Способ герниопластики обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в лечении обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж.

В России в год выполняют более 1 млн. операций на органах брюшной полости. При этом в среднем у 10% пациентов, возникают послеоперационные грыжи, смертность после операций по поводу гигантских послеоперационных грыж достигает 12,5% [1]. Повторные операции сложны и не исключают возможности рецидивов. За последние 25 лет, заболеваемость послеоперационными вентральными грыжами возросла более чем в 9 раз [3].

Выбор способа устранения послеоперационной вентральной грыжи должен отвечать: 1) профилактике рецидива грыжи, лечение которого связано с очередной госпитализацией и отрывом пациента от трудовой деятельности; 2) предотвращению инвалидизации пациента, связанной с повторными хирургическими вмешательствами; 3) уменьшению экономических затрат по обеспечению лечебного процесса; 4) улучшению психоэмоционального статуса пациента, способствующего его быстрой реабилитации и возвращению к трудовой деятельности [3].

Рецидив грыжи является одним из наиболее значимых осложнений, сводящим на нет все усилия по устранению грыжи. Неадекватно выполненная операция по устранению послеоперационной вентральной грыжи приводит к рецидиву, как правило, уже в 1-й год после оперативного лечения у 72% пациентов.

Одним из нерешенных вопросов оперативного лечения послеоперационных грыж живота является летальность, достигающая у отдельных категорий больных 12,5% [1]. Основная ее причина - непрогнозируемое предельное увеличение объема содержимого брюшной полости после погружения в нее грыжевого содержимого. Повышение внутрибрюшного давления вызывает каскад патофизиологических процессов в различных системах органов [4].

Серьезной проблемой в хирургии вентральных грыж является наличие раневых осложнений, частота которых может достигать 20,9-49,2%.

Эти осложнения в значительной мере дают плохие отдаленные результаты. Местные осложнения после различных видов герниопластики: Аутопластика: 1) Нагноение 4,34%. 2) Рецидив 54%. 3) Гематома 2,17%. 4) Лигатурные свищи 4,34%. 4) Гематома 1,94%. 5) Лигатурные свищи 2,91%. Пластика полипропиленовым имплантатом: 1) Нагноение 22,7%. 2) Серома 18,7%. 3) Рецидив 8,95%. 4) Гематома 3,3%. 4) Лигатурные свищи 9,4%. 5) Отторжение имплантата 7,14% [2].

Возникновение рецидива грыж ведет к снижению качества жизни у 40% больных, нарушению физического состояния, социальных функций и психологической гармонии. У 30-40% из всех оперированных пациентов снижается качество жизни, вследствие развития болевого синдрома в месте пластики. Таким образом актуальной остается проблема разработки способов, для улучшения качества жизни больных после герниопластики.

Известен способ sublay Bridge, характеризующийся тем, что отделить грыжевой мешок от апоневроза как правило, не удается, поэтому вскрывают передние листки фасций прямых мышц живота и отделяют задние части этих фасций от прямых мышц. Если грыжевой мешок ранее вскрывался, его ушивают, по возможности сводя края прямых мышц живота. Сетчатый имплантат помещают на грыжевой мешок позади прямых мышц живота и фиксируют трансдермальными или трансапоневротическими швами. Как правило, по возможности стараются сшить края в верхней и нижней частях грыжевого дефекта, не вызывая повышения внутрибрюшного давления.

Недостатками этой пластики являются частые местные осложнения (серомы, инфицирование сетчатого импланта, лигатурные свищи) за счет отслойки подкожно-жировой клетчатки и ее широкого соприкосновения с сетчатым имплантатом. Этот вид пластики является более травматичной потому, что производится сепарация прямых мышц живота.

[В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский. Грыжи. Москва: Издательский Дом "Медпрактика-М", 2015, 480 с., с. 310.]

Ближайший аналог - способ Тоскина - Жебровского, который предлагает укрытие протеза с обеих сторон грыжевым мешком. После выделения грыжевого мешка из него выкраивают два лоскута. Первым лоскутом отграничивают брюшную полость, затем производят фиксацию сетчатого имплантата к краям апоневротического дефекта. Вторым лоскутом грыжевого мешка накрывают трансплантат. Эта локализация сетчатого имплантата уменьшает возможность его инфицирования.

Недостатком этой пластики является нефизиологичность расположения сетчатого имплантата, сокращение имплантата в процессе его инкорпорации в тканях с последующим отрывом от края апоневроза, рецидивы, что обусловливает пересмотр отношения к этому способу большинства хирургов [Жебровский В. В., Ильченко Ф. Н. Атлас операций при грыжах живота. - Симферополь, 2004. - 316 с., с. 227-229].

Задачи: 1) Снизить количество рецидивов.

2) Уменьшить количество местных ранних (серомы, инфицирование сетчатого импланта) и поздних (лигатурные свищи, кишечные свищи, спаечная кишечная непроходимость) послеоперационных осложнений.

3) Уменьшить время пребывания больного в стационаре и время восстановительного периода.

Сущностью изобретения является:

обеспечение доступа к грыжевым воротам путем рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки над грыжевым выпячиванием с иссечением послеоперационного рубца, выделение грыжевого мешка от окружающих тканей без его вскрытия до шейки, отслаивание подкожно-жировой клетчатки от апоневроза на расстоянии 4-5 см от края грыжевых ворот. Затем грыжевой мешок рассекают на 2 лоскута, один из которых - меньшего размера соответствует размеру грыжевых ворот, при этом спайки между органами брюшной полости и грыжевым мешком разобщают, а содержимое грыжевого мешка погружают в брюшную полость, после чего лоскутом меньшего размера укрывают грыжевые ворота и фиксируют к краю апоневроза узловыми швами. На лоскут меньшего размера укладывают сетчатый имплантат, с условием его выхода за край грыжевых ворот на 2-3 см и фиксации к неизмененному апоневрозу узловыми швами. Во время операции обеспечивают тщательный гемостаз. Сетчатый имплантат укрывают лоскутом большего размера, с выходом последнего по всему периметру имплантата на 1-2 см, который так же фиксируют узловыми щвами к апоневрозу, рану ушивают.

Технический результат: способ позволяет значительно снизить количество рецидивов потому, что пластика является истинно ненатяжной (нет натяжения, за счет того, что грыжевые ворота не ушивают). Снижается количество местных ранних и поздних послеоперационных осложнений за счет того, что сетчатый имплант не контактирует с подкожно-жировой клетчатой (сетчатый имплант укрывают лоскутом грыжевого мешка). Уменьшается время пребывания больного за счет снижения болевого синдрома в послеоперационном периоде (пластика не натяжная) и снижения количества местных осложнений.

Способ осуществляют следующим образом:

Для лучшего понимания способ продемонстрирован на Фиг. 1-5.

Фиг. 1 - выделенный грыжевой мешок из окружающей подкожно-жировой клетчатки. Фиг. 2 - Рассечение грыжевого мешка на лоскуты. Фиг. 3 - Фиксация меньшего лоскута к краю грыжевых ворот. Фиг. 4 - Фиксация сетчатого имплантата. Фиг. 5 - Окончательный вид пластики,

где: 1 - Кожа; 2 - Подкожно-жировая клетчатка; 3 - Апоневроз; 4 - Мышечная ткань; 5 - Брюшина; 6 - Брюшная полость; 7 - Грыжевые ворота; 8 - Грыжевой мешок; 9 - участок близлежащих органов брюшной полости; 10 - Площадка неизмененного апоневроза по периметру грыжевого мешка; 11 - Рубцовая ткань грыжевых ворот; 12 - Лоскут грыжевого мешка большего размера; 13 - Лоскут грыжевого мешка меньшего размера; 14 - Узлы, фиксирующие лоскут грыжевого мешка меньшего размера; 15 - Сетчатый имплантат; 16 - Узлы, фиксирующие сетчатый имплантат к неизмененному апоневрозу; 17 - Узлы, фиксирующие лоскут грыжевого мешка большего размера.

Рассекают кожу (1) и подкожно-жировую клетчатку (2) до апоневроза (3) с одновременным выделением грыжевого мешка (8), послеоперационный рубец иссекают. Грыжевой мешок (8) выделяют из окружающих тканей до шейки, при этом стараются его не вскрывать. При случайном вскрытии грыжевого мешка образовавшийся дефект в его стенке ушивают. Подготавливают площадку неизмененного апоневроза (10), отделяя подкожно-жировую клетчатку (2) не менее 4-5 см от грыжевых ворот. Далее рассекают грыжевой (8) мешок на два неравных лоскута. Один (меньший) лоскут (13) должен быть не менее диаметра грыжевых ворот (7), а второй (больший) лоскут (12) на 4-5 см должен выходить за периметр грыжевых ворот. Органы брюшной полости (9), спаянные с грыжевым мешком, отделяют от его стенок и погружают в брюшную полость (6). Лоскутом грыжевого мешка меньшего размера (13) укрывают грыжевые ворота (7), затем фиксируют его по краям грыжевых ворот отдельными узловыми швами (14) (полипропилен), тем самым полностью изолируя брюшную полость (6) от окружающих тканей. Сетчатый имплантат (15) выкраивают так, чтобы он на 2-3 см выходил за пределы грыжевых ворот, фиксируют узловыми швами (16) (полипропилен) по периметру к неизмененному апоневрозу (10). Перед фиксацией сетчатого имплантата обращают особое внимание на достижение тщательного гемостаза. Далее большим лоскутом грыжевого мешка (12) укрывают сетчатый имплантат (15) и фиксируют его к неизмененному апоневрозу (10) узловыми швами (17) (полипропилен), полностью перекрывая последний по его периметру на 1-2 см, тем самым, исключают его контакт с подкожно-жировой клетчаткой (2). Подкожно-жировую клетчатку (2) при необходимости дренируют по Редону. Ушивают подкожно-жировую клетчатку (2) и кожу (1). Примеры:

1. Больная Г.С.Р., 56 лет, поступила в приемное отделение с диагнозом: ущемленная рецидивная послеоперационная вентральная грыжа, давность ущемления 1 час. Осмотрена в приемном отделении дежурным хирургом. В нижней трети послеоперационного рубца по средней линии живота определяется грыжевое выпячивание размерами 15×14 см, умеренно болезненное при пальпации, плотно-эластичной консистенции, невправимое в брюшную полость. Из анамнеза известно, что больная дважды оперирована по поводу послеоперационной вентральной грыжи, последний раз операцию выполняли с применением сетчатого имплантата. В процессе обследования в приемном покое грыжа самостоятельно вправилась в брюшную полость. Больная госпитализирована в отделение, показано оперативное лечение в отсроченном порядке. Больная осмотрена терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено. Больная о методе обезболивания информирована, согласие на операцию и наркоз получено.

Произведена операция: грыжесечение. Пластика грыжевых ворот сетчатым эндопротезом предложенным методом.

Диагноз: рецидивная послеоперационная вентральная грыжа.

По средней линии передней брюшной стенки над грыжевым выпячиванием произведен окаймляющий разрез кожи длиной 18 см с иссечением послеоперационного рубца. Рассечена подкожно - жировая клетчатка до апоневроза. Через грыжевые ворота диаметром 10 см пролабирует грыжевой мешок размерами 14×12 см с содержимым. Выделен грыжевой мешок с содержимым до апоневроза. На апоневрозе в проекции послеоперационного рубца имеется сетчатый имплантат, из-под которого и пролабирует грыжевой мешок размерами 14×12 см и располагается латеральнее правого нижнего края сетчатого имплантата. Сетчатый имплантат полностью удален. Грыжевой мешок вскрыт, содержимым его является прядь большого сальника, сальник отделен от грыжевого мешка, частично резецирован, погружен в брюшную полость. Грыжевой мешок разделен на 2 лоскута приблизительно 60% и 40% площади. Меньший лоскут грыжевого мешка подшит швами (монофиламентная нить №0.25) по периметру грыжевых ворот, полностью изолируя брюшную полость. Подготовлен сетчатый трансплантат, по размерам превышающий периметр грыжевых ворот на 2,5-3,0 см, далее по краям апоневроза сетчатый имплантат фиксирован отдельными узловыми швами (монофиламентная нить №0.25). Сверху имплантат укрыт оставшимся большим лоскутом грыжевого мешка и фиксирован к краю апоневроза по периметру, изолируя сетчатый трансплантат от подкожно - жировой клетчатки, образуя футляр, в котором размещен имплантат, исключающий его контакт как с органами брюшной полости, так и с подкожно-жировой клетчаткой. Контроль гемостаза, счет салфеток и инструментов. Дренирование подкожно - жировой клетчатки двумя дренажами Редона. Выведены справа и слева через отдельные проколы, фиксированы к коже. Ушивание п/к жировой клетчатки отдельными узловыми швами (монофиламентная нить №0.25). Послойные швы на рану (монофиламентная нить №0.30), Йодпирон, Ас. наклейка.

Диагноз после операции: рецидивная послеоперационная вентральная грыжа. Больная обезболивалась наркотическим препаратами в течение первых суток послеоперационного периода. За время нахождения в стационаре послеоперационных осложнений, в том числе и местных не наблюдалось. Больная выписана из стационара на седьмые сутки послеоперационного периода, швы сняты на десятые сутки.

2. Больная В., 62 года, поступила в приемное отделение с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа. Осмотрена в приемном отделении хирургом. В нижней трети послеоперационного рубца, по средней линии живота, определяется грыжевое выпячивание размерами 6×5×4 см, умеренно болезненное при пальпации, плотно-эластичной консистенции, свободно вправляется в брюшную полость. Больная госпитализирована в отделении. Больная осмотрена терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено. Больная о методе обезболивания информирована, согласие на операцию и наркоз получено.

Диагноз: послеоперационная вентральная грыжа.

По средней линии передней брюшной стенки в нижней трети послеоперационного рубца, над грыжевым выпячиванием произведен окаймляющий разрез кожи длинной 12 см до пупка, рассечена подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Через грыжевые ворота диаметром 10 см пролабирует грыжевой мешок с содержимым 17×7 см. Выделен грыжевой мешок с содержимым до апоневроза. Грыжевой мешок вскрыт, содержимым его является прядь большого сальника и петля тонкой кишки, сальник отделен от грыжевого мешка, признан жизнеспособным, погружен в брюшную полость вместе с тонким кишечником. Грыжевой мешок разделен на два лоскута 60% и 40% площади. Меньший лоскут грыжевого мешка (40%) подшит к краю апоневроза по периметру (монофиламентная нить №0.25), полностью изолируя брюшную полость. Подготовлен сетчатый имплантат, по размерам превышающий периметр грыжевых ворот на 2,5-3,0 см, далее сетчатый имплантат фиксирован отдельными узловыми швами к апоневрозу (монофиламентная нить №0.25). Сверху имплантат укрыт большим лоскутом грыжевого мешка (60%), последний фиксирован к апоневрозу по окружности, образуя футляр, в котором размещен имплантат, исключающий контакт сетчатого имплантата, как с органами брюшной полости, так и с подкожно-жировой клетчаткой. Контроль гемостаза, счет салфеток и инструментов. Дренирование подкожно-жировой клетчатки дренажом Редона. Ушивание подкожно-жировой клетчатки отдельными узловыми швами (монофиламентная нить №0.25). Послойные швы на рану (монофиламентная нить №0.30), йодпирон, ас. повязка.

Диагноз после операции: послеоперационная вентральная грыжа.

Больная обезболивалась наркотическим препаратами первые двенадцать часов первых суток послеоперационного периода. За время нахождения в стационаре послеоперационных осложнений, в том числе и местных не наблюдалось. Больная выписана из стационара на шестые сутки послеоперационного периода, швы сняты на девятые сутки. Способ апробирован на 11 пациентах в течение двух лет. Результаты после этого способа пластики таковы: время пребывания в стационаре пациентов уменьшилось в среднем на 2-3 дня, по сравнению с пациентами которым применяли другие методы пластики. У всех пациентов не наблюдалось местных ранних и поздних послеоперационных осложнений, что привело к уменьшению экономических затрат по обеспечению лечебного процесса, улучшению психоэмоционального статуса пациента, способствующего его быстрой реабилитации и возвращению к трудовой деятельности.

Список литературы:

1. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В. Патогенез и лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара 2005; 204.

2. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Сравнительная оценка результатов лечения больших и гигантских послеоперационных грыж. Вестник хирургии 2005; 6: 33-37.

3. Синченко Г.И., Ромашкин-Тиманов М.В., Курыгин А.А. Безрецидивное хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж как социальная проблема. Вестник хирургии 2006; 1: 15-18.

4. De Santis L., Frigo F., Bruttocao A. Pathophysiology of giant incisional hernias with loss of abdominal wall substance. Acta Bio Medica 2003; 74 (Suppl. 2): 34-37.