СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕПТОСПИРОЗЕ

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно инфекционной патологии, реаниматологии, лабораторной диагностике, и касается способа дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе.

Лептоспироз - распространенная в Краснодарском крае природно-очаговая инфекция, продолжающая занимать одно из первых мест среди зоонозов по тяжести клинического течения и частоте летальных исходов. Нарушения гемостаза при лептоспирозе - основное звено патогенеза болезни, а геморрагический синдром - главная причина смерти больных лептоспирозом на современном этапе (Авдеева М.Г., Городин В.Н., Пронин М.Г. Лептоспироз: осложнения, причины смерти и патоморфогенез // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2015. - №3. - С. 36-46). С 1995 г. в мировой научной литературе появились сообщения о возрастающей тенденции к тяжелым легочным кровотечениям при лептоспирозе. Тяжелый легочный геморрагический синдром (SPHS) резко увеличил летальность при лептоспирозе в Бразилии в 2008 году до 55% (Wagenaar, J.F. Coagulation disorders in patients with severe leptospirosis are associated with severe bleeding and mortality // Trop. Med. Int. Health, 2010, 15, p. 152-159). В РФ на отдельных территориях летальность на сегодняшний день достигает более 20%. Несмотря на актуальность проблемы, в мировой практике не разработаны методы и способы дифференциальной диагностики различных вариантов нарушений гемостаза при лептоспирозе. Между тем, дифференциальная диагностика необходима с точки зрения формирования правильного решения о тактике терапии, которая имеет принципиальные различия при каждом варианте нарушения гемостаза.

На основании результатов лабораторных тестов, характеризующих три основных звена гемостаза, Г.М. Беляк был сделан вывод о наличии при лептоспирозе ДВС-синдрома (Беляк Г.М. Геморрагический синдром у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук - М., 1989. - 19 с.). Установлено, в частности, что у большинства больных иктерогеморрагическим лептоспирозом первичная длительность кровотечения удлинена, объем кровопотери увеличен, количество тромбоцитов значительно снижено. При всех степенях тяжести болезни отмечено повышение общей коагуляционной активности крови и плазмы. Активированное парциальное тромбопластиновое время укорочено, содержание фибриногена значительно повышено. У большинства обследованных также выявлен фибриноген В и положительный этаноловый тест. В начальный период болезни при желтушной форме лептоспироза у некоторых больных агрегационная активность тромбоцитов резко повышена, а у других - значительо снижена (Беляк Г.М. Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных лептоспирозом // Матер. II-ой НПК «Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике». Краснодар - 2005. - С. 14-16.). Данная диагностика имеет ряд недостатков:

- описан только один вариант нарушения гемостаза - ДВС-синдром;

- нарушения гемостаза, не характерные для ДВС, никак не интерпретированы;

- Отсутствует дифференцирование многовариантных нарушений гемостаза при лептоспирозе.

Известен способ прогнозирования тяжелого легочного кровотечения при лептоспирозе, предложенный Marotto P.C.F. и соавторами в 2010 г. Сущность способа заключается в том, что на момент госпитализации больного определяют показатели гемодинамики (артериальное давление, ЧСС), наличие острого почечного повреждения с определением уровней креатинина и калия периферической крови, изменение психического статуса (с оценкой по шкале Глазго <15 баллов), выраженность одышки (Marotto PC, Ко AI, Murta-Nascimento С, Seguro AC, Prado RR, Barbosa MC, Cleto SA, Eluf-Neto J «Early identification of leptospirosis-associated pulmonary hemorrhage syndrome by use of a validated prediction model» // J Infect. 2010 Mar; 60(3):218-23). Критерии прогнозирования выведены на основании математической модели, построенной с использованием логистического регрессионного анализа. Благодаря проведенной работе по определению критериев прогнозирования SPHS, применению плазмообмена в сочетании с иммунодепрессией в 2009 году летальность в Бразилии удалость снизить с 55% до 25% (С. Cerdas-Quesada. Potential benefits of plasma exchange by apheresis on the treatment of severe Icteric Leptospirosis: Case report and literature review // Transfusion and Apheresis Science 45 (2011) 191-194).

Вместе с тем, данный способ обладает рядом недостатков:

- прогнозировался только тяжелый легочный геморрагический синдром (SPHS) без указания варианта нарушения гемостаза;

- не проведена дифференциальная диагностика нарушений гемостаза;

- не использован ни один лабораторный параметр оценки состояния системы гемостаза;

- вся патология гемостаза оценивалась только по одному клиническому проявлению - легочному кровотечению, что не позволило индивидуализировать терапию гемокоагуляционных нарушений.

Аналога, предусматривающего дифференциальную диагностику нарушений гемостаза при лептоспирозе, заявителем не выявлено.

Задачи

1. Разработка унифицированного, информативного и доступного в практическом применении способа дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе.

2. Выявление в момент поступления больного лептоспирозом признаков одного из вариантов нарушений гемостаза.

3. Повышение достоверности, объективности, быстроты определения варианта нарушения гемостаза при лептоспирозе.

Сущностью изобретения является то, что в пробе венозной крови определяют количество тромбоцитов (Тр); протромбиновый индекс (ПТИ); содержание фибриногена; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); площадь агрегации тромбоцитов (Saг); ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ФВ), уровень растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ). Затем по указанным параметрам: x₁=Тр; х₂=ПТИ; х₃=Фибриноген; х₄=АЧТВ; x₅=Saг; х₆=ФВ; х₇=РКФМ по формулам определяют варианты нарушений гемостаза (G):

G₁=-164,757+21,366x₁+61,182x₂+1,615x₃+52,351x₄+38,425x₅+121,727x₆+3,788х₇;

G₂=-165,085+10,751х₁+65,915х₂-1,212х₃+51,486х₄+53,008х₅+105,692х₆+0,728х₇;

G₃=-139,836+56,347x₁+77,306x₂-0,959x₃+47,539x₄+27,875x₅+96,970x₆+0,669x₇;

G₄=-123,808+50,170x₁+49,304x₂-1,889x₃+52,638x₄+29,901x₅+95,247x₆+1,845x₇;

G₅=-186,544+35,336x₁+68,731x₂-1,355x₃+48,172x₄+25,020x₅+146,688x₆+1,605х₇,

Среди значений G₁, … G5 выбирают G с наибольшим значением, соответствующим одному из вариантов нарушения гемостаза:

G₁ - синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому); G₂ - изолированной тромбоцитопении (ИТ), G₃ - отсутствию коагулопатии, G₄ - печеночному варианту коагулопатии, G₅ - уремическому варианту нарушения гемостаза.

Технический результат: использование способа позволяет в кратчайшие сроки интерпретировать результаты комплекса лабораторных исследований; быстро, объективно и унифицированно решить задачу дифференциальной диагностики и индивидуализировать дальнейшую терапевтическую тактику.

Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного в стационар подтверждают диагноз «Лептоспироз», определяют клинические признаки геморрагического синдрома (носовые кровотечения, геморрагический herpes labialis, субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальную сыпь на теле, гематомы, кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения). Помимо клинических признаков, регистрируют значения 7 лабораторных параметров: количество тромбоцитов в периферической крови (Тр), протромбиновый индекс (ПТИ); содержание фибриногена; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); площадь агрегации тромбоцитов (Saг); ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ФВ), уровень растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ). Затем по формулам G₁=-164,757+21,366x₁+61,182x₂+1,615x₃+52,351x₄+38,425x₅+121,727x₆+3,788x₇;

G2=-165,085+10,751x₁+65,915x₂-1,212x₃+51,486x₄+53,008x₅+105,692x₆+0,728х₇;

G₃=-139,836+56,347x₁+77,306x₂-0,959x₃+47,539x₄+27,875x₅+96,970x₆+0,669x₇;

G₄=-123,808+50,170x₁+49,304x₂-1,889x₃+52,638x₄+29,901x₅+95,247x₆+1,845x₇;

G₅=-186,544+35,336x₁+68,731x₂-1,355x₃+48,172x₄+25,020x₅+146,688x₆+1,605x₇,

определяют возможные варианты нарушений гемостаза.

Для доказательства достоверности предлагаемого способа проведен ретроспективный анализ данных 475 больных лептоспирозом с целью определения критериев вариантов нарушения гемостаза при лептоспирозе. Для ДВС-синдрома характерны: повышение РКФМ до 3-х N; увеличение Saг до 1,5 N, умеренная тромбоцитопения (≥25 тыс.-≤100 тыс.), гиперфибриногенемия, повышение ФВ. Для изолированной тромбоцитопении (ИТ) характерны выраженная тромбоцитопения (<50 тыс.), увеличение Saг более 1,5-х N. Для уремической коагулопатии - уменьшение Saг, легкая тромбоцитопения. Для печеночного вида значимыми оказались снижение уровня фибриногена и ПТИ.

Перед статистической обработкой данные были нормированы следующим образом: каждое измерение лабораторных параметров поделено на величину, равную середине интервала значений соответствующего параметра в норме.

Далее, для выявления коэффициента значимости лабораторных параметров проведен анализ сенситивности к входным переменным нейронной классифицирующей сети MLP 7-30-6.

Затем, с помощью классического дискриминантного анализа для 7 предикторов: x₁=Тромбоциты/(300⋅10⁹/л); х₂=ПТИ/(110%); х₃=Фибриноген/(3 г/л); х₄=АЧТВ/(35 сек); x₅=Saг/(18,1 см²); х₆=ФВ/(100%); х₇=РКФМ/(3,4 мг %) получены функции классификации (с 97% верных ответов) при λ=0,002:

G₁=-164,757+21,366x₁+61,182x₂+1,615x₃+52,351x₄+38,425x₅+121,727x₆+3,788x₇;

G2=-165,085+10,751x₁+65,915х₂-1,212х₃+51,486х₄+53,008х₅+105,692х₆+0,728х₇;

G₃=-139,836+56,347x₁+77,306x₂-0,959x₃+47,539x₄+27,875x₅+96,970x₆+0,669x₇;

G₄=-123,808+50,170х₁+49,304х₂-1,889х₃+52,638х₄+29,901х₅+95,247х₆+1,845х₇;

G₅=-186,544+35,336х₁+68,731х₂-1,355х₃+48,172х₄+25,020х₅+146,688х₆+1,605х₇,

Алгоритм прогноза варианта нарушений гемостаза выглядит следующим образом:

1) значения x₁, …, х₇ подставляют в функции классификации G₁, …, G_5;

2) среди значений G₁, …, G₅ выбирают наибольшее значение функции;

3) если наибольшее значение G₁, то прогнозируется ДВС-синдром; если G₂ - изолированная тромбоцитопения, G₃ - отсутствие коагулопатии, G₄ - печеночная коагулопатия, G₅ - уремический вариант нарушения гемостаза.

В качестве примеров приводим несколько наблюдений.

Пример 1.

Пациент С., 44 года, поступил в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара 16.06.15 г. на 3-й день болезни. Заболевание началось с озноба, резкого повышения температуры тела до 39,8°C, рвоты, выраженных болей в мышцах нижних конечностей и живота, на 3-й день болезни появилась желтуха, носовое кровотечение, резко снизилось количество выделенной мочи. Вызвал «Скорую помощь», госпитализирован в НРБ, откуда по линии «Санитарной авиации» доставлен в Краснодар. При поступлении состояние крайне тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью. Температура тела - 36,4°C. Больной в сознании, адекватен. При объективном осмотре: кожные покровы ярко желтого цвета, на губах - элементы геморрагический герпеса, на крыльях носа - следы крови (носовое кровотечение прекратилось), конъюнктивальные кровоизлияния обоих глаз, на груди - мелкие кровоизлияния в виде кругов (в местах наложения грудных электродов, снабженных присосками-грушами) после проведения ЭКГ. В легких - ослабление дыхания в нижнебоковых отделах с обеих сторон, ЧДД - 28/мин. АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС - 128/мин. Пальпация живота болезненна, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена. Пальпация икроножных мышц резко болезненна. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики не выявлено. Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: СПОН (синдром полиорганной недостаточности): септический шок, острое почечное повреждение, РДСВ, геморрагический синдром (вариант нарушения гемостаза не установлен). Диагноз подтвержден в реакции микроагглютинации лептоспир - РАЛ (1:1600 с L.Icterogaemorragiae). В лабораторных анализах при поступлении:

Итак, получены следующие значения 7 предикторов:

x₁(тромбоциты)=8; х₂(ПТИ)=68; х₃(фибриноген)=7,2; х₄(АЧТВ)=44; х₅(Saг)=11,9; х₆(ФВ)=38,8; х₇(РКФМ)=2,2

1) Значения х₁, …, х₇ подставлены в функции классификации G₁, …, G₅

G₁=-164,757+21,366⋅8+61,182⋅68+1,615⋅7,2+52,351⋅44+38,425⋅11,9+121,727⋅38,8+3,788⋅2,2=50,495541313;

G₂=-165,085+10,751⋅8+65,915⋅68-1,212⋅7,2+51,486⋅44+53,008⋅11,9+105,692⋅38,8+0,728⋅2,2=14,095723381;

G₃=-139,836+56,347⋅8+77,306⋅68-0,959⋅7,2+47,539⋅44+27,875⋅1,9+96,970⋅38,8+0,669⋅2,2=23,3013644;

G₄=-123,808+50,170⋅8+49,304⋅68-1,889⋅7,2+52,638⋅44+29,901⋅11,9+95,247⋅38,8+1,845⋅2,2=27,456916782;

G₅=-186,544+35,336⋅8+68,731⋅68-1,355⋅7,2+48,172⋅44+25,020⋅11,9+146,688⋅38,8+1,605⋅2,2)=-11,403279735.

С1(ДВС)=50,495541313;

G2(ИТ)=14,095723381;

G3(нет коагулопатии)=23,301364400;

С4(печеночная)=27,456916782;

С5(уремическая)=-11,403279735.

2) среди значений G₁, …, G₅ наибольшим является G₁, следовательно, у больного С. выявлен ДВС-синдром.

Через несколько часов у больного развилось желудочно-кишечное кровотечение. Правильно и своевременно проведенная гемокоррекция позволила через 24 дня выписать больного из стационара с выздоровлением.

Пример 2.

Больной К., 18 лет, поступил в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара 11.07 на 5-й день болезни. Заболевание началось со слабости, головной боли, повышения температуры тела до 38,3°C, суставных и мышечных болей. На второй день появились тошнота и жидкий стул 2 раза в сутки. На 3-й день болезни заметил потемнение мочи, температура тела нормализовалась. На 4-й день появилась одышка, и снизилось количество мочи. За 10 дней до заболевания был с друзьями на рыбалке. Госпитализирован по направлению врача поликлиники с диагнозом «Лептоспироз». При поступлении состояние тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью. Температура тела - 37,0°C. Больной в сознании, адекватен. При объективном осмотре: кожные покровы и склеры интенсивно желтого цвета. Активных проявлений геморрагического синдрома нет. В легких - на фоне ослабления дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, больше справа, ЧДД - 26/мин. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС - 104/мин. Печень резко увеличена, чувствительна при пальпации. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики не выявлено. Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: СПОН (синдром полиорганной недостаточности): септический шок, острое почечное повреждение, РДСВ, гепатопатия, геморрагический синдром вариант нарушения гемостаза не установлен. Диагноз подтвержден в РАЛ (1:3200 с L.Icterogaemorragiae). В лабораторных анализах при поступлении:

Получили следующие значения 7 предикторов:

x₁=43; x₂=102; x₃=3,8; x₄=34; x₅=31,9; x₆=112; x₇=0,2.

1) значения x₁, …, x₇ подставлены в формулы определения вариантов нарушения гемостаза G₁, …, G₅.

G1(ДВС)=152,217256179;

G2(ИТ)=157,897732669;

G3(нет коагулопатии)=142,663673684;

С4(печеночная)=137,326228614;

С5(уремическая)=135,813526159.

2) среди чисел G₁, …, G₅ наибольшее значение G₂ - ИТ, следовательно, у больного К. - вариант нарушения гемостаза - изолированная тромбоцитопения.

Пациенту не потребовалось активных терапевтических вмешательств в систему гемостаза, сниженный уровень тромбоцитов через 5 дней уже достиг 152⋅10⁹/л. Больной на 20-й день выписан с выздоровлением.

Пример 3.

Мужчина, М., 43 лет. По общепринятой в клинике методике установили диагноз и определили следующие параметры гемостаза:

x₁=Тромбоциты - 155⋅10⁹/л; х₂=ПТИ-52%; х₃=Фибриноген 1,8 г/л; x₄=АЧТВ-35 сек; x₅=Saг-18,5 см²; х₆=ФВ-102%; х₇=РКФМ-3 мг%.

1) 3начения х₁, …, х₇ подставлены в функции классификации G₁, …, G₅;

G₁=93,806821355;

G₂=83,544913399;

G₃=99,417330286;

G₄=104,762846021;

G₅=86,797473305.

2) среди значений G₁, …, G₅ наибольшее значение G₄, следовательно, у больного М. вариантом нарушения гемостаза является печеночная коагулопатия.

В последующие дни неоднократно возобновлялось носовое кровотечение. Пациенту проводили активную терапию печеночно-клеточной недостаточности. В коррекции нарушений гемостаза дополнительно использовали транексамовую кислоту и витамин К. Удалось добиться стабилизации процесса, пациент выписан с улучшением.

Пример 4.

Мужчина, С., 53 лет. По общепринятой в клинике методике установили диагноз и определили следующие параметры гемостаза:

x₁=Тромбоциты - 135⋅10⁹/л;

х₂=ПТИ-106%;

х₃=Фибриноген 5,4 г/л;

х₄=АЧТВ-28 сек;

x₅=Saг-3,5 см²;

х₆=ФВ-132%;

х₇=РКФМ-2,1 мг%.

1) 3начения х₁, …, х₇ подставлены в формулы определения нарушений гемостаза G₁, …, G₅.

Получили: G1=119,052235678; G2=92,491493714; G3=130,123821980; G4=117,637387422; G5=131,145095985.

2) среди значений G₁, …, G₅ наибольшее значение G₄, следовательно, у больного С. - вариантом нарушения гемостаза является уремическая коагулопатия.

Применение способа позволило точно определить самый сложный для диагностики вариант нарушения гемостаза - уремическую коагулопатию. Проведением продленной вено-венозной гемодиафильтрации удалось предотвратить нарастание нарушений гемостаза.