Способ лечения сужения слезоотводящих путей

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения сужения слезоотводящих путей.

Сужение слезоотводящих путей остается одной из наиболее частых проблем в офтальмологии, а слезотечение значительно ухудшает зависящее от состояния здоровья качество жизни пациентов. Это объясняет необходимость коррекции таких состояний. В связи с низкой эффективностью консервативного лечения продолжается разработка и совершенствование хирургических операций, направленных на восстановление проходимости слезоотводящих путей.

Известны различные варианты хирургических вмешательств, применяемых при сужении слезоотводящих путей. Так, широко используется и является высокоэффективным способ лечения сужения слезоотводящих путей с помощью дакриоцисториностомии (Longari F, Dehgani Mobaraki Р, Ricci AL, Lapenna R, Cagini C, Ricci G. Endoscopic dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation: 4 years retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016. - Vol. 273. - No. 8. - p. 2079-2084), заключающейся в наложении искусственного соустья (т.н. дакриостомы) между полостью слезного мешка и полостью носа с последующей пластикой дакриостомы. Однако эта операция не лишена недостатков. Основным из них является необходимость травматичного формирования костного отверстия между полостью слезного мешка и носовой полостью, что сопряжено с интраоперационными и послеоперационными осложнениями, а также требует использования специального силового инструмента.

Известен также способ хирургического лечения дакриоцистита, связанный с формированием остеотомии при помощи лазерной энергии с последующей интубацией сформированного соустья при помощи лакримального имплантата (патент RU 2552097, 12.05.2014). Недостатком этого способа лечения является необходимость травматичной остеотомии посредством использования высокотехнологичного оборудования, требующего особых, обеспечивающих безопасность условий применения и наличия квалифицированного персонала. По литературным данным известно также, что использование лазерной энергии в дакриологии связано с образованием послеоперационных внутриносовых синехий, что вызывает послеоперационное ятрогенное нарушение носового дыхания и приводит к рецидивам основного заболевания.

Известен способ хирургического лечения при хронических дакриоциститах, заключающийся во вскрытии слезного мешка с медиальной стороны, восстановлении проходимости носослезного протока и последующей ретроградной интубации носослезного протока и слезного мешка эластическим резиновым дренажом (Патент RU 2115399, 24.04.1995). Однако к недостаткам такого способа относится необходимость вскрывать слезный мешок и многократно зондировать носослезный проток. Применение нестандартного индивидуального лакримального имплантата приводит к увеличению продолжительности хирургического вмешательства, что сопряжено с повышенными интраоперационными рисками.

Известен способ лечения сужения слезоотводящих путей путем баллонной дакриопластики, при которой слезоотводящие пути расширяют при помощи баллона высокого давления, который вводят в слезоотводящие пути через одну из слезных точек, антеградно проводят до полости носа, а затем присоединяют к специальному устройству, нагнетающему в просвет баллона жидкость под высоким давлением. (Аli MJ, Naik MN. Efficacy of endoscopic guided anterograde 3 mm balloon dacryoplasty with silicone intubation in treatment of acquired partial nasolacrimal duct obstruction in adults. Saudi J Ophthalmol. 2014. - Vol. 28. - No. 1. p. 40-43). При таком способе лечения отсутствует необходимость в создании искусственного соустья, однако эффект проведенного лечения не всегда стойкий, в особенности при коррекции дистальных сужений слезоотводящих путей в области устья носослезного протока.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ биканакулярного дренирования слезоотводящих путей при их сужении, заключающийся в проведении при помощи зонда и крючка Ритленга под контролем риноскопа интубационного набора, состоящего из гибкой цилиндрической трубки и лески-проводника. Проводят через дилатированную зондами нижнюю слезную точку в слезно-носовой канал леску-проводник в полость носа. Проводят далее интубацию в строгой последовательности, начиная с проведения лески-проводника, а затем проведения по ней дренажной трубки без предварительной фиксации к леске, сначала ретроградно в нижний, а затем антеградно в верхний слезный каналец. (RU 2387421, 27.04.2010). При этом способе достигают значительного и стойкого расширения в области проксимальных сужений, однако эффективность проведенного вмешательства при сужениях в области устья носослезного протока недостаточно высока, в связи с тем, что такого рода сужения часто индуцированы отеком и гиперпластическими изменениями в области устья носослезного протока или слизистой оболочки полости носа.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является коррекция сужения слезоотводящих путей на всех уровнях, включая устья носослезного протока, и предупреждение рубцевания в этой зоне.

Технический результат достигается за счет сочетания биканакулярного зондирования и соответствующего проведения двойного лакримального имплантата с иссечением участка слизистой оболочки в области устья носослезного протока и последующим пластическим формированием устья носослезного протока.

Предлагаемый способ позволяет устранять не только проксимальные сужения слезоотводящих путей, но и дистальные за счет разреза слизистой оболочки устья носослезного протока по зонду и отворачивании образованных лоскутов. Ретенция лакримального имплантата позволяет профилактировать нежелательное рубцевание в области устья носослезного протока, что связанного с возможным рецидивом заболевания.

Способ осуществляют следующим образом. Под местной инстилляционной окулярной анестезией, проводниковой анестезией n. infraorbitalis, инфильтрационной анестезией по ходу верхнего и нижнего слезных канальцев, инфильтрационно-проводниковой анестезии нижней носовой раковины, выполненной после анемизации слизистой оболочки полости носа, при помощи эндоскопа проводят ревизию нижнего носового хода, определяя устья носослезного протока. После предварительной дилатации слезных точек и канальцев в слезоотводящие пути через один из слезных канальцев вводят металлический зонд, проводят его по всей длине слезоотводящих путей до выхода в области устья носослезного протока (фиг. 1, где 1 - зонд, установленный в носослезном протоке, 2 - слизистая оболочка носослезного протока, 3 - слизистая оболочка носа), (фиг. 2, где 1 - зонд, установленный в носослезном протоке, 2 - слизистая оболочка носослезного протока). Рассекают по зонду слизистую оболочку носослезного протока от места устья до костной части носослезного канала (фиг. 2, где 1 - зонд, установленный в носослезном протоке, 2 - слизистая оболочка носослезного протока) и резецируют участок слизистой оболочки шириной 3-4 мм вдоль разреза (фиг. 3, где 1 - зонд, установленный в носослезном протоке, 2 - слизистая оболочка носослезного протока, 4 - образованные лоскуты слизистой оболочки носослезного протока). Образовавшиеся лоскуты отворачивают в боковые стороны (фиг. 4, где 1 - зонд, установленный в нососолезном протоке, 2 - слизистая оболочка носослезного протока, 4 - образованные лоскуты слизистой оболочки нососолезного протока). С помощью зонда вводят один конец лакримального имплантата и выводят его из полости носа, зонд удаляют, затем повторно проводят зонд через другой слезный каналец, через него проводят второй конец лакримального имплантата и выводят из полости носа. Оба конца лакримального имплантата скрепляют, а экстубацию лакримального имплантата проводят через 3-4 месяца.

Зондирование слезоотводящих путей, выполняемое на начальном этапе операции, приводит к расширению просвета и рассечению спаек слезоотводящих путей на всем протяжении, в частности, в местах их патологических сужений. При проведении операции указанным способом добиваются максимального диастаза мягких тканей в области устья носослезного протока за счет разведения лоскутов, полученных из мягких тканей устья носослезного протока, что делает невозможным компрометацию слезооттока в дистальной части слезоотводящих путей, связанную с отеком или гиперплазией слизистой оболочки. Проведение разреза слизистой оболочки с опорой на металлический зонд минимизирует риск повреждения подлежащих тканей, в частности, слизистой оболочки латеральной стенки носа. Это обеспечивает низкую травматизацию при проведении операции. На завершающем этапе операции по всей длине слезоотводящих путей проводят две нити лакримального имплантата, который в течение длительного времени разделяет стенки слезоотводящих путей, что способствует стойкой дилатации слезоотводящих путей во всех отделах в местах их патологических сужений на протяжении всего срока интубации.

Нами было проведено 30 операций у пациентов с сужением слезоотводящих путей на уровне устья носослезного протока, сочетанным с сужением на уровне слезного канальца, устья слезных канальцев, шейки слезного мешка и в средней трети носослезного протока. Продолжительность слезотечения находилась в пределах 3-18 месяцев. Всем пациентам была выполнена компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей для локализации сужения. Всем пациентам была проведена операция описанным способом. После экстубации слезоотводящих путей во всех случаях было отмечено улучшение.

Клинический пример. Пациент Я.Г., 48 лет обратился в нашу клинику с жалобами на слезотечение из левого глаза на протяжении 6 месяцев. При промывании слева слезоотводящие пути проходимы с регургитацией, тесты с исчезновением красителя замедлены. Выполнена компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей, выявившая сужение на уровне шейки слезного мешка и в области устья носослезного протока. В условиях операционной после инстилляции проксиметакаина 0,5%, проводниковой анестезии n. infraorbitalis и инфильтрационной анестезии слезных канальцев раствором лидокаина 2%, анемизации полости носа и инфильтрационной анестезии раствором артикаина с эпинефрином 1:100000 осуществлена ревизия нижнего носового хода при помощи ригидного эндоскопа 4 мм Hopkins II с оптикой 30°. Слезоотводящие пути промыты красителем, эндоскопически определено устье носослезного протока. Через один из слезных канальцев ввели металлический зонд, провели его по всей длине слезоотводящих путей до выхода в области устья носослезного протока. Выход зонда в области устья носослезного протока контролирован эндоскопически. При помощи загнутых эндоскопических ножниц рассекли по зонду слизистую оболочку носослезного протока от места устья до костной части носослезного канала (на протяжении 10 мм) и резецировали участок слизистой оболочки шириной 4 мм вдоль разреза. Образовавшиеся лоскуты отвернули в боковые стороны, с помощью зонда ввели один конец лакримального имплантата и вывели его из полости носа. Зонд удалили, затем повторно провели зонд через другой слезный каналец, через него провели второй конец лакримального имплантата и вывели из полости носа, оба конца лакримального имплантата скрепили муфтой. В послеоперационном периоде назначены антибактериальные и противовоспалительные глазные капли, промывание полости носа, экстубировали лакримальный имплантат через 3,5 месяца. Слезоотводящие пути свободно проходимы. Через 6 месяцев после операции пациент жалоб не предъявляет, при эндоскопическом обследовании сохраняется размер сформированного устья носослезного протока.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет корригировать дакриостеноз в области устья носослезного протока, сочетанный с дакриостенозом другой локализации за счет пластического формирования устья носослезного протока с достижением стойкого диастаза мягких тканей в этой области слезоотводящих путей, а также зондирования и пролонгированной интубации слезоотводящих путей биканакулярным лакримальным имплантатом, что обеспечивает механическое расширение просвета слезоотводящих путей и длительное разделение их стенок, а следовательно, препятствует рестенозированию в послеоперационном периоде.