СПОСОБ ТРАНСФЕМОРАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРГОНО-ПЛАЗМЕННОЙ УСТАНОВКИ И ОЗОНОТЕРАПИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при трансфеморальных ампутациях нижних конечностей. Современное лечение окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК) в значительной степени зависит от внедрения в практику новейших технических средств [5, 15]. Это справедливо как для неосложненной хронической артериальной недостаточности, так и для ее тяжелых, запущенных форм. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), развивающаяся в 30-33% наблюдений ОЗАНК - это тот рубеж, перейдя который болезнь становится непредсказуемой, а ее осложнения уже фатальными [8, 11]. По данным литературы различные варианты прямой реваскуляризации (эндоваскулярные технологии, классическое шунтирование и гибридные интервенции) выполнимы лишь у 40% пациентов с КИНК. Причем в этой когорте через год только 50-55% сохранят обе ноги, 20% - умрут, а 23% оперированным будет выполнена «высокая» ампутация [5, 10, 12, 13].

Что же мы имеем после калечащей операции ампутации? После больших ампутаций, выполненных в условиях КИНК или формирующейся «сосудистой» гангрены дистальных отделов стопы по-прежнему сохраняется высокий уровень летальности (до 40%). Немаловажным фактором, усугубляющим и без того незавидное состояние страдающих (как правило, это лица преклонного возраста с "букетом" соматических заболеваний), считаются частые раневые осложнения: нагноения (29-44,8%), некрозы (3-18%), гематомы и серомы послеоперационной культи (15-21%), а также тяжелейший фантомно-болевой синдром [1, 9, 12, 15]. Все эти моменты диктуют необходимость разработки более совершенных лечебных методик, в которых эффективные приемы традиционной хирургии рационально сочетались бы с физико-химическими технологиями, к числу которых относятся хирургическая энергия нейтральной аргоновой плазмы, а также озонотерапия. Многочисленные клинико-экспериментальные исследования эффективности аргоно-плазменного потока (АПП) в различных режимах однозначно свидетельствуют о следующих его преимуществах: быстрое и практически бескровное рассечение тканей, иссечение девитализированных структур; гемостаз и эффективная стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата [3, 4, 7].

Наиболее близким к заявленному способу является способ ампутации [16] - прототип, согласно которому в ходе выполнения основных оперативных приемов (пересечение мышечных массивов и фасций, коагуляция мелких сосудов, пересечение и обработка крупных нервных стволов) использовали аргоно-плазменную технологию в режиме резки и коагуляции. На всех этапах формирования культи бедра операционная рана дополнительно обрабатывалась АПП в терапевтическом режиме. Процедуру обработки осуществляли линейно сканирующими или спиралевидными движениями плазматрона. Использование АПП в ходе ампутации обеспечивает снижение количества раневых осложнений, интраоперационной кровопотери за счет термокоагуляции мелких кровеносных сосудов, хороший анальгезирующий эффект с уменьшением выраженности послеоперационного фантомно-болевого синдрома. Однако окончательная остановка кровотечений из кровеносных и лимфатических сосудов калибром более 1 мм удавалась редко и только при помощи усиленной (близкофокусной) коагуляции сосудов вместе с окружающими тканями, что нежелательно в условиях тяжелой ишемии тканей. Необходимость остановки кровотечения потребовала наложения лигатур, скоб, что усиливало перфузионный дефицит и негативно влияло на течение репаративных процессов в культе. Вышеперечисленное способствовало прогрессированию некроза мягких тканей культи, что в ряде случаев повлекло за собой необходимость реампутации. Кроме того, недостатком прототипа является наличие выраженного послеоперационного отека культи, а также недостаточная регрессия послеоперационных болей в культе нижней конечности.

Согласно целому ряду исследований в диапазоне терапевтических концентраций озон оказывает выраженное антимикробное, антиоксидантное, противовоспалительное и обезболивающее действие [2, 6].

Известен способ эндовазальной лазерной коагуляции вен (ЭВЛК) [17] под тумесцентной анестезией зоны ЭВЛК охлажденным до 6-7°C озонированным физиологическим раствором при концентрации озона 4-5 мкг/мл. Цель анестезии - защита паравазальных тканей и анатомических структур (лимфатические коллекторы, нервы), расположенных в проекции коагулируемого ствола вены от повреждающего термического воздействия. Однако защита паравазальных тканей в известном способе реализуется за счет создания «водной» подушки вокруг коагулируемой вены, увеличивающей расстояние между лазерным световодом и окружающими вену тканями.

При этом из уровня техники не известно введение охлажденного озонированного физиологического раствора (ООФР) непосредственно в ствол нерва и периневральное пространство, обеспечивающее нейтрализацию последствий термического цитолиза всех составляющих нервного ствола при АПП воздействии; а также инфильтрация мягких тканей ООФР перед их диссекцией с помощью АПП.

Целью заявленного способа является улучшение результатов трансфеморальной ампутации нижних конечностей, сокращение сроков стационарного лечения, снижение летальности.

Техническим результатом заявленного способа является снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома в культе нижней конечности, быстрая регрессия послеоперационного отека культи, уменьшение послеоперационной кровопотери и количества раневых осложнений за счет протекторного, гемостатического, антимикробного, антиоксидантного, противовоспалительного и обезболивающего действия охлажденного озонированного физиологического раствора, введенного по линии диссекции мягких тканей бедра, а также в ствол нерва и периневральное пространство.

Технический результат достигается за счет использования в ходе двухлоскутной фасциопластической ампутации под спиномозговой анестезией аргоно-плазменного потока (АПП) во время диссекции мышечных массивов, фасциальных листков, нервов и сосудов в режиме резки-коагуляции с последующей обработкой проксимального конца усеченного нерва АПП в режиме близкофокусной коагуляции до образования коагуляционного струпа на конце нерва и обработкой операционной раны на всех этапах формирования культи АПП в терапевтическом режиме спиралевидными или линейными сканирующими движениями плазмотрона, причем перед диссекцией мягких тканей выполняют круговую тумесцентную инфильтрацию всех подлежащих мягкотканных структур до кости охлажденным до 4-5°C озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 4-5 мг/л, перед пересечением бедренного и седалищного нервов под эпиневрий и в периневральное клетчаточное пространство вводят охлажденный до 4-5°C озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 4-5 мг/л.

Осуществление способа

Нами разработан способ оптимизации результатов ампутаций нижних конечностей (НК) на уровне бедра при гангренозной стадии ОЗАНК с применением аргоно-плазменной технологии и озонотерапии. Способ осуществляется по нижеизложенной методике. Этапы вмешательства:

1). Транфеморальные ампутации проводим под спинномозговой анестезией по стандартной двухлоскутной фасциопластической методике;

2). Вначале рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка и собственная фасция на уровне с/3 бедра обычным способом с помощью скальпеля;

3). Далее по предполагаемой линии диссекции выполняется круговая тумесцентная инфильтрация всех подлежащих мягкотканных структур (мышц, жировой клетчатки и пр.) до кости охлажденным до 4-5°C озонированным физиологическим раствором (концентрация озона в среде 4-5 мг/л, источник выработки - установка "Медозон"). Инфильтрация осуществляется последовательно из 3-4 разнонаправленных точек с помощью длинной иглы для пункции перикарда. Суммарный объем охлажденного озонированного физиологического раствора (ООФР) не превышает 500 мл. Введение ООФР в мягкие ткани перед их диссекцией обеспечивает спазм сосудов и облегчает их коагуляцию, что позволяет в большинстве случаев отказаться от использования лигатур и скобок; защищает мягкие ткани от повреждающего воздействия АПП в условиях близкофокусной коагуляции сосудов, оказывает противомикробный и противовоспалительный эффект, обеспечивает быструю регрессию послеоперационного отека культи;

4). Далее выполняется высокоэнергетическая диссекция тканей бедра. Для этого мы используем АПП в режиме резки-коагуляции (источники - установка "PlasmaJet® System (PJS)" или "Скальпель плазменный СП-ЦПТ") диаметром плазменной струи 5 мм, длиной 12 мм при расстоянии до раны 1-2 мм, под углом 70-80°;

5). Для уменьшения выраженности послеоперационного болевого синдрома, профилактики развития «фантомных» болей под эпиневрий ствола бедренного и седалищного нервов, а также и периневральное клетчаточное пространство обеих стволов нервов с помощью тонкой иголки 27G мы вводим охлажденный до 4-5°C озонированный физиологический раствор (концентрация озона в среде 4-5 мг/л, источник выработки - установка "Медозон"). Суммарный объем ООФР, введенный на данном этапе, не превышает 10 мл. Тотчас после инфильтрации пересекаем вышеназванные нервные стволы с помощью АПП в режиме резки. Дополнительно проксимальный конец каждого усеченного нерва обрабатываем тем же плазменным потоком в режиме близкофокусной коагуляции до образования плотного коагуляционного струпа на конце последнего. Введение ООФР блокирует нежелательный разогрев клеточно-тканевых структур в момент высокоэнергетического воздействия и нейтрализует последствия термического цитолиза всех составляющих крупного нервного ствола, снижает выброс медиаторов боли и воспаления, что способствует уменьшению послеоперационного отека и инфильтрации тканей, а также улучшению тканевой микроциркуляции области вмешательства, в т.ч. в «vasa nervorum»;

6). Операционную рану на всех этапах формирования культи бедра дополнительно обрабатываем АПП в терапевтическом режиме. Экспозиция стимулирующего плазменного воздействия не превышала 8-10 секунд на 1-2 см². Процедуры осуществляются спиралевидными или линейно-сканирующими движениями плазматрона, расстояние от раневой поверхности не более 2 см, температура в зоне контакта с тканями - не более 37°C;

Результаты

Вышеизложенный способ ампутации бедра с использованием АПП и озонотерапии применен у 3 пациентов с КИНК (основная группа).

В контрольной группе, состоящей из 4 пациентов, операция проводилась по стандартной методике с применением плазменной технологии в тех же режимах без использования ООФР. Средние сроки стационарного лечения различались: 17,5 сутки в контрольной и 14,8 сутки в основной клинических группах.

В свете приоритетов минимизации хирургической агрессии и соблюдения принципов "Damage control", важнейшим маркером эффективности инновационных методик считается выраженность послеоперационных болей в культе НК. Очевидный анальгезирующий эффект комбинированной аргоно-плазменной обработки с меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома и т.н. фантомных болей мы связываем не только с амортизирующим действием защитного термокоагуляционного слоя, но и возможной демиелинизацией терминальных нервных волокон, разрушением синапсов непосредственно в момент воздействия «высокими энергиями». Образовавшаяся в ходе высокоэнергетической диссекции многослойная углеродная пленка на "торце" усеченного седалищного нерва по нашему мнению способствует хорошей изоляции его раневой поверхности и рецепторного поля по всей зоне воздействия АПП.

Инфильтрация мягких тканей и периневрального пространства ООФР, а также введение его под эпиневрий оказывало выраженное противоспалительное, регенераторное, цитопротективное действие. Кроме того, инфильтрация тканей обеспечивала их надежную защиту от термического поражения, неизбежного в ходе плазменной обработки в хирургическом режиме.

У всех лиц основной группы отмечена более низкая среднесуточная потребность в наркотических анальгетиках в течение первых суток после ампутации по сравнению с больными контрольной группы - 1,5 мл и 2,0 мл 2% раствора промедола соответственно (p<0,05).

Тщательная инфильтрация зоны крупных нервных стволов и периневрального клетчаточного пространства ООФР (вместо стандартного 2% раствора новокаина) оказывала выраженный обезболивающий эффект, одновременно блокируя нежелательный разогрев клеточно-тканевых структур в момент высокоэнергетического воздействия. Тем самым, нейтрализовались последствия термического цитолиза всех составляющих крупного нервного ствола (седалищного и бедренного нерва), снизился выброс медиаторов боли и воспаления, уменьшился послеоперационный отек и инфильтрация тканей, а также улучшилась тканевая микроциркуляция области вмешательства, в т.ч. в «vasa nervorum».

Степень выраженности послеоперационного отека культи бедра на уровне верхней трети в основной группе составила примерно +2,5 см - по сравнению с противоположной стороной. В контрольной группе прирост отека на аналогичном уровне составил примерно +3,5 см.

При оценке болевого синдрома в покое нами применена визуально-аналоговая 10-балльная шкала (B. Fishman et al., 1987). Болевой синдром в культе НК считали полностью купированным при самооценке «0-1 балла». К 3 суткам после ампутации бедра в основной группе данный показатель составил в среднем 3,0 балла («слабые боли»). Это позволяло нам ограничиться парентеральным введением периферических миолитиков (папаверин, но-шпа и пр.), препаратов из группы НПВС (ортофен, кетанов и пр.), а также седативных средств. В те же сроки в контрольно группе приходилось продолжать комбинированную анальгезию с применением наркотических средств (трамадол, промедол) - болевой синдром - 4,5 балла.

В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде хотя и наблюдался пик снижения болей, обусловленный постепенной коррекцией хирургической агрессии, боли в культе НК были все же достаточно интенсивными: в среднем 5,9±0,5 балла ("боль сильная") к 4-5 суткам (p<0,05).

Ни в одном случае в основной группе не отмечено развития фантомных болей и парестезий в отличие от таковых у лиц, оперированных по способу-прототипу.

Выводы

Благодаря разработанной методике на основе аргоно-плазменной обработки и озонотерапии при ампутации бедра у больных с гнойно-некротической стадией ОЗАНК сократились сроки купирования болевого синдрома, быстрее разрешался отек бедра, сократились сроки стационарного лечения, ни в одном случае не развился послеоперационный фантомно-болевой синдром и не потребовалась реампутация. Все это благоприятствовало ускоренной активизации пациентов, а также их успешной реабилитации в отдаленном периоде.

Список сокращений

АПП - аргоно-плазменная обработка

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

НК - нижняя конечность

ОЗАНК - окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей

ООФР - охлажденный озонированный физиологический раствор

Источники информации

1. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. // Большие ампутации у больных с окклюзиоными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. - 2005. - №12. - С. 59-64.

2. Белиготский Н.Н., Спиридонов М.И., Сероштанов А.Л., Трушин А.С. Применение озона для лечения гнойных ран // Клиническая хирургия. - 1994. - №5. - с. 52-54.

3. Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П. // Плазменная хирургия // М.: Изд-во Медицина. - 1995. - 118 с.

4. Жданов С.К., Курнаев В.А., Романовский М.К., Цветков И.В. // Основы физических процессов в плазме и плазменных установках. - М.: Изд-во МИФИ. - 2000. - 230 с.

5. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. // Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей - всегда ли необходима высокая ампутация? // Хирургия. - 2008. - №9. - С. 51-55.

6. Муратов И.Д., Кузьмичева Н.Е., Кузьмичев П.П. // Возможности озоновых технологий для локального лечения гнойно-воспалительных процессов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2000. - №2. - с. 94-98.

7. Нигматзянов С.С. // Клинико-экспериментальное обоснование применения плазменных технологий в гнойной хирургии: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Уфа. - 2004. - 20 с.

8. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В. // Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // М. - МИА. - 2010. - с. 21-30.

9. Степанов Н.Г. // Ампутации голени и бедра (клинический опыт) // Н. Новгород: Деком. - 2003. - 212 с.

10. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Ташматов А.А.. Вазопростан (простагландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - №1. - С. 63-72.

11. Шалимов А.А., Сухарев И.И., Никультиков Н.И., Тупикин В.Г. // Результаты хирургического лечения атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и периферических артерий конечностей у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии. - 1987. - №9. - С. 8-11.

12. Шор Н.А. // Показания и выбор уровня ампутации нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов // Хирургия. - 1994. - №11. - С. 11.

13. Bailey С., Saha S., Magee Т., Galland R. // A I year prospective study of management and outcome of patients presenting with critical lower limb ischemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2003. - №25 (2). - P. 131-134.

14. Campbell W.B., Marriott S., Eve R. // Amputation for acute ischemia is associated with increased со morbidity and higher amputation level // Cardiovase Surg. - 2003. - 11 (2). - P. 121-123.

15. Chaturvedi N., Stevens L., Fuller J. // Risk factors, ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes. The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes // Diabetologia. - 2001. - 44 (2). - P. 65-71.

16. Шанавазов К.А. Аргон-плазменная технология в хирургическом лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей в стадии гнойно-некротических поражений. Автореферат дис. кмн. М., 2014.

17. RU 2466687 С1 (Анчиков Г.Ю.) 20.11.2012.