СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии, вертебрологии, неврологии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника.

При дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника формируются функциональные блоки позвоночного двигательного сегмента. Под функциональными блоками понимают обратимое ограничение подвижности в сегменте при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительно-тканных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксацией. Подтверждением функционального характера блока сустава является его обратимость под воздействием повторных пассивных движений: мобилизации, манипуляции, различных видов релаксации.

Предлагаемый способ показан при остеохондрозе, деформирующем спондилоартрозе с развитием функциональных блоков в позвоночных двигательных сегментах шеи, спондилогенных ирритативно-рефлекторных синдромах с локальной болью на уровне шейных позвонков, мышечно-дистонических синдромах мышц, принимающих участие в движениях пояса верхней конечности, передней, средней лестничных мышц, плечелопаточном периартрозе, спондилогенных нейродистрофических синдромах, как "плечо-кисть", заднешейный симпатический синдром "шейная мигрень", миофасциальные боли с наличием триггерных зон.

Известен способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, в частности шейного отдела, включающий массаж мышц шеи, плечевого пояса, ручной тракции одновременно с массажем мышц при ее ригидности или наличии триггерных зон, мобилизации атлантоокципитального сочленения в положении "кив", "закив" и "предкив". В положении "кив" голова ротируется в сторону с давлением места прикрепления грудино-ключичной мышцы к сосцевидному отростку. Мобилизацию проводят и в положении "свисающей" головы.

/А.А. Скоромец и др. Мануальная терапия при остеохондрозе и спондилоартрозе. Руководство для врачей. Л.: СП "Алга-Фонд", 1990, стр. 29-78/.

Известный способ рекомендует такие движения, как "кив", "закив" и "предкив". Не зная границ при осуществлении мобилизации, манипуляцией можно перерастянуть крыловидные связки и получить тяжелейший синдром неустойчивого позвоночника. Данный способ не позволяет дозировать мануальные воздействия, тем самым избежать возможных осложнений: инфаркт ствола головного мозга с развитием синдрома Валленберга-Захарченко, тетраплегию, синдром внезапной смерти за счет пережатия одной или обеих позвоночных артерий на уровне костного канала артерии, атланто-окципитального или атлантозатылочного сочленений. При сдавлении позвоночной артерии возникают повреждения интимы, тромбоз, реактивный вазоспазм.

Известный способ не позволяет полностью устранить спазм, ригидность мышц шеи, плечевого пояса за счет только массажа и ручного растяжения мышц контактно руками врача. Известно, что кроме осевой нагрузки, шейный отдел несет часть веса рук, который возрастает при рефлекторной миофиксации. Указанное воздействие не устраняется в известном способе.

Задачей заявленного способа является устранение функциональных блоков в шейном отделе позвоночника с предупреждением осложнений за счет выработки очередности проведения мобилизаций, манипуляций в различных отделах шеи, полного устранения рефлекторной ригидности мышц, выработки границ объема движений с учетом биомеханики суставов шейного сегмента, обеспечивающих функцию и целостность связок позвоночно-двигательных сегментов шеи.

Анализ медицинской литературы, изучение стандартных и функциональных рентгенограмм шейного, шейно-грудного отделов позвоночника, исследования на биоманикенах позволило нам установить следующее.

Атлантоокципитальные суставы являются комбинированными, эллипсовидными, двуосными. Длинная ось расположена поперечно эллипсоиду, образованному двумя суставами, в связи с чем анатомия определяет их функцию - движение вокруг поперечной и сагиттальной осей, т.е. сгибание - разгибание, боковые наклоны и ведение по кругу. Поэтому при проведении мануальной терапии для ликвидации функциональных блоков на уровне этого сегмента необходимо фиксировать C₃ - C₇ с помощью сгибания и осевого вращения. Манипуляцию необходимо производить вокруг поперечной оси, т.е. сгибание - разгибание, или вокруг сагиттальной оси, т.е. боковые наклоны.

Атлантоосевое сочленение образовано двумя боковыми, парным и непарным суставом между зубовидным отростком C₂ и передней дугой атланта, т.е. состоит из трех суставов. В этом трехсуставном сочленении вращается атлант по отношению к аксису, но в то же время плоскость аксиса опускается книзу. При вращении натягиваются поочередно крыловидные связки, которые начинаются от верхней части зубовидного отростка, идут косо вверх и латерально прикрепляясь к медиальной поверхности мыщелков затылочной кости. Установлено, что вращение головы возможно только при одновременном смещении атланта вниз, что предопределено особенностями строения суставных фасеток. При вращении головы вправо ограничивается натяжением тех волокон правой крыловидной связки, которые крепятся к зубовидному отростку впереди проходящей через него вертикальной оси вращения. Вращение вправо ограничивается натяжением части левой крыловидной связки прикрепляющейся к зубовидному отростку позади вертикальной оси вращения. Вращение влево ограничивается натяжением противоположными крыловидными связками. Установлено, что вращение атланта, а значит и головы из нулевого положения (срединное положение) в ту или иную сторону до 25-27^o осуществляется в атлантоосевом суставе.

Исходя из анатомо-биомеханических особенностей этого сочленения при устранении функциональных блоков в одном из трех образующих сочленением суставов целесообразно тракцию по оси заканчивать вращением до 25-27^o, но при обязательном условии - фиксации головы и шейного отдела начиная с C₃ - C₇. Манипуляционный толчок при вращении не должен превышать вращательное движение, ибо в противном случае крыловидные связки травмируются, что впоследствии приводит или к их ригидности, или нестабильности, хроническим подвывихам в боковых парных суставах.

В литературе атлантоокципитальные и атлантоосевые суставы относят к верхнешейному отделу позвоночника, а нижнешейный отдел начинается от C₄ до C₇ включительно. Между указанными позвонками расположены диски и парные дугоотростчатые суставы. Суставы имеют чаще овоидную форму. Движение в суставах определено вокруг трех осей: сагиттальной - боковые наклоны, поперечной - сгибание и разгибание и вертикальной: вращение, но только после вращения головы до 25-27^o. Отмечено, что кривизна больше у верхних фасеток, и это увеличивает сгибательно-разгибательные движения. Если говорить в целом о нижнешейном отделе позвоночника, то амплитуда движений растет от C_IV к C_VII. Однако разгибание ограничивается за счет упора нижних суставных отростков C_VII в углублении позади верхних суставных отростков первого грудного позвонка. Сгибание возможно до тесного соприкосновения подбородка к грудине, т.е. сгибание возможно до устранения лордоза и ограничено нижними краями тел вышележащих позвонков и передними отделами тел нижележащих позвонков.

Установлено, что максимально возможное сгибание в нижнешейном отделе замыкает дугоотростчатые суставы. Максимально возможное разгибание на этом уровне создает компрессию позвоночной артерии. Наибольшая амплитуда бокового сгибания, т.е. бокового наклона, отмечена в нижнешейных отделах и почти отсутствует в верхних отделах. В связи с особенностями биомеханики нижнешейного отдела при проведении мануальной терапии должно быть запрещено максимальное сгибание и разгибание.

Максимальное сгибание нужно использовать как фиксационный прием. Манипуляции на нижнешейных сегментах можно проводить в виде боковых наклонов и ротации.

Амплитуда движений в шейно-грудном отделе от C_VII до D_III меняется от сустава к суставу, ступенчато. Первое ребро уменьшает сгибание и разгибание в суставе между D_I и D_II, и значительно меньше, чем между C_VI и C_VII. Сгибание - разгибание уменьшается в дистальном направлении, боковой наклон уменьшается также в направлении сверху вниз, ротация в этой области выражена очень слабо. При боковом наклоне остистые отростки C_VI и C_VII смещаются во фронтальной плоскости до 1,5 см. В проксимальной части грудного отдела ротация ограничена ребрами. Однако в дистальной части шеи ротация возможна только в комбинации с боковым наклоном.

В шейном отделе позвоночника в норме объем движений между различными позвонками неодинаков. Значительные ротационные движения возможны в суставах между I-II и IV-VII шейными позвонками. Между II, III, IV позвонками движения почти невозможны. Наибольшая подвижность в суставах между V и VI позвонками. В атлантозатылочном суставе возможно сгибание в пределах 20^o, а разгибание - 30^o. Сгибание, т.е. наклон головы вперед, совершается до соприкосновения подбородка с грудиной. Разгибание может быть такой степени, что чешуя затылочной кости занимает горизонтальное положение. При максимальном наклоне головы в сторону ушная раковина соприкасается с надплечьем. При вращении головы подбородок совершает экскурсии от акромиона одной лопатки к другой.

Кроме осевой нагрузки, шейный отдел несет часть веса рук, который возрастает при их мускульной активности. Между поясом верхней конечности и позвоночником существуют только мышечные соединения. Среди 76 мышц, принимающих участие в движениях пояса верхней конечности, задние - трапециевидная, ромбовидная и мышца, поднимающая лопатку, - присоединяются к позвоночнику, а передние - подключичная, малая грудная и передняя зубчатая - к грудной клетке. Верхняя часть трапециевидной мышцы соединяет кости пояса верхней конечности с шейным отделом позвоночника и черепом. За счет этого прикрепления увеличивается нагрузка на шейный отдел позвоночника.

Кроме того нижняя косая мышца головы прикрепляется к поперечному отростку C₁ и остистому отростку C_II. Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков C_III-C_VI и прикрепляется к верхней поверхности I ребра. К этому же ребру латеральнее прикрепляется средняя лестничная мышца. Между мышцами образуется щель, где проходят нервные волокна плечевого сплетения и подключичная артерия.

В результате отклонения от нормальной кривизны в шейном отделе возникают боли, влияющие и на чувствительность мышц. Нарушение осанки с дискоординацией мышц плечевого пояса повышает чувствительность мышц, прикрепляющихся к шейному, грудному отделам, что приводит к увеличению болей в шее, надплечье, плечах, руках.

Известно, что вытяжение позвоночника приводит к растяжению мышечно-связочного аппарата, разъединяет суставные поверхности, расширяет межпозвонковые каналы.

Нами установлено, что вытяжение с перерывами, но малыми усилиями от 1,5 до 2 кг следует делать тогда, когда непрерывное вытяжение уже неосуществимо, т. е. когда тяга за голову заканчивает растяжение связок шейного отдела и передается на мышцы шейно-грудного отдела позвоночника, что определяется по изменению тонуса ранее указанных мышц.

Исходя из анатомо-физиологических особенностей и биомеханики шейного и шейно-грудного отделов позвоночника, устранять функциональные блоки в разных отделах необходимо в строго определенной последовательности.

При функциональном блоке в атлантоокципитальных суставах для устранения необходимо производить мобилизацию в виде пассивных движений головы вокруг поперечной или сагиттальной осей, т.е. сгибание до 20^o, разгибание до 30^o, и боковых наклонов, а затем водят голову по кругу, начиная движение в сторону отсутствия блока. При этом положение больного может быть сидя или лежа. Мобилизация осуществляется на фоне постоянного вытяжения головы с небольшими грузами (петлей Глимсона) или вытяжением руками с усилием в 1,5-2 кг. Вытяжение постоянное в течение 20-30 секунд, а затем прерывистое с теми же усилиями до 10-15 секунд. Манипуляцию осуществляют за счет толчка с боковым наклоном вокруг сагиттальной оси или со сгибанием вокруг поперечной оси, но обязательно при фиксации нижнешейного отдела (максимальное сгибание).

Для устранения функциональных блоков в атлантоосевом сочленении осуществляют вытяжение по оси в течение 20-25 секунд с грузами от 1,5 до 2 кг или ручной тягой с теми же усилиями, затем в течение 10-15 секунд прерывисто с последующим вращением головы до 25-27^o при фиксации головы и нижележащих шейных позвонков с C_III до C_VII. Вращение производят путем давления пальцами на поперечные отростки блокированного сегмента позвонка в сторону отсутствия блока.

Для устранения функциональных блоков производят боковые наклоны и вращения свыше 25-27^o при обязательной фиксации вышележащих и нижележащих сегментов (выше C_IV и ниже или дистальнее C_VII). Как уже отмечалось, вращение до 25-27^o приводит к разблокировке в атлантоосевом суставе.

Перед устранением блоков в любом отделе - шейном, шейно-грудном - необходимо проводить вначале поверхностный, затем глубокий массаж затылочной области, шеи, плечевого пояса и грудного отдела позвоночника для релаксации тканей.

Предложенный способ производят в следующей последовательности: вначале массаж для релаксации, затем устранение функциональных блоков в шейно-грудном, в нижнешейном отделе, далее в атлантоосевом сочленении и наконец в атлантоокципитальном суставе.

Такая очередность устранения функциональных блоков обусловлена следующим: при устранении функциональных блокад в атлантоокципальном и атлантоосевом суставах при манипуляциях необходимо фиксировать позвонки от C_III до C_VII. Однако фиксация этого сегмента без устранения функциональных блоков в сегменте от C_IV до C_VII вызывает усиление компрессионных симптомов, таких как сдавление вертебральной артерии, расстройства зрения, а также неврологических (компрессия корешков, звездчатого узла).

Вытяжение, движение вокруг осей можно проводить в положении пациента сидя, лежа на животе, лежа на спине. Вытяжение можно осуществлять петлей Глиссона или ручными приемами. При релаксации мышц подкладывают валики под стопы, в область крыльев подвздошных костей.

Все манипуляции, мобилизацию производят под контролем функции сердечно-сосудистой системы, а именно под контролем ЭКГ, с помощью которой определяют величину продолжительности интервала Q - T. Мобилизацию, манипуляции осуществляют только при стабильности (неизменных) величин, предварительно выявленных до манипуляций и во время манипуляций или при снижении этого интервала. Снижение интервала Q - T свидетельствует о снятии компрессии симпатических образований, о чем свидетельствуют прекратившиеся боли между лопатками, в области сердца с иррадиацией в руку, нормализующийся тонус мышц и связок шейного отдела, спины, плечевого пояса, рук. Происходит улучшение питания тканей верхней конечности, регистрируемое при капиляроскопии. По нашим наблюдениям, после курса лечения (8-10 процедур) длительность интервала Q - T ЭКГ у 2/3 больных (из 68 чел.) по сравнению с первоначально выявленными величинами снизились и составила 0,31 - 0,007 и 0,38 - 0,02, с, t = 5,8 p < 0,001.

Известно, что мануальная терапия эффективна при функциональных блокадах, т. е. обратимых ограничениях подвижности сегмента позвоночника. Наши наблюдения также показали обратимость изменений взаиморасположения внутрисуставных элементов, и мы их связываем с рефлекторной околосуставной миофиксацией.

Результат лечения оценивали по балльной системе: 4 балла - хорошо, 3 - удовлетворительно, 2 - плохо. Оценку хорошо ставили, когда исчезали признаки заболевания, пациент возвращался к своей профессии. Значительное уменьшение боли, исчезновение напряжения мышц оценивалось как удовлетворительно. Оценка "плохо" ставилась, когда лечение неэффективно, состояние осталось без перемен. В последней группе с оценкой "плохо" больных не было. Длительность ремиссии составила от 8 месяцев до 3 и более лет. Из 68 пролеченных больных у 90% результаты лечения оценены как хорошие.

Пример: Больной О. , 21 год. Томографическое исследование проведено до лечения в Центральной клинической больнице N 2 МПС, отделением ядерной магнито-резонансной томографии. Выявлено в шейном отделе уплощенный лордоз, начальный левосторонний сколиоз, распространенный дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках на уровне C_II - C_V, что обусловило функциональный блок на уровне C_III-C_IV. Сигнал от спинного мозга без патологии, при миэлографическом режиме - ликородинамика не нарушена. Изменение сигнала от мышц шейной области выявило гиподистрофический процесс общего характера без локальной зоны.

Проведено лечение шейного отдела, согласно заявленному способу. Ранее выраженный синдром вертебральной артерии, плечелопаточного периартроза отсутствует, боли и болезненность связок, сухожилий плечевого сустава отсутствуют. Ограничения и боли при отведении руки нет. Нормализовался сухожильно-надкостничный рефлекс. Исчезли тупые, ноющие боли по передней поверхности грудной клетки. Исчезли боли и парестезии от шеи к лопаткам. Исчез синдром Горнера, устойчив в позе Ромберга. На ЭКГ изменений нет. Лечение по поводу выявленных дегенеративно-дистрофических явлений шейного отдела позвоночника дало эффект после 8 сеансов, рецидива нет в течение 1,5 лет наблюдений.