СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии и неотложной медицинской помощи.

Ишемический инсульт (ИИ) - одна из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире. В 2004 году ВОЗ объявила инсульт глобальной эпидемией. Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта 31% перенесших инсульт больных нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал.

Международный опыт показывает, что снижение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными из которых являются повышение информированности населения о факторах риска сосудистых заболеваний и их профилактике, внедрение эффективных профилактических программ и совершенствование системы медицинской помощи при инсульте.

Новые подходы к лечению ИИ включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита.

Безопасность и эффективность системного тромболизиса при ИИ с помощью Актилизе® были доказаны в ряде крупных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований (NINDS, ECASSI, II, III, ATLANTIS), а также регистров SITS-MOST и SITS-ISTR.

Наряду с этим, в некоторых исследованиях при применении алтеплазы отмечена высокая частота геморрагической трансформации, в том числе симптомная, и высокая 3-месячная летальность по данным Российского Регистра - 18,2%.

В связи с этим поиск новых препаратов для тромболитической терапии (ТЛТ) - фибринолитиков, способных снизить летальность и улучшить показатели эффективности и безопасности ТЛТ, является важной научной и народно-хозяйственной задачей.

В 2012 г. Минздрав России зарегистрировал новый отечественный тромболитик для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Фортелизин® относится к так называемой группе фибринселективных тромболитиков (фибринолитиков). Действующим началом препарата Фортелизин® является субстанция Фортеплазе®, представляющая собой одноцепочечную молекулу, состоящую из 138 аминокислот, с молекулярной массой 15,5 кДа.

Фортеплазе® - это оригинальный рекомбинантный белок, полученный по генно-инженерной технологии Е. coli и содержащий аминокислотную последовательность модифицированной (неиммуногенной) стафилокиназы (патент RU 2448158 С1, опубл. 20.04.2012).

В отличие от нативной стафилокиназы в молекуле Фортеплазе® были заменены 3 аминокислоты в иммунодоминантном эпитопе. Фортеплазе® не является ферментом и активирует плазминоген с образованием стехиометрического комплекса в соотношении 1:1. Ключевую роль во взаимодействии Фортеплазе® и плазминогена играют лизин-11 N-терминального участка плазминогена и глутамин-46, лизин-50, глютамин-65, аспарагин-69 С-терминального участка препарата. Наряду с этим, N-конец субстанции Фортеплазе® действует как «подвижная рука», захватывающая молекулу плазмина и, в итоге, образуется тройственный комплекс, состоящий из плазминогена-Фортеплазе®-плазмина.

В зависимости от различных условий плазминоген может принимать 3 различные конформации: α, β и γ, Установлено, что плазминоген в кровотоке имеет закрытую α-конформацию; плазминоген, связанный с интактным фибрином, - полузакрытую β-конформацию; плазминоген, связанный с частично деградированным фибрином, - полностью открытую γ-конформацию. Для превращения плазминогена в плазмин с помощью активаторов плазминогена необходима открытая γ-конформация. Фортеплазе® реагирует только с плазминогеном, находящимся в γ-конформации и не связывается с плазминогеном в α-конформации, т.е. тем, который находится в кровотоке.

Механизм фибринолитического действия Фортеплазе® обусловлен первоначальным связыванием с плазмином, находящимся на фибриновом сгустке с последующей активацией γ-плазминогена. Фортелизин® - это единственный тромболитик, образующий тройной комплекс: плазмин-плазминоген-активатор плазминогена, по сравнению с классическим активатором плазминогена Актилизе®.

Второй механизм фибринселективности Фортеплазе® обусловлен различием скоростей ингибирования комплекса плазмин-Фортплазе® в кровотоке и на поверхности фибрина, то есть на тромбе. Этот комплекс нейтрализуется α₂-антиплазмином в плазме крови в 100 раз быстрее, чем на поверхности фибрина.

Фибринселективность Фортелизина® повышает терапевтическую эффективность, не допуская активации циркулирующего плазминогена, и может повысить безопасность ТЛТ путем минимального воздействия на циркулирующий фибриноген крови.

Фибринселективность тромболитика обусловливает и его дозозависимый эффект. Доза умеренно селективного тромболитика-Актилизе® составляет 100 мг при применении у больного острым инфарктом миокарда (ОИМ) и 90 мг - у больного ИИ, тогда как доза самого фибринселективного тромболитика - Фортелизина® - составляет всего 15 мг у больного ОИМ.

После внутривенного введения препарата Фортелизин® отмечается незначительное снижение фибриногена крови, менее чем на 10%, в течение первых суток после его введения. Фортелизин® обладает коротким периодом полувыведения. Основной орган, обеспечивающий выведение Фортелизина® - печень, при прохождении через которую удаляется 75% Фортелизина®. Исследование фармакокинетики Фортелизина®, вводимого однократно в дозе 15 мг у больных ОИМ, показало короткий период полувыведения (t_1/2α), равный 5,7 мин, и t_1/2β в т.н. терминальной фазе, равный 30 мин. Это означает, что за 6 мин из кровотока выводится около 90% циркулирующего препарата, а оставшиеся 10% выводятся в течение 30 мин.

Показано, что однократное внутрибрюшинное введение мышам линии BALB/c в диапазоне испытанных доз 1250-28750 мг/кг не вызывает каких-либо признаков интоксикации и гибели животных. Высшая из испытанных на мышах доза - 28750 мг/кг более чем в 216000 раз превышала высшую терапевтическую дозу для человека (10 мг/человека или 0,133 мг/кг).

Прототипом этого изобретения является способ лечения больных ИИ с применением препарата Актилизе® (субстанция Альтеплаза) (Marler J.R. et al. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The New England Journal of Medicine. 1995; 333(24): 1581-1587).

Недостатком этого способа является необходимость длительной инфузии препарата Актилизе® 90 мг в зависимости от массы тела в течение 60 минут, а также недостаточная его эффективность и безопасность - высокая (18%) 90-суточная летальность и низкое (49%) хорошее функциональное восстановление (МТУТР - 0-1 баллов).

Таким образом, целью настоящего изобретения является снижение летальности от ИИ и повышение эффективности его лечения путем применения более безопасного и эффективного тромболитического препарата Фортелизин®.

Изобретение относится к способу лечения ишемического инсульта.

Технический результат изобретения - ускорение и упрощение введения препарата Фортелизин®, что позволит расширить возможность применения способа в терапевтическом окне, ограниченном 4,5 часами; уменьшение падения фибриногена крови; уменьшение летальности от ИИ; и увеличение процента хорошего функционального восстановления пациентов.

Достижение технического результата обеспечивается следующим образом. Больным ИИ назначают Фортелизин® в дозе 10 мг, который вводится болюсно в течение 10 сек вне зависимости от массы тела в терапевтическое окно, составляющее 4,5 часа от начала заболевания. Указанный способ лечения применим у больных от 18 лет и старше без максимального ограничения возраста.

С целью поиска безопасной и эффективной дозы препарата Фортелизин® у больных ИИ был проведен комплекс экспериментов in-vitro и in-vivo. На первом этапе работ были проведены исследования in-vitro молекулярных механизмов фибринолиза фибринселективных тромболитиков, применяющихся при лечении больных ИИ - препараты Актилизе® и Пуролаза, в сравнении с препаратом Фортелизин, применяющимся при лечении ОИМ.

При исследовании амидолитической активности было установлено, что Фортелизин является более фибринселективным тромболитиком, чем Актилизе® и Пуролаза, что определило дозу препарата Фортелизин в 10 раз меньшую, чем Актилизе® и в пять раз меньшую, чем Пуролаза. Также было установлено, что Фортелизин® не связывается с фибриногеном, помещенным в раствор 0,9% NaCl in-vitro, по сравнению с Актилизе® и Пуролазой, которые снижают фибриноген в растворе NaCl на 50% от исходной величины.

При оценке эффективности тромболитиков in-vivo определяли степень лизиса эмбола, введенного в правую среднюю мозговую артерию кролика, размер инфаркта мозга до и после введения тромболитика, а также неврологический статус кролика по модифицированной шкале Bederson (МШБ) (Bederson J.B. et al. Rat middle cerebral artery occlusion: evolution of the model and development of a neurologic examination. Stroke. 1986; 17: 472-476.) до и после тромболизиса:

0 баллов - соответствует отсутствию неврологического поражения,

1 балл - соответствует от незначительного до среднего неврологического поражения;

2 балла - соответствует тяжелому неврологическому поражению, включая гемипарез, персистирующий сопор и циркадное поведение;

3 балла - смерть.

При оценке безопасности применения тромболитиков у кроликов с ИИ, определяли количество смертельных исходов, геморрагическую трансформацию, кровотечение, а также концентрацию фибриногена крови.

Исходя из результатов изучения препаратов Фортелизин®, Актилизе® и Пуролаза в экспериментах in-vitro были выбраны следующие дозы тромболитиков для введения кроликам с ИИ, а именно 0,133 мг/кг веса Фортелизина®, 1,33 мг/кг Актилизе® и 0,665 мг/кг веса Пуролаза, что при массе кролика, равной в среднем 3 кг, составляет 0,4 мг Фортелизина®, 4 мг Актилизе® и 2 мг Пуролазы.

Эти дозы для введения кроликам с ИИ соответствуют 10 мг Фортелизина®, 100 мг Актилизе® и 8 млн/МЕ Пуролазы у человека.

Фортелизин® в дозе 0,4 мг вводили в/в болюсно (5 сек), а 4 мг Актилизе® и 2 мг Пуролазы - в/в инфузионно в течение 30 мин.

При оценке эффективности было установлено 50%-ное снижение размера эмбола, введенного в правую среднюю мозговую артерию кроликов при применении каждого из тромболитиков.

При патоморфологическом исследовании мозга кроликов с ИИ наибольшее снижение размеров инфаркта мозга было отмечено при применении Фортелизина® - на 530 мм³, Актилизе® - на 450 мм³, Пуролазы - на 400 мм³, от исходных 1250 мм³.

Введение Фортелизина® уменьшало неврологическое поражение на 0,91 балл МШБ, Актилизе® - на 0,65 баллов МШБ и Пуролаза - на 0,58 баллов МШБ от исходных 2,3 баллов МШБ в каждой группе тромболитиков.

Была получена высокая корреляционная зависимость между снижением размера инфаркта мозга и степенью уменьшения неврологической симптоматики по МШБ при применении Фортелизина (r=0,67, р<0,001).

При оценке безопасности применяемых доз тромболитиков - Фортелизин® 0,4 мг, Актилизе - 4 мг и Пуролазы® 2 мг у кроликов с ИИ не было отмечено смертельных исходов, геморрагических трансформаций и кровотечений.

При применении 0,4 мг Фортелизина® снижение фибриногена составляло 15% от исходного уровня, при применении Актилизе® и Пуролазы® - 40% и 52% соответственно.

На следующем этапе работы была проведена оценка эффективности и безопасности двукратно увеличенных доз препаратов Фортелизин® (0,8 мг), Актилизе® (8,0 мг) и Пуролаза® (4,0 мг) при тромболизисе у кроликов с ИИ. Эти дозы у кроликов с ИИ соответствуют 20 мг Фортелизина®, 200 мг Актилизе® и 16 млн. ME Пуролазы® у человека.

Оценка эффективности двукратно увеличенных доз препаратов Фортелизина®, Актилизе®, Пуролазы®, применяемых у кроликов с ИИ показала, что они не приводят к увеличению зоны лизиса эмбола, снижению объема инфаркта мозга и снижению размера неврологического поражения по МШБ. Вместе с тем, двукратное увеличение дозы Актилизе® и Пуролазы® приводило к катастрофическому падению фибриногена крови более 90%, вызывавшему массивные церебральные геморрагии и смерть животных.

Двукратное увеличение дозы Фортелизина® с 0,4 до 0,8 мг приводило к умеренному снижению фибриногена (около 40%), но не приводило к геморрагическим церебральным осложнениям и гибели животных.

Таким образом, исследование двух доз Фортелизина® - 0,4 мг и 0,8 мг у кроликов с ИИ, соответствующих 10 мг и 20 мг Фортелизина® у человека показали их равную эффективность и большую безопасность дозы 0,4 мг.

В связи с изложенным, была выбрана доза Фортелизина®, равная 10 мг для применения у больных с ИИ.

Для исследования эффективности Фортелизина® при лечении ИИ, а также его сравнения с прототипом, включающим применение ТЛТ препаратом Актилизе®, было пролечено 100 больных ИИ и оценены летальность и хорошее функциональное восстановление через 90 дней от тромболизиса (Таблица 1).

Применение препарата Фортелизин® у больных ИИ показало более высокую эффективность, безопасность и удобство при осуществлении ТЛТ.

Пример 1. Пациент Ж., 64 года, поступил 18.03.17 г. в кардиологическое отделение ГУЗ «ГКБСМП №25», г. Волгоград с диагнозом: Дилатационная кардиомиопатия. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. По основному заболеванию назначены препараты: верошпирон, аспирин, бисопролол. От ранее назначаемой терапии варфарином отказался. В отделение кардиологии на фоне рецидива фибрилляции предсердий от 18.03.17 г. было отмечено головокружение, клиника левостороннего гемипареза. По данным МС КТ головного мозга отмечаются гиподенсивные изменения головного мозга в бассейне правой задней мозговой артерии. Пациент переведен в РСЦ неврологию с диагнозом: ИИ в бассейне правой задней мозговой артерии с левосторонним гемипарезом. По шкале NIHSS 12 баллов, МТУ TP - 5 баллов. Подтип ишемического инсульта по TOAST - кардиоэмболический.

Проведена ТЛТ Фортелизином® в соответствии с заявленным способом. Через 24 ч после проведения ТЛТ состояние стабильное, отмечается положительная динамика. По шкале NIHSS 0 баллов. МШР - 1 балл. При неврологическом осмотре отмечается минимальная неврологическая симптоматика. По данным МС КТ - асимптомная геморрагическая трансформация. По данным неврологического осмотра на 6 визите (90 дней): NIHSS - 0 баллов. МШР - 0 баллов. Бартель95. За время проведения клинического исследования нежелательных явлений не отмечалось.

Пример 2. Пациент С., 67 лет, поступил 24.03.17 г. по СМП в ГУЗ «ГКБСМП №25», г. Волгоград с клиникой правосторонней гемигипестезии. По шкале NIHSS - 19 баллов, МШР - 5 баллов. В анамнезе фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Ранее от приема антикоагулянтов отказался. По данным ДС МАГ стеноз ВСА до 70%. По данным МС КТ головного мозга отмечаются гиподенсивные изменения вещества головного мозга в области левой СМА. Подтип ишемического инсульта по TOAST -неутонченный.

Проведена ТЛТ Фортелизином® в соответствии с заявленным способом. Через 24 ч после ТЛТ по данным неврологического статуса отмечается положительная динамика. По шкале NIHSS - 2 балла. МШР - 1-2 балла. Индекс мобильности Ривермид - 10 баллов. По данным МСКТ - ИИ в бассейне левой СМА без геморрагической трансформации в лобной, теменной и височной областях. По результатам неврологического осмотра через 90 дней: NIHSS - 0 баллов. МШР - 0 баллов. Бартель - 100. За время проведения наблюдения нежелательных явлений не отмечалось.

Пример 3. Пациент М., 72 года, поступил 10.07.17 г. по СМП в ГБУ РО «ОКБ», г. Рязань с клиникой правостороннего гемипареза. По шкале NIHSS - 11 баллов, МШР - 5 баллов. В анамнезе стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. По поводу чего ранее было проведено ЧКВ со стентированием. По данным МС КТ головного мозга отмечаются гиподенсивные изменения вещества головного мозга. Подтип ишемического инсульта по TOAST - лакунарный.

Проведена ТЛТ Фортелизином® в соответствии с заявленным способом. Через 24 ч после ТЛТ по данным неврологического статуса отмечается положительная динамика. По шкале NIHSS- 0 баллов. МШР - 0 баллов. По данным МСКТ через 7 дней отмечается наружная и внутренняя гидроцефалия. По данным неврологического осмотра через 90 дней: NIHSS - 0 баллов. МШР - 0 баллов. Бартель - 100 баллов. За время наблюдения нежелательных явлений не отмечалось.

Пример 4. Пациент Ч, 88 лет, поступил 02.08.17 г. по СМП в БУЗ ВО ВОКБ №1, г. Воронеж. По шкале NIHSS - 15 баллов, МШР - 5 баллов. По данным МС КТ головного мозга отмечаются смешанная гидроцефалия. Лейкоареоз. Подтип ишемического инсульта по TOAST - атеротромботический.

Проведена ТЛТ Фортелизином® в соответствии с заявленным способом. Через 24 ч после ТЛТ по данным неврологического статуса отмечается положительная динамика. По шкале NIHSS - 6 баллов. МШР - 4 балла. По данным МСКТ через 7 дней - смешанная умеренная гидроцефалия. Лейкоареоз. По данным неврологического осмотра на через 90 дней: NIHSS -2 балла. МШР - 1 балл. Бартель - 80 баллов. За время наблюдения пациент стал самостоятельно ходить и обслуживать себя.