Результат интеллектуальной деятельности: Оперативный способ лечения эссенциальной артериальной гипертонии

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативным способам лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Известен (RU, патент 2296594, опубл. 10.04.2007) способ лечения эссенциальной артериальной гипертензии, включающий многократное сеансовое транскутанное воздействие импульсным низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением с помощью лазерной терапевтической установки, отличающийся тем, что облучают паравертебральные области на уровне С3-С7 (справа и слева) с частотой 100 Гц, причем излучатель постоянно перемещают без отрыва от кожи так, чтобы продолжительность облучения одной точки не превышала 2 с, продолжительность сеанса облучения устанавливают индивидуально с учетом площади облучения, так чтобы экспозиционная доза составляла 0,2 мДж/см² на одну область.

Недостатком известного способа следует признать отсутствие клинических данных в эффективности метода, неспособность метода воздействовать на звенья патофизиологического процесса эссенциальной артериальной гипертонии.

Известен также (RU, патент 2487686, опубл. 20.07.2013) способ лечения резистентной артериальной гипертонии, включающий проведение радиочастотной аблации симпатических нервов почечных артерий путем воздействия на точки переменным током, по 2 мин в каждой через электрод, помещенный в почечной артерии, причем электрод плотно прижимают всей поверхностью к ее стенке, при этом между активным и индифферентным электродами возникает ток с максимальной плотностью в пределах 1 мм от поверхности активного электрода, используют электрод длиной 4-10 мм, диаметром 1,65-1,98 мм, мощность воздействия 8 Вт, при температуре 60°C, воздействие осуществляют последовательно в восьми точках, равномерно распределенных на протяжении общего ствола почечной артерии, воздействие на каждую точку проводят под контролем снижения импеданса до 8 Ом, свидетельствующего о достижении денервации.

Наиболее близким аналогом разработанного способа можно признать (US, заявка 20060212076, опубл. 21.092006) способ лечения терминальной хронической почечной недостаточности, в том числе и при эссенциальной артериальной гипертонии,

Недостатками обоих известных способов следует признать необходимость использования рентгеноперационной, что существенно увеличивает стоимость методики, наличие специалиста по эндоваскулярной хирургии, отсутствие визуального контроля, так как процедура проводится под рентгеновским контролем, травматизация внутреннего (интимы) и среднего (мышечного) слоев сосуда, в связи с чем приходится минимизировать воздействие, что приводит к неполной обработке всех нервных волокон и снижению эффективности процедуры или рецидиву заболевания, широкий список противопоказаний, таких как диаметр почечной артерии менее 4 мм и длина менее 20 мм, манипуляции на почечных артериях в анамнезе, стеноз почечных артерий более 50%, скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73 м², сосудистые события за 6 месяцев до процедуры, наличие кардиостимулятора и иных имплантированных устройств и др., жизнеугрожающие послеоперационные осложнения, такие как расслоения почечной артерии, псевдоаневризма бедренной артерии, перфорация артерии.

Техническая задача, решаемая с использованием разработанного способа, состоит в разработке способа оперативного лечения эссенциальной артериальной гипертонии с использованием физического или химического воздействия на почечные артерии, путем максимально допустимого воздействия с внешней стороны сосудов, которое разрушает нервные волокна, но не приводит к повреждению окружающих структур.

Технический результат, достигаемый при реализации способа, состоит в разработке безопасного, патогенетически обоснованного способа длительного снижения системного артериального давления при эссенциальной артериальной гипертонии, который приводит к снижению потребности в многокомпонентной медикаментозной терапии вплоть до полного отказа в отдельных случаях с одновременным обеспечением возможности выбора метода воздействия, возможности использования в лапароскопических операциях, полной визуализации объекта воздействия, отсутствии травматизации всей толщины сосудистой стенки, возможности воздействия циркулярно по всему диаметру сосуда.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ оперативного лечения эссенциальной артериальной гипертонии. Согласно разработанному способу осуществляют многократное циркулярное внешнее воздействие на адвентицию почечной артерии у места ее отхождения от аорты и как можно дистальнее вдоль почечной артерии, при этом воздействие проводят под визуальным контролем, подводя рабочий конец хирургического инструмента непосредственно к внешней поверхности сосуда.

Обычно воздействие проводят хирургическим инструментом, способным доставлять или передавать физическое влияние.

Предпочтительно в качестве внешнего воздействия использовать лазерное излучение, тепловое воздействие высокочастотного тока, радиочастотной энергии, ультразвуковое воздействие.

Воздействие проводят в ходе открытой операции или через тубус троакара при лапароскопической операции.

Воздействие могут проводить симультанно при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства

Один из вариантов используемого хирургического инструмента представляет собой изгибающийся щуп с датчиками и электродами, расположенными последовательно на предварительно изогнутом проводнике, который в развернутом виде помещен в трубчатый корпус канюли с рукояткой. Дистальный конец проводника в свободном состоянии загнут в виде одного или двух витков спирали, общая длина загнутой части проводника должна быть больше периметра сечения максимально возможного размера почечной артерии, поэтому после выдвижения из канюли щуп охватывает периметр почечной артерии. Щуп проходит внутри канюли и с проксимальной стороны имеет рукоятку, с помощью которой его можно выдвигать из канюли или задвигать в нее после окончания процедуры. Как уже было указано, при выдвижении щупа из канюли, его дистальный конец изгибается, охватывая периметр почечной артерии. На ручке выполнен порт для подключения к внешнему генератору или источнику физического воздействия через разъем. От порта по внутренним структурам физическое воздействие доставляется до изгибаемого щупа.

Используемое воздействие на почечную артерию может быть любым, совместимым с человеческим организмом - лазерное излучение, тепловое воздействие высокочастотного тока, ультразвуковое воздействие.

Воздействие возможно проводить как при открытых, так и при лапароскопических операциях через рабочий канал тубуса троакара. Разработанный способ реализуют следующим образом.

В условиях операционной пациенту, находящемуся под наркозом, выполняется один из нескольких видов оперативного доступа:

- верхнесрединная лапаротомия,

- лапароскопический доступ,

- внебрюшинный доступ.

После мобилизации почечной артерии известными способами к ней подводят инструмент и путем перемещения ручек канюли и щупа добиваются того, что щуп выдвигается из канюли, и производят обхват почечной артерии по диаметру как можно проксимальнее. После этого производят непосредственное физическое воздействие на артерию выбранной методикой с рекомендуемыми показателями. Как только закончится воздействие электрического тока или другого физического воздействия, инструмент сдвигают как можно дистальнее вдоль почечной артерии и абляцию проводят второй раз. В той же последовательности выполняют операцию на второй почечной артерии. После этого рабочий инструмент извлекают и операцию заканчивают известными способами.

Использование техники денервации может быть использовано и симультанно при операциях на органных брюшной полости и забрюшинного пространства.

Сущность разработанного способа в дальнейшем будет проиллюстрирована примером его реализации.

Больной Н., 43 лет. При исследовании пациенту установлен диагноз гипертоническая болезнь II ст., степень 3 (медикаментозная коррекция), резистентная к лечению. Риск развития осложнений 3 (высокий). Устойчивое высокое АД, соответствующее 3-й степени артериальной гипертензии на фоне терапии более чем тремя препаратами различных групп, один из которых диуретик, что характеризует состояние как резистентная АГ: АД офисное - 190/120 мм рт.ст., по данным суточного мониторирования АД - 113/102 мм рт.ст.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии почечные артерии единичные, без аномалий и дополнительных ветвей. История болезни №732, поступил в плановом порядке в хирургическое отделение 17.09.2016 г. с диагнозом: эссенциальная артериальная гипертензия (АД 180/120 мм рт.ст.). Пациенту проведена операция лапароскопическая радиочастотная денервация почечных артерий по разработанному способу. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, артериальное давление снизилось до 140/90 мм рт.ст. Пациент выписан 24.09.2016 в удовлетворительном состоянии.

Пациент на операционном столе в положение Фовлера. Под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез кожи до 12 см в параубиликальной области и введен порт 10 мм, наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. В брюшную полость введен лапароскоп. При ревизии брюшной полости патологии не выявлено. Установлены дополнительные два 5 мм порта в правом и левом боковых областях и один 10 мм порт в мезогастрии. Произведено вскрытие париетальной брюшины. Выделены нижняя полая и левая почечная вены. Мобилизированы головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка. Производя тракцию рядом лежащих органов и образований, выделяют обе почечные артерии. Поочередно произведено циркулярное воздействие на почечные артерии в двух местах: как можно проксимальнее у отхождения почечной артерии от аорты и как можно дистальнее вдоль почечной артерии. Визуализирована целостность адвентиции почечных артерий. Проверка на гемостаз, инородные тела. Подведены контролирующие дренажи к обеим артериям. Десуфляция. Швы на раны. Асептические повязки.

Реализация разработанного технического решения позволила разработать безопасный, патогенетически обоснованный способ длительного снижения системного артериального давления при эссенциальной артериальной гипертонии с полным отказом от последующей поддерживающей многокомпонентной консервативной терапии с одновременным обеспечением возможности выбора метода воздействия, возможности использования в лапароскопических операциях, полной визуализации объекта воздействия, отсутствии травматизации всей толщины сосудистой стенки, возможности воздействия циркулярно по всему диаметру сосуда.