Результат интеллектуальной деятельности: Способ комбинированного хирургического лечения вторичной глаукомы, вызванной эмульгированием силикона

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной глаукомы при частичной блокаде угла передней камеры (УПК) эмульгированным силиконом после проведения субтотальной витрэктомии с введением силикона при отслойке сетчатки.

За последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению частоты отслоек сетчатки. Одним из эффективных методов лечения отслойки сетчатки является малоинвазивное витреальное вмешательство с последующей тампонадой стекловидной камеры тампонирующими веществами. При тяжелых формах отслойки сетчатки в качестве заместителя стекловидного тела применяют силикон, благодаря которому создаются необходимые условия для прилегания сетчатки.

Однако при длительном нахождении силикона в витреальной полости может возникнуть ряд осложнений. Так, прежде всего, в ответ на введение силикона организм дает мощную макрофагальную воспалительную реакцию в виде фагоцитоза, которая является одной из причин эмульгации силикона. Именно эмульгация силикона служит пусковым моментом осложнений, связанных с его нахождением в витреальной полости. Отложение капель эмульгированного силикона на структурах угла передней камеры нарушает гидродинамику глаза, что со временем приводит к структурным органическим изменениям дренажного аппарата глаза и возникновению тяжелой вторичной глаукомы, трудно поддающейся традиционным методам медикаментозного и хирургического лечения.

Повышение внутриглазного давления является частым осложнением после витреоретинальных операций и составляет по данным разных авторов от 6% до 50%.

Ближайшим аналогом является способ лечения вторичной глаукомы, вызванной эмульгированием силикона, (патент РФ №2531133), включающий формирование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута. В зоне перехода роговицы в склеру имплантируют микрошунт Ex-PRESS. Затем на склеральное ложе, под склеральный лоскут, укладывают гидрогелевый дренаж параллельно лимбу, в 3 мм от него, дистальнее микрошунта. Склеральный лоскут вместе с гидрогелевым дренажом фиксируют одним узловым швом по центру. Затем на каждой боковой стороне склерального лоскута накладывают по одному склеро-склеральному шву. Расправляют свободные края гидрогелевого дренажа в пространстве между швами. Завершают операцию. На первые сутки после операции производят инъекцию 5-фторурацила в дозировке 0,2-0,3 мл (20-30 мг/мл), субконъюнктивально в фильтрационную подушку. В послеоперационном периоде дополнительно вводят 5-фторурацил один раз в неделю, 5-7 раз.

Однако при данном способе мы не можем ожидать стойкое снижение внутриглазного давления (ВГД) на длительный период. У большинства пациентов на момент обращения уже имеются выраженные структурные изменения в дренажном аппарате глаза. В некоторых случаях в послеоперационном периоде возникает обтурация обоих отверстий микрошунта каплями эмульгированного силикона, так как при имплантации микрошунта, из-за стремительного перепада давления в передней камере глаза, пузыри силикона устремляются к отверстию микрошунта. Вследствие этого нарушается отток внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство и возникает повторное повышение ВГД. Следовательно, в комплексе с формированием дополнительных путей оттока из передней камеры целесообразно проводить одномоментное снижение продукции внутриглазной жидкости для более стойкого снижения офтальмогипертонуса.

Задачей изобретения является разработка способа комбинированного хирургического лечения вторичной глаукомы, который позволит создать дополнительные пути эвакуации эмульгированного силикона под конъюнктиву и одномоментно снизить продукцию внутриглазной жидкости.

Техническим результатом предложенного комбинированного способа является сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока и снижение продукции внутриглазной жидкости, наиболее полное удаление эмульгированного силикона из передней камеры, а также снижение риска возникновения блокады микрошунта, что позволяет получить более стойкий гипотензивный эффект не только в раннем, но и позднем послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что в способе комбинированного лечения вторичной глаукомы, заключающемся в формировании конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов (ПСЛ), удалении средних слоев склеры в форме прямоугольника, введении в переднюю камеру викоэластика, имплантации микрошунта Ex-PRESS Model Р-50, фиксации ПСЛ боковыми швами, наложении узловых швов на конъюнктиву, согласно изобретению, после имплантации микрошунта, под ПСЛ вводят дренаж Healaflow, и на интактном участке склеры выполняют транссклеральную циклофотокоагуляцию (ЦФК) контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 45° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 800 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

Введение в переднюю камеру викоэластика, в данном случае 0,2-0,3 мл 1% гиалуроната натрия, позволяет добиться сохранения объема передней камеры и необходимого сопротивления при имплантации микрошунта.

Микрошунт Ex-PRESS Model Р-50 (Alcon, США) представляет собой миниатюрное устройство из нержавеющей стали с узким отверстием, которое обеспечивает сопротивление току внутриглазной жидкости, при этом не препятствует медленному и постепенному удалению капель эмульгированного силикона из передней камеры глаза.

Дренаж Healaflow предназначен для профилактики рубцевания и облитерации. При введении под ПСЛ дренажа Healaflow с последующей фиксацией ПСЛ боковыми швами, происходит одновременное закрепление и фиксация дренажа, что препятствует его вымыванию из-под ПСЛ и способствует созданию путей оттока внутриглазной жидкости. Введение дренажа Healaflow позволяет в послеоперационном периоде избежать формирования склеро-конъюнктивальных и склеро-склеральных сращений, которые способны приводят к изменению геометрии склеры в зоне операции, блокируя сформированные пути оттока, а также приводить и возможному прорезыванию дистальной части микрошунта. Тем самым дренаж Healaflow ускоряет эвакуацию внутриглазной жидкости совместно с пузырями эмульгированного силикона, не давая им задерживаться в интрасклеральной полости.

Применение диодного лазера Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США) в микроимпульсном режиме при проведении транссклеральной ЦФК приводит к снижению продукции внутриглазной жидкости, что снижает риск блокады микрошунта в послеоперационном периоде, а также исключает возможность чрезмерного лазерного воздействия на цилиарное тело (ЦТ), не вызывая выраженные коагуляционные повреждения ЦТ.

Стоит отметить, что проведение данного способа хирургического лечения вторичной глаукомы возможно только при отсутствии пузырей эмульгированного силикона в субконъюнктивальном пространстве, так как при проведении транссклеральной ЦФК необходим беспрепятственный контакт диодного лазера со склеральной поверхностью.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения местной анестезии производят конъюнктивальный разрез на свободном участке склеры Г-образной формы, начиная разрез перпендикулярно лимбу, длиной 1 мм, затем его продлевают вдоль лимба на 4 мм, операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы. Далее выкраивают поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу размером 5×4 мм, толщиной 1/2 толщины склеры с заходом на 0,5-1,0 мм в зону роговичного лимба и с обнажением полоски цилиарного тела дистальнее от лимба. Далее выполняют удаление средних слоев склеры в форме прямоугольника до лимбальных слоев роговицы. В зоне перехода роговицы в склеру с помощью иглы 26 G под углом 10-15° к плоскости радужки входят в переднюю камеру и вводят 0,2-0,3 мл 1% гиалуроната натрия. Далее в сформированное отверстие с помощью инжектора имплантируется микрошунт Ex-PRESS Model Р-50. Между конъюнктивальным и поверхностным склеральным лоскутами производится введение дренажа Healaflow. После репозиции поверхностный склеральный лоскут фиксируют боковыми швами, одновременно закрепляя и фиксируя дренаж Healaflow, накладывают узловые конъюнктивальные швы. Далее необходимо найти интактный участок склеры, где не производилось эндовитрельное введение инструментов при выполнении витрэктомии по поводу отслойки сетчатки. На этом участке выполняют транссклеральную ЦФК контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 45° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 800 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

Всем пациентам до и после операции проводилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) с измерением толщины цилиарного тела. На снимках УБМ видимых повреждений тканей не наблюдалось.

Изобретение поясняется рисунком, где схематически изображены основные этапы операции. Позицией 1 обозначен поверхностный склеральный лоскут, 2 - микрошунт Ex-PRESS Model Р-50, 3 - дренаж Healaflow, 4 - зона воздействия транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме.

Способ подтверждается следующими примерами:

Пример 1. Пациент Б., 36 лет. В 2015 году оперирован по месту жительства по поводу отслойки сетчатки после травмы (контузии) правого глаза (Микроинвазивная субтотальная витрэктомия + эндолазеркоагуляция сетчатки (ЭЛКС) + тампонада силиконом). Далее, через три месяца, было выполнено плановое удаление силикона из витреальной полости с заменой его на газо-воздушную смесь. В сентябре 2016 года по месту жительства диагностирован рецидив отслойки сетчатки на правом глазу, в связи с чем была выполнена повторная операция с введением силикона в витреальную полость, с его последующем удалением и факоэмульсификацией катаракты в апреле 2017 года. Обратился в МНТК в феврале 2018 года с жалобами на боли в правом глазу и ухудшение зрения. При обращении VIS OD 0,02 sph -4,5 D=0,05, ВГД=37 мм рт.ст. на гипотензивных каплях. До операции проведено исследование УБМ иридоцилиарной зоны: толщина цилиарного тела - 0,61 мм, длина цилиарных отростков - 0,28 мм.

В марте 2018 года проведена операция согласно изобретению: OD Имплантация металлического микрошунта Ex-PRESS Model Р-50 с введением дренажа Healaflow, проведение транссклеральной диод-лазерной ЦФК в микроимпульсном режиме.

Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности 45° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией в 800 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

На 1 сутки VIS OD=0,05, ВГД=9 мм рт.ст.

При выписке на 3 сутки: жалоб нет, болевой синдром купирован, ВГД=11 мм рт.ст., VIS OD 0,05 sph -4,5 D=0,1, По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.

Данные обследования через 1 месяц: VIS OD 0,05 sph -4,5 D=0,3, тонометрия по Маклакову = 13 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При биомикроскопии: глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 часах выражена, в передней камере визуализируется проксимальный конец микрошунта. Данные УБМ: зона операции на 12 часах, микрошунт в передней камере в правильном положении. Интрасклеральная полость с пристеночными включениями (эмульгированный силикон), высотой до 0,76 мм, визуализируется дренаж Healaflow. Фильтрационная подушка высотой до 0,55 мм. Толщина цилиарного тела - 0,58 мм, длина цилиарных отростков - 0,26 мм.

В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 6 месяцев не отмечено. В результате операции у пациента наблюдается сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока и снижение продукции внутриглазной жидкости, благодаря чему достигнут стойкий гипотензивный эффект.

Пример 2. Пациент К., 66 лет. В октябре 2016 года диагностирована регматогенная отслойка сетчатки на левом глазу. В ноябре 2016 г выполнена операция: OS Факоэмульсификация катаракты + Микроинвазивная витрэктомия с удаление эпиретинальной мембраны + эндолазеркоагуляция сетчатки + введение силикона. В послеоперационном периоде VIS OS=0,2, ВГД=19 мм рт.ст. В-сканирование: оболочки прилежат. Была рекомендована повторная явка на прием с возможным удалением силикона из витрельной полости через 3 месяца. Пациент явился на прием в МНТК МГ в сентябре 2017 года, при диагностике VIS OS=0,2, ВГД=26 мм рт.ст. Назначена гипотензивная терапия, проведено хирургическое лечение: OS Удаление силикона из витреальной полости, эндотампонада воздухом. В послеоперационном периоде VIS OS=0,2, ВГД=22 мм рт.ст. на гипотензивных каплях. В-сканирование: оболочки прилежат. В марте 2018 года пациент обратился с жалобами на боли в левом глазу, снижение остроты зрения. При обследовании выявлено повышение ВГД до 42 мм рт.ст. на гипотензивных каплях, VIS OS=0,02. До операции проведено исследование УБМ иридоцилиарной зоны: толщина цилиарного тела - 0,63 мм, длина цилиарных отростков - 0,29 мм.

В апреле 2018 года проведена операция согласно изобретению: OS Имплантация металлического микрошунта Ex-PRESS Model Р-50 с введением дренажа Healaflow, проведение транссклеральной диод-лазерной ЦФК в микроимпульсном режиме.

Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности 45° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией в 800 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

На 1 сутки VIS OD=0,02, ВГД=8 мм рт.ст.

При выписке на 3 сутки: жалоб нет, болевой синдром купирован, ВГД=10 мм рт.ст., VIS OD=0,04. По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.

Данные обследования через 1 месяц: VIS OD=0,04, тонометрия по Маклакову = 14 мм рт.ст., без гипотензивных капель. При биомикроскопии: глаз спокоен, фильтрационная подушка на 12 часах выражена, в передней камере визуализируется проксимальный конец микрошунта. Данные УБМ: зона операции на 12 часах, микрошунт в передней камере в правильном положении. Интрасклеральная полость с пристеночными включениями (эмульгированный силикон), высотой до 0,68 мм, визуализируется дренаж Healaflow. Фильтрационная подушка высотой до 0,64 мм. Толщина цилиарного тела - 0,59 мм, длина цилиарных отростков - 0,27 мм.

В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 6 месяцев не отмечено. В результате операции у пациента наблюдается сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока и снижение продукции внутриглазной жидкости, благодаря чему достигнут стойкий гипотензивный эффект.