СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГЛУБИНЫ ОЖОГОВОЙ РАНЫ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ II-III СТЕПЕНИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, комбустиологии и остеопатии, и может быть использовано в диагностике термических ожогов II-III степени.

Тяжесть травмы при ожогах определяют глубина и площадь термического поражения. В отечественной комбустиологии применяют 4-степенную классификацию глубины ожогов и так называемое «правило девяток» для определения их площади (Алексеев А.А. Современные методы лечения ожогов и ожоговой болезни Текст. / А.А. Алексеев // Комбустиология: электронный журнал. - 1999. №1). Существующие методы диагностики глубины ожогового поражения, как правило, основаны на визуальной оценке состояния ожоговой раны. В комбустиологии ряд визуально определяемых признаков, соотносимых с различной глубиной поражения тканей при ожогах, принято использовать для характеристики каждой из четырех степеней ожогового поражения. Самым сложным в диагностике остается определение истинной глубины ожоговой раны при первичном осмотре пострадавшего. Затруднения возникают даже у опытных специалистов. Комбустиологи подчеркивают, что ожоговая рана не является стабильным образованием, и, в отличие от переломов или резаных ран, часто сопровождается феноменом вторичного углубления.

Этот феномен связан с возможными ошибками, естественно возникающими при определении глубины ожогового повреждения только по субъективным визуальным признакам. Таким образом, недостатком существующих методов диагностики глубины ожогового поражения является субъективная оценка глубины ожоговой раны, основанная только на визуальном осмотре.

Технический результат, достигаемый заявленным изобретением, заключается в определении истинной глубины ожоговой раны при первичном осмотре пострадавшего и в дальнейшем на фоне лечения, а также в выявлении проблемных участков ожоговой раны, подлежащих хирургической коррекции при термических ожогах II-III степени.

Заявленный технический результат достигается в способе диагностики глубины ожоговой раны при термических ожогах II-III степени, согласно которому, не позже, чем на третьи сутки после повреждения проводят процедуру остеопатического пальпаторного определения площади, в пределах которой в проекции ожоговой раны подлежащие ткани спаяны и нарушена подвижность слоев тканей относительно друг друга, характера спаянности тканей, количества спаянных слоев тканей и видов тканей, вовлеченных в этот процесс.

Дополнительно выявляют механические нарушения в теле пациента, вызывающие патологические фасциальные натяжения, которые ухудшают процессы микроциркуляции и регенерации в ожоговой ране.

В заявленном изобретении авторы впервые подошли к решению проблемы диагностики термических ожогов II-III степени с позиций остеопатии.

Остеопат рассматривает каждое заболевание как сумму функциональной и органической составляющих. Причем доля функциональной составляющей в любом заболевании, может быть, различной. По мере течения ожога доля органической составляющей нарастает, а функциональной - уменьшается, как уменьшается и эффективность остеопатической помощи этому контингенту больных. Поэтому остеопата интересует, прежде всего, острая фаза заболевания - 1-3 сутки, когда его помощь пациенту с ожогами будет максимальной. Диагностическое тестирование ожоговой раны и общее остеопатическое обследование пациента, проводимое остеопатом в острой фазе заболевания, позволяют определить истинное ее состояние.

Идея появления данного способа возникла после наблюдения и остеопатического лечения термического ожога передней поверхности средней трети правого бедра, вызванного кипящим раствором маринада с солью, перцем, сахаром и специями. В нашем случае удачно сложились три условия, при которых врач-остеопат, являющийся одним из авторов данного изобретения, сам себе провел диагностику состояния ожоговой раны, выполнил остеопатическое лечение и проанализировал динамику клинических проявлений, подтверждающих его результативность.

Клиническая картина данного случая характеризовалась жалобами на боль в зоне ожога, ощущение жара в тканях, гиперемию, образование пузырей на передней поверхности правого бедра площадью 15×20 см; обильным отделяемым с ожоговой поверхности. Напряжение мышц передней поверхности бедра при ходьбе вызывало дискомфорт и увеличивало объем отделяемого с поверхности ожоговой раны.

В первые сутки остеопат дважды провел смену повязок в соответствии с классическим алгоритмом ведения пациента с ожогами. На вторые сутки, раздраженный постоянно мокнущей повязкой, остеопат поставил кисть правой руки на повязку в проекции ожоговой раны и ощутил, что пострадали не только кожные покровы, но и подлежащие ткани. Было принято решение провести полноценную остеопатическую диагностику ожоговой раны, которая показала, что имеет место спаивание тканей ожоговой раны с подлежащими мышцами передней поверхности правого бедра в единый конгломерат с резким снижением подвижности, т.е. смещаемости тканей, повышением местной температуры и выраженной экссудативной реакцией в этой зоне. Степень спаянности слоев уменьшалась по мере удаления от пораженной поверхности. Сами же подлежащие мышцы были увеличены в объеме и отечны по сравнению с аналогичными тканями левого бедра, которые были рассмотрены в качестве контроля.

Вовлечение в патологический процесс при термическом ожоге подлежащих слоев тканей привело к снижению их подвижности относительно друг друга, нарушению глубокой микроциркуляции и выраженной экссудации как вовне, что создавало эффект мокнущей повязки, так и во все вовлеченные ткани, что во многом обуславливало болевой синдром при ожоге.

Дальнейшая ситуация при ожоге является достаточно прогнозируемой: в проекции ожоговой раны при сохранении во времени процессов спаивания подлежащих тканей экссудативная реакция, идущая из глубоких слоев, сменяется фибриноидной, а затем развитием рубцово-спаечного процесса с деформациями и ограничением функции поврежденной зоны, чего не хотелось бы допустить.

Полученный результат дал основание для проведения пилотного исследования, направленного на подтверждение эффективности заявляемого способа остеопатической диагностики состояния ожоговой раны. Всем больным с ожогами остеопатическая диагностика проводилась параллельно со стандартной, принятой в комбустиологии. С использованием остеопатической диагностики ожоговых ран, после получения добровольного согласия, было проведено у 24 пациентов, в том числе у 23 взрослых в возрасте от 29 до 76 лет и у одного ребенка первого года жизни. Из общего числа мужчины составляли 13% (3 человека), женщины 87% (21 человек). У всех пациентов имели место ожоги И-Ш степени различной локализации: лицо, верхние и нижние конечности, живот. Общая площадь поражения колебалась от 5% до 10% поверхности тела.

Алгоритм ведения пациентов с ожоговыми ранами выглядел следующим образом: дежурный врач осматривал пациента, формулировал диагноз, указывая площадь и глубину поражения (заполнял скицу), назначал лечение, при необходимости выполняя некротомию.

Далее пострадавшего и его ожоговые раны осматривал остеопат. На первом этапе диагностики он устанавливал пальцы за пределами периметра ожоговой поверхности в пределах здоровой кожи и, используя различные уровни пальпации и введение ткани в состояние напряжения, применяемые в остеопатии, тестировал локальный статус ожоговой раны.

Если кожа здорового человека хорошо смещается относительно подлежащих тканей, то клиническая картина, наблюдаемая комбустиологами при глубоких ожогах, является диаметрально противоположной, так как образующийся при поражении всей толщи кожи коричневого оттенка струп спаивается с подлежащими тканями при ожогах III Б степени, а темно-коричневый или черный струп при ожогах IV степени спаивается с подлежащими тканями уже плотно (Алексеев А.А., 1999). Эти струпы и степень спаянности их с подлежащими тканями комбустиологи всегда могут оценить визуально при осмотре и, особенно, при выполнении ими некротомии.

При ожогах же II-III А степени действует термический фактор меньшей интенсивности и продолжительности, следовательно, и поражение тканей будет менее значительным, по сравнению с глубокими ожогами. Поэтому визуально оценить спаянность подлежащих тканей в проекции ожоговой раны для комбустиологов не представляется возможным, а остеопат может сделать это, используя поэтапную пальпацию тканей на разных уровнях.

Обследовав ожоговые раны 24 пострадавших, остеопат определил, что в пределах видимой площади ожоговой раны всегда есть участки, в проекции которых подлежащие ткани спаяны и нарушена подвижность слоев этих тканей относительно друг друга.

Таким образом, был установлен факт спаивания подлежащих тканей в проекции ожоговой раны при ожогах II-III степени. В каждом конкретном случае, определив эти участки, можно измерить их площадь и соотнести ее с площадью самой ожоговой раны. Обнаруженный эффект спаивания подлежащих тканей в проекции ожоговой раны, который определить визуально невозможно, углубляет ожоговую рану.

Под термином спаивание при ожогах I-III степени в остром периоде авторы подразумевают слипание тканей ожоговой раны с подлежащими тканями, уменьшение смещаемости слоев относительно друг друга с образованием конгломерата.

В результате проведенного исследования было обнаружено, что чем больше температура воздействия агента и время действия его, тем больше степень и глубина спаивания тканей. Причем степень спаивания тканей по мере удаления от поверхности уменьшается.

Таким образом, был выделен первый значимый критерий оценки истинной глубины ожоговой раны - площадь, в пределах которой в проекции ожоговой раны подлежащие ткани спаяны, и нарушена подвижность слоев тканей относительно друг друга.

Также удалось определить, что процесс спаивания не является однородным. Он может носить как сплошной, так и гнездный характер, что делает ожоговую рану мозаичной, а в дальнейшем потребует особой деликатности в коррекции выявленных нарушений. В ожоговых ранах, где есть участки гнездного спаивания с подлежащими тканями, т.е. участки более глубокого поражения, затруднено заживление.

Было установлено, что участки ожоговой раны со сплошным спаиванием с подлежащими тканями являются участками, через которые идут наибольшие потери жидкостей, в отличие от участков с гнездным спаиванием.

И сплошные, и гнездные участки спаивания тканей являются воротами, через которые в одном направлении из организма идут потери жидкостей в различных объемах в зависимости от площади спаивания тканей и месторасположения ожоговой раны, а в обратном - может проникать инфекция.

Таким образом, был выделен второй значимый критерий определения истинной глубины ожоговой раны, а именно - характер спаянности тканей в проекции ожоговой раны: сплошной или гнездный.

Исследование показало, что глубина процесса спаивания тканей в проекции ожоговой раны характеризуется также количеством спаянных мышечных слоев. Если процесс спаивания касается нескольких слоев мышц на достаточно больших участках, то сначала идут большие потери жидкостей с этих поверхностей - экссудация из глубоких слоев, а затем и фиброзирование - отложение фибрина, ведущее к рубцово-спаечным процессам с развитием деформаций на площадях, соответствующих зонам спаивания в проекции ожоговой раны.

Таким образом, был выделен третий значимый критерий определения истинной глубины ожоговой раны, а именно - глубина процесса спаивания тканей с указанием количества спаянных слоев в проекции ожоговой раны.

Было установлено значение видов тканей, вовлеченных в процесс, для течения ожога. Чаще ими могут быть мышцы и сухожилия. Если ожоговая рана небольшая и процесс спаивания с подлежащими тканями в ней гнездный, но в него вовлечены сухожилия, то прогноз течения ожога у пациента будет весьма серьезным. Если процесс спаивания затрагивает сухожилия в зонах кистей, стоп, голеней, предплечий и т.д., то со временем развивающиеся деформации в этих зонах дают стойкие нарушения моторики, ведущие к снижению качества жизни пациентов.

Таким образом, был выделен четвертый значимый критерий определения истинной глубины ожоговой раны, а именно - виды тканей, вовлеченные в процесс спаивания.

Эти критерии позволяют оценить истинную глубину ожога, составить карту каждой ожоговой раны, нанести на нее всю диагностически значимую информацию, которую обнаружил остеопат, и положить это в основу разработки индивидуального подхода в лечении, указывая зоны ожоговой раны, где потребуется только консервативное лечение или сочетание консервативного и оперативного лечения. Заявленный способ диагностики позволяет сформировать пациенту индивидуальное патогенетически обоснованное лечение.

На втором этапе диагностики остеопат выявляет у пациента те состояния, которые могут повлиять на сроки и качество заживления ожоговой раны. Это, прежде всего, последствия травматизма в анамнезе, которые могли привести к изменению фасциальных натяжений тканей в отдельных областях тела пациента. Если ожог у пациента накладывается на зону, ткани которой находятся в состоянии подобной дисфункции, то суммация этих поражений серьезно отягощает клиническую картину заболевания. Некоторые зоны ожоговой раны, которые комбустиологи определяют как проблемные, и даже требующие хирургической коррекции, могут также скрывать в себе подобную дисфункцию. Остеопат диагностирует причину этого состояния и предлагает патогенетически обоснованный вариант его коррекции.

Способ позволяет проводить как первичную, так и вторичную диагностику. Если первичная остеопатическая диагностика показывает исходное состояние ожоговой раны, то вторичная - отражает динамику этого состояния на фоне лечения.

Из 24 пациентов исследуемой группы 23 получили только консервативное лечение, как ранее прогнозировал остеопат. У одного пациента остеопатическая диагностика выявила область поражения, требующую дополнительного оперативного лечения, однако, площадь, подлежащая операции, была значительно снижена по сравнению с первоначально планируемой комбустиологами, и трансплантация была успешной.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Исходное положение пациента - лежит или сидит в зависимости от его состояния.

Исходное положение врача - сидит или стоит перед пациентом в зависимости от возможности найти наилучший подход к ожоговой ране.

Положение рук врача - пальцы рук располагают всегда в пределах здоровой кожи пациента, на противоположных сторонах его ожоговой раны.

Рабочими являются большой, указательный и средний пальцы обеих рук врача. Возможны два варианта расположения пальцев рук врача при диагностике состояния ожоговой раны: первый, применяемый при повреждении конечностей, т.е. на сравнительно небольших и округлых поверхностях, а второй - при повреждении обширных и плоских поверхностей тела.

При первом варианте: большие пальцы находятся в противопоставлении к указательным и средним пальцам обеих рук соответственно. Они захватывают кожу в «щипок» между подушечкой большого пальца и подушечками при согнутых остальных пальцев кисти каждой руки соответственно. Безымянные пальцы и мизинцы будут нести меньшую нагрузку в работе, но создадут дополнительные точки опоры и условия для большей свободы движения остальных пальцев каждой кисти соответственно.

При втором варианте: большие, указательные и средние пальцы обеих рук выпрямлены, их подушечки устанавливают на кожу пациента. Они создают, относительно ожоговой раны, четыре диагностических поля: два верхних - по одному на каждую пару из указательных и средних пальцев обеих рук и два нижних - по одному на каждый большой палец соответственно. Безымянные пальцы и мизинцы согнуты и упираются в гипотеноры кистей обеих рук соответственно.

Методика диагностики

В основе диагностики лежит разноуровневая пальпация и введение тканей в состояние напряжения, адаптированные к диагностике состояния ожоговой раны в 1-3 сутки после повреждения. Остеопат последовательно исследует все зоны ожоговой раны, перемещая пальцы вдоль всего ее периметра.

При первом варианте установки рук в захват щипка, всю диагностическую информацию остеопат получает, работая большими пальцами обеих рук. Например, остеопат погружает подушечки указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинцев кистей обеих рук соответственно до мышечного уровня, создавая точки опоры и фиксации. При этом большой палец правой руки он устанавливает на уровне кожи, а левой - также погружает до мышечного уровня и фиксирует. Большим пальцем правой руки остеопат вводит кожу пациента в состояние растяжения, перемещая его вправо с последующим возвращением в исходное положение, потом - вверх с последующим возвращением в исходное положение и затем - вниз с последующим возвращением в исходное положение. Амплитуда перемещения пальца минимальна, фактически остеопат только вводит кожу пациента в состояние растяжения. После каждой попытки перемещения пальца врач оценивает возможность сделать это или констатирует факт, что нарушена смещаемость кожи относительно подлежащих тканей в данной конкретной зоне исследования. Далее исследует состояние ожоговой раны на этом уровне, смещая уже левый большой палец, предварительно поменяв уровни расположения пальцев. Всегда в качестве контроля сравнивает состояние кожных покровов другой конечности пациента.

Для подтверждения большой площади спаивания подлежащих тканей с тканями ожоговой раной пациента остеопат может из положения пальцев в захвате щипком сделать одновременно двумя руками движение скручивания, напоминающее отжимание тряпки, и оценить гармоничность его. Предварительно нужно вывести из работы безымянные пальцы и мизинцы кистей обеих рук, соответственно присогнув их. При этом кожа и подлежащие ткани идут в очень легкое движение скручивания, скорее в намек этого движения, чтобы не спровоцировать у пациента болевые ощущения. Однако этого достаточно для того, чтобы оценить наличие спаянности тканей ожоговой раны с подлежащими тканями. В качестве контроля используют состояние кожных покровов другой конечности.

При втором варианте установки рук остеопат осуществляет работу на плоскости, на четырех диагностических полях. Большой палец одной руки и указательный и средний - другой устанавливают на уровне кожи пациента, а остальные пальцы погружают до мышечного уровня и фиксируют. Движение осуществляют по диагонали, выполняют его пальцы, находящиеся на уровне кожи пациента: сначала растяжение в разные стороны с возвращением в исходное положение, затем - сближение с возвращением в исходное положение. Далее меняют функции пальцев, предварительно поменяв уровни их расположения.

Указанные варианты выполнения способа не являются исчерпывающими и могут включать другие остеопатические приемы.

При работе остеопат должен хорошо визуализировать зону исследования на основании знания анатомии и проводить диагностику, используя необходимые пальпаторные навыки.

Заявленный способ диагностики иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Пациентка С.И., 46 лет, вылила на ногу горящий спирт. Клинический диагноз: Ожог правой нижней конечности 12% (7%) II-III ст. Наибольшие изменения отмечены в области голеностопного сустава и Ахиллова сухожилия. С момента поступления решался вопрос о необходимости операции в этой зоне.

Остеопатическая диагностика, проведенная в первые сутки после повреждения, выявила, что площадь, в пределах которой ткани ожоговой раны спаяны с подлежащими тканями, составила примерно 80% от общей площади ожоговой раны.

Процесс спаивания тканей, в основном, носил сплошной характер и лишь в небольшом проценте - гнездный. По передней поверхности бедра на 30% ожоговой раны в процесс были вовлечены два мышечных слоя, а в других зонах ноги - один слой. Вид тканей, вовлеченных в процесс: на передней поверхности бедра - мышцы, а в области нижней трети голени и обеих поверхностей правой стопы - сухожилия.

Также остеопатом было установлено, что ткани правой нижней конечности пациентки находятся в состоянии патологического фасциального натяжения, возникшего после серьезной травмы в прошлом - удара копытом лошади по передней поверхности голени. Выявленные патологические натяжения в тканях правой ноги ухудшали микроциркуляцию в зоне ожога, что могло замедлить регенерацию ожоговой раны и требовали остеопатической коррекции.

Таким образом, было установлено, что ткани ожоговой раны спаяны с подлежащими. И одновременно ткани правой нижней конечности в целом, как и в проекции ожоговой раны, в частности, находятся в состоянии патологического натяжения вследствие механической травмы в анамнезе. Возникшее наложение повреждений усугубляло течение ожога у пациентки. С учетом этого была разработана адекватная поэтапная радикальная коррекция данной патологии.

В результате проведенной первичной диагностики остеопат предположил, что ожоговая рана пациентки не потребует хирургического восстановления кожного покрова, а достаточно будет только проведения остеопатической коррекции выявленных нарушений, что полностью подтвердилось в дальнейшем.

2. Пациентка А.С., 68 лет. Диагноз: Ожог лица 5% (1,5%) II-III степени пламенем газовой плиты. Давность - 1 сутки. Поражение было неоднородным по глубине, с выраженной экссудацией по всей поверхности. Вследствие ожога губ и выраженного отека больная не могла достаточно широко открывать рот и могла употреблять только жидкую пищу через трубочку.

При остеопатической диагностике выявлена плотная спаянность тканей ожоговой раны с подлежащими в единый конгломерат. Площадь, в пределах которой подлежащие ткани были спаяны, составляла 80-90% ожоговой раны. Спаивание тканей, в основном, носило сплошной характер и лишь в небольшой части - гнездный. В процесс спаивания был вовлечен в основном один мышечный слой.

Также было установлено, что у пациентки в зоне левой половины лица имелись патологические фасциальные натяжения тканей, которые требовали коррекции. Остеопатическая диагностика выявила, что причиной нарушений являлось удаление верхнего левого моляра месяц назад. Таким образом, суммация этих поражений серьезно отягощала клиническую картину заболевания и требовала особого подхода в лечении.

Таким образом, заявленный способ позволяет:

- на основании пальпаторной оценки состояния подлежащих тканей в проекции ожоговой раны пациента определить истинную глубину поражения и сформулировать рациональный план лечения в ранние сроки;

- выявить возможные отягощающие анамнестические факторы, прежде всего последствия травматизма, с возникшими при этом патологическими фасциальными натяжениями, только устранив которые можно добиться наилучших результатов регенерации тканей;

- используя диагностические приемы остеопатии, осуществлять динамический контроль качества лечения, а также прогнозировать возможную необходимость применения хирургической коррекции состояния ожоговой раны.