СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии, и может быть использовано для диагностики поражения почек у больных системной красной волчанкой (СКВ).

СКВ – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, возникающее на основе генетического несовершенства иммунной системы и характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и цитоплазмы с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100000 населения; чаще страдают люди в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 8-10 раз чаще мужчин; смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции [5]. Улучшение клинической и лабораторной диагностики, раннее и систематическое адекватное лечение значительно улучшили прогноз при СКВ. Стойкой ремиссии удается добиться почти у 90% больных СКВ и, соответственно, удлинить продолжительность жизни на многие годы. Однако у части больных, особенно с ранним люпус-нефритом, некоторыми поражениями центральной нервной системы прогноз и на сегодня остается неблагоприятным.

Известно, что около 40% всех людей, страдающих СКВ, развиваются почечные осложнения, которые требуют медицинского обследования и лечения. По уточненным данным на момент постановки диагноза СКВ только в 35% случаев имеются доказательства наличия нефрита, а уже у 50-60% больных ожидается развитие нефрита в течение 10 лет после постановки диагноза [10]. Волчаночный нефрит (ВН) чаще всего развивается в течение первых пяти лет после появления первых симптомов СКВ. В ранних стадиях развития нефрита при СКВ существует очень мало признаков имеющегося поражения почек, что приводит к несвоевременному их выявлению и, как следствие, затруднению выбора правильной терапевтической тактики.

Наиболее часто ВН возникает при остром и подостром течении СКВ с высокой иммунологической активностью, реже – при ее хроническом течении. У 75% больных поражение почек возникает на фоне развернутой клинической картины болезни, характеризующейся значительным полиморфизмом [3].

В связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза СКВ, ограниченным количеством специфических клинических и лабораторных признаков поражения почек при данном заболевании (особенно на ранних этапах развития патологического процесса), диагностика нефрита у больных СКВ нередко оказывается запоздалой, а лечение затруднено.

В диагностические критерии СКВ (SLICC, 2012 г.) включены два клинических показателя поражения почек: 1) соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа; 2) и/или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более. Дополнительно для диагностики ВН в соответствии с критериями ACR используются данные нефро биопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита. Биопсия почки при отсутствии противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным нефритом. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и нефропатологов, ISN/RPS (2003 г.).

Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги (EULAR) по ведению пациентов с СКВ в реальной клинической практике, основанные на принципах доказательной медицины, следует: у пациентов с персистирующим мочевым синдромом или повышением уровня сывороточного креатинина определять соотношение белок/креатинин мочи или суточную протеинурию, проводить микроскопию мочевого осадка и ультразвуковое исследование почек для решения вопроса о биопсии почки; у пациентов с нефритом нужно проводить определение соотношения белок/креатинин мочи или суточной протеинурии и иммунологических тестов (С3, С4 и анти-ds-ДНК), микроскопию мочевого осадка и измерение АД как минимум раз в 3 месяца в течение первых 2–3 лет болезни; пациентов с хронической почечной недостаточностью (скорость КФ<60 мл или стойкая протеинурия>0,5 г/сут) необходимо обследовать в соответствии с общими рекомендациями, разработанными для больных с хронической почечной недостаточностью [4].

Известно, что первые признаки ВН часто обнаруживаются в клинических лабораторных тестах, а самым ранним признаком является увеличение белка в образце мочи. Однако это может происходить и по причинам, которые не связаны напрямую с СКВ (лекарственные препараты, наркотики, обезвоживание, чрезмерные физические нагрузки, различные токсины, диабет и т.д.), а также при наличии у больных СКВ антифосфолипидного синдрома без признаков нефрита. Это подчеркивает важность своевременного проведения биопсии почки для выбора правильной тактики лечения. В настоящее время активно продвигается направление в разработке новых диагностических тестов, которые позволят в будущем поставить точный диагноз и назначить лечение еще раньше, что позволит избежать проведения биопсии.

Не подлежит сомнению, что диагностика СКВ остается на сегодняшний день одной из наиболее актуальных проблем ревматологии. В связи с этим накопление сведений о частоте обнаружения и степени повышения аутоантител различной специфичности (в том числе и антител к ферментам) в сыворотках крови различных групп больных СКВ приобретает большое значение и является перспективным направлением в совершенствовании диагностики данного заболевания.

По современным представлениям системное поражение при СКВ является следствием не только развивающихся иммунопатологических нарушений, но и различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты. Интенсификация реакций свободнорадикального окисления при СКВ ведет к усилению образования активных форм кислорода [12, 9], которые могут оказывать патогенное воздействие на биомолекулы и структуры клетки непосредственно, либо инициируя процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ).

В этом аспекте представляются перспективными исследования, направленные на изучение эндогенных факторов, способствующих интенсификации свободнорадикального окисления и ПОЛ. Одним из таких факторов является ксантиноксидаза – цитозольный фермент, действующий на заключительном этапе пуринового метаболизма, окисляющий ксантин и гипоксантин до мочевой кислоты. Своеобразие действия этого фермента заключается в том, что он представляет собой как бы комплекс, функционирующий двояко: фермент может работать как оксидаза, генерируя не только супероксидные анионы, но также перекись водорода и гидроксильные радикалы, способные инициировать процессы ПОЛ с повреждением клеточных мембран, и как дегидрогеназа, которая окисляет ксантин с образованием мочевой кислоты [1]. Следовательно, ксантиноксидаза и ксандиндегидрогеназа являются различными формами одного и того же фермента, имеющего димерную структуру и молекулярную массу 300 кД. По соотношению активности ксантиноксидазы (КО, ксантин: 02-оксидоредуктаза, О-форма) и ксантиндегидрогеназы (КДГ, ксантин: НАД-оксидоредуктаза, Д-форма) можно судить о напряженности оксидантных и антиоксидантных процессов. Существует ряд факторов, способствующих трансформации Д-формы КО в О-форму. Основной причиной превращения в организме Д-формы в О-форму является гипоксия тканей с последующей их реперфузией [6, 7].

Оценка изменений энзиматической и иммунологической активности ксантиноксидазы позволяет продемонстрировать связь ферментных и иммунных механизмов развития СКВ через выработку антител к одному из основных ферментов пуринового метаболизма – ксантиноксидазе и предложить новые диагностические маркеры почечной патологии при данном заболевании. Данных о связи антител к ксантиноксидазе и активности различных форм фермента в сыворотке крови больных СКВ с поражением почек в доступной литературе нет.

Анализ исходных клинических и лабораторных данных больных СКВ, как правило, показывает, что изолированные лабораторные показатели не могут быть использованы в качестве индикаторов активности и тяжести течения заболевания, следовательно, необходимо проведение максимально комплексного обследования с привлечением, по возможности, дополнительных диагностических тестов. Предлагаемый метод одновременного определения уровня анти-КО, активности КО и КДГ в сыворотке крови пациентов с СКВ отражает влияние тяжести патологического процесса и клинической формы заболевания на состояние почечной ткани и при проведении регулярного мониторинга может повысить эффективность диагностики поражения почек при СКВ.

Новая техническая задача: повышение эффективности диагностики поражения почек у больных системной красной волчанкой.

Для решения поставленной задачи в предлагаемом способе диагностики поражения почек у больных системной красной волчанкой, заключающемся в одновременном определении концентрации антител и активности ферментов в сыворотке крови, отличающемся тем, что для диагностики поражения почек дополнительно исследуют уровень антител к ксантиноксидазе в сыворотке крови и рассчитывают коэффициент КО/КДГ (активность ксантиноксидазы/активность ксантиндегидрогеназы). При превышении в два и более раз верхней границы нормы содержания анти-КО в сыворотке крови и увеличении коэффициента КО/КДГ более 1,5 диагностируют наличие признаков поражения почек у больных СКВ.

Способ осуществляют следующим образом: больному с подтвержденным диагнозом СКВ в программу стандартного обследования дополнительно включают определение в сыворотке крови антител к ксантиноксидазе, активности ксантиноксидазы (КО, О-форма) и ксантиндегидрогеназы (КДГ, Д-форма) с последующим расчетом коэффициента КО/КДГ:

при превышении в два и более раз верхней границы нормы (≥ 2 ВГН) содержания анти-КО в сыворотке крови и увеличении коэффициента КО/КДГ более 1,5 диагностируют наличие признаков поражения почек;

при отсутствии или содержании анти-КО в сыворотке крови не превышающее двукратно верхней границы нормы (<2 ВГН) и/или при значениях коэффициента КО/КДГ менее 1,5 – диагностируют отсутствие признаков поражения почек.

Предлагаемые критерии подобраны на основании интерпретации результатов клинических наблюдений.

Способ осуществляют следующим образом.

Для исследования производят забор венозной крови из локтевой вены в количестве 3-5 мл натощак. После центрифугирования образца на лабораторной центрифуге (3000 оборотов/минуту в течение 15 минут) отбирают сыворотку и помещают ее в аликвотах по 0,5 мл в пластиковые микроцетрифужные пробирки типа Eppendorf. До момента анализа по определению анти-КО не исключена возможность хранения образцов сыворотки крови при -24°С (повторного размораживания и замораживания образцов не допускается). Для исследования энзиматической активности КО и КДГ рекомендованным образцом является свежая сыворотка крови (исследование проводится в день забора крови).

Определение антител к ксантиноксидазе проводится методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа в полистироловых планшетах Immulon 2 (Dynatech Labs, Германия). На первом этапе в лунки планшета вносят по 150 мкл 2% бычьего сывороточного альбумина в забуференном физиологическом растворе (ЗФР) для предотвращения неспецифического связывания белка с полистироловой поверхностью. После 1 часа инкубации при 37°С планшеты промывают ЗФР с Твин-20 и вносят по 100 мкл раствора КО разведении 10 мкг/мл (в качестве антигена использовался коммерческий препарат ксантиноксидазы производства фирмы «Sigma», США, Cat. №Х 2252) и по 100 мкл исследуемых сывороток (в дубликатах), разведенных в 1% бычьем сывороточном альбумине (БСА) до концентрации 1:100. Параллельно ставится контроль на субстрат и конъюгат. Через 1 час инкубации при 24°С и отмывки 5 раз по 3 минуты в каждый планшет вносят афинно-очищенные антитела против иммуноглобулинов G человека, меченые пероксидазой, в рабочем разведении 1:1000, указанном фирмой-изготовителем (Sigma, США). После инкубации на магнитной мешалке (1 час при 24°С) и отмывки (5 раз по 3 минуты) в лунки планшета вносят по 100 мкл субстрата (3,3',5,5'-тетраметилбензидин в цитратно-фосфатном буфере с перекисью водорода) и выдерживают 15-30 минут при комнатной температуре (18-25°С). При правильной постановке в контрольных лунках реакция не развивается. В опыте появляется синее окрашивание, интенсивность которого возрастает с увеличением количества выявляемых антител. Реакцию останавливают добавлением 100 мкл 5% раствора Н₂SO₄ на спектрофотометре при длине волны 450 нм с последующим построением калибровочных кривых. Регистрация результатов анализов осуществляется на многоканальном микропланшетном спектрофотометре при длине волны 450 нм (например, иммуноферментный анализатор «Multiskan», Финляндия). Полученные значения выражаются в единицах оптической плотности (Ед), для получения которых от среднего значения измеренных оптических плотностей исследуемого образца вычитается среднее значение фона, измеренного в лунках, в которые вместо исследуемых образцов помещали аналогичный объем 0,01М фосфатного буферного раствора (рН=7,4), содержавшим 1% БСА. Наличие анти-КО считается положительным при превышении значений оптической плотности на 3 стандартных отклонения от средних значений контрольной группы.

При определении активности КО применялась методика Калькара с использованием ксантина [11] в модификации Дячиной Е.Г. [2]. Необходимые реагенты: 0,1 М трис-HCl буфер с 1 ммоль ЭДТА (рН=8,0); 0,1 M раствор ксантина. Необходимое оборудование: спектрофотометр (190-800 нм); кварцевые кюветы (L=1,0 см), объем – 3,0 мл; термостат; РН-метр; пипетки, пробирки, колбы. Ход определения: маркируются две пробирки как «контроль» и «опыт». В опытную пробирку вносится 0,1 мл сыворотки крови и 2,65 мл 0,1 М трис-HCl буфера, а в контрольную пробирку – 2,75 мл 0,1 М трис-HCl буфера. Обе пробирки помещаются в термостат на 10 мин при 37°С. Затем в каждую пробирку добавляется 0,25 мл 0,1 М раствора ксантина, перемешивается и быстро перемещается в соответствующие кварцевые кюветы (L=1,0 см). На спектрофотометре при длине волны 293 нм ежеминутно в течение 5 минут регистрируются изменения экстинкции опытной пробы против контрольной. Единица активности КО определяется количеством энзима, необходимым для превращения 1 нмоля ксантина в мочевую кислоту за 1 минуту в 1 мл исследуемой жидкости (сыворотки крови). Активность КО рассчитывается по формуле:

(ΔE/мин × 1000 × 3) / (12,6 × 0,1)=ΔE/мин × 2381 (нмоль/мл/мин), где

ΔE/мин – средняя величина изменения экстинкции в минуту;

1000 – перевод мкмоль в нмоль;

3 – объем реакционной смеси;

12,6 – коэффициент молярной экстинкции мочевой кислоты;

0,1 – объем сыворотки крови в мл.

При определении активности КДГ в сыворотке крови использовали метод Devenui Z. et al. [8]. Необходимые реагенты: 0,1 М трис-HCl буфер с 1 ммоль ЭДТА (рН=8,0); 0,1 M раствор ксантина; 6 мМ раствор никотинамидадениннуклеотида (НАД). Необходимое оборудование: спектрофотометр (190-800 нм); кварцевые кюветы (L=1,0 см), объем – 3,0 мл; термостат; РН-метр; пипетки, пробирки, колбы. Ход определения: маркируются две пробирки как «контроль» и «опыт». В опытную пробирку вносится 0,1 мл сыворотки крови, 2,55 мл 0,1 М трис-HCl буфера и 0,1 мл раствора НАД, а в контрольную пробирку – 0,25 мл ксантина, 2,65 мл 0,1 М трис-HCl буфера и 0,1 мл раствора НАД. Обе пробирки помещаются в термостат на 10 мин при 37°С. Затем в опытную пробирку добавляется 0,25 мл 0,1 М раствора ксантина, перемешивается и содержимое обеих пробирок быстро перемещается в соответствующие кварцевые кюветы (L=1,0 см). На спектрофотометре при длине волны 340 нм ежеминутно в течение 5 минут регистрируются изменения экстинкции опытной пробы против контрольной. Активность КДГ рассчитывается по формуле:

(ΔE/мин × 1000 × 3) / (6,22 × 0,1)=ΔE/мин × 4823 (нмоль/мл/мин), где

ΔE/мин – средняя величина изменения экстинкции в минуту;

1000 – перевод мкмоль в нмоль;

3 – объем реакционной смеси;

6,22 – коэффициент молярной экстинкции восстановленной формы НАД;

0,1 – объем сыворотки крови в мл.

На первом этапе исследования были установлены нормативные показатели содержания анти-КО и активности КО и КДГ в сыворотке крови у здоровой категории людей (контрольная группа). Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей – доноров отделения переливания крови (10 мужчин и 20 женщин; средний возраст 36,2±10,9 лет, M±σ). Установив среднюю концентрацию анти-КО в донорских сыворотках (0,032±0,004 Ед, SD 0,022), вычислили уровень нормальных показателей оптической плотности (M±3σ). Таким образом, при определении анти-КО значение оптической плотности равное 0,097 Ед в ELISA-тесте было принято за верхнюю границу нормы (показатели, превышающие эти значения, считались положительными). Активность ферментов в сыворотке крови контрольной группы характеризовалась выборочным средним значением (M±m) 3,25±0,05 нмоль/мл/мин для КО и 5,18±0,05 нмоль/мл/мин для КДГ. Интервал нормальных показателей активности энзимов у здоровых лиц (Me [25-75%]) составил 3,3 [3,0-3,5] нмоль/мл/мин для КО и 5,2 [4,9-5,4] нмоль/мл/мин для КДГ. Коэффициент КО/КДГ составил 0,66±0,05.

Диагноз СКВ ставился на основании тщательного клинико-лабоpатоpного обследования больных и верифицировался по модифицированным критериям американского общества ревматологов 1982 года, пересмотренным в 1997 году. Под нашим наблюдением находилось 60 больных с достоверным диагнозом СКВ. Средний возраст больных СКВ составил 36,32±15,27 лет. Среди больных СКВ преобладали женщины (91,7%), абсолютное большинство составляли лица трудоспособного возраста (90%), вместе с тем 41 пациент (68,3%) имел ту или иную степень стойкой утраты трудоспособности. Активность СКВ оценивалась с помощью индексов SLEDAI (8,93±5,74) и ECLAM (5,30±2,79), а также по критериям, предложенных В.А. Насоновой. Повреждение (необратимые изменения в состоянии здоровья) измерялось с помощью индекса SLICC/ACR DI (1,95±1,71).

Критерии исключения из исследования: лекарственно-индуцированная волчанка; беременность или лактация; алкогольная и(или) наркотическая зависимость; инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В и С; наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора; тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания и состояния, которые непосредственно угрожают жизни больного.

Была установлена значимая связь уровня анти-КО с повреждением, определяемым с помощью индекса SLICC/ACR: коэффициент корреляции составил 0,29 (р=0,022). При сравнении пациентов СКВ, не имевших повреждения (значения индекса равны 0) (n=15, 25%), с больными, имевшую любую степень повреждения (n=45, 75%) содержание анти-КО было заметно ниже в первой группе больных (0,097±0,056 против 0,14±0,044; р=0,041).

Поражение почек было крайне разнообразно и выявлялось у 24 (40%) больных СКВ. У подавляющего большинства (15 человек) волчаночный нефрит развился в течение первых 6 лет от начала заболевания, у 12% больных поражение почек было первым проявлением СКВ. Почечная патология разнообразна и варьировала от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстро прогрессирующего гломерулонефрита. Следует отметить, что диагностические трудности вызывали больные с поражением почек без иммунологических и морфологических признаков СКВ в первые годы заболевания, когда приходилось ориентироваться на другие клинические проявления волчанки и/или на свойственные ей иммунологические изменения.

При проведении корреляционного анализа была выявлена связь анти-КО с тяжестью поражения почек (r=0,31; p=0,024), а также наличием у больных СКВ цитопенического синдрома (r=0,35; p=0,012). Сравнение между собой групп больных СКВ, позитивных и негативных по наличию анти-КО, продемонстрировало статистически достоверное увеличение частоты выявления признаков поражения почек (р=0,032) и ретикуло-эндотелиальной системы (р=0,021) (таблица 1).

В группе больных СКВ с поражением почек уровень анти-КО был достоверно выше, чем у больных без почечной патологии (0,146±0,016 против 0,093±0,009; р=0,003). Следует отметить, что значения анти-КО у 33 (91,7%) больных СКВ без поражения почек не выходили за границы М±2δ, т.е. не превышали 0,2 Ед.

Таблица 1 – Частота проявлений СКВ с различным уровнем анти-КО

Примечание: при определении достоверности различий использовали χ² с поправкой Йетса (Yates corrected Chi-square).

Анализ связей уровня анти-КО с лабораторными и иммунологическими показателями позволил выделить ряд статистически значимых корреляций между изучаемыми показателями. Уровень анти-КО имел достоверные связи слабой и средней силы с индикаторами поражения почек при СКВ – протеинурией (r=0,26; p=0,037), лейкоцитурией (r=0,36; p=0,002) и эритроцитурией (r=0,28; p=0,021), что позволяет рассматривать анти-КО как дополнительный индикатор волчаночной нефропатии.

Изучение активности КО и КДГ в сыворотке крови больных СКВ дало следующие результаты (таблица 2).

Таблица 2 – Активность КО и КДГ в сыворотке крови больных СКВ (в нмоль/мл/мин)

Примечание: М – среднее значение, SD – стандартное отклонение, m − ошибка репрезентативности, ДИ – доверительные интервалы, Ме – медиана, IQR – межквартильный размах.

При отсутствии признаков поражения почек у больных СКВ (по сравнению со здоровыми лицами) обнаружено повышение ферментативной активности КО (5,28±1,03, р<0,001) и КДГ (6,75±0,84, р<0,001), увеличение соотношения КО/КДГ (0,82±0,23; р=0,0028). В группе больных СКВ с поражением почек отмечалось (по сравнению с больными без поражения почек) снижение биохимической активности КДГ (4,72±0,9, р<0,001), рост активности КО (7,42±1,5, р<0,001) и увеличение коэффициента КО/КДГ (1,49±0,38; р<0,001).

Влияние аутоантител на ферментативную активность КО показывает прямая корреляция умеренной силы (r=0,492; p<0,001) между активностью фермента и уровнем анти-КО. Учитывая, что между активностью КО и активностью КДГ обнаружена обратная корреляция высокой силы (r=-0,642; p<0,001), а между активностью КДГ и содержанием анти-КО обратная корреляция средней силы (r=-0,494; p<0,001), можно предположить, что при СКВ анти-КО оказывают определенное влияние на трансформацию КО ↔ КДГ в сторону увеличения образования КО. Предположительно это влияние выражается в изменении функциональной активности КО, когда под воздействием специфических антител происходит усиление процессов трансформации D-формы фермента в О-форму, что в итоге ведет к существенному увеличению генерации супероксидных радикалов при усилении процессов ишемии-реперфузии органов и тканей при СКВ.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов стандартных прикладных программ. Результаты представлены в виде M±m, где M - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в наших исследованиях принимался 0,05.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики поражения почек у больных системной красной волчанкой с помощью одновременного определения уровня антител к ксантиноксидазе в сыворотке крови и коэффициента КО/КДГ позволяет повысить точность диагностики у больных СКВ признаков поражения почек, особенно на ранних этапах развития патологического процесса, что расширяет возможности своевременного выявления высокого риска развития почечной недостаточности у данной категории больных, дает возможность своевременного назначения иммуносупрессивной терапии и проведения биопсии почек, способствует улучшению качества жизни больных.

Источники информации

1. Головенко М.Я. Фiзико-хiмiчна фармакологiя: Монографiя. – Одеса: Астропринт, 2004. – 720 с.

2. Дячина Е.Г. Активность ксантиноксидазы в сыворотке крови у больных с хирургическими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и другими заболеваниями // Лаб.дело, 1973, 11: 647-649.

3. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение нефрита при системной красной волчанке» // Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России / Рабочая группа: Козловская Н.Л., Захарова Е.В., Коротчаева Ю.В. (Утверждено 18.12.2014). – Москва, 2014. – 32 с.

4. Попкова Т.В., Лисицына Т.А. Рекомендации по ведению больных системной красной волчанкой в клинической практике (по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги – EULAR) // Современная ревматология. – 2011. – №1. – С.4-12.

5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки // Ассоциация ревматологов России (Утверждено 05.10.2013). – Москва, 2013. – 24 с.

6. Battelli M.G., Polito L., Bortolotti M., Bolognesi A. Xanthine Oxidoreductase-Derived Reactive Species: Physiological and Pathological Effects // Oxid Med Cell Longev. 2016; 2016:3527579. doi: 10.1155/2016/3527579.

7. Budhiraja R., Kayyali U.S., Karamsetty M., Fogel M., Hill N.S., Chalkley R., Finlay G.A., Hassoun P.M. Estrogen modulates xanthine dehydrogenase/xanthine oxidase activity by a receptor-independent mechanism // Antioxid Redox Signal. 2003 Dec; 5(6):705-11.

8. Devenyi Z.J., Orchard J.L., Powers R.E. Xanthine oxydase activity in mause pancrease: effect of caerulein-induced acute pancreatitis // Biochem. and Biophys. Res. Commun., 1987, Vol.149, 3: 841-843.

9. Droge W. Free radicals in the physiological control of cell function // Physiol Rev. 2002; 82: 47–95.

10. Hahn B.H., McMahon M.A., Wilkinson A., Wallace W.D., Daikh D.I., Fitzgerald J.D., Karpouzas G.A., Merrill J.T., Wallace D.J., Yazdany J., Ramsey-Goldman R., Singh K., Khalighi M., Choi S.I., Gogia M., Kafaja S., Kamgar M., Lau C., Martin W.J., Parikh S., Peng J., Rastogi A., Chen W., and Grossman J.M. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis // Arthritis Care & Research (Hoboken), 2012, 64: 797-808.

11. Kalckar H.M. Differential spectrophotometry of purine compounds by means of specific enzymes. I. Determination of hydroxypurine compounds // J. Biol. Chem., 1947, Vol.167, 2: 429-443.

12. Simeoni L., Thurm C., Kritikos A., Linkermann A. Redox homeostasis, T cells and kidney diseases: three faces in the dark // Clin Kidney J. 2016 Feb; 9(1): Р.1–10.