Результат интеллектуальной деятельности: Способ дифференцированного подхода использования обогащенной тромбоцитарной плазмы в хирургическом лечении осложненной ямки диска зрительного нерва

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для лечения пациентов с врожденной патологией - ямкой зрительного нерва, осложняющейся отслойкой нейроэпителия макулярной зоны - серозной отслойкой макулярной области.

Ямка диска зрительного нерва - врожденная патология зрительного нерва, характеризующаяся углублением в диск зрительного нерва (ДЗН) и серозной отслойкой в макулярной области, вследствие которой происходит снижение зрительных функций. Частота данной патологии составляет 1 случай на 10-11 тысяч населения. Существует несколько теорий миграции жидкости в макулярную зону: из стекловидного тела, цереброспинальной жидкости, сосудов хориоидеи или сосудов ДЗН. Жидкость из ямки ДЗН распространяется в макулярную зону, как правило, во внутренний или наружный ядерные слои, образуя шизис макулярной зоны. Многие авторы уделяют особое внимание влиянию стекловидного тела в патогенезе отека макулярной зоны.

Консервативное лечение ямки ДЗН неэффективно, применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов не приводит к снижению макулярного отека и этиопатогенетически не обосновано, так как причина явления не устраняется.

Предложены различные способы хирургического лечения ямки ДЗН: ограничительная лазерная коагуляция сетчатки по границе субретинальной полости с YAG-лазерной ретинопунктурой по нижней границе отека, комбинация лазерного лечения с интравитреальным введением газа, витрэктомия с ограничительной лазерной коагуляцией сетчатки по границе субретинальной полости с механической ретинопунктурой по нижней границе отека, витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и газо-воздушной тампонадой.

Наиболее близкой методикой предлагаемого дифференцированного подхода использования обогащенной тромбоцитарной плазмы в хирургическом лечении осложненной ямки диска зрительного нерва является методика перевернутого лоскута ВПМ, прикрывающего ДЗН (Патент РФ 2559137. Белый Ю.А, Шкворченко Д.О., Терещенко А.В.). Недостатками данного способа являются - отсутствие возможности фиксировать сформированный лоскут ВПМ на ДЗН и необходимость компрессионного воздействия на него пинцетом для фиксации, что в свою очередь может привести к повреждению нервных волокон. Также при плоских макулярных отслойках и высоких зрительных функциях, учитывая травматичность удаления ВПМ рядом с ДЗН, в послеоперационном периоде возможно снижение зрения. При рецидивах серозной отслойки макулярной зоны также невозможно выполнение данной методики, т.к. ВПМ в макулярной области уже удалена.

Задачей изобретения является создание безопасного способа лечения осложненной ямки зрительного нерва с дифференцированным подходом в применении обогащенной тромбоцитарной плазмы для ликвидации отслойки нейроэпителия в макулярной области.

Техническим результатом, достигаемым при использовании предполагаемого изобретения, является уменьшение макулярного отека и прилегание нейроэпителия в макулярной зоне.

Технический результат достигается за счет дифференцированного применения обогащенной тромбоцитарной плазмы в зависимости от степени выраженности отслойки нейроэпителия при осложненной ямке диска зрительного нерва: при небольшой отслойке нейроэпителия - до 400 мкм в зоне фовеа и высоких зрительных функциях ВПМ удаляют небольшим диаметром - 1-1,5 ДЗН, операцию заканчивают нанесением на ДЗН обогащенной тромбоцитарной плазмы; при снижении зрительных функций и высоте отслойке нейроэпителия более 400 мкм в зоне фовеа из ВПМ выкраивают лоскут на ножке, который переворачивают и прикрывают ДЗН, прижимая перфторорганическим соединением, операцию завершают нанесением обогащенной тромбоцитарной плазмы на ДЗН; при рецидиве отека в макулярной зоне на авитреальном глазу с удаленной ВМП проводят ретинопунктуру с дренированием из макулярной области жидкости и последующим введением субретинально и на ДЗН обогащенной тромбоцитарной плазмы.

Способ осуществляется следующим образом:

1. При плоской отслойке нейроэпителия до 400 мкм в зоне фовеа и высоких зрительных функциях проводится субтотальная трехпортовая витрэктомия 25-27 G с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и удалении ВПМ в зоне фовеа диаметром 1-1,5 ДЗН. В конце операции проводится тампонада витреальной полости воздухом с нанесением на ДЗН 2-3 капель обогащенной тромбоцитарной плазмы.

2. При отслойке нейроэпителия более 400 мкм в зоне фовеа и снижении зрительных функций проводится субтотальная трехпортовая витрэктомия 25-27 G с удалением задней гиалоидной мембраны и формированием из ВМП лоскута, которым прикрывают ДЗН. Лоскут начинают формировать латерально от фовеа, постепенно приближаясь к ДЗН. Сформированной ножкой двигаются к ДЗН и не доходя до него 2-3 мм останавливаются. Витреотомом срезают излишки ВПМ на минимальных показателях аспирации, используя режим «бритва». Далее вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) латеральнее от фовеа, постепенно добавляя ПФОС, придавливают ВПМ. Расправляя пинцетом, мембрану переворачивают и укладывают на ДЗН. Далее проводят замену ПФОС на воздух и в конце операции наносят 2-3 капли обогащенной тромбоцитарной плазмы на ДЗН.

При отрыве лоскута ВПМ или невозможности сформировать лоскут, размеры которого прикрыли бы весь ДЗН, выполняют удаление ВПМ над всей зоной отслойки нейроэпителия. Операцию завершают тампонадой воздухом и нанесением 2-3 капель обогащенной тромбоцитарной плазмы на ДЗН.

3. При рецидиве макулярной серозной отслойки на уровне фовеа, сопровождающей ямку ДЗН, после выполненной ранее витрэктомии с удалением ЗГМ и ВПМ необходимо выполнить повторное витреоретинальное вмешательство. После установки портов прокалывают пузырь отслоенной сетчатки в макулярной области по краю с дренированием субретинальной жидкости иглой 30 G. После эвакуации жидкости субретинально вводят обогащенную тромбоцитарную плазму, а также наносят 1-2 капли на ДЗН. В конце операции проводят замена жидкости на воздух.

Данные варианты можно использовать как в виде отдельных способов лечения отслойки нейроэпителия макулярной зоны при ямке ДЗН, так и применять как последовательные этапы при неэффективности предыдущего.

Пример 1. Пациент К., 32 года. Приехал на рефракционно-лазерную операцию. Отмечает незначительное снижение зрения правого глаза в очках в течение последнего года. При поступлении

Vis OD=0,08 sph -4,75D=0,7

Vis OS=0,08 sph -4,5D=1,0

При офтальмоскопии обнаружена ямка ДЗН на обоих глазах. На ОСТ ДЗН определен дефект слоя нервных волокон и подтвержден диагноз OU: Ямка диска зрительного нерва. На ОСТ макулярной зоны правого глаза определена плоская отслойка нейроэпителия, высота на уровне фовеа 362 мкм, на ОСТ макулярной зоны левого глаза патологии не выявлено. Проведено хирургическое лечение: OD - витрэктомия с удалением ЗГМ и ВМП небольшого диаметра (1,5 ДЗН) в зоне фовеа с тампонадой витреальной полости воздухом и нанесением 2 капель обогащенной тромбоцитарной плазмы на ДЗН. В послеоперационном периоде положение «вниз лицом» в течение 7 дней. Пациент приехал на контроль через 1 мес после операции. Отмечал небольшую «туманность» зрения правого глаза в очках в сравнении с левым глазом. Vis OD=0,08 sph -4,5D=0,7. Ha OCT макулярной зоны правого глаза определялась положительная динамика уменьшения высоты отслойки нейроэпителия, высота сетчатки на уровне фовеа 320 мкм. Пациент приехал на контроль через 10 мес после операции. Жалоб не предъявлял. Vis OD=0,08 sph -4,5D=0,9. Ha OCT макулярной зоны правого глаза отслойка нейроэпителия не обнаружена, высота сетчатки на уровне фовеа 258 мкм.

Пример 2. Пациентка Р., 35 лет. Жалобы на снижение зрения левого глаза в течение последнего года, появление «темного пятна» перед глазом. При поступлении Vis OS=0,3 sph+0,75D=0,4; на OCT макулярной зоны - отек сетчатки, высота на уровне фовеа = 644 мкм, отслойка нейроэпителия; на ОСТ ДЗН - выраженное снижение слоя нервных волокон. Проведено хирургическое лечение: OS - витрэктомия с удалением ЗГМ и формированием из ВМП перевернутого лоскута в сторону ямки ДЗН по вышеуказанной методике. Для прижатия лоскута в ямке ДЗН использовалась временная тампонада ПФОС с последующей заменой на воздух и нанесением обогащенной тромбоцитарной плазмы для фиксации лоскута. В послеоперационном периоде положение «вниз лицом» в течение 7 дней. Пациентка приехала на контроль через 5 мес после операции. Отмечала просветление «пятна» перед левым глазом. Vis OS=0,4 н/к; на ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика, практически полное отсутствие отека сетчатки, отсутствие отслойки нейроэпителия, высота на уровне фовеа = 278 мкм; на ОСТ ДЗН - обратный лоскут ВПМ прикрывающий ДЗН. В результате проведенного лечения за 5 месяцев макулярный отек уменьшился на 366 мкм. Пациентка приехала на повторный осмотр через 12 мес после операции. Отмечала отсутствие «пятна» перед левым глазом. Vis OS=0,8 н/к; на ОСТ макулярной зоны OS - полное отсутствие отека и отслойки нейроэпителия сетчатки, высота на уровне фовеа = 267 мкм; на ОСТ ДЗН - обратный лоскут ВПМ прикрывающий ДЗН.

Пример 3. Пациентка К., 68 лет. В анамнезе сопутствующая глазная патология - О/у глаукома Iа, в 2011 г. проведено хирургическое лечение OD - ФЭК + ИОЛ + трабекулотомия. При явке на контроль в 2015 г. Vis OD=0,7 н/к; ВГД=20 мм рт.ст. При периметрии - дугообразная скотома; на ОСТ макулярной зоны без особенностей, ОСТ ДЗН - выраженное снижение слоя нервных волокон. Гипотензивные капли не капала. Пациентка приехала на контроль через 1 год (в 2016 г.) с жалобами на снижение зрения правого глаза Vis OD=0,3 н/к; ВГД=21 мм рт.ст.; на ОСТ макулярной зоны обширная высокая отслойка нейроэпителия в фовеа и парафовеолярно (864 мкм), распространяющаяся до ДЗН, расщепление слоев сетчатки. Выставлен диагноз OD: Ямка ДЗН, осложненная отслойкой нейроэпителия. Артифакия. О/у I а оперированная глаукома. Проведено хирургическое лечение: OD - витрэктомия с удалением ЗГМ, ВПМ, ЭЛКС и тампонадой витреальной полости воздухом. Пациентка приехала на контроль через 1 мес. Vis OD=0,3 н/к; ВГД=20 мм рт.ст.; ОСТ мак. зоны - слабая положительная динамика с сохранением отека в макулярной зоне. Далее пациентка приехала на контроль через 3 мес после операции. Vis=0,2-0,3 н/к; ВГД=20 мм рт.ст.; на ОСТ макулярной зоны - отек, отслойка нейроэпителия в фовеа и парафовеолярно. Следующее посещение было через 6 мес после операции. Vis=0,2 н/к; ВГД=21 мм рт.ст.; на ОСТ мак. зоны - отслойка нейроэпителия, максимальная высота отека - 762 мкм, на уровне фовеа - 618 мкм. Учитывая рецидив макулярного отека, а также отрицательную динамику в остроте зрения проведено повторное хирургическое лечение: OD - ревизия витреальной полости с ретинопунктурной иглой 30 G с дренированием субретинальной жидкости, субретинальным введением обогащенной тромбоцитарной плазмы и нанесением 2 капель на ДЗН, тампонада витреальной полости газо-воздушной смесью (C3F8). Пациентка приехала на контроль через 6 мес после повторной операции. Ощущала положительную динамику от проведенного хирургического лечения, отмечала улучшение зрения. Vis OD=0,3 cyl-0,75D ах130°=0,5; ВГД=19 мм рт.ст. На ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика, отсутствие отека и отслойки нейроэпителия в макулярной зоне, высота на уровне фовеа = 210 мкм. Проведенное лечение позволило устранить отслойку нейроэпителия макулярной зоны в 408 мкм.