух недель.

Модифицированный индекс Ричи до терапии составил 87 баллов, после - 10, утренняя скованность: до лазера длилась 2 часа, после - 30 минут, сила сжатия правой кисти: до терапии - 16.6 мм рт. ст., после терапии увеличилась до 20 мм рт. ст., левой кисти: 18 и 24,6 соответственно. Окружность межфаланговых суставов правой кисти до терапии составляла 257.5, после терапии 251.5, левой кисти: до терапии 247,5, после терапии снизилась до 240. Боль оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) боли в покое и при движении, причем 0 мм представлял состояние без боли, а 100 мм - максимальную боль. Таким образом, по ВАШ в покое до лазера боль оценена в 45 мм, после лазера - 0 мм. ВАШ при движении до лазера 55 мм, после - 30 мм. Функциональный статус больных оценен двумя способами: с помощью Станфордской анкеты оценки здоровья и функционального теста ЛИ. По первому тесту с 1.0 индекс снизился до 0.875, по функциональному тесту ЛИ с 6 до 4. До начала терапии в левом коленном суставе был синовит с выпотом. 07.05.98 было эвакуировано 10.5 мл синовиальной жидкости и введено 2 мл 2% Ксилокаина. После окончания курса лазеротерапии снова взята синовиальная жидкость для анализа в количестве от 5 мл и опять введено 2 мл 2% Ксилокаина. Биохимический анализ синовиальной жидкости показал значительное снижение признаков воспаления после лазеротерапии, отмечено: снижение цитоза с 27х10 до 14х10, процент фагоцитов уменьшился с 25 до 11%. В синовиоцитограмме: гранулоциты снизились с 42 на 20, лимфоциты возросли с 47 до 69, кол-во моноцитов 10 - не изменилось, а также и кол-во синовиоцитов - 1. Обращает на себя внимание факт, что выпот в коленных суставах не рецидивировал в течение года. После курса лазеротерапии больная чувствовала себя значительно лучше на протяжении 3 месяцев, когда был сделан повторный курс лазеротерапии.

В лабораторных анализах: СОЭ снизилось с 37 до 19 мм/час, ЦРБ с 4.6 до 2 мг/%, ЦИК-и не изменились: до 230 после 230, серомукоид с 0,7 до 0,43 единиц, РФ не изменился 1/80, фактор некрозо опухоли (ФНО)-альфа с 2.488 до 1.727 пикогр/мл (норма до 1,420 пикогр/мл), Р-селектин был 316.4, снизился до пределов нормы 141.4 (норма 229,93 нгр./мл).

По анализам термографии после лазеротерапии над лечеными суставами динамика показателей оценена как положительная. По УЗИ толщина синовиальной оболочки в левом коленном суставе с 4.2 мм снизилась до 3.7 мм после лазера, в правом с 3.2 до 3.0 мм (при норме 2-3 мм). По данным исследования микроциркулаторного русла с помощью лазер-доплерфлоуметрии отмечено увеличение исходно сниженного базального кровотока в области предплечья и снижение исходно повышенного базального кровотока над коленными суставами больше справа. В начале лечения: модифицированный индекс Ричи составил 87 баллов, после - 10. Пальпаторно болезненным до терапии было 17 суставов с левой стороны и 16 - с правой, после лазеротерапии 0 и 5 суставов. Лазерным лучом облучались 21 поля левой стороны и 20 правой. По окончании курса остались два поля пальпаторно болезненных с левой стороны (периартриты: по типу стилоидита лучевой кости и перитрохантерит) и 8 с правой (периартрит плечевого сустава, стилоидит, пальпаторная болезненность лучезапястного сустава, боль при пальпации 2,3,4 пястнофаланговых суставов, перитрохантерит и боль при пальпации 1-ого плюснефалангового сустава). Энергетическая доза за первую процедуру составила 4988,7 мДж, а за последнюю 1960,5 мДж.

Пример 3. Больная Т. Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, стадия 3, акт 2, ФН 1. Болеет ревматоидным артритом с 1993 года. Наблюдается в Институте ревматологии с 1994 года. С тех пор получает Плаквенил 400 мг в день и Вольтарен 150 мг в день. Госпитализирована в Институте ревматологии с 14.10.97 по 19.11.97, и/б 2335/97, с жалобами на боли в плечевых, локтевых лучезапястных и голеностопных суставах. Менее выражены боли в шейном отделе позвоночника и в мелких суставах кистей. Утренняя скованность непродолжительная 30 минут. По установленным критериям рандомизации больная включена в группу, которая получала плацеболожные процедуры лазеротерапии.

В клиническом статусе: Артриты и периартриты обоих локтевых, лучезапястных и голеностопных суставов, особенно левого. Не выражены периартриты длинной головки бицепса обоих плечевых суставов. Небольшая ограниченность латерофлексии шейного отдела позвоночника, сопровождающаяся болью. Лимфаденопатия левой подмышечной области. Модифицированный индекс Ричи до терапии составил 38 баллов, после - 56, утренняя скованность: до лазера длилась 30 минут, после - 3 часа, сила сжатия правой кисти: до терапии - 45,3 мм рт.ст. , после терапии снизилась до 35 мм рт.ст., левой кисти 56,0 и 48,3 соответственно. ВАШ боли в покое до лазера оценена в 25 мм, после лазера уровень боли не изменился - 25 мм. ВАШ боли при движении до лазера 45 мм, после плацебо терапии увеличилась до 65 мм. Функциональный статус больных оценен с помощью Станфордской анкеты оценки здоровья: ухудшился после терапии - индекс возрос с 0,875 на 1,25. По данным функционального теста ЛИ индекс снизился 9 до 7.1.

В лабораторных анализах: СОЭ до терапии 20 мм/час, после 22 мм/час, ЦРБ до 2,5 мг/%, после 4,5 мг/%, ЦИК до 300, после 310, серомукоид с 0,52 до и 0,43 единиц после терапии с последующим увеличением до 0,8, РФ 1/20, а после 1/80. В белковых фракциях альбумины снизились с 60,5 % на 52,88 %, альфа 2 глобулины увеличились с 8 до 12,32 %. По анализам термографии после лазеротерапии над лечеными суставами динамика показателей термоизлучения оценена как отрицательная. По данным УЗИ суставов (плечи, колени, т/бедренные суставы) не отмечено динамики.

Как и в основной группе, лазеротерапия была проведена над всеми пальпаторно болезненными суставами, на протяжении 10 дней, но выходная мощность была 0 Вт. После данного курса не только боль усилилась, но и вовлеклось новых 10 суставов, которые не были болезненными в начале исследования. В целом данный случай можно охарактеризовать как ухудшение на фоне плацебо процедур. Назначена инфильтрация Дипроспаном в области левого голеностопного сустава.

Таким образом, предложенный способ инфракрасной импульсной лазеротерапии является ценным дополнительным методом комплексной терапии ревматоидного артрита, эффективность которой зависит от корректного выбора параметров излучения, проводимой методики лечения и энергетической дозы в целом.