СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ УСТЬЯ ПИЩЕВОДА

Данное изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии.

Рак устья пищевода в запущенных стадиях диагностируют у 60-70% больных. Заболевание характеризуется и высокой частотой метастазирования и агрессивным течением.

Локализация опухоли сложна тем, что в этой зоне находится перекрест пищепроводных и дыхатетельных путей, отсутствуют четкие анатомические границы и фасциальные футляры между соседними органами, а иннервация и рефлекторные механизмы дыхания и глотания отличаются крайней вариабельностью.

Большинство авторов рассматривают ларингофарингэктомию с круговой резекцией глотки и пищевода, как единственный способ хирургического лечения для данной категории больных. При этой операции у больного удаляется гортань, резецируется глотка и шейный отдел пищевода.

Считается, что гортань при этой операции сохранить нельзя, поскольку анатомические границы между гортанью и глоткой близки (практически неразделимы). И даже при сохраненной гортани она будет нефункциональна, поскольку возникнут аспирационным проблемы в силу сложных рефлекторных механизмов, которые при будут нарушены.

Учитывая калечащий характер операции, многие больные отказываются от хирургического лечения, опасаясь потери речи и адекватного глотания, и обрекают себя на летальный исход.

Так в 2015 г. 24,3% больных раком устья пищевода умерли в течение 1 года после установления диагноза. Большей части из них возможно было выполнить хирургическое вмешательство. Но они предпочли паллиативную лучевую и/или химиолучевую терапию, после которой болезнь прогрессировала.

В связи с этим настоятельной необходимостью является разработка методов реабилитации пациентов после выполнения обширных резекций гортани и глотки и разработка технологий органосохранного лечения.

Большинство авторов в плане реабилитации занимаются разработкой методик для восстановления пищепроводного пути. Поскольку после удаления гортани, резекции глотки и пищевода образуется зияющий огромный дефект тканей на шее.

На протяжении многих лет хирурги заканчивали операцию формированием оро-, эзофагостомы и трахеостомы, а в дальнейшем требовалась многоэтапная пластика для восстановления пищепроводного пути. Для восстановления глотки и пищевода использовали:

а) кожные лоскуты, помещенные вокруг стентов (М. Edgerton, 1952). Но при этом очень высокой была частота осложнений в послеоперационном периоде (свищей, фарингостом, стриктур).

б) Филатовские стебли. Однако, эти пластики были довольно сложными, многоэтапными (требовали обычно от 2 до 6 этапов). Результативность их в руках даже опытных хирургов не превышала 50-60%. В ряде случаев пациенты просто не успевали дожить до окончательного результата из-за прогрессирования опухоли. Применение этих методик было ограничено при обширном поражении кожи шеи опухолью, наличии конгломератов метастатических узлов и после больших доз лучевой терапии.

в) С конца 70-х начала 80-х годов активно стали использовать для реконструкции лоскуты с осевым кровоснабжением. Преимуществами этой методики являлись: одномоментность удаления опухоли и восстановительного этапа, хорошее кровоснабжение лоскутов, что способствовало быстрому заживлению ран даже при наличии свищей. Пациент мог вполне адекватно питаться через короткое время после операции.

г) висцеральные трансплантаты:

В 1907 г A. Carel впервые описал методику использования тонкокишечного трансплантата на сосудистой ножке для пластики глотки и пищевода. Впервые операция подобного характера на человеке была выполнена в 1959 году (Seidenberg М., Rosenak F., Hurwitt N., Som E.). В 1960 г H.Ong et Y. Lee использовали стебель желудка для пластики пищевода.

Однако, в силу несовершенства анестезиологического обеспечения и высоких показателей послеоперационной летальности, подобные вмешательства не могли быть тогда широко использованы.

В последние десятилетия интерес к этим операциям возрос в связи с развитием микрохирургической техники и анестезиологии. Появилась реальная возможность выполнять радикальные хирургические вмешательства у больных с опухолями устья пищевода, а образовавшийся дефект, как правило замещают:

1) сегментом тощей или толстой кишки на микрососудистых анастамозах

2) стеблем, выкроенным из большой кривизны желудка.

Однако, успехи онкологического лечения характеризуются не только показателем выживаемости, но и качеством жизни после перенесенного лечения.

После выполнения ларингофарингэктомии удается восстановить у больных пищепроводный путь в результате чего, пациент получает возможность свободно питаться через рот. Однако, лишившись гортани, пациент теряет возможность общения с окружающими посредством звучной речи. Поскольку речь является частью личности, способом выражения мыслей и чувств, то потеря голоса тяжело воспринимается не только самим больным, но и его родственниками. У 40% больных после удаления гортани формируются психические расстройства и депрессивные состояния.

В течение последних 20 лет в развитых странах мира (США, Швеции, Франции ит.д.) для восстановления звучной речи используются голосовые протезы. Однако, установка протеза по классическим методикам рекомендуется только после ларингэктомии (полного удаления гортани), когда сохраняется глоточно-пищеводный сегмент, участвующий в фонации.

Способы сохранения гортани при выполнении обширных резекций глотки и шейного отдела пищевода в литературе не описаны.

Известны способы восстановления голоса после операций на гортани и глотке, которые заключаются в следующем (аналоги):

I.E. Blom: patent USA №5300119 1998 « Indvelling low-pressure voice prostesis»

Автор предлагает способ введения голосового протеза, при котором в просвет пищевода вводят металлический эзофагоскоп, выполняют пункцию задней стенки трахеи и передней стенки пищевода. Через образовавшуюся фистулу вводят тонкий катетер. Через 10-12 дней (после формирования просвета фистулы) с помощью специального проводника устанавливают в просвете фистулы протез со стороны трахеостомы.

Данный способ имеет ряд недостатков: он не позволяет установить протез сразу, требует сложных приспособлений для введения протеза. А сама операция предполагает удаление гортани.

2. Hilgers F.J.M. Patent USA №5314470, 1997 « A new low-resistence self-retaining prostesis (Provox) for voice reabilitation after total laryngectomy patient».

Этот способ отсроченного протезирования состоит в том, что в различные сроки после ларингэктомии под наркозом больному вводят жесткий металлический эзофагоскоп в просвет пищевода. Конец эзофагоскопа располагают на уровне трахеостомы открытой частью кпереди, контролируя его положение при пальпации через заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. Это позволяет защитить заднюю стенку пищевода от ранения ее троакаром во время пункции. После этого с помощью троакара выполняют пункцию этих стенок, отступая от верхнего края трахеостомы на 0,5 см. В образовавшуюся фистулу вводят гибкий проводник, который продвигают в просвет эзофагоскопа, а затем через полость рта выводят наружу. На его конце закрепляют голосовой протез. При протягивании проводника в обратном направлении протез устанавливают в просвете фистулы.

Недостатки этого способа состоят в том, что введение жесткого эзофагоскопа очень затруднено и опасно при выраженном остеохондрозе и других патологических состояниях позвоночника. При этом требуется тотальная релаксация больного, достигаемая только при использовании ЭТН. Большие трудности для использования этого метода возникают при тризме жевательной мускулатуры и дефектах полости рта, вызывающих сужение и затруднение его открывания. При введении жесткого эзофагоскопа в пищевод, особенно при отсутствии достаточного опыта возможна травматизация пищевода. Способ так же предполагает восстановление голосовой функции после полного удаления гортани (при сохранении глоточно-пищеводого сегмента).

3. Наиболее близким аналогом (прототипом) является «Способ отсроченного голосового протезирования» - (Патент РФ №2262311 от 2003 г Новожилова Е.Н, Забазный Н.П, Сергеев С.А), в котором при раке устья пищевода на первом этапе операции удаляют часть глотки и шейный отдел пищевода вместе с гортанью, и восстанавливают пищепроводную функцию пищевода. А на втором этапе операции восстанавливают голосовую функцию, используя голосовой протез. Восстановление речи рекомендуется проводить спустя не менее 4 мес после операции, когда полностью восстановилась функция глотания и сформировались рубцы на шее.

Однако, этот способ так же не лишен недостатков: с одной стороны он предусматривает удаление органа - гортани, а с другой имеет недостатки, связанные с использованием голосовых протезов. Качество голосовой функции после ларингофарингэктомии будет не высоким, поскольку удаляется глоточно-пищеводный сегмент, а складки кишки не способны хорошо вибрировать. Так же кишка продуцирует слизь в ее просвет, что делает речь «булькающей, журчащей).

Таким образом, недостатками всех вышеперечисленных способов, в том числе и прототипа, являются нарушение важнейших функций организма - голосовой, дыхательной и разделительной за счет удаления органа (гортани). И даже имплантация современных голосовых протезов не способна полностью компенсировать функции утраченной гортани: 1) речь при использовании протезов по акустическим характеристикам значительно хуже естественной; 2) дыхание у пациента неизбежно пожизненно, осуществляется через трахеостому; 3) голосовой протез подвержен воздействию микроорганизмов, которые поражают его функциональные части. В связи с этим требуется регулярная замена протеза (примерно 1 раз в год), что проблематично для пациента.

Задачей настоящего изобретения является снижение послеоперационной травматизации улучшение качества жизни больных. Поставленная задача решается за счет разработки способа (метода) выполнения операции, которая позволяет у больных раком устья пищевода при анатомической сохранности гортани, оставить целым орган и ее функции - голосовую, дыхательную и разделительную (технический результат).

Способ осуществляют следующим образом; Операцию начинают с выполнения Г-образного разреза на шее, отсепаровывают кожные лоскуты. Затем выполняют шейную лимфаденэктомию на стороне поражения (даже при отсутствии определяемых узлов, поскольку риск метастазирования при данной локализации опухоли крайне высок). Во время выполнения лимфаденэктомии прецизионно сохраняются все сосудисто-нервные элементы гортани. После визуализации возвратного нерва удаляют долю щитовидной железы со стороны опухоли. Указанный прием обеспечивает хороший доступ к боковой стенке пищевода. Гортань максимально ротируют в противоположную сторону, отсепаровывают пищевод от предпозвоночной фасции и выводят его на турникете в рану. Затем пересекают трахею на уровне 3-4 полуколец и возвратный нерв со стороны поражения. Этот прием позволяет адекватно визуализировать опухоль в устье пищевода, наметить границы резекции, максимально отступая от краев опухоли. После этого выполняют циркулярную резекцию глотки и шейного отдела пищевода в необходимых границах, после чего образуется обширный дефект протяженностью не менее 6 см.

Для восстановления пищепроводного пути используют сегмент кишки (тонкой или толстой), который на микрососудистых анастомозах реваскуляризируют за счет сосудов шеи. В проксмальном направлении сегмент кишки подшивают к глотке, а в дистальном -к резецированному пищеводу. Гортань при этом на держалках фиксируют над зоной кишки. Указанный прием позволяет резецировать глотку довольно высоко (на уровне грушевидных синусов). После восстановления непрерывности пищепроводного пути гортань укладывают на место. Возвратный нерв с одной стороны сшивают конец-в-конец. Накладывают швы на заднюю и боковые стенки трахеи, формируют трахеостому. Операцию завершают установкой дренажей и ушиванием раны на шее.

Пример из клинической практики;

Больная И, 60 лет поступила в МГОБ №62 в феврале 2016 г с жалобами на затруднение при глотании твердой пищи.

При обследовании установлен диагноз: Рак шейного отдела пищевода Т2Н0М0

При ФГДС до лечения (от 11.02.16 г) - устье пищевода на 15 см от резцов, сразу за устьем на 16-17 см определяется экзофитная багрово-синюшная опухоль с участками деструкции занимающая 1/2-1/3 просвета около 2,0 см в диаметре. БИОПСИЯ. Гистология - плоскоклеточный ороговевающий рак.

По решению междисциплинарного консилиума, больной было проведено 6 курсов химиотерапии по схеме TPF в III-VII/16г. С 11.08. по 20.09.16 г. проведена конформная лучевая терапия, в условиях объемного планирования (3D) XIO, под визуальным контролем ExacTrac Brainlab, энергией фотонов 6 МэВ, методикой многопольной статики: на шейный и верхнегрудной отделы пищевода, параэзофагеальную клетчатку и внутригрудные л/узлы на этом уровне, нижне-шейные и надключичные л/узлы, РОД=1,8 Гр, СОД=50,4 Гр. Лечение проводилось на фоне химиотерапии с Цисплатином (30 мг, еженедельно).

На фоне лечения отмечена полная резорбция опухоли. Акт глотания полностью восстановился. При контрольной ФГДС опухоль не определялась. Дважды выполнялась ПЭТ-КТ, данных за рецидив и метастазы опухоли не выявлено.

Однако, через 1 год после окончания лечения, у пациентки вновь появилась дисфагия. При обследовании был выявлен рецидив заболевания.

При ФГДС: С 16 до 18 см от резцов по правой полукоружности определяется белесоватая бугристая полуциркулярная опухоль с преимущественно экзофитным характером роста,. выраженно контактно кровоточит, аппарат диаметром 9 мм, проводится с усилием. Дистальнее опухоли слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, гладкая, блестящая. Кардия смыкается полностью. В просвете желудка умеренное количество слизистого содержимого с примесью желчи. Просвет желудка полностью расправляется при инсуффляции воздухом, перистальтика желудка сохранена. Слизистая оболочка желудка розовая, гладкая, умеренно очагово истончена. Антральный отдел сформирован правильно. Пилорус проходим. Луковица 12-перстной кишки без особенностей.

Рентгеноскопия с барием: Акт глотания не нарушен. От нижнего края тела С5 и на протяжении ~1,8 см определяется сужение просвета пищевода за счет дефекта наполнения с бугристыми контурами преимущественно по правой стенке, отмечается обрыв складок слизистой. На остальном протяжении пищевод без особенностей

Единственно возможным методом помощи больной было только хирургическое лечение.

При ЛОР-осмотре: голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны в полном объеме. Голос звучный. Грушевидные синусы свободны. Признаков инфильтрации в заперстневидной области не определялось.

Принимая во внимание совершенно нормальную анатомическую картину гортани, на консилиуме было высказано мнение об органосохранной операции. Следует отметить, что подобных операций в нашей практике ранее не было. Всем пациентам с опухолями гортаноглотки и устья пищевода выполнялась ларингофарингэктомия с пластикой сегментом тощей кишки на микрососудистых анастомозах (что описано и рекомендовано в современной литературе).

Операцию начали с выполнения Г-образного разреза на шее слева (со стороны поражения). Затем была произведена шейная лимфаденэктомия слева. Прецизионно были сохранены все сосудисто-нервные пучки гортани, путем препаровки выделены возвратные нервы, удалена левая доля щитовидной железы. Затем гортань была сильно ротирована направо. После этого стала хорошо пальпироваться опухоль в пищеводе, которая располагалась в области устья, не прорастала серозу, размеры ее были около 2 см. Пищевод был отделен от предпозвоночной фасции, взят на турникеты и отведен латерально. Для адекватной визуализации опухоли и ее границ, была пересечена трахея на уровне 3-4 полуколец. Гортань на сохраненных сосудисто-нервных пучках была приподнята вверх. Это дало возможность адекватной оценки зоны опухоли пищевода и определения границ резекции. От верхнего края опухоли удалось отступить 2 см, а вниз 5,0. При срочном гистологическом исследовании - в краях резекции без признаков опухолевого роста. После выполнения циркулярной резекции глотки и пищевода образовался обширный дефект тканей протяженностью 8 см.

Для восстановления пищепроводного пути был использован сегмент тощей кишки, который на микрососудистых анастомозах был реваскуляризирован на шее. Сегмент кишки был подшит в области глотки в проксмальном направлении (на уроне грушевидных синусов) и к резецированному пищеводу - в дистальном (использовалась нить полидиоксанон 4-0, фирмы Eticon).

После этого гортань развернута и уложена в обычное положение. Наложены узловые швы между кольцами трахеи по задней и боковым стенкам. Сформирована привентивная трахеостома. Рана на шее дренирована и ушита.

На 16 сутки после операции больная смогла глотать жидкую пищу и разговаривать. Через 1 месяц уже не пользовалась трахеостомой.

Литература к заявке на изобретение

1. Дайхес Н.А., Давудов Х.Ш., Трофимов Е.И., Решетов М.В., Кравцов С.А., Ратушный М.В. Современные хирургические технологии в лечении больных первичным местно-распространенным раком гортаноглотки// VIII Российский онкологический конгресс, Москва, 23-25 ноября, 2004, Материалы конгресса, с. 208.

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Г.В. Петрова Состояние онкологической помощи населению России в 2015 г//Материалы МНИОИ им.П.А. Герцена, 267 с.

3. Кравцов С.А. Выбор метода реконструкции органов проксимального отдела пищеварительного тракта у больных со злокачественными опухолями головы и шеи//Автореферат дис.д.м.н., 2013 г

4. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии, М.2001.

5. Решетов И.В., Кравцов С.А. Пластическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода//Анналы реконструкцтивной, пластической и эстетической хирургии, 1999№3, с 114-126.

6. Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П. Микрохирургическая реконструкция глотки и шейного отдела пищеводафрагментами пищеварительного тракта у онкологических больных // Тезисы конф. «Актуальные вопросы онкологии в системе федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем», Москва, 2004, с. 81-82.

7. Сох J. Functional outcome after reconstractive surgery, // 8-International meeting «Diagnosis and treatment Head and Neck сапсег», Netherland, Amsterdam, 2007, p. 34-35.

8. Chen H., Tang Y. Laryngopharyngectomy with reconstration// Clin. Plastic surgery, 28, vol. 8, 2001 p. 389-402.

9. Kravtsov S. Application of jejuno-mesenterial free-flap in pharyngeal and soft tissue reconstraction - IFHNOS, The 4 -th World Congress of International Federation of Headand Neck Societies, Seul, Korea, 2010, p. 208.

10. Seidenberg M., Rosenak F, Hurwitt N, Som E. Reconstration of the cervical esophagus by a revasxularized isolated jejunal segment// Ann Surg 149-162, 1959.

11. Yu P., Robb G.L. Pharyngoesophageal reconstraction with the anterolateral thigh flap: a clinical and functional outcomes study// Plast. Reconstr. Surgery 2005, Dec; 116 (7):1845-55

12. Y-Sing Leu Hisao Hung-Tao, Chang Juan-Ching Ileocolic free-flap reconstraction, concomitent chemotherapy and radiotherapy and assesment of speech and swallowing function during management of advanced cancer of the larynx and hypopharynx // Acta Otolaryngol 2005; №6, p. 642-646.