Результат интеллектуальной деятельности: Способ дифференциальной диагностики новообразований кожи малых размеров периорбитальной зоны

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмоонкологии, и предназначено для дифференциальной диагностики небольших новообразований кожи периорбитальной зоны, что важно на этапе планирования тактики лечения.

Диагностика новообразований периорбитальной зоны, прежде всего злокачественных, является актуальной проблемой современной офтальмологии. Это обусловлено увеличением удельного веса онкопатологии в структуре общей заболеваемости и глазной патологии, а также тяжестью исхода и зачастую неблагоприятным жизненным прогнозом.

Так, по данным Бровкиной А.Ф. более 80% всех новообразований органа зрения приходиться на опухоли кожи век. Несмотря почти на двукратное превалирование доброкачественных опухолей, в 1%-20%, а при пигментных образованиях до 50% случаев, возможно озлокачествление патологического процесса.

Известно, что злокачественные и доброкачественные новообразования имеют свои эхографические особенности. Так, для злокачественного процесса характерен инфильтрирующий рост в здоровые ткани, поэтому основной фон новообразования пониженной эхогенности, характеризуется неоднородностью из-за наличия зон некроза, контуры его неровные и нечеткие, отсутствует капсула. Доброкачественные опухоли, напротив, в процессе увеличения размеров «раздвигают» ткани, поэтому на сканограммах характеризуются четким ровным контуром или наличием капсулы, их структура может быть как повышенной так и пониженной эхогенности. Несмотря на очевидные признаки, трудности представляет ультразвуковая диагностика новообразований, имеющих размер менее 5 мм и/или стелющийся характер роста, так как применение стандартного ультразвукового исследования на многофункциональных диагностических системах с использованием режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) зачастую не дает полной информации характеристик новообразования, например, стандартное ультразвуковое исследование (В-режим) не представляет достоверной оценки контуров образования малых размеров, глубины инвазии, внутренней структуры, наличия капсулы, а также сосуды малого диаметра с низкими показателями скорости кровотока (ниже порового значения) могут не регистрироваться на эхограмме. Особенности строения и эхографической картины век в норме, включая наличие миниатюрных гипер- и гипоэхогенных структур не позволяют врачу объективно оценить контуры образования и наличие капсулы. Оценка контуров новобразований малых размеров при обычном сканировании, даже при использовании высокочастотных датчиков, представляет значительные трудности. Исходя из этого, возникает необходимость поиска способов диагностики, позволяющих получить максимально возможный объем информации о новообразовании с целью выработки наиболее оптимальной тактики лечения пациента.

Уровень техники

В настоящее время для объективной оценки характера новообразований кожи, в том числе и периорбитальной зоны, наряду с дерматоскопией, широко применяют ультразвуковые методы.

Имеются данные об использовании с этой целью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) (Амбарцумян А.Р. «Современные возможности визуализации в офтальмологии на основе ультразвуковой биомикроскопии» - Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М. 2013. - С. 30-31).

УБМ характеризуется высокой разрешающей способностью, позволяющей оценивать как нормальную, так и патологически измененную структуру век с микроскопическим разрешением, что важно при малых размерах новообразований. Проведенные исследования показали высокую (до 87%) сопоставимость эхографических и гистологических данных при изучении опухолей данной локализации (Don О. Kikkawa, Renata Ochabski, Robert N.Weinreb «Ultrasound Biomicroscopy of Eyelid Lesions» // Ophthalmologica - 2003 - vol. 217 - p. 20-23). Однако ультразвуковая биомикроскопия, как и все ультразвуковые методы, основана на субъективной оценке врача, что в ряде случаев является препятствием для постановки правильного диагноза на этапе диагностики, особенно при небольших размерах новообразований.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, предусматривающий неинвазивное исследование опухолей кожи с применением пространственного цифрового ультразвукового сканирования в комбинации с режимами энергетического картирования (ЭК) и цветового допплеровского картирования (ЦДК), позволяющими получить информацию о размерах, локализации, структуре опухоли, глубине инвазии, характере кровотока (RU 2312603, 2007.). Несмотря на явные достоинства, при новообразованиях до 5 мм, в том числе в сочетании со стелющимся характером их роста, информативность этого метода снижается, что характеризуется: затруднением четкой визуализации контуров образования, снижением объективности в оценке размеров образования, невозможностью детальной оценки внутренней структуры.

Задачей изобретения является разработка усовершенствованного подхода в дифференциальной диагностике новообразований периорбитальной области с малыми размерами.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность выбора тактики лечения в соответствии с диагностированным характером опухоли.

Технический результат достигается за счет применения УБМ в сочетании одномерной эхографией (А-метод) и выявления определенных акустических признаков, свидетельствующих о возможной природе образования и степени его инвазии в окружающие ткани.

При объединении возможностей УБМ и одномерной эхографии удается получить максимально возможный объем диагностической информации о характере патологического процесса, что определяет выбор тактики и объема необходимого хирургического вмешательства или дозиметрического планирования брахитерапии.

Нами были проведены диагностические исследования у пациентов с новообразованиями кожи малых размеров периорбитальной зоны с помощью УБМ и одномерной эхографии. Анализ полученных результатов показал, что амплитуда и характер эхо-пиков в зоне опухоли, выявленной при УБМ, в сравнении с зоной окружающих опухоль тканей, являются различными для двух групп пациентов. Для доброкачественных новообразований характерными были амплитуда эхо-пиков от 60% до 100% от высоты эхо-пиков от окружающих тканей и наличие на границе образование/окружающие ткани сигнала высокой амплитуды по типу «отвесной скалы» или сигналов низкой амплитуды по типу «плато». Для злокачественных новообразований оказались характерными амплитуда эхо-пиков от 40% до 60% от высоты эхо-пиков, характерных для окружающих тканей, и постепенное нарастание амплитуды сигналов на границе образование/окружающие ткани по типу «лестница». Такая корреляция выявилась после оперативного вмешательства по данным гистологического исследования, что позволило сделать вывод о правомочности дифференциального диагноза новообразования и в дальнейшем определить лечебную тактику.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту с новообразованием кожи малых размеров периорбитальной зоны сначала проводят УБМ. Для этого исследования используют одноразовую насадку ClearScan, которую предварительно заполняют дистиллированной водой или физиологическим раствором и фиксируют на датчике. Далее на поверхность интересующей нас зоны наносят небольшое количество геля и устанавливают датчик. Сканирование выполняют в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. На данном этапе определяют локализацию, вовлеченность окружающих тканей, размеры образования, состояние его контуров. Затем выполняют одномерную эхографию (А - метод) для анализа высоты амплитуды получаемого эхо - пика и его характера с учетом границ новообразования. При амплитуде эхо-пиков от 60% до 100% от высоты эхо-пиков, характерных для окружающих тканей, и регистрации на границе образование/окружающие ткани сигнала высокой амплитуды по типу «отвесной скалы» или сигналов низкой амплитуды по типу «плато» диагностируют доброкачественное новообразование, а при амплитуде эхо-пиков от 40% до 60% от высоты эхо-пиков, характерных для окружающих тканей, и постепенном нарастании амплитуды сигналов на границе образование/окружающие ткани по типу «лестница» диагностируют злокачественное новообразование.

Клинические примеры

Пример 1.

Пациент С., 57 лет обратился с жалобами на образование нижнего века левого глаза, которое появилось более 10 лет назад, а в настоящее время отмечает его медленный рост и частую травматизацию. При осмотре в наружной трети нижнего века левого глаза в области интрамаргинального края визуализировалось беспигментное образование с широким основанием и наличием корочек на поверхности. Предварительный диагноз: новообразование нижнего века левого глаза (базально-клеточный рак?).

По данным стандартного ультразвукового исследования в В-режиме поверхностно определяется образование пониженной эхогенности, с ориентировочными размерами 4x2 мм (точная оценка размеров была затруднена, т.к. контуры образования визуализируются нечетко). Оценить глубину инвазии в окружающие ткани не представлялось возможным из-за малого размера образования. В режиме ЦДК цветовые коды собственных сосудов в зоне патологического очага не определялись, что не может исключить их наличие при малом размере образования. Таким образом, стандартное ультразвуковое исследование не представило необходимой и полной информации [Фиг. 1. Эхограмма (В-сканирование). Визуализируется гипоэхогенное образование нижнего века (красная стрелка). Основание образования четко не дифференцируется (белая стрелка)].

Проведено исследование в режимах УБМ и одномерной эхографии, при котором определялось образование, локализующееся в пределах дермы и слегка возвышающегося над поверхностью кожи, с однородной внутренней структурой, размерами 3,5×1,3 мм. При анализе эхо-пиков было выявлено, что их амплитуда от образования составляет 78% амплитуды от окружающих тканей, а на границе образование/окружающие ткани регистрировали эхо-пик по типу «отвесной скалы». Полученные данные свидетельствовали о доброкачественности процесса, то есть об отсутствии признаков инвазии в окружающие ткани [Фиг.2. Эхограмма (УБМ+А-режим). На границе образование/окружающие ткани регистрируется эхо-пик по типу «отвесной скалы» (красная стрелка)].

Полученные данные УБМ с А-методом позволили предположить доброкачественность патологического процесса. Было проведено хирургическое удаление новообразования нижнего века в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием, которое подтвердило его доброкачественный характер - папиллома кожи с ороговением и явлениями акантоза.

Пример 2.

Пациент К., 1963 года рождения обратился с жалобами на пигментное образование верхнего века левого глаза и значительное увеличение его размера за последнее время. При осмотре в средней трети по интрамаргинальному краю верхнего века левого глаза визуализировалось пигментное (красного и серо-зеленого цвета) плоское образование с четким неровным контуром, размерами 3×3 мм. Предварительный диагноз: новообразование верхнего века (меланома?).

Пациенту было проведено стандартное ультразвуковое исследование. Поверхностно было выявлено образование пониженной эхогенности, ориентировочными размерами 1,7×0,9 мм. Точные размеры и глубину инвазии в окружающие ткани оценить не представлялось возможным из-за малого размера новообразования. В режиме ЦЦК в проекции новообразования кровоток достоверно не определялся. По этим данным не удалось сделать вывод о характере патологического процесса [Фиг. 3. Эхограмма (В-сканирование). Поверхностно расположенное образование пониженной эхогенности (красная стрелка). Определить границы образования не представляется возможным].

При исследовании в режиме УБМ и эхографии А-методом в структуре дермы выявлено образование, размерами 2,46×1,74 мм, неоднородной внутренней структурой, с наличием гипоэхогенных полостей. Амплитуда эхо-пиков от новообразования составила 58% от амплитуды сигнала окружающих интактных тканей и характеризовалась неоднородностью, нечеткими контурами, амплитуда эхо-пиков на границе раздела новообразование/окружающие ткани постепенно нарастала по типу «лестницы», что свидетельствовало об инвазии в окружающие ткани [Фиг. 4. Эхограмма (УБМ+А-режим). На границе образование/окружающие ткани амплитуда эхо-сигналов постепенно нарастает по типу «лестницы» (выделено красным овалом)].

Полученные данные УБМ в сочетании с А-методом позволили высказать мнение о злокачественном характере патологического процесса. Было проведено иссечение новообразования нижнего века в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием, которое определило пигментированный дермальный невус кожи с инфильтративным характером роста и признаками начальной малигнизации процесса.

Пример 3.

Пациент Б., 35 лет обратился с жалобами на образование верхнего века правого глаза, которое появилось около 2 месяцев назад, отмечался его медленный рост. При осмотре в центральной зоне верхнего века правого глаза визуализировалось образование округлой формы без изменений кожи над ним. Предварительный диагноз: новообразование верхнего века правого глаза (халазион?).

По данным стандартного ультразвукового исследования в В-режиме в мягких тканях определялось образование смешанной эхогенности, с ориентировочными размерами 3×2 мм (точная оценка размеров была затруднена, т.к. контуры образования визуализируются нечетко). Оценить распространение в окружающие ткани не представлялось возможным из-за малого размера образования. В режиме ЦДК цветовые коды собственных сосудов в зоне патологического очага не определялись, что не может исключить их наличие при малом размере образования. Таким образом, стандартное ультразвуковое исследование не предоставило необходимой и полной информации [Фиг.5. Эхограмма (В-сканирование). В мягких тканях визуализируется образование смешанной эхогенности (выделено крестиками) Определить границы образования не представляется возможным].

При исследовании в режиме УБМ и эхографии А-методом определялось образование, локализующееся в проекции тарзальной пластинки, с неоднородной внутренней структурой с наличием участков повышенной и пониженной эхогенности, размерами 3,6×2,3 мм. При анализе эхо-пиков было выявлено, что их амплитуда от образования составляет 115% амплитуды эхо-пиков от окружающих тканей, а на границе образование/окружающие ткани регистрировали сигналы низкой амплитуды по типу «плато» [Фиг. 6. Эхограмма (УБМ+А-режим). На границе образование/окружающие тккани эхо-сигналы с низкой амплитудой по типу «плато» (выделено красным овалом)].

Полученные данные УБМ в сочетании с А-методом позволили предположить доброкачественный процесс с наличием воспалительных изменений. Было проведено хирургическое удаление новообразования верхнего века в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием, которое подтвердило его доброкачественный характер - халазион с небольшой воспалительной реакцией.

Таким образом, предложенный способ позволяет выявить характер новообразования для определения тактики лечения.