СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К АДДИКТИВНЫМ РАССТРОЙСТВАМ В ФОРМЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И/ИЛИ СОЗАВИСИМОСТИ

Изобретение относится к биохимической и генетической диагностике, в частности к определению в биологической жидкости человека генетических маркеров.

В настоящее время "дофаминовая" гипотеза происхождения и развития психических заболеваний, в том числе аддиктивных расстройств, является одной из ведущих. Значимость нарушений функционирования дофаминовой системы в патогенезе психических расстройств различной нозологии подтверждается большим количеством биохимических, нейропсихологических, фармакологических и других исследований (Hietala J. et all., 1996; Cariss A., 1995). В связи с этим работы по изучению молекулярно-генетических механизмов наследования и предрасположенности к психическим заболеваниям направлены, в основном, на изучение генов, вовлеченных в метаболизм дофамина и, в частности, кодирующих различные дофаминовые рецепторы.

Дофаминовые рецепторы подразделяются на пять классов (D1-D5) в зависимости от их биохимических свойств и имеют различную локализацию в структурах мозга. Дофаминовый рецептор D2, плотность которого наиболее высока в лимбической системе, играет важную роль в функционировании центральной нервной системы человеческого мозга и имеет высокое сродство ко многим антипсихотическим веществам (Cravchik et al., 1999). Открытие взаимосвязи различных вариантов структурной организации рецептора D2 и соответствующих полиморфных маркеров гена DRD2 с аддиктивным поведением (алкогольной и наркотической зависимостью) (Blum et al., 1990; Noble, 1998; Comings et al., 1994) привело к расширенному поиску ассоциации аллелей этого гена с другими формами психических расстройств. Ген DRD2, расположенный на длинном плече хромосомы 11 (11q22.3-11q23.1), интенсивно исследуется в качестве гена-кандидата в связи с различными психическими заболеваниями, а также аддиктивными расстройствами и другими формами отклонения поведения.

Важную роль в дофаминовом обмене играет процесс поглощения дофамина нейронами, который представляет собой активный трансмембранный транспорт с помощью дофаминового транспортера. При этом обратный захват медиатора важен не только для быстрого завершения действия на орган-мишень; он, кроме того, препятствует истощению пресинаптических запасов дофамина во время ритмической активности. Поэтому изучение гена дофаминового транспортера (DAT), локализованного на 5 хромосоме (5р15.3), представляет больший интерес для исследователей в связи с патологическими изменениями психической деятельности.

На настоящем этапе развития отечественной психиатрии насущной проблемой следует признать проблему изучения расстройств зависимого поведения. Именно психические и поведенческие нарушения, характеризующиеся доминантой зависимости ("фетишезависимым поведением", по определению Б.М. Когана), составляют наименее разработанную в теоретическом плане и резистентную к терапии группу. Расстройство поведения, сопутствующее алкогольной зависимости и определяемое как созависимость, возможно в связи с наличием обозначенных выше причин, в настоящее время не имеет единой и точной дефиниции. По мнению В.Д. Москаленко, члены семьи больного, страдающего зависимостью от психоактивных веществ, обнаруживают расстройства, обозначенные термином созависимость (со - приставка, указывающая на совмесность, сочетанность действий, состояний), что является фактором риска рецидива зависимости у больного, возникновения различных нарушений у потомства, в первую очередь, той же зависимости, почвой для психосоматических заболеваний и депрессий (Москаленко В.Д., 2002). В.Д. Менделевич считает, что "созависимостью можно назвать зависимость от зависимого и полный отказ от самого себя" (Менделевич В.Д., 2003). Результаты отдельных работ (Менделевич В.Д., 1998; Андреев А.С., Ковалев А.И., Бухановский А.О. и др., 2001; Дереча В.А., 2001; Менделевич В.Д., 2003) указывают на тот факт, что вероятность существования единых этиопатогенетических механизмов зависимого поведения высока. Поиск доказательств существования этиопатогенетического единства является целью настоящей работы, основанной на проведенных клинико-психопатологических, клинико-генеалогических, молекулярно-генетических и экспериментально-психологических исследованиях.

Наследуемость основных форм психических заболеваний достаточно высока и составляет от 75 до 95%, что свидетельствует о существенном вкладе генетических факторов в их развитие.

Из уровня техники известен способ прогнозирования риска возникновения аддиктивных, компульсивных и импульсивных расстройств в форме алкоголизма, ожирения и табакокурения путем молекулярно-генетического исследования гена DRD2 (United States Patent; Blum et al.; 5550021, August 27, 1996). Однако данный способ не дает возможности дифференцировать расстройства, не охватывает изучение созависимости при алкоголизме.

В настоящей заявке гены DRD2 и DAT исследовались в качестве генов-кандидатов в связи с формой отклонения поведения, именуемой созависимостью, а также на предмет установления возможной генетической детерминанты в ассортативности брака, в том числе "алкогольного" типа, лежащего в основе формирования субпопуляции аддиктивного поведения. Под ассортативностью брака понимается неслучайность выбора брачного партнера (Гунько А.А., 1996; Рожнова Т.М., 1996).

Цель данной работы заключалась в изучении вовлеченности генов дофаминовой системы мозга человека в развитие алкогольной зависимости и созависимости с учетом полового диморфизма для повышения эффективности определения предрасположенности к алкоголизму и созависимости.

Для этого определяли частоты аллелей и генотипов полиморфных маркера TaqIA гена дофаминового рецептора D2 (DRD2) и маркера DAT-3'VNTR гена переносчика дофамина (DAT) в группах семей больных алкоголизмом мужчин и в группах семей больных алкоголизмом женщин, включая их супругов, страдающих созависимостью; и изучали ассоциацию полиморфных маркеров генов DRD2 и DAT с перечисленными формами психических расстройств, а также с психопатологическими особенностями обследованных больных, выявленными при использовании клинико-психопатологического метода и специальной комбинации психологических тестов: методики многофакторного исследования личности Р. Кеттела [187], методики диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки (адаптация А.К. Осницкого), методики МИФ (Маскулинность и Фемининность) и проективной методики исследования личности "Hand-тест".

В данной заявке проведен анализ ассоциации полиморфных маркеров генов DRD2 и DAT с алкоголизмом и созависимостью с учетом полового диморфизма. Полученные результаты позволяют внести вклад в обоснование нозологической принадлежности указанных заболеваний.

Обнаружен половой диморфизм в генетических механизмах контролирования расстройств аддиктивного характера: установлено, что при алкоголизме у мужчин наблюдается ассоциация генов DRD2 и DAT с указанным заболеваним, а при алкоголизме у женщин установлена связь гена DRD2 с изученной патологией.

Необходимость типирования генетически контролируемых механизмов поведения чрезвычайно актуальна. Знание психогенетических факторов риска обеспечивает не только выявление лиц, предрасположенных к аддиктивному поведению (алкоголизму и наркомании), но и выявление лиц, предрасположенных к созависимому поведению (созависимость), что имеет большое значение в понимании законов и принципов формирования субпопуляции алкогольного поведения. А также способствует адекватному назначению психофармакологических средств для лечения изученных расстройств психики. Важной задачей в психотерапевтической практике является своевременное выявление генетически обусловленных «скрытых» форм заболевания, особенно предрасположенности к ним в детском возрасте. В совокупности медико-генетическое консультирование, включающее психопатологическое обследование, молекулярно-генетическое типирование и психологическое тестирование при профессиональном анализе и учете его результатов, может способствовать решению задач лечения и профилактики, в том числе препренатальной, расстройств психики и снижению темпов формирования субпопуляции с аддиктивной моделью поведения.

Способ осуществляют следующим образом.

У пациента собирают пробу слюны и в ней определяют наличие генетических маркеров методом полимеразной цепной реакции (ПНР). Дополнительно проводят клинико-генеалогическое и психопалогическое обследование с использованием специальной комбинации общепринятых тестов: методики многофакторного исследования личности Р. Кеттела (187), методики диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки (адаптация А.К. Осницкого), методики МИФ (Маскулинность и Фемининность) и проективной методики исследования личности "Hand-тест".

Исследованные выборки. Исследовались 4 группы семей с разным отношением к алкогольной зависимости. Первую группу составили супружеские пары больных алкоголизмом мужчин и их жен, страдающих созависимостью (60 человек - 30 семей). Во вторую группу семей вошли супружеские пары, в которых жены были больны алкоголизмом, а их мужья страдали созависимостью и алкоголизмом (60 человек - 30 семей). Третью и четвертую группы составили контрольные выборки неродственных семей. Средний возраст обследованных был более 38 лет.

Методы исследований. В работе использовались следующие методы исследования, проведенные во всех обследованных группах:

- клинико-генеалогический (обследовали не менее 4-х поколений семьи, включая родственников I-й и II-й степеней родства);

- клинико-психопатологический (больные и их родственники диагностированы в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра [МКБ-10]);

- молекулярно-генетический (образцы слюны исследовались с использованием метода полимеразной цепной реакции [ПЦР]);

- психологический (психодиагностическое типирование проводилось во всех обследованных группах с использованием методики многофакторного исследования личности Р. Кеттела [187], методики диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки [адаптация А.К. Осницкого], методики МИФ [Маскулинность и Фемининность] и проективной методики исследования личности "Hand-тест"; протоколы тестирования обрабатывались в соответствии с требуемой процедурой, включая построение усредненных личностных профилей сравниваемых групп);

- статистический (сравнение средних величин с примененением t-критерия Стьюдента; анализ таблиц сопряженности с использованием критерия Хи-квадрат; дисперсионный анализ с последующими множественными сравнениями по Шефе; факторный анализ; дискриминантный анализ с использованием критерия Фишера).

Исследование ассоциации полиморфного маркера TaqIA гена дофаминового рецептора D2 с алкогольной зависимостью и созависимостью с учетом полового диморфизма.

С использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) проведен сравнительный анализ аллельного полиморфизма в локусе Taq1A гена дофаминового рецептора D2 у супругов из семей больных алкоголизмом мужчин (60 человек), у супругов из семей больных алкоголизмом женщин (60 человек), в группе супружеских пар нормативной выборки (60 человек) и у супругов популяционной группы (150 человек). Проведенный таким образом анализ позволял определить генотип больных и здоровых доноров по локусу Taq1A гена DRD2: 1) генотип А1/А1 - оба аллеля являются мутантными, в этом случае наблюдается один фрагмент ДНК длиной 459 п.н., 2) генотип А1/А2 - при мутации в одном из родительских аллелей фиксируются три фрагмента: 459, 267 и 192 п.н.; 3) генотип А2/А2 - аллели матери и отца не несут мутации, присутствуют два фрагмента - 192 и 267 п.н.

Известно, что частоты аллелей A1, A2 различаются в разных популяциях и связаны с гетерогенностью выборок. Полученные нами значения для русской популяции (0.13) соответствуют показателям в группе популяционной выборки смешанных европеоидов (0.13, Blum et al., 1990).

Во всех обследованных группах были определены частоты аллелей и генотипов, а также рассчитаны уровни гетерозиготности (табл.1, 2).

Таким образом, полученные результаты указывают на ассоциацию между генотипом А1/А2 локуса Taq1A гена дофаминового рецептора и алкогольной зависимостью и созависимостью. Результаты молекулярно-генетических исследований в области психиатрии с использованием анализа сцепления свидетельствуют о том, что предполагаемые главные гены этих заболеваний локализованы на разных хромосомах (Ewald H. et al., 1995; Maziade M. et al., 1995). Однако, как было показано в ряде исследований, на формирование общих симптомов при этих заболеваниях могут влиять одни и те же гены. Например, гены серотонин- и дофаминэргических систем ассоциированы как с шизофренией, так и с аффективными расстройствами. Ген дофаминового рецептора, полиморфизм одного из локусов которого анализировали в данной работе, большинство исследователей рассматривают как ген минорного влияния, связанного с отдельными проявлениями заболеваний. (Chen С.Н. et al., 1997; Del Zompo M. et al., 1998; Peroutka S.J. et al., 1998). Полученные данные указывают на связь полиморфизма локуса Taq1A с аддиктивным и аффективным компонентами психопатологии. Поэтому полиморфизм Taq1A локуса, по-видимому, может рассматриваться как фактор предрасположенности к психическим заболеваниям, ведущим симптомом которых является нарушение настроений, что отмечают у себя больные алкогольной зависимостью и созависимостью.

Полученные в результате статистического анализа данные об отсутствии неслучайных различий в частоте генотипов гена DRD2 у супругов изученых групп могут свидетельствовать о наличии генетической детерминанты (генетического компонента) в ассортативности брака, в т.ч. алкогольного типа. Установленное увеличение доли гетерозигот А1/А2 и снижение доли гомозигот А2/А2 у мужей больных алкоголизмом женщин, преобладающее над таковой у лиц мужского пола из групп нормы, популяции и даже больных алкоголизмом мужчин, свидетельствует, возможно, о более сложном, опосредованном, характере зависимости при наличии синдрома созависимости.

Исследование полиморфного маркера DAT-3'VNTR гена переносчика дофамина в группах семей больных алкоголизмом.

Важным фактором завершения действия моноаминов служит почти полное поглощение, или обратный захват, медиатора в пресинаптические нервные окончания. Обратный захват и транспорт дофамина блокируется психостимулирующими веществами (кокаином и амфетамином), нейротоксинами, нейротрансмиттерами и антидепрессантами (Giros et al., 1992), поэтому многие исследователи предполагают наличие связи между полиморфизмом гена переносчика дофамина и различными расстройствами психики (Doucette-Stamm et al., 1995). Поэтому изучен полиморфный маркер DAT-3'VNTR, длина повторяющейся последовательности которого составляет 40 нуклеотидов. При генотипировании исследуемых групп мы выявили 3 аллеля в локусе DAT-3'VNTR длиной 440, 480 и 520 п.н., содержащих, соответственно, девять, десять и 11 тандемных повторов. Частоты генотипов и аллелей, а также рассчитанные уровни гетерозиготности в исследуемых группах приведены в таблицах 2а и 2б. Вследствие редкой встречаемости аллеля длиной 520 п.н. (обнаружен в гетерозиготном состоянии у четверых из 355 обследованных) можно говорить о двухаллельном полиморфизме исследованного локуса во всех группах.

В результате статистического сравнения частот аллелей и генотипов в исследованных группах обнаружено сходство генотипических характеристик среди супругов по всем вариантам генотипов полиморфного маркера BAT-3'VNTR гена DAT во всех обследованных группах, что также может свидетельствовать об ассортативности брака. Сравнение частот аллелей и генотипов в изученных группах выявило, что среди мужчин достоверные различия генотипов отмечены в группе больных алкоголизмом при сравнении их с группой нормативной выборки, а также при сравнении мужчин группы нормы с мужчинами выборки популяции. У мужчин, больных алкоголизмом, при сравнении с группой популяции достоверно больше частота встречаемости генотипа 440-440 (р=0.036) и меньше частота генотипа 480-480 (р=0.006) за счет преобладания гетерозигот 440-480 и 480-520. При сравнении частот аллелей и генотипов мужчин из группы зависимых от алкоголя и из группы больных алкоголизмом женщин достоверных различий не выявлено, однако отмечена тенденция увеличения частоты аллеля 480 и генотипа 480-480 среди мужей больных алкоголизмом женщин, что может свидетельствовать о более выраженной склонности этих мужчин к депрессии. Статистическое сравнение частоты аллелей и генотипов женщин обследованных групп не выявило достоверных межгрупповых различий, однако наметилась тенденция увеличения частоты аллеля 480 в группе женщин, больных алкоголизмом, за счет отсутствия в этой группе генотипа 440-440, что также может свидетельствовать о большей склонности женщин, больных алкоголизмом, к депрессивным расстройствам. Одновременно с этим среди женщин этой группы выявлен высокий показатель частоты генотипа 440-480, который составляет 33,3%. Уровень гетерозиготности преобладает среди мужчин из группы больных алкоголизмом (0.400), что связано с увеличением частоты генотипа 440-480 до 33,3%, и регистрацией у них генотипа 480-520 (2,0%), свидетельствующих о расширение вариабельности генотипических характеристик мужчин этой группы.

Обобщая результаты молекулярно-генетического исследования полиморфизма двух генов дофаминовой системы мозга: гена дофаминового рецептора D2 и гена DAT в группах семей больных алкоголизмом мужчин и женщин, можно сказать, что эти гены играют роль в разнообразии аддиктивного и эмоционального, а следовательно, адаптивного поведения, так как аллельный полиморфизм изученных локусов оказался связанным с аддиктивными и аффективными расстройствами обоих супругов как в группах больных алкоголизмом мужчин (для генов DRD2 и DAT), так и в группе больных алкоголизмом женщин (для гена DRD2). Следует отметить большую склонность женщин, больных алкоголизмом, и женщин, страдающих созависимостью, а также созависимых мужчин к депрессивным расстройствам, в отличие от мужчин, больных алкоголизмом, у которых преобладают частоты аллеля 440 и генотипа 440-440.

Дополнительно проведенное клинико-психопатологическое и психологическое исследование изученных групп семей свидетельствует о нарушениях в эмоционально-волевой сфере и половой идентификации у лиц с аддиктивными расстройствами. При этом лица, зависимые от алкоголя, имеют сниженные показатели волевых качеств и высокий уровень напряженности, а лица, страдающие созависимостью, обладают жесткими, доминирующими чертами с признаками фрустрации. В семьях больных алкоголизмом мужчин для последних характерно наличие фемининности в ущерб маскулинности, а у их созависимых супруг наоборот. В семьях больных алкоголизмом женщин созависимые мужчины более мужественны при высоких показателях фемининности, а их жены более женственны.

С помощью дискриминантного анализа набора изученных молекулярно-генетических и психопатологических характеристик с пошаговым отбором ценных признаков доказана неслучайность межгрупповой изменчивости по комплексу изученных психогенетических признаков лиц обследованных групп (р=0.000) и определен процент верных отнесений обследованных к исследуемым группам (табл.3).

Проведенное медико-генетического исследование с использованием семейного системного подхода и предложенного метода свидетельствует о высоком проценте верных отнесений обследованных лиц к изученным группам. На основании этого делается вывод, что наличие генетических маркеров (аллеля А1 гена DRD2 и комбинация аллелей 440 и 480 гена DAT) в сочетании с результатами психопатологического исследования (деформация в эмоционально-волевой сфере и половой идентификации) приводят к возникновению риска аддиктивных расстройств в форме алкогольной зависимости и созависимости.

ПРИМЕРЫ

Пример 1. Мама пациента Р. обратилась за консультацией по вопросу наличия у ее сына риска возникновения алкогольной зависимости в связи с тем, что его отец болен алкоголизмом. Проведенное молекулярно-генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявило у пациента генотип А1/А2 локуса Taq1A гена DRD2 и генотип 440-440 гена DAT. Дополнительно проведенное клинико-психопатологическое и психологическое обследование с использованием методики многофакторного исследования личности Р. Кеттела [187], методики диагностики показателей и форм агресии А. Басса и А. Дарки [адаптация А.К. Осницкого], методики МИФ [Маскулинность и Фемининность] и проективной методики исследования личности "Hand-тест" свидетельствовало о снижении у него волевых качеств, о тендеции к ведомости и зависимости, выраженной напряженности, агрессивности и преобладании фемининных характеристик над маскулинными. Сопоставление полученных данных с учетом их статистического анализа позволило сделать заключение о наличии у пациента предрасположенности к алкоголизму. Даны рекомендации по коррекции психологических особенностей с акцентом на формирование волевых качеств и снижение уровня агрессивности и напряженности.

Пример 2. Пациент К. обратился за консультацией по вопросу наличии у него риска возникновения зависимости в связи с тем, что его отец болен алкоголизмом, а сестра злоупотребляет алкоголем. Результаты медико-генетического исследования методом ПЦР свидетельствовали о наличии у пациента генотипа А1/А2 локуса Taq1A гена DRD2 и генотипа 480-480 гена DAT. Дополнительное клинико-психопатологическое и психологическое обследование с использованием указанных выше методик выявило наличие у пациента волевых качеств, склонности к доминированию, предельной жесткости с элементами жестокости и преобладание маскулинности при умеренно высоких показателях фемининности и невысоких показателях интеллекта. На основании статистического анализа полученных результатов сделано заключение о предрасположенности пациента к созависимости. Даны рекомендации по коррекции психического статуса с ориентацией на корректность при взаимодействии с окружающими.

Пример 3. Пациентка Б. обратилась за консультацией по поводу риска возникновения у нее алкогольной зависимости в связи с тем, что ее мать больна алкоголизмом. Результаты медико-генетического исследования методом ПЦР установили у пациентки наличие генотипа А1/А2 локуса Taq1A гена DRD2 и генотипа 480-480 гена DAT. Дополнительно проведенное клинико-психопатологическое и психологическое обследование с использованием упомянутых выше методик выявило наличие у пациентки тенденции доминирования, наличие волевых качеств, ориентации на социальные нормы, склонности к аутоагресси и фрустрации, а так же высокий уровень маскулинности. Анализ полученных характеристик позволил сделать заключение о предрасположенности обследованной к формированию у нее созависимости. Даны рекомендации направленные на формирование здорового образа жизни, здоровых взаимоотношений с окружающими и повышение самооценки.

Пример 4. За консультацией обратился будущий супруг пациентки О., обеспокоенный риском возникновения у нее алкогольной зависимости в связи с тем, что оба ее родителя больны алкоголизмом. По результатам проведенного медико-генетического исследования методом ПЦР у пациентки определили генотип А1/А2 локуса Taq1A гена DRD2 и генотип 440-480 гена DAT. Проведенное дополнительно клинико-психопатологическое и психологическое обследование с использованием указанного выше комплекса методик выявило у пациентки наличие выраженной тенденции к аутоагресси, снижение волевых качеств, склонности к ведомости, зависимости к самобичеванию, выраженное преобладание черт фемининности. На основании статистического анализа полученных результатов сделано заключение о наличии у пациентки предрасположенности к алкогольной зависимости. Даны рекомендации по укреплению волевых качеств, повышению самооценки, ориентации на достижения и коррекции межличностных отношений.

Пример 5. Пациент Е. обратился за консультацией по вопросу наличия у него риска возникновения алкогольной зависимости в связи с наличием у его отца и дяди алкоголизма. Результаты медико-генетического исследования методом ПЦР установили у пациента наличие генотипа А2/А2 локуса Taq1A гена DRD2 и генотипа 480-480 гена DAT. Клинико-психопатологическое и психологическое обследование с использованием указанных выше методик выявило наличие у пациента волевых качеств, избирательного доминирования, самодостаточности, способности к самозащите в сочетании с ориентацией на социальные нормы и мужественность, преобладание маскулинности и высокий уровень интеллекта. Статистический анализ полученных данных позволил сделать заключение о наличии благоприятного прогноза. Даны рекомендации по формированию здорового образа жизни и контролю за фоном настроения (психоэмоциональным статусом).

Заявленный способ дает возможность с высокой степенью точности (93-100%) прогнозировать риск возникновения аддиктивных расстройств в форме алкоголизма и созависимости для своевременной и качественной профилактики возникновения указанных расстройств, что способствует повышению уровня здоровья населения и снижению темпов формирования аддиктивной субпопуляции в современном обществе.