СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и анестезиологии, и может быть использовано для лечения больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей.

Проблема обезболивания при операциях на венах постоянно находится в центре внимания хирургов и анестезиологов. Развитие современных технологий способствует разработке и внедрению в клиническую практику новых методов оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей, именно поэтому одновременно встает задача выбора оптимальной тактики анестезиологического обеспечения этих операций. Стандартная венэктомия на данный момент является основным методом лечения пациентов с варикозной болезнью, учитывая серьезность хирургической травмы, основным методом обезболивания является общий наркоз или спинальная анестезия. В последнее время активно применяются современные миниинвазивные методы лечения, такие как эндовенозная лазерная коагуляция, минифлебэктомия. Малотравматичность и отсутствие необходимости в общем наркозе позволяют проводить лечение в амбулаторных условиях. Основным методом анальгезии при данной технологии является тумесцентная анестезия 0,1% раствором Кляйна, под постоянной ультразвуковой навигацией. При лечении осложненных форм варикозной болезни тумесцентной анестезии может оказаться недостаточно, т.к. наличие трофических нарушений кожи, язвы, воспалительный процесс способствуют потенциальному усилению болевого синдрома у данной категории пациентов, также объем операции может быть расширен. В связи с этим существует необходимость разрабатывать новые, более эффективные способы обезболивания при хирургическом лечении осложненных форм варикозной болезни, позволяющих обеспечить достаточную анальгезию при минимально возможном количестве побочных эффектов и проведение оперативного вмешательства в амбулаторных условиях.

Известен способ обезболивания при хирургическом лечении варикозной болезни (Патент RU 2514337, опубл. 27.04.2014), заключающийся в том, что лечение проводят с использованием эндовазальной лазерной коагуляции вен, выполняют тумесцентную водную «подушку» физиологическим раствором, после чего лазерной энергией воздействуют на патологический сосуд, причем для создания тумесцентной водной «подушки» используют холодный озонированный 0,1% раствор лидокаина с температурой 5-7°C, концентрацией озона 4-5 мкг/мл и временем насыщения озоном 5-8 минут.

Недостатками данного способа являются невозможность дополнительного снижения интенсивности боли у пациентов с низким болевым порогом или в случае расширения объема оперативного вмешательства, а также необходимость наличия специального оборудования для озонирования раствора анестетика.

Известен способ обезболивания при хирургическом лечении варикозной болезни (Борзенко А.Г. Регионарная анестезия при оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Дис. канд. мед. наук, Москва, 2004), заключающийся в том, что при выполнении периферической проводниковой анестезии осуществляют блокаду седалищного нерва (по стандартной методике из заднего доступа) и блокаду бедренного, запирательного, латерального кожного нервов (блок «3 в 1») по методике A. Winnie. Верификацию положения нервов производят с помощью электронейростимулятора, а для периферической проводниковой блокады применяют различные варианты анестетиков 1% раствора лидокаина с добавлением адреналина (1:200000), в дозе 700 мг, 0,5% раствор наропина - 350 мг (4,8±0,1 мг/кг); доза 0,375% раствора маркаина, составляющая 150 мг (1,5 мг/кг), дополняется 30 мл 1% р-ра лидокаина (4,1±1,3 мг/кг).

Недостатком данного способа является полная двигательная блокада при применении указанных дозировок анестетиков, что не позволяет провести активизацию пациентов сразу после оперативного вмешательства и выполнить его в амбулаторных условиях, отсутствие возможности визуального контроля во время проведения анестезии, что затрудняет верификацию нерва, потенциально увеличивает риски повреждения сосудисто-нервного пучка, а применение маркаина, наропина удлиняет продолжительность двигательного блока и увеличивает расходы на лечение.

В качестве прототипа изобретения выбран способ обезболивания при хирургическом лечении варикозной болезни (Патент RU 2554379, опубл. 27.06.2015), заключающийся в том, что на первом этапе выполняют спинномозговую анестезию, далее вводят с пальпаторным сопровождением флебэкстрактор с утолщенным концом для выпрямления варикозно-трансформированных участков, производят эндоваскулярную лазерную коагуляции большой подкожной вены с выполнением тумесцентной анестезии, кроссэктомию, при этом весь процесс операции проводят под постоянным ультразвуковым контролем.

Недостатками данного способа являются применение спинномозговой анестезии с потенциально возможным развитием побочных эффектов, таких как артериальная гипотензия, эпидурит, неврологические нарушения, спинномозговая гематома, также проведение спинномозговой анестезии требует госпитализации в стационар и затрудняет выполнение хирургического лечения в амбулаторных условиях.

Признаками, совпадающими с существенными признаками прототипа, являются: проведение регионарной анестезии и выполнение тумесцентной анестезии.

С учетом вышеописанного уровня техники при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств у больных с варикозными трофическими язвами проблемой является уменьшение негативных реакций организма, связанных с регионарной анестезией, снижение интенсивности боли, ранняя активизация двигательного режима и возможность расширения объема операции без углубления анестезии.

Техническим результатом, достигаемым изобретением, является повышение эффективности обезболивания при хирургическом лечении варикозной болезни с возможностью выполнения в амбулаторных условиях.

Сущность заявленного изобретения заключается в том, что в способе обезболивания при хирургическом лечении варикозной болезни, включающем проведение регионарной анестезии и выполнение тумесцентной анестезии, проводят эхоконтролируемую проводниковую анестезию бедренного и/или седалищного нервов с применением дозировки лидокаина 40 мг, 200 мг, 400 мг в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и объема операции, а в случае дополнительного хирургического вмешательства на трофической язве предварительно производят аппликацию крема с местными анестетиками на язвенную поверхность.

Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом, состоит в следующем: комбинированное применение эхоконтролируемой проводниковой анестезии бедренного и/или седалищного нервов, тумесцентной анестезии и аппликации крема с местными анестетиками на язвенную поверхность позволяет снизить интенсивность боли во время операции, что дает возможность выполнения в амбулаторных условиях одновременного вмешательства на поверхностных венах и трофической язве, позволяет избежать потенциальных рисков регионарной анестезии, связанных с утратой двигательной активности.

Заявляемый способ обезболивания при хирургическом лечении варикозной болезни сокращает длительность моторного блока и позволяет достичь ранней активизации больных в послеоперационном периоде по сравнению со способом-прототипом.

Способ осуществляют следующим образом.

При проведении эхоконтролируемой проводниковой анестезии применяют дозировку лидокаина 40 мг, дозировка может быть увеличена до 200 мг или 400 мг в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и объема хирургического вмешательства. При этом в зависимости от выполнения эндовенозной лазерной коагуляции большой или малой подкожный вены проводят эхоконтролируемую проводниковую анестезию бедренного нерва и/или седалищного нервов.

Эхоконтролируемую проводниковую анестезию бедренного нерва выполняют с использованием линейного датчика, в паховой области визуализируют общую бедренную артерию и общую бедренную вену, далее датчик смещают вверх и латерально. Для визуализации бедренного нерва используют следующие ориентиры: нерв залегает глубже подвздошной фасции и выглядит как продолговатая или овальная яркая гиперэхогенная структура, расположенная на подвздошной мышце, латеральнее общей бедренной артерии. Пункцию выполняют в месте визуализации нерва, на 0,5-1 см выше паховой складки. Иглу продвигают в косом направлении с постепенным нагнетанием раствора лидокаина, после прокола подвздошной фасции медленно вводят раствора лидокаина, при введении иглу перемещают таким образом, чтобы нерв со всех сторон был окружен раствором анестетика. Анестетик вводят в разведении с раствором NaCl 0,9% в объеме 20 мл, при введении избегают быстрого нагнетания для профилактики гидростатической компрессии нерва. Раствор лидокаина применяют без добавления адреналина для исключения пролонгации анестезии и ранней активизации пациентов после операции.

Эхоконтролируемую проводниковую анестезию седалищного нерва проводят тотчас выше места его деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Положение пациента на животе или на боку. Для визуализации нерва датчик располагают непосредственно в подколенной ямке, производят визуализацию сосудисто-нервного пучка, при этом большеберцовый нерв расположен над подколенной веной. Для улучшения визуализации применяют режим цветного дуплексного картирования. Далее продолжают сканирование вверх, где визуализируют два компонента, медиально большеберцовый и латерально малоберцовый нерв. Эхоконтролируемую проводниковую анестезию выполняют в месте соединения большеберцового и малоберцового нерва, методика анестезии в области седалищного нерва аналогична вышеописанной анестезии бедренного нерва.

После эхоконтролируемой проводниковой анестезии нервов выполняют туменесцентную анестезию в фасциальном футляре большой или малой подкожной вены, в зоне минифлебэктомии с использованием раствора Кляйна 0,1% с помощью автоматической помпы, что позволяет инфильтрировать ткани быстро и эффективно, особенно в области участков с явлениями выраженного липодерматосклероза.

В случае расширения объема оперативного вмешательства, например при проведении послойной фиброзэктомии и/или аутодермопластики на трофической язве, выполняют эхоконтролируемую проводниковую анестезию бедренного и седалищного нерва в дозировке 400 мг из расчета на каждую блокаду и дополнительно за 2 часа до хирургического вмешательства после антисептической обработки язвы на ее поверхность производят апликацию крема с местными анестетиками, например Эмла, содержащий лидокаин и прилокаин, из расчета 1,5 г на 10 см².

Хирургическое лечение включает эндовенозную лазерную коагуляцию, минифлебэктомию в области варикозных вен и несостоятельных перфорантов в зоне предварительной маркировки.

Во всех случаях лечение проводят без госпитализации пациентов в стационар и с дальнейшим переводом на амбулаторное лечение.

Данный способ был использован у 139 больных. Во всех случаях наблюдалось достоверное снижение интенсивности боли во время выполнения хирургического лечения, осложнений и побочных реакций не наблюдалось.

Способ иллюстрирован следующими примерами его выполнения.

Пример 1

Больной В., 75 лет, с диагнозом: Варикозная болезнь вен правой н/к, осложненная варикозным дерматитом, ХВН С4 по СЕАР. Была выполнена туменесцентная анестезия с использованием раствора Кляйна 0,1% с помощью автоматической помпы. После этого приступали к проведению хирургического лечения, которое включало эндовенозную лазерную коагуляцию ствола большой подкожной вены, минифлебэктомию, резекцию несостоятельных перфорантов. Во время выполнения тумесцентной анестезии в фасциальном ложе БПВ с применением автоматической помпы больной начал предъявлять жалобы на распирающую боль на бедре. Больной оценил интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале (NRS) на 7 баллов из 10. Была выполнена эхоконтролируемая проводниковая анестезия бедренного нерва в дозировке 40 мг лидокаина. В дальнейшем интенсивность болевого синдрома во время тумесцентной анестезии составила 2 балла по шкале NRS, что позволило выполнить оперативное вмешательство в полном объеме. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Пример 2

Больная М., 65 лет, с диагнозом: Варикозная болезнь вен левой н/к, трофическая язва левой голени, ХВН С6 по СЕАР. Локально: трофическая язва по задне-латеральной поверхности голени, размерами 6×4 см, с наличием гнойно-некротического налета, с плотными фиброзно-измененными краями раны. Перед хирургическим вмешательством была выполнена эхоконтролируемая проводниковая анестезия седалищного нерва тотчас выше места его деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы в дозировке 40 мг лидокаина, а также произведена аппликация крема с местными анестетиками на поверхность язвы. Следующим этапом было выполнено хирургическое лечение под туменесцентной анестезией, которое включало эндовенозную лазерную коагуляцию ствола малой подкожной вены, эхосклерооблитерацию ствола МПВ, притоков и перфорантов в дистальных сегментах голени. Далее произведена туменесцентная анестезия в области трофической язвы для проведения послойной фиброзэктомии автоматическим дерматомом. Однако больная начала предъявлять жалобы на постоянные болевые ощущения в области язвы во время фиброзэктомии, которые были оценены на 6 баллов по шкале NRS. После этого была выполнена повторная эхоконтролируемая проводниковая анестезия седалищного нерва с увеличением дозировки до 200 мг. Далее произведена послойная фиброзэктомия трофической язвы до полного очищения от гнойно-некротических масс и появления капиллярного кровотечения. После повторной анестезии болевой синдром был оценен на 1 балл, что позволило выполнить оперативное вмешательство в полном объеме. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 3

Больная Ш., 65 лет, с диагнозом: Варикозная болезнь вен левой н/к. ХВН С6 по СЕАР. Открытая трофическая язва левой голени. Локально: обширная трофическая язва голени 35 см². Больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области язвы в течение последних 2 месяцев, бесконтрольный прием анальгетиков. Перед хирургическим лечением на поверхность язвы произведена аппликация крема с местными анестетиками. Проведено хирургическое лечение, которое включало эндовенозную лазерную коагуляцию ствола большой подкожной вены, минифлебэктомию, резекцию несостоятельных перфорантов. Проведение послойной фибозэктомии с последующей аутодермопластикой расщепленным кожным лоскутом не предоставлялось возможным ввиду выраженного болевого синдром в области язвы даже после выполнения инфильтрационной анестезии. Произведена эхоконтролируемая проводниковая анестезия бедренного нерва и седалищного нерва в дозировке 400 мг лидокаина на каждую из блокад. Через 5 мин боль полностью купировалась, что позволило выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме, болевой синдром был оценен на 0 баллов. Послеоперационный период протекал без особенностей.