СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ СОЧЕТАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования ранних послеоперационных осложнений после симультанных оперативных вмешательств по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости.

Частота патологий, требующих одновременной хирургической коррекции составляет от 4,8 до 30%, однако опыт подобных вмешательств остается относительно небольшим. Это объясняется отсутствием надежных объективных методик прогнозирования результатов подобных вмешательств, являющихся главным фактором эффективности и оптимизации лечения (Антонов А.В., Люблинская А.А., Прохоров М.В. Сочетанные и симультанные эндовидеохирургические операции в урологии. Урологические ведомости. - 2011. - Том 1, Nol. - С. 9-12). Без учета факторов риска пациент может подвергаться опасности.

Методология прогнозирования послеоперационных осложнений в хирургической абдоминальной практике наиболее часто предполагает применение шкалы ASA, основанной на субъективном распределении больных на категории, представленные пятью подгруппами, зависящими от соответствия тяжести состояния пациента объему запланированного вмешательства (Rix Т.Е., Bates Т. Preoperative risk scores for the prediction of outcome in elderly people who require emergency surgery // World J. Emerg. Surg. - 2007. -2. -16. - прототип) Однако данная система не позволяет прогнозировать риск в случае отдельно взятого пациента или типа хирургического вмешательства. Среди лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать риск развития послеоперационных осложнений, наиболее часто используют уровень С-реактивного белка (Schneider С.Р., Yilmaz Y., Kleespies A., Jauch K.W., Hartl W.H. Accu- racy of procalcitonin for outcome prediction in unselected postopera- tive critically ill patients. Shock 2009; 31: 568-573); интерлейкина- 8 (Gross, V, Andreesen, R, Leser, H-G, Ceska, M, Liehl, E, Lausen, M, Farthmann, EH, Scholmrich, J. Interleukin-8 and neutrophil activation in acute pancreatitis. Eur J Clin Invest 1992; 22:200 - 203c). Доказано, что концентрация эндотелина-1 имеет прогностическое значение при нарушении сердечной деятельности, при инфаркте миокарда (ИМ), и является маркером коронарного атеросклероза, эндотелиальной дисфункции (Голухова Е.З., Алиева A.M., Какучая Т.Т. и др. Эндотелии - современный биомаркер сердечно-сосудистых заболеваний. Креативная кардиология. - 2011. - No 2. - С. 97-102).

Недостатками существующих методик прогнозирования являются: прогнозирование осуществляется в рамках одной системы, не учитывается вклад депрессивного расстройства, хотя связь депрессии с особенностями течения послеоперационного периода считается доказанной, сопутствующей терапевтической патологии и метода оперативного вмешательства в развитие послеоперационных осложнений, что снижает достоверность прогноза.

Решаемой технической проблемой является повышение точности прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде после симультанных операций по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости.

Достигаемым техническим результатом является определение прогноза послеоперационных осложнений в ранний послеоперационный период у больных после симультанных операций по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости.

В результате проведенного нами корреляционного анализа ранних послеоперационных осложнений с параметрами психоэмоционального состояния, индекса коморбидности Чарлсона, воспалительного ответа, эндотелиальной функции, печеночного кровотока в предоперационном периоде и влиянием типа операционного вмешательства выявлено, что изучение данных параметров перед операцией является прогностически значимыми с точки зрения реализации указанной решаемой задачи. Осложнения коррелировали (по шкале Чеддока) на уровне умеренной - с индексом Charlson (коэффициент линейной корреляции Пирсона r=0.36, р=0,0001), умеренной - с депрессивной симптоматической (r=0.34, р=0,012), заметной - с типом операции (r=0.51, р<10^-6), умеренной - с ИЛ-6 (r=0.31, р=0,001), заметной - с ЭТ-1 до операции (r=0.55, р<10^-6), слабой обратной - с объемной скоростью кровотока (r=-0.21, р=0,028).

При исследовании набора показателей на группах пациентов, нами было выявлено, что данный набор обладает прогностической ценностью в отношении риска возникновения послеоперационных осложнений в описанной клинической ситуации.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается следующей совокупностью существенных признаков:

- определяют за 7 дней до операции степень выраженности депрессии по шкале Гамильтона (баллы),

- определяют за 1 день до операции - индекс коморбидности Чарлсона (баллы), содержание в сыворотке крови: интерлейкина-6 (пг/мл), эндотелина-1 (пг/мл), а также показатель объемной скорости кровотока в портальной вене (мл/мин) по данным допплерографии.

- на основании полученных данных вычисляют риск развития осложнений (Риск I):

Риск I=-44,26+0,77⋅ИК+0,071⋅Д+0,18⋅ИЛ6+1,07⋅ЭТ1-0,014⋅ОСК+0,83⋅ТО,

где:

ИК - индекс коморбидности Чарлсона (баллы),

Д - степень выраженности депрессии по шкале Гамильтона (баллы),

ИЛ-6 - уровень интерлейкина-6 (пг/мл),

ЭТ-1 - уровень эндотелина-1 (пг/мл),

ОСК - объемная скорость кровотока в портальной вене (мл/мин),

ТО - тип оперативного вмешательства (баллы)

При этом балльное значение ТО определяют в зависимости от предполагаемого метода хирургического вмешательства (тип операции) на основании степени его травматичности, а именно: 1 балл - лапароскопическая симультанная операция по Fast track, 2 балла -минилапаротомная симультанная операция по Fast track, 3 балла - лапароскопическая симультанная операция, 4 балла - минилапаротомная симультанная операция, 5 баллов - симультанная операция с технологией открытого доступа.

Далее определяют прогностическую степень риска развития послеоперационных осложнений, выраженную в вероятности возникновения послеоперационных осложнений (вероятность) по формулам:

где: ехр - экспонента, равная 2,72,

Вероятность - процент вероятности развития осложнений (в пределах от 0 до 100%).

На основании значения показателя «Вероятность» определяют вероятность развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, а именно:

риск отсутствует - 0-1%; риск минимальный - 2-5%; риск слабый - 6-10%; риск умеренный - 11-25%; риск средний - 26-50%; риск выраженный -51-75%; риск сильный - 16-90%; риск очень сильный - 91-95%; риск максимальный - 96-100%, что позволяет вносить своевременную коррекцию в план периоперационного ведения больного и снизить риск развития послеоперационных осложнений.

Способ осуществляется следующим образом.

1. За 7 дней до операции с использованием психометрической шкалы депрессии (HDRS) Гамильтона осуществляют диагностику степени выраженности депрессивного расстройства;

2. За 1 сутки до операции с использованием оценочной шкалы Чарлсона определяем индекс коморбидности;

3. За 1 сутки до операции в сыворотке крови, получаемой забором крови из локтевой вены общепринятым способом, методом иммуноферментного анализа определяют содержание ИЛ-6, в плазме крови, получаемой забором крови из локтевой вены общепринятым способом, методом иммуноферментного анализа определяют содержание ЭТ-1;

4. За 1 сутки до операции с помощью допплерографии в реальном масштабе времени в импульсно-волновом режиме, цветовом картировании, В-режиме с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц и частотного фильтра 100 Гц, угол сканирования составлял менее 60° определяют объемную скорость кровотока в печеночной вене.

5. В зависимости от предполагаемого метода хирургического вмешательства (тип операции) проводится ранжирование от 1 до 5 баллов на основании степени их травматичности: 1 балл - лапароскопическая симультанная операция по Fast track, 2 балла - минилапаротомная симультанная операция по Fast track, 3 балла - лапароскопическая симультанная операция, 4 балла - минилапаротомная симультанная операция, 5 баллов - симультанная операция с технологией открытого доступа.

6. На основании полученных данных рассчитывают прогностический риск, выраженный в вероятности возникновения осложнений:

Риск I=-44,26+0,77⋅ИК+0,071⋅Д+0,18⋅ИЛ6+1,07⋅ЭТ1-0,014⋅ОСК+0,83⋅ТО

где:

Риск I - риск развития осложнений,

ИК - индекс коморбидности Чарлсона (баллы),

Д - степень выраженности депрессии по шкале Гамильтона (баллы),

ИЛ6 - уровень интерлейкина-6 (пг/мл),

ЭТ1 - уровень эндотелина-1 (пг/мл),

ОСК- объемная скорость кровотока в портальной вене (мл/мин),

ТО - тип оперативного вмешательства (баллы);

7. Полученные значения подставляют в формулу прогностической оценки развития послеоперационных осложнений и рассчитывают итоговую вероятность наступления события, т.е. осложнений:

где: ехр-экспонента, равная 2,72,

Вероятность - % вероятности развития осложнений (в пределах от 0 до 100%).

Вероятность развития осложнений: риск отсутствует - 0-1%; риск минимальный - 2-5%; риск слабый - 6-10%; риск умеренный - 11-25%; риск средний - 26-50%; риск выраженный - 51-75%; риск сильный - 76-90%; риск очень сильный - 91-95%; риск максимальный - 96-100%, что позволяет вносить своевременную коррекцию в план периоперационного ведения больного и снизить риск развития послеоперационных осложнений.

Разработанный метод прогнозирования проверен статистическими методами. Процент верных предсказаний осложнений составил 93,64%, что указывает на высокую прогностическую способность предлагаемого метода.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Г., 64 года, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту, изжогу после приема жирной и жареной пищи, выпячивание в области пупка, болезненность в этой области. На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующие - послеоперационная вентральная грыжа, киста верхнего полюса почки. Проведено хирургическое лечение - традиционная холецистэктомия. Удаление кисты верхнего полюса правой почки. Герниопластика пупочной грыжи. Периоперационное ведение пациента осуществляли традиционным способом.

За 7 суток до операции степень выраженности депрессии составила 9,0 баллов, за 1 сутки до операции индекс коморбидности Чарлсона составил 5,0 баллов, уровень интерлейкина-6 - 14,4 пг/мл, уровень эндотелина-1 - 54,4 пг/мл, объемная скорость кровотока в портальной вене - 1197,0 мл/мин, планируемый тип симультанного оперативного вмешательства -традиционный - 5 баллов. Риск=-44,26+0,77⋅5+0,071⋅9+0,18⋅14,4+1,07⋅54,4-0,014⋅1197+0,83⋅5=8,42.

Вероятность осложнений

Вывод: полученный показатель указывает на максимальный уровень риска развития осложнений.

На третьи послеоперационные сутки у пациентки сохранялся болевой синдром (степень выраженности по визуально-аналоговой шкале составила 6,4 балла); наблюдалось развитие местного послеоперационного осложнения в виде образования серомы, лечение которой осуществляли консервативным путем с использованием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств; отрицательная динамика гастроинтенстинальной моторики, что препятствовало раннему восстановлению физической активности. Продолжительность послеоперационной госпитализации - 6,0 суток.

Пример 2. Пациентка Ф., 40 лет, поступила в клинику с жалобами на болезненность по всему животу, тянущего характера, боль в правом подреберье, тошноту, изжогу после приема жирной пищи, выпячивание по средней линии живота. На основании данных анамнеза (операция-миомэктомия), жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной-ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий-послеоперационная вентральная грыжа, эхинококкоз печени. Проведено хирургическое лечение-лапароскопическая холецистэктомия. Разделение спаек. Герниопластика послеоперационной вентральной грыжи. Эхинококкэктомия. Периоперационное ведение пациента осуществляли согласно концепции "Fast-track".

За 7 суток до операции степень выраженности депрессии составила 4,0 балла, за 1 сутки до операции индекс коморбидности Чарлсона составил 1,0 баллов, уровень интерлейкина-6 - 10,9 пг/мл, уровень эндотелина-1 - 46,7 пг/мл, объемная скорость кровотока в портальной вене - 1725,0 мл/мин, планируемый тип симультанного оперативного вмешательства - минилапаротомный с использованием Fast track - 2 балла;

Риск=-44,26+0,77⋅1+0,071⋅4+0,18⋅10,9+1,07⋅46,7-0,014⋅1725+0,83⋅2=-11,27,

Вывод: полученный показатель указывает на отсутствие риска развития осложнений.

На вторые послеоперационные сутки у пациентки болевой синдром в области раны имел минимальную выраженность (степень выраженности по визуально-аналоговой шкале составила 0,7 балла), послеоперационный период протекал гладко. Продолжительность послеоперационной госпитализации - 3,0 суток.