Способ восстановления функции лицевого нерва

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и к челюстно-лицевой хирургии.

Уровень техники

Поражение лицевого нерва является тяжелой патологией, которая ведет к выраженным физическим, функциональным, эстетическим нарушениям и психологической травме. В настоящее время возросло количество пациентов с поражением лицевого нерва (в связи с увеличением числа травматического повреждения челюстно-лицевой области, огнестрельных ранений головы, увеличением процента онкологических заболеваний лица, патологией околоушной слюнной железы и осложнениями после косметических операций). Среди заболеваний периферической нервной системы поражение лицевого нерва занимает второе место. Патология лицевого нерва - это проблема, с которой наиболее часто приходится сталкиваться неврологам, челюстно-лицевым и пластическим хирургам. В настоящее время отсутствует единый хирургический метод лечения, позволяющий восстановить движение всех мимических мышц. Последние достижения медицины за счет использования оптического и микрохирургического увеличения значительно расширили возможности хирургии нерва, и на сегодняшний день насчитывается много способов восстановления мимических движений либо за счет активации лицевого нерва, либо за счет свободной пересадки нервно-мышечного комплекса. Практически ушли в прошлое методы подшивания к лицевому нерву диафрагмального, блуждающего добавочного, подъязычного и других нервов из-за тяжести дополнительных повреждений, возникающих после их пересечения, и несоответствия восстановленных функций мимической мускулатуры естественным движениям лица. Значительно лучший результат получается при использовании метода поперечной пластики (cross-plastic), когда длинный трансплантат из икроножного нерва (л. suralis) одним концом подшивается к ветвям лицевого нерва здоровой стороной, а другим - к ветвям или стволу поврежденного нерва. Учитывая тот факт, что мимика лица, как правило, симметричная, особенно при улыбке или внезапном смехе, разница в степени сокращения мышц может быть практически незаметна. Однако эта методика имеет один существенный недостаток. Для прорастания нервных аксонов требуется длительное время.

В качестве прототипа мы приняли "Способ устранения паралича языка" (патент РФ на изобретение №2566215). Способ заключается в устранения паралича мимических мышц путем сшивания выделенных стволов лицевого и подъязычного нервов с использованием вставки аутотрансплантата нерва, в качестве аутотрансплантата нерва используют икроножный нерв, при этом его проводят через тоннель, предварительно сформированный в подкожно-мышечном апоневротическом слое от щечной ветви лицевого нерва со здоровой стороны до ствола лицевого нерва пораженной стороны, щечную ветвь лицевого нерва сшивают аутотрансплантатом икроножного нерва «конец в конец».

Недостатком данного способа является длительный период реиннервации за счет несоответствия толщины аутотрансплантата толщине соединяемых нервов. За счет длительного отсутствия тонического возбуждения происходит атрофия мимических мышц, значительно снижается качество жизни пациентов, осложняется период реабилитации.

В заявленном способе перечисленные недостатки устранены.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является восстановление и сохранение мышечного тонуса на стороне поражения при повреждении лицевого нерва до момента проведения операции по восстановлению целостности поврежденного лицевого нерва.

Техническим результатом способа является обеспечение наилучших условий для восстановления и сохранения мышечного тонуса после повреждения лицевого нерва за счет обеспечения проведения нервных импульсов от проксимального участка челюстно-подъязычного нерва, при его щадящей иммобилизации на участке от угла нижней челюсти до места разделения челюстно-подъязычного нерва на ветви, при этом стабильное тоническое возбуждение мышц достигается за счет правильного выбора места пересечения челюстно-подъязычного нерва (на 3 мм проксимальнее точки регистрации снижения амплитуды последовательного М-ответа к предыдущему на 10% и более что определяется при проведении интраоперационной электромиографии, в ходе которой отводящий электрод накладывается на двигательную точку челюстно-подъязычной мышцы, а стимулирующий электрод перемещается в дистальном направлении по обнаженному в ходе операции челюстно-подъязычному нерву с шагом перемещения 3 мм).

Осуществление изобретения

Заявленный технический результат может быть достигнут в ходе оперативного вмешательства:

1. После трехкратной антисептической обработки операционного поля под комбинированным эндотрахеальным наркозом проводится разрез подчелюстной области с последующим щадящим выделением челюстно-подъязычного нерва. Под термином "щадящим выделением челюстно-подъязычного нерва" мы понимаем использование малотравматичных способов выделения ствола нерва их окружающих тканей, а именно гидропрепаровку (например, гидропрепаровка тканей асептическим физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина в соотношение 1:400), тупая препаровка с использованием игольчатого или пуговчатого зонда, препаровка с использованием микрохирургического оборудования и операционного микроскопа.

2. После выделения участка челюстно-подъязычного нерва от угла нижней челюсти до места его разделения на ветви проводится интраоперационная электромиография, в ходе которой отводящий электрод накладывается на двигательную точку челюстно-подъязычной мышцы, а стимулирующий электрод перемещается в дистальном направлении по обнаженному в ходе операции челюстно-подъязычному нерву с шагом перемещения 3 мм.

3. Пересечение челюстно-подъязычного нерва осуществляют на 3 мм проксимальнее точки регистрации снижения амплитуды последовательного М-ответа к предыдущему на 10% и более.

4. Полученный проксимальный участок челюстно-подъязычного нерва подшивается "конец в конец" к лицевому нерву.

5. Рана послойно ушивается

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается использовать близкий по электромиографическим показателям (потенциал двигательных единиц анастомозируемых нервов составляет 200-400 мкВ, в то время как в скелетных мышцах регистрируется потенциал двигательных единиц 500-700 мкВ) [Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клиническая электромиография для практических неврологов. - М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007. - С 7.]. В результате процесс реиннервации при наложении анастомоза "нерв-нерв" происходит быстрее, а нарушения в деятельности мышц, ранее иннервируемых челюстно-подъязычным нервом, не происходит за счет наличия дополнительной иннервации со стороны ветвей тройничного нерва и др.

Отличительные признаки способа:

- щадящим способом иммобилизируется участок челюстно-подъязычного нерва от угла нижней челюсти до места его разделения на ветви,

- проводится интраоперационная электромиография, в ходе которой отводящий электрод накладывается на двигательную точку челюстно-подъязычной мышцы, а стимулирующий электрод перемещается в дистальном направлении по обнаженному в ходе операции челюстно-подъязычному нерву с шагом перемещения 3 мм,

- пересечение челюстно-подъязычного нерва осуществляют на 3 мм проксимальнее точки регистрации снижения амплитуды последовательного М-ответа к предыдущему на 10% и более.

Предложенный способ иллюстрируется следующими примерами.

Клинический пример №1

Пациент в возрасте 33 лет. Получил травму лицевой части черепа с размозжением участка лицевого нерва. В первые часы после травмы была проведена первичная хирургическая обработка раны без пластики поврежденных нервных стволов. Наблюдался по месту жительства. Через месяц после травмы поступил для оперативного лечения в отделение челюстно-лицевой хирургии. В ходе операции выделен неповрежденный дистальный участок лицевого нерва. Диастаз между концами лицевого нерва (29 мм) не позволил их соединить путем прямого сшивания. Выделен участок челюстно-подъязычного нерва по предложенному способу. При проведении интраоперационной электромиографии определено, что в 12 мм дистальнее места разделения челюстно-подъязычного нерва на ветви наблюдается снижение амплитуды последовательного М-ответа к предыдущему на 12,6%. Отступив от этой точки проксимальнее на 3 мм, было проведено рассечение нерва. В дальнейшем проксимальный участок челюстно-подъязычного нерва был подшит "конец в конец" к дистальному участку лицевого нерва. Через месяц после операции наблюдалось восстановление нервно-мышечной проводимости ранее деиннервированных мышц, что подтверждается внешним осмотром (лицо симметричное, не перекашивается при разговоре и жевании) и регистрацией электромиографической активности на стороне поражения. Прогноз благоприятный

Клинический пример №2

Пациентка в возрасте 35 лет. При проведении пластической операции получила травму лицевого нерва. За квалифицированной медицинской помощью обратилась через месяц после операции в связи с наличием внешнего дефекта (перекашивание лица при смехе, жевании, разговоре), в ходе операции была проведена пластика дефекта лицевого нерва с использованием аутотрансплантата нерва (икроножный нерв). Визуально при операции диаметр анастомозируемых нервов не совпадал. Электромиографическое исследование не приводилось. Через месяц после операции объективно наблюдается слабое восстановление мышечного тонуса на стороне повреждения. Прогноз сомнительный - требуется назначение физиотерапии и электростимуляции.