СПОСОБ ОДНОВРЕМЕННОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОДАВЛЕНИЯ ОДНОГО ГЛАЗА ДРУГИМ В ОБЛАСТИ ФИКСАЦИИ ВЗОРА И В РАЗНЫХ ТОЧКАХ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ И КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для количественной оценки функциональной скотомы подавления при косоглазии.

Функциональная скотома подавления (ФСП) является преобладающей формой сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы для устранения возможной диплопии из-за асимметричного положения глаз при косоглазии. ФСП представляет собой «слепой» участок, возникающий в поле зрения косящего глаза только при двух открытых глазах и исчезающий при монокулярном восприятии (один глаз прикрыт). Появление ФСП обусловлено процессом функционального блокирования зрительной информации, поступающей в мозг от правого или левого глаза. Скотомы, возникающие вследствие анатомических дефектов зрительного анализатора (частичные помутнения оптических сред, повреждения отдельных зон сетчатки и части волокон зрительного нерва и т.д.), не исчезают в монокулярных условиях наблюдения и, как правило, характеризуются стабильностью размеров и локализации в поля зрения, т.е. качественно отличаются от ФСП.

Чтобы получить наиболее полное представление о параметрах ФСП, необходимо определение размеров, формы и положения ФСП в бинокулярном поле зрения, а также оценку плотности ФСП и ее устойчивости при повторных измерениях.

К сожалению, существующие методы исследования ФСП не дают возможности получить достаточно детальную информацию о ее размерах, форме и локализации в поле зрения (Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии: М.: Медицина, 1999; Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / [пер. с англ.]; 2-е изд.; под ред. В.П. Еричева. Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2009).

Известные способы исследования и восстановления бинокулярного зрения (ортоптические и диплоптические) и приборы для их реализации основаны на разделении полей зрения обоих глаз, т.е. гаплоскопии.

Наиболее распространенным способом исследования ФСП при косоглазии является ее выявление на синоптофоре (SU 331794, Вязовский, Гречко, 14.03.1972). Разделение полей зрения правого и левого глаза в этом приборе осуществляется механически, с использованием двух (отдельно для каждого глаза) подвижных оптических трубок, с помощью которых обследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения и для слияния. При исследовании на синоптофоре ФСП может соответствовать объективному углу косоглазия (проекция правого изображения попадает на макулярную зону правого глаза, проекция левого изображения - на макулярную зону левого), субъективному углу косоглазия (проекция одного изображения попадает на макулярную зону фиксирующего глаза, а проекция другого - на периферический участок сетчатки косящего глаза) или быть тотальной (занимать большую часть поля зрения косящего глаза). Однако исследование на синоптофоре позволяет определять только поперечный угловой размер ФСП, т.е. ее границы по горизонтали. Недостатком этого способа является механическое разделение полей зрения, что приводит к увеличению угла косоглазия и уменьшает тенденцию к бинокулярному слиянию.

В патенте «Способ исследования и восстановления бинокулярного зрения» (RU 2133103, Розенблюм и др., 26.05.1997) разделение полей зрения осуществляется по принципу фазовой гаплоскопии с использованием жидкокристаллических очков. Фазовое разделение в этих очках достигается электрическими сигналами, синхронизированными с опорным сигналом компьютера, обеспечивающего поочередную подачу правого и левого стимулов на дисплей, при этом объекты (представляющие собой стереопару) предъявляют с частотой, достаточной для исключения эффекта мелькания. О наличии ФСП свидетельствует отсутствие восприятия объема у пациента с косоглазием.

Анаглифный (при помощи красного и синего или зеленого фильтров) способ разделения полей зрения является более удобным и более приближенным к естественным условиям наблюдения, чем механический, и более простым по сравнению с фазовым (SU 1409266, МНИИГБ им. Гельмгольца, 15.07.1988). Больному через красно-зеленые очки для длительного наблюдения двумя глазами предъявляют с расстояния 30-35 см круглые светящиеся тесты - цветовые анаглифы. При наличии у пациента ФСП - он не воспринимает один из тест-объектов. Недостатком способа является то, что он не дает возможности оценить размеры, форму и положение ФСП в поле зрения. Известны и другие реализации способа и приспособления для измерения (см., например, Рычкова С.И., Короленко А.В. Исследование функциональной скотомы с помощью жидкокристаллических очков / СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, №6, ОКТЯБРЬ 2005, с. 60-61).

Описан способ картирования ФСП при косоглазии (Economides JR et al. Perception via the deviated eye in strabismus / J. Neurosci. 2012 Jul 25; 32(30): 10286-95). Тестирование при помощи данного программного комплекса должно проводиться в затемненном помещении. Голова пациента должна быть зафиксирована подбородником. Движения глаз пациента необходимо контролировать устройством для записи движений глаз. Тестирование проводится в красно-синих очках для дихоптического предъявления стимулов. Для уменьшения перекрестной помехи пропускания очковых фильтров стимулы предъявлялись на случайно-точечном фоне. Стимулами в данном программном комплексе являлись кружки красного, синего или пурпурного цвета, предъявляемые рандомно в определенных точках экрана (расстояние между точками - 5 градусов, общее поле стимулов - 60 градусов по горизонтали и 30 - по вертикали). После предъявления стимула испытуемый должен был ответить, какого цвета стимул он видел. Вербальные ответы пациентов записываются в компьютер вручную. Стимулы предъявлялись на короткое время (200 мс), до и во время предъявления испытуемый должен был фиксировать центральный стимул (крест, угловой размер - 1 градус); для каждого измерения фиксационный крест был либо красный, либо синий (то есть фиксация производилась одним глазом (при этом случайно-точечный фон был пурпурного цвета, то есть давал возможность бинокулярной фиксации). Программа имеет дополнительную возможность увеличить количество тестовых точек в области фовеа. В среднем тестирование одного пациента занимает около 40-60 минут (по 20 минут на 250 точек измерения, из которых 125 для каждого глаза, и все измерение повторяется 2-3 раза).

Наиболее близким к патентуемому является способ оценки ФСП и устройство для диагностики и лечения ребенка с косоглазием и сниженной остротой зрения (CN 100348147 С, Ван Липин и др., 14.11.2007 - прототип для обоих объектов). Устройство представляет собой компьютеризированный комплекс, включающий процессор, монитор, клавиатуру, мышь, красно-синие очки, принтер. Встроенное программное обеспечение включает в себя функции визуальной диагностики, терапии и обучения при лечении косоглазия и амблиопии. Программное обеспечение устанавливает на черном экране случайные красные и синие цвета двух изображений и накладывают их, чтобы сформировать квадрат внутри квадрата с трехмерной графикой. Пациентам предлагается отделить два квадрата (красного и синего цвета), для этого использовать стандартные параметры управления компьютера, врачи используют клавиши со стрелками вверх и вниз, мышь или клавиатуру. Однако методология теста сложна для ребенка и для пациентов с тяжелой офтальмопатологией.

Техническая проблема, решаемая настоящим изобретением, состоит в повышении информативности и упрощении реализации средств одновременной оценки степени функционального подавления одного глаза другим в области фиксации взора и в разных точках поля зрения.

Патентуемый способ одновременной оценки степени функционального подавления одного глаза другим включает предъявление пациенту в красно-синих очках на экране изображений тест-объектов красного и синего цвета, с заданием пациенту определить местоположение тест-объектов и их цвет и последующий анализ результатов.

Отличие состоит в том, что оценку проводят в два этапа.

На первом этапе определяют характер взаимоотношений зрительной информации от правого и левого глаза в центре бинокулярного поля зрения или в области фиксации взора, для чего в центре экрана компьютера отображают тест-объект в форме одинакового размера двух совпадающих по контуру квадратов с кружками, прилегающими к их граням по вертикальной оси симметрии, причем кружок красного цвета размещен сверху, а синего цвета - снизу относительно квадратов одноименного цвета. Пациент смотрит на экран в анаглифных очках (с красным светофильтром для правого глаза и синим светофильтром для левого глаза). Задание пациенту состоит в фиксации взгляда на указанном центральном тест-объекте и определение его цвета. При этом диагностируют при видении:

одного тест-объекта красного цвета - супрессию левого глаза пациента в центральной зоне поля зрения;

одного тест-объекта синего цвета - супрессию правого глаза пациента в центральной зоне поля зрения;

двух тест-объектов или их частей красного и синего цветов - диплопию в центральной зоне поля зрения;

кружков красного и синего цвета, размещенных сверху и снизу относительно квадрата неопределенного цвета - бифовеальное слияние в центральной зоне поля зрения.

Затем на втором этапе определяют функциональное подавление одного глаза другим и в разных периферических точках поля зрения, для чего дополнительно вокруг тест-объекта, сформированного на первом этапе, предъявляют поштучно в псевдослучайном порядке по цвету и координате серию изображений тестовых круглых элементов красного и синего цвета, а задание пациенту состоит в фиксации взгляда на тест-объекте и подтверждении (нажатием левой кнопки мышки компьютера) факта видения круглого элемента, затем по завершении серии подсчитывают количество увиденных и пропущенных круглых элементов для каждого глаза отдельно и формируют карту поля зрения, при этом при количестве более 15 процентов пропущенных элементов оценивают функциональное подавление одного глаза другим как значительное, причем тем более выраженное, чем выше данный показатель.

Способ может характеризоваться тем, что тестовое поле экрана компьютера составляет 30 градусов, при этом изображение квадрата имеет размер 15×15 (мм), а кружков - диаметр 7 мм, а также тем, что тестовые круглые элементы имеют диаметр 15 мм, их центры размещены по концентрическим окружностям относительно центрального тест-объекта.

Способ может характеризоваться и тем, что серия изображений состоит из 240 элементов красного и синего цвета равного количества, при этом длительность предъявления каждого элемента составляет 2 сек.

Способ может характеризоваться и тем, что предварительно определяют и компенсируют угол косоглазия пациента, находящегося в собственных очках, при помощи призм, силу которых подбирают таким образом, чтобы установочные движения глаз в условиях фиксации взглядом объекта на расстоянии 40 см, в условиях попеременного перекрывания правого и левого глаза отсутствовали.

Компьютеризированная система для осуществления способа по п. 1 содержит выполненные с возможностью обмена информацией и управления процессор, монитор с экраном, блок ввода информации, блок управления, связанный с блоком отображения визуальной информации на экране монитора в виде изображений фигур красного и синего цветов и красно-синие очки для пациента.

Отличие состоит в следующем. Введен блок выбора режима первого и второго этапов, вход-выход которого связан с блоком ввода информации и блоком управления, который включает модуль формирования тест-объектов, модуль формирования серии изображений тестовых круглых элементов и модуль формирования карты поля зрения. Блок отображения визуальной информации в режиме первого этапа выполнен с возможностью отображения в центре экрана неподвижного тест-объекта в форме одинакового размера двух совпадающих по контуру квадратов с кружками, а в режиме второго этапа, в дополнение к упомянутому неподвижному тест-объекту, серии изображений тестовых круглых элементов, предъявляемых поштучно в псевдослучайном порядке по цвету и координате, причем блок ввода информации представляет пульт пациента с клавишами, выполненный с возможностью присвоения кодов ответа первого и второго этапа документирования результатов и формирования в блоке управления карты поля зрения.

Система может характеризоваться и тем, что тестовое поле экрана монитора составляет 30 градусов, тест-объект в форме одинакового размера двух совпадающих по контуру квадратов с кружками, причем кружок красного цвета размещен сверху, а синего цвета - снизу относительно квадратов одноименного цвета, при этом изображение квадрата имеет размер 15×15 (мм), а кружков - диаметр 7 мм.

Система может характеризоваться и тем, что модуль формирования выполнен с возможностью формирования серии из 240 тестовых круглых элементов красного и синего цвета диаметром 15 мм, центры которых размещены по концентрическим окружностям, длительностью предъявления каждого элемента 2 сек.

Технический результат способа состоит в комплексной оценке ФСП при косоглазии, т.е. степени функционального подавления зрительной информации от одного из глаз; оценки соперничества зрительной информации от центральной зоны поля зрения левого и правого глаза; а также определение размеров и положения ФСП в бинокулярном поле зрения.

Технический результат системы состоит в возможности автоматизации и повышения точности измерений в процессе определения размеров и положения ФСП в бинокулярном поле зрения при упрощении.

Существо группы изобретений поясняется на чертежах, где:

фиг. 1 - изображение тест-объекта красного цвета для глаза, перед которым установлен красный светофильтр;

фиг. 2 - изображение тест-объекта синего цвета для глаза, перед которым установлен синий светофильтр;

фиг. 3 - изображение тест-объекта, наблюдаемого пациентом при диплопии в центральной зоне поля зрения;

фиг. 4 - изображение тест-объекта, наблюдаемого пациентом при бифовеальном слиянии в центральной зоне поля зрения;

фиг. 5 - вид тест-объекта в форме квадратов с кружками для первого этапа;

фиг. 6 - вид тест-объекта и тестовых круглых элементов для второго этапа (незаполненными кружками показаны позиции, в которых может появиться единственный тестовый круглый элемент);

фиг. 7 - блок-схема автоматизированного устройства;

фиг. 8 - алгоритм функционирования блока управления;

фиг. 9, 10, 11 - карты поля зрения к примерам осуществления способа.

Предварительно определяют и компенсируют угол косоглазия в условиях оптимальной оптической коррекции (ребенок в своих очках) при помощи призм. Силу призмы подбирают таким образом, чтобы при попеременном перекрывании правого и левого глаза пациента в условиях фиксации взглядом объекта на расстоянии 40 см установочные движения глаз отсутствовали. Дополнительно уточняют положение световых рефлексов от роговиц ребенка при фиксации взглядом источника света также на расстоянии 40 см.

Затем перед правым глазом пациента помещают красный светофильтр, а перед левым - синий. Пациент с оптимальной коррекцией (оптической и призменной) должен смотреть на экран 10 компьютера, расположенный на расстоянии 40 см от глаз.

На первом этапе исследования в центре экрана 10 для исследования бинокулярного слияния в центральной зоне поля зрения, фовеального зрения предъявляют тест-объект 12, состоящий из центрального красного квадрата 121 (размером 15×15 мм) с верхним красным кружком 122 (7 мм в диаметре) и центрального синего квадрата 123 с нижним синим кружком 124. Кружки 122, 124 прилегают к граням квадратов по вертикальной оси 13 симметрии. При успешном фузировании красного и синего изображений пациент воспринимает зрительный образ (фиг. 4), состоящий из одного центрального квадрата 125 преимущественно красного цвета или синего цвета или с альтернирующей сменой красного и синего цветов. При этом над общим (фузируемым) квадратом 125 пациент видит красный кружок 122 и под квадратом - синий кружок 124. Красный 122 и синий 124 кружки являются таким образом «метками» для правого и левого глаза.

При наличии супрессии в центральной зоне (см. фиг. 1, 2) со стороны либо правого, либо левого глаза пациент не воспринимает изображение либо красного, либо синего объекта соответственно. При диплопии пациент воспринимает и синий, и красный объекты, но на некотором расстоянии друг от друга (фиг. 3).

По результатам этого этапа диагностики делают выводы о характере взаимоотношений зрительной информации от правого и левого глаза (диплопия, бифовеальное слияние, супрессия) в центральной зоне поля зрения.

На втором этапе пациент должен фиксировать взглядом центральный тест-объект 12 и отмечать, нажимая блок ввода (пульт пациента), появление дополнительных изображений тестовых круглых элементов красного и синего цвета (диаметр тестового поля 30 градусов). Тестовые элементы представляют собой круги размером 15 мм в диаметре. Они появляются по одному в разных точках экрана 10 в случайном порядке. Цвет кружков - красный или синий - изменяется также в случайном порядке. Длительность предъявления каждого периферического тест-объекта составляет 2 с. Всего предъявляется 120 красных (для одного глаза) и 120 синих (для другого глаза) периферических элементов 20. Центры 21 тестовых круглых элементов 20 размещены по концентрическим окружностям 22 относительно тест-объекта 12.

Карта поля зрения заполняется автоматически в виде изображения, на котором видно, какие тест-объекты отмечены, а какие пропущены (см. далее фиг. 9-11). При оценке результатов исследования анализируется количество пропущенных тест-объектов и их локализация в бинокулярном поле зрения.

На фиг. 7 показана блок-схема автоматизированной системы, где: 1 - пациент, 2 - очки с красным (R) и синим (В) светофильтрами; 31 - блок управления; 32 - блок выбора режима (первого или второго этапа); 33 - блок отображения визуальной информации; 34 - дисплей; 35 - блок ввода - пульт пациента с клавишами К, С, Д, Б, В; 36 - модуль формирования тест-объектов; 37 - модуль формирования серии из 240 изображений периферических тест-объектов; 38 - модуль формирования карты поля зрения.

На фиг. 8 представлен алгоритм функционирования блока управления автоматизированной системы.

После включения формируется сигнал запуска системы, поступающий на блок 32 выбора режима, который инициирует загрузку в блок 31 управления необходимых исполнительных программ и исходных данных, реализующих алгоритм первого этапа диагностики. По завершении загрузки блок 31 управления по команде врача-оператора формирует сигнал разрешения на запуск программ.

В соответствии с алгоритмом первого этапа блок 31 управления передает в блок 33 отображения визуальной информации команду на отображение на экране 10 из центрального красного квадрата 121 (размером 15×15 мм) с верхним красным кружком 122 (7 мм в диаметре) и центрального синего квадрата 123 с нижним синим кружком 124, сформированных в модуле 36. Согласно выполняемой программе блок 31 управления формирует сигнал разрешения приема кодов ответа, формируемых блоком 35 ввода (пульт пациента) при нажатии на клавиши 351 блока 35.

Пациент фиксирует свой взгляд на тест-объекте и в зависимости от воспринимаемого изображения нажимает на соответствующие клавиши 351 блока 35 ввода:

при нажатии клавиши «С» на выходе блока ввода формируется код ответа «С», соответствующий диагнозу: супрессия правого глаза пациента в центральной зоне поля зрения (воспринимаемое изображение фиг. 1);

при нажатии клавиши «К» на выходе блока ввода формируется код ответа «К», соответствующий диагнозу: супрессия левого глаза пациента в центральной зоне поля зрения (фиг. 2);

при нажатии клавиши «Д» на выходе блока ввода формируется код ответа «Д», соответствующий диагнозу: диплопия в центральной зоне поля зрения (фиг. 3);

при нажатии клавиши «Б» на выходе блока ввода формируется код ответа «Б», соответствующий диагнозу: бифовеальное слияние в центральной зоне поля зрения (фиг. 4).

При поступлении кода ответа в блок 31 управления сохраняется код ответа в файле пациента, формируемом в блоке управления, после чего блок 31 управления формирует сигнал запуска второго этапа, поступающий в блок 32 выбора режимов. Блок 32 инициирует загрузку необходимых исполнительных программ и исходных данных, реализующих алгоритм второго этапа в блок 31 управления.

В соответствии с алгоритмом второго этапа блок 31 управления передает в блок 33 отображения визуальной информации команду формирования серии из 240 изображений тестовых круглых элементов 20, которая исполняется в модуле 37.

Каждое изображение тест-объекта состоит из одного тестового круглого элемента 20 диаметром 15 мм красного или синего цвета. Центры 21 кругов располагаются по концентрическим окружностям 22 для максимального равномерного покрытия тестового поля. Угол 30 градусов в серии для синих и красных кружков отдельно. Итого 120 красных (для одного глаза) и 120 синих (для другого глаза) периферических тест-объектов.

По завершении формирования серии блок 31 управления формирует псевдослучайную последовательность изображений из созданной в модуле 37 серии тестовых круглых элементов и передает в блок 33 отображения визуальной информации команду в модуль 36 на отображение центрального тест-объекта, аналогичного тест-объекту первого этапа. Согласно исполняемой программе блок 31 управления каждые две секунды передает в блок 33 отображения визуальной информации команду отображения следующего изображения из псевдослучайной последовательности. В соответствии с этими командами на экране 10 блока 33 отображения визуальной информации появляется требуемое изображение (центральный тест-объект 12 и один тестовый круглый элемент 20).

В соответствии с выданным пациенту заданием фиксации взгляда на тест-объекте 12 и подтверждением факта видения круглого элемента 20 пациент должен фиксировать взглядом центральный тест-объект 12 и отмечать, нажимая на клавишу «В» блока 35 ввода, появление периферических тестовых круглых элементов 20.

В случае отсутствия нажатия на клавишу «В» при предъявлении тест-объекта из серии блок 31 управления создает в файле пациента метку «пропуск» для тест-объекта. При нажатии клавиши «В» блока 35 ввода команда нажатия поступает в блок 31 управления, который создает в файле пациента метку «отмечен» для элемента 20.

После завершения предъявления всех 240 изображений из псевдослучайной последовательности блок 31 управления подсчитывает количество пропущенных тест-объектов для каждого глаза отдельно и модуль 38 формирует карту поля зрения.

Данные результата анализа отображаются на экране 10 или дополнительном дисплее (на блок-схеме не показан) блока 33 отображения в виде:

- диагноза, полученного в результате работы первого этапа: супрессия левого или правого глаза пациента, диплопия в центральной зоне поля зрения или бифовеальное слияние в центральной зоне поля зрения;

- изображения карты поля зрения, на котором видно, какие тест-объекты отмечены, а какие пропущены;

- процент пропущенных тестовых круглых элементов для каждого глаза отдельно, по которым возможно оценить степень ФСП: норма 0-5%, слабая 6-15%; средняя 16-20%; сильная 20% и более, в последних случаях являющихся индикатором необходимости проведения тренировок.

На фиг. 9-11 показаны примеры обследования трех пациентов, где: 3 - зоны, в которых пациент заметил тест-объекты, соответствующие правому глазу, и тест-объекты, соответствующие левому глазу; 4 - зоны, в которых пациент заметил только тест-объекты, соответствующие правому глазу; 5 - зоны, в которых пациент заметил только тест-объекты, соответствующие левому глазу.

Пример 1. Карта поля зрения пациент С.А., 7 лет (фиг. 9).

Пациент воспринимает только часть центрального тест-объекта, соответствующую правому глазу. Пациент не заметил 10 тестовых круглых элементов (один справа, другой слева от центрального тест-объекта и 8 в более периферических зонах), соответствующих левому глазу; пациент не заметил 10 тестовых круглых элементов, соответствующих правому глазу. Всего в бинокулярном поле зрения пропущено 20 тестовых круглых элементов.

Форма ФСП сложная, размер ФСП в бинокулярном поле зрения составляет 1538 кв. мм для правого глаза и 1691 кв.мм (включая центральную зону поля зрения) для левого глаза.

Исходя из полученных параметров установлен предварительный диагноз: содружественное (непаралитическое) сходящееся с вертикальным компонентом альтернирующее косоглазие, гиперметропический астигматизм обоих глаз.

Пример 2. Карта поля зрения пациента С.К., 15 лет (фиг. 10).

Пациент воспринимает только часть центрального тест-объекта, соответствующую левому глазу. Пациент не заметил 28 тестовых круглых элементов, соответствующих правому глазу (5 из них расположены парацентрально и 23 в более периферических зонах); пациент не заметил 4 тестовых круглых элементов, соответствующих правому глазу. Всего в бинокулярном поле зрения пропущено 32 тестовых круглых элементов.

Форма ФСП сложная, размер ФСП в бинокулярном поле зрения составляет 4460 кв. мм (включая центральную зону поля зрения) для правого глаза и 615 кв.мм для левого глаза.

Предварительный диагноз: непостоянное содружественное (непаралитическое) сходящееся косоглазие только правого глаза, гиперметропия слабой степени обоих глаз.

Пример 3. Карта поля зрения пациента П.И., 15 лет (фиг. 11).

Пациент успешно фузирует часть центрального тест-объекта, соответствующую правому глазу, и часть центрального тест-объекта, соответствующую левому глазу (воспринимает полное изображение центрального тест-объекта). Пациент не заметил 2 тестовых круглых элемента, соответствующих левому глазу; и 1 тестовый круглый элемент, соответствующий правому глазу - в периферических зонах. Всего в бинокулярном поле зрения пропущено 3 тестовых круглых элемента в наиболее периферических зонах (307,6 кв.мм для правого глаза и 153,8 кв.мм - для левого).

Предварительный диагноз: гиперметропия средней степени обоих глаз (без нарушений бинокулярного зрения).