Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных со спондилолистезом поясничного отдела позвоночника различной этиологии.

Известен способ доступа к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника (Briggs Н, Milligan P. Chip fusion of the low back following exploration of the spinal canal. J Bone Joint Surg. 1944; 26:125-130), при котором рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии остистых отростков, отсекают поверхностный листок грудопоясничной фасции от надостистой связки, скелетируют остистые отростки дужек позвонков, межпозвонковых суставов с последующей тракцией в латеральном направлении паравертебральных мышц. Доступ к межпозвонковому диску выполняют через позвоночный канал, после частичной или полной резекции дужек и удаления желтой связки. Визуализацию задней продольной связки и межпозвонкового диска обеспечивают тракцией корешка и дурального мешка в медиальном направлении.

Недостатками способа являются:

- необходимость скелетирования остистых отростков, дужек и дугоотростчатых суставов на оперируемом и смежных уровнях;

- нарушение биомеханики оперированного сегмента вследствие частичного разрушения элементов заднего опорного комплекса позвоночника, отсечения мышц от места их прикрепления, а также нарушение кровоснабжения и иннервации многораздельной мышцы и дугоотростчатых суставов. В послеоперационном периоде это проявляется локальным болевым синдромом, а также является одним из факторов прогрессирования дегенеративных изменений на смежных уровнях. Развитие указанных последствий, обусловленных техникой выполнения хирургического доступа, оказывает значительное влияние на качество жизни больного и в ряде случаев требует повторного хирургического лечения.

Наиболее близким к заявляемому является способ доступа к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника (Wiltse L.L., Bateman J.G., Hutchinson R.H., Nelson W.E.: The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J. Bone Joint Surg Am. 50:919-926, 1968), принятый за прототип. В известном способе выполняют срединный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции оперируемого сегмента. Отступя латерально 2 см от остистого отростка, длинную мышцу спины разволокняют и разводят в стороны на протяжении, необходимом для визуализации основания верхнего суставного и поперечного отростков, суставов и латеральных отделов дужек оперируемого сегмента. При этом многораздельную мышцу отсекают от верхнего суставного отростка и нижнего края пластинчатой части дуги позвонка. Декомпрессию элементов позвоночного канала и доступ к межпозвонковому диску выполняют путем флавэктомии, фораминотомии или медиальной фасетэктомии с рассечением задней продольной связки после тракции корешка и дурального мешка медиально.

Недостатками прототипа являются:

- необходимость отсечения многораздельной мышцы и интенсивной ее тракции для обеспечения необходимого обзора, что увеличивает травматичность доступа, нуждаемость в послеоперационном обезболивании и затрудняет раннюю активизацию пациентов;

- риск осложнений, обусловленных прямой травмой невральных структур, а также тракционными и рубцовыми изменениями в зоне операции, так как основные манипуляции выполняют через позвоночный канал с тракцией корешка и дурального мешка медиально.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки способа хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника.

Получаемый при использовании заявленного способа положительный эффект состоит в обеспечении широкого обзора в операционной ране, снижении травматичности и предупреждении осложнений, обусловленных прямой травмой невральных структур.

Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе, включающем выполнение срединного продольного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции остистых отростков оперируемых позвонков, обнажают латерально грудопоясничную фасцию и вскрывают ее продольным разрезом от задней ости подвздошной кости вверх вдоль наружного края длинной мышцы спины, через фасциальное пространство между квадратной мышцей спины и длинной мышцей спины выполняют доступ к поперечным отросткам L3, L4, L5, боковой массе крестца, суставам L3-L4, L4-L5, L5-S1, далее отсекают межпоперечные мышцы и фасцию от верхнего края поперечных отростков поясничных позвонков и боковой массы крестца и выполняют в треугольнике Камбина экстрафораминальный доступ к межпозвонковому диску.

Предлагаемый способ, в сравнении с прототипом, имеет ряд преимуществ:

- выполняемый в нем доступ к дугоотростчатым суставам и поперечным отросткам через заднюю группу мышц спины латерально от средней линии исключает отсечение многораздельной мышцы от мест прикрепления к кости и не нарушает ее функцию в послеоперационном периоде;

- исключается необходимость разволокнения длинной мышцы спины;

- доступ в межпозвонковый диск выполняется латеральнее дугоотростчатого сустава, что исключает необходимость резекции суставных фасеток и тракции нервных корешков в позвоночном канале;

- достигается возможность визуализации межпозвонковых суставов, поперечных отростков, латеральной половины дужек и желтых связок, а также межпозвонковых дисков.

Кроме того, предлагаемый способ доступа к межпозвонковым дискам, выполненный латеральнее дугоотростчатых суставов, без отсечения многораздельной мышцы спины от мест ее прикрепления к элементам заднего опорного комплекса, что не нарушает ее иннервацию и кровоснабжение, позволяет выполнить дискэктомию с устранением стеноза без необходимости манипуляций через позвоночный канал.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции остистых отростков оперируемых позвонков. Грудопоясничную фасцию обнажают латерально и вскрывают ее продольным разрезом от задней ости подвздошной кости вверх вдоль наружного края длинной мышцы спины. Через фасциальное пространство между квадратной мышцей спины и длинной мышцей спины выполняют доступ к поперечным отросткам L3, L4, L5, боковой массе крестца, суставам L3-L4, L4-L5, L5-S1. Далее отсекают межпоперечные мышцы и фасцию от верхнего края поперечных отростков поясничных позвонков и боковой массы крестца. Таким образом визуализируют поясничные нервы на уровне выхода из корешковых отверстий. В треугольнике Камбина, образованном сверху поясничным нервом, снизу верхним краем нижележащего поперечного отростка, медиально нижней суставной фасеткой дугоотростчатого сустава, выполняют экстрафораминальный доступ к межпозвонковому диску. Доступ в межпозвонковый диск осуществляют через резекцию экстрафораминальной части фиброзного кольца.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе отделения нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России при лечении 6 пациентов с многоуровневым дегенеративным спондилолистезом, сопровождавшимся фораминальным стенозом. У всех пациентов удалось добиться выполнения адекватной декомпрессии, редукции и стабилизации оперированных сегментов, у всех пациентов отмечен регресс корешкового и вертеброгенного болевого синдромов, увеличение объема ходьбы. Выполнение декомпримирующих и стабилизирующих манипуляций, минуя позвоночный канал, позволило избежать тракционных и прямых повреждений невральных структур - нарастания неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде не отмечено, ликвореи не было ни в одном наблюдении. Уменьшение операционной травмы позволило всех пациентов вертикализировать на первые сутки после операции, сократить длительность послеоперационного обезболивания до 1-3 дней. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-7 сутки после операции. Инфекционных осложнений не было ни в одном наблюдении. Клинические результаты прослежены на протяжении более чем двух лет. Ни у одного пациента за время наблюдения не было отмечено нестабильности фиксации, возобновления болевого синдрома и признаков прогрессирования дегенеративных изменений на смежном уровне.

Приводим пример - выписку из истории болезни.

Больная М., 1959 года рождения. Диагноз: Многоуровневый дегенеративный спондилолистез, двусторонний фораминальный стеноз L3-L4-L5-S1, нижний вялый парапарез, синдром нестабильности поясничного отдела позвоночника, вертеброгенный болевой синдром.

МРТ поясничного отдела позвоночника от 12.03.2014: многоуровневый спондилолистез L3 I степени, L4 I степени, L5 II степени, диффузные грыжи дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1, вторичный стеноз корешковых каналов L3-L4, L4-L5, L5-S1. КТ поясничного отдела позвоночника от 23.03.2014: многоуровневый спондилолистез. Тело L3 смещено вперед на 0,4 см, тело L4 смещено вперед на 0,6 см, тело L5 смещено вперед на 1,3 см, вакуум-феномен в дисках L3-L4, L4-L5, L5-S1. Рентгенография поясничного отдела позвоночника от 29.03.2014: в положении стоя определяется смещение тела L3 кпереди на 0,4 см, тела L4 кпереди на 0,6 см, тела L5 кпереди на 1,3 см. При выполнении функциональных проб выявляется нестабильность в сегментах L3-L4, L4-L5, L5-S1.

Учитывая наличие многоуровневой дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника, подтвержденной данными нейровизуализации, клинически проявляющейся синдромами нестабильности поясничного отдела позвоночника, двусторонним нейрокомпрессионным синдромом, неэффективность консервативного лечения, с целью купирования ведущих клинических проявлений 3.04.2014 выполнено плановое оперативное вмешательство. Декомпрессия позвоночного канала, коррекция деформации, межтеловой спондилодез аутокостью и кейджем, транспедикулярная фиксация L3-L4, L4-L5, L5-S1 из заднего латерального межмышечного доступа.

Согласно заявляемому способу: выполнен срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции остистых отростков L2-S1. Грудопоясничная фасция обнажена латерально и вскрыта продольным разрезом от задней ости подвздошной кости вверх вдоль наружного края длинной мышцы спины. Через фасциальное пространство между квадратной мышцей спины и длинной мышцей спины выполнен двусторонний подход к поперечным отросткам L3, L4, L5 и боковой массе крестца, суставам L3-L4, L4-L5, L5-S1. Под контролем ЭОП транспедикулярно в тела L3, L4, L5 и S1 проведены винты. Поэтапно отсечены межпоперечные мышцы от верхнего края поперечных отростков L4, L5 и боковой массы крестца справа. Таким образом визуализированы правые нервы L3, L4 и L5 на уровне выхода из корешкового отверстия. Нервы L3, L4 и L5 последовательно смещены латерально, что обеспечило латеральный экстрафораминальный доступ к межпозвонковым дискам L3-L4, L4-L5, L5-S1. Высота дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1 снижена, корешковые отверстия деформированы за счет гипертрофии суставных фасеток, определяется патологическая подвижность на визуализированных уровнях. Путем резекции экстрафораминальной части фиброзного кольца, апикальной части верхних суставных отростков тел L4, L5 и S1, задних краев смежных замыкательных пластинок тел L3, L4, L5 и S1 выполнена прямая декомпрессия нерва и обеспечен доступ в межпозвонковый диск. На транспедикулярных винтах с обеих сторон смонтированы продольные балки в положении дистракции. На фоне дистракции выполнена дискэктомия, мобилизация и редукция сегментов L3-L4, L4-L5, L5-S1. В межтеловые промежутки L3-L4, L4-L5, L5-S1 имплантированы опорные кейджи с аутокостью и остеоиндуктивным материалом. Конструкция переведена в положение умеренной контракции и фиксирована окончательно. Раны ушиты послойно.

Послеоперационный период протекал без осложнений, в неврологическом статусе отмечен регресс нейрокомпрессионного и вертеброгенного болевых синдромов. Локальный болевой синдром в области послеоперационной раны легко купировался нестероидными анальгетиками, послеоперационное обезболивание не требовалось после 3 суток. Пациентка вертикализирована на первые сутки после операции. Швы сняты на седьмые сутки, рана зажила первичным натяжением.

На контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах поясничного отдела позвоночника - смещение L3 позвонка кпереди - 0,1 см, L4 позвонка - 0,2 см, L5 позвонка - 0,4 см. В межтеловых промежутках L3-L4, L4-L5, L5-S1 определяется костная крошка, металлические метки кейджев. Высота межтеловых промежутков L3-L4 и L4-L5 - 0,8 см, L5-S1 - 1 см. Сегменты L3-L4, L4-L5, L5-S1 фиксированы восьмью транспедикулярными винтами. Положение винтов и кейджев правильное, стабильное.

Использование заявленного способа хирургического доступа к поясничному отделу позвоночника позволяет выполнить декомпрессию, редукцию и стабилизацию оперируемого уровня без отсечения длинной мышцы спины от мест ее прикрепления к элементам заднего опорного комплекса и с сохранением ее кровоснабжения и иннервации. Кроме того, данный вариант доступа позволяет выполнить подход к нижним межпозвонковым дискам латеральнее дугоотростчатых суставов, что позволяет выполнить дискэктомию с устранением центрального стеноза без необходимости манипуляций через позвоночный канал. Снижение травматичности доступа приводит к уменьшению длительности и интенсивности послеоперационного болевого синдрома, исключает нарушение статики оперированного и смежных сегментов и снижает частоту инфекционных осложнений.

Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.