Результат интеллектуальной деятельности: Способ хирургического лечения отслойки сетчатки

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении отслоек сетчатки.

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных витреоретинальной ретинопатией, при котором удаляют стекловидное тело (СТ) через три порта, иссекают задние кортикальные слои (ЗКС) СТ, вводят перфторорганическое соединение (ПФОС), осуществляют эндолазеркоагуляцию сетчатки и замену ПФОС на силиконовое масло. При этом удаление СТ проводят от его периферии около стенки глазного яблока, в области основания СТ и продолжают по всей площади основания СТ, а удаление кортикальных слоев начинают с периферии глазного яблока и продолжают по направлению к центральным отделам сетчатки. Способ позволяет снизить количество рецидивов отслойки сетчатки и эпиретинального фиброза, а также уменьшить ятрогенные повреждения и разрывы сетчатки, максимально полно удалить ЗКС (патент РФ №2554230).

Недостаток способа заключается в том, что данный способ не позволяет максимально полно удалить стекловидное тело в ходе хирургического лечения. В ряде случаев после проведенного хирургического лечения развивается рецидив отслойки сетчатки, основой развития которого служит не удаленное в ходе витрэктомии стекловидное тело. Деструктивные изменения стекловидного тела при сохраненной витреоретинальной адгезии приводят к формированию эпиретинальных мембран, оказывающих тракционное воздействие на сетчатку, что приводит к ее последующей повторной отслойке. Новые данные касательно анатомии стекловидного тела свидетельствуют о наличии многослойных передних гиалоидных слоев стекловидного тела и плотной их адгезии к задней поверхности хрусталика, цилиарного тела и сетчатки. Данные кортикальные слои стекловидного тела обычно полностью не удаляются в ходе витреоретинального вмешательства. Удаление передних кортикальных слоев в полном объеме также невозможно без удаления хрусталика и выполнения заднего капсулорексиса. В силу высокой прозрачности и особенности расположения данные слои стекловидного тела практически невозможно визуализировать, поэтому ретролентальные слои стекловидного тела, которые связаны с цилиарным телом и сетчаткой, зачастую остаются не удаленными, что и приводит к прогрессированию развития пролиферативного процесса и развитию рецидивов отслойки сетчатки.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения отслойки сетчатки, позволяющего максимально полно удалить стекловидное тело на поверхности сетчатки, цилиарного тела и задней капсулы хрусталика.

Техническим результатом является повышение зрительных функций за счет снижения послеоперационных осложнений, таких как тракционная отслойка сетчатки, вызванная неполным удалением СТ, передняя и задняя пролиферативная ретинопатия.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения отслойки сетчатки, включающем проведение витрэктомии, удаление СТ через три порта, иссечение ЗКС СТ, введение ПФОС, эндолазеркоагуляцию сетчатки и замену ПФОС на силикон, согласно изобретению сначала проводят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, затем через три трансконъюнктивальных прокола в плоской части цилиарного тела, отступя от лимба 3,5-4 мм, троакарами устанавливают три «порта» 25 или 27G калибра на 3, 9 и 7 часах, после этого производят контрастирование передних кортикальных слоев стекловидного тела, для чего в витреальную полость через иглу 27G вводят контрастирующую композицию, при этом конец иглы направлен вверх к задней капсуле хрусталика; проведение витрэктомии начинают от ретролентальной области, продвигаясь иглой витреотома от центра к периферии, затем производят повторное введение контрастирующей композиции в витреальную полость иглой 27G по направлению к задней капсуле хрусталика, контрастируют оставшиеся слои ретролентального стекловидного тела, после этого производят удаление контрастированного стекловидного тела, контрастирование стекловидного тела и последующее его удаление производят многократно до тех пор, пока не будет контрастирован слой стекловидного тела, находящийся на задней капсуле хрусталика; иглой витреотома производят удаление задней капсулы хрусталика диаметром 4-5 мм в центральной зоне, после полного удаления ретролентального стекловидного тела производят витрэктомию на периферии за задней капсулой хрусталика, для этого при необходимости выполняют склерокомпрессию, периферическое стекловидное тело также многократно контрастируют для его визуализации и полного удаления, при этом удаление СТ проводят от его периферии около стенки глазного яблока, в области основания СТ и продолжают по всей площади основания СТ, а удаление кортикальных слоев проводят с периферии глазного яблока и продолжают по направлению к центральным отделам сетчатки, после полного удаления стекловидного тела производят повторное контрастирование поверхности сетчатки, особенно в местах ее складок и рубцов, производят удаление преретинального стекловидного тела, после этого витреальную полость тампонируют ПФОС или газовоздушной смесью в зависимости от локализации разрывов сетчатки, после адаптации сетчатки производят эндолазеркоагуляцию сетчатки, завершают операцию тампонадой витреальной полости силиконовым маслом или газовоздушной смесью.

Так как передние кортикальные слои стекловидного тела имеют тесную анатомическую связь с задней капсулой хрусталика, то для максимального удаления стекловидного тела в ретролентальной области необходимо выполнение факоэмульсификации катаракты.

Способ хирургического лечения отслоек сетчатки осуществляют следующим образом: первым этапом операции проводится факоэмульсификация катаракты по стандартной методике, имплантируется ИОЛ. Через три трансконъюнктивальных прокола в плоской части цилиарного тела, отступя от лимба 3,5-4 мм, троакарами устанавливают три «порта» 25 или 27G калибра на 3, 9 и 7 часах. Затем производится контрастирование передних кортикальных слоев стекловидного тела. Для этого в витреальную полость через иглу 27G вводится контрастирующая композиция, например Витреоконтраст ООО «НЭП МГ», или Triesence Alcon, при этом конец иглы направлен вверх к задней капсуле хрусталика, таким образом, удается направить поток контрастирующей композиции по направлению передних кортикальных слоев и контрастировать ретролентальное стекловидное тело. Частицы контрастирующей композиции оседают на волокнах стекловидного тела, что позволяет его визуализировать и удалить. Проведение витрэктомии начинают от ретролентальной области, продвигаясь иглой витреотома от центра к периферии. Затем производят повторное введение контрастирующей композиции в витреальную полость иглой 27G по направлению к задней капсуле хрусталика, контрастируют оставшиеся слои ретролентального стекловидного тела. После этого производят удаление контрастированного стекловидного тела, которое хорошо визуализируется. Контрастирование стекловидного тела и последующее его удаление производят многократно до тех пор, пока не будет контрастирован слой стекловидного тела, находящийся на задней капсуле хрусталика. Отделение данного тонкого слоя волокон стекловидного тела от поверхности задней капсулы хрусталика механически практически невозможно. Иглой витреотома производится удаление задней капсулы хрусталика диаметром 4-5 мм в центральной зоне. Таким образом, полностью устраняется возможность развития в послеоперационном периоде тракционного компонента между периферией сетчатки и задней капсулой хрусталика.

После полного удаления ретролентального стекловидного тела производится витрэктомия на периферии за задней капсулой хрусталика. Для этого при необходимости выполняется склерокомпрессия. Периферическое стекловидное тело также многократно контрастируется для его визуализации и полного удаления. В ходе многократно проводимого контрастирования передних отделов стекловидного тела часть композиции оседает на поверхности сетчатки и, зачастую, в дополнительном контрастировании центральных отделов стекловидного тела нет необходимости. Контрастированное стекловидное тело прекрасно визуализируется, производится его максимально полное удаление с помощью иглы витреотома. Затем после полного удаления стекловидного тела производят повторное контрастирование поверхности сетчатки, особенно в местах ее складок и рубцов. Последние работы свидетельствуют о существовании слоя (преретинального) стекловидного тела, находящегося в тесной связи с поверхностью сетчатки. Контрастирующая композиция позволяет визуализировать данный слой стекловидного тела, который представляет собой тонкий слой волокон стекловидного тела, удаление его с поверхности сетчатки возможно только специальным скрабером или пинцетом. Таким образом, последовательно многократно контрастируя волокна стекловидного тела и выполняя витрэктомию от ретролентальных отделов и крайней периферии к центральной зоне, удаляя слои преретинального стекловидного тела и выполняя задний капсулорексис, возможно максимально удалить волокна стекловидного тела с поверхности задней капсулы хрусталика, цилиарного тела и сетчатки. Затем витреальную полость тампонируют ПФОС или газовоздушной смесью в зависимости от локализации разрывов сетчатки, после адаптации сетчатки производят эндолазеркоагуляцию сетчатки. Завершают операцию тампонадой витреальной полости силиконовым маслом или газовоздушной смесью.

Пример 1.

Пациент 3. 47 лет. Диагноз OS Субтотальная регматогенная отслойка сетчатки с множественными периферическими разрывами. СА 1-12 (по классификации R. Machemer 1991 год).

Осложненная начальная катаракта.

Острота зрения -0,01 ВГД 12 мм рт.ст.

Операция проводилась под местной и проводниковой анестезией с дополнительным внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов. Операция проводится в горизонтальном положении пациента.

Проводимое хирургическое лечение: Первым этапом проводили факоэмульсификацию катаракты по стандартной методике и имплантацию ИОЛ. В 3,5 мм от лимба устанавливали порты 25G в проекции 3, 9 и 7 часов, устанавливали канюлю для подачи инфузионного раствора. Используя иглу 27G, в витреальную полость вводили контрастирующую композицию Витреоконтраст ООО «НЭП МГ». Иглу вводили через порт для витрэктомии при выключенной подаче инфузионного раствора, проводили к центральной области, направляя срезанный конец иглы вверх в 2-3 мм от задней капсулы, вводили 0,1-0,2 мл. Затем осуществляли подачу инфузионного раствора в витреальную полость. После визуализации ретролентального стекловидного тела проводили его удаление иглой витреотома, используя режим витреотома с уровнем вакуума 300 мм рт.ст. и частотой резов 5500 в минуту. Затем проводили повторное контрастирование, направляя срез иглы вверх. В ходе контрастирования визуализировались множественные слои волокон стекловидного тела, находящиеся за задней капсулой хрусталика. Иглой витреотома, начиная витрэктомию от центра ретролентальной области и продвигаясь к периферии, удаляли максимально возможно все передние кортикальные слои СТ. Повторно вводили ту же контрастирующую композицию по направлению к задней капсуле хрусталика, при этом на поверхности задней капсулы визуализировался тонкий слой волокон стекловидного тела. Иглой витреотома проводили удаление задней капсулы в центральной зоне, формируя округлый дефект размером 4,0 мм. После удаления передних гиалоидных слоев в витреальную полость вводили световод и проводили периферическую витрэктомию в области цилиарного тела и периферии сетчатки, используя склерокомпрессию, работая в режиме аспирации 150-200 мм рт.ст. и частотой резов 7000 в минуту. В ходе выполнения периферической витрэктомии ввиду наличия задней отслойки стекловидного тела все стекловидное тело было удалено, не опускаясь иглой витреотома к центральным отделам, что значительно снизило риск повреждения сетчатки. Производили контрастирование поверхности сетчатки. Для этого использовали длинную канюлю 25G. Частицы используемой композиции имеют удельный вес больше воды и обладают высокой степенью адгезии, что позволяет контрастировать не только волокна стекловидного тела, оставшиеся на сетчатке, но и внутреннюю пограничную мембрану сетчатки. После контрастирования преретинального стекловидного тела, скрабером удаляли оставшиеся волокна стекловидного тела с поверхности сетчатки, особенно в области складок сетчатки, затем производили пилиг (удаление) внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки для профилактики эпимакулярного фиброза в послеоперационном периоде. Витреальную полость заполняли ПФОС. В ходе заполнения витреальной полости ПФОС субретинальная жидкость дренировалась через периферические ретинальные разрывы. После полной адаптации сетчатки по периферии выполняли эндолазеркоагуляцию. ПФОС замещали газовоздушной смесью. Традиционно в таких случаях применяют долговременную тампонаду силиконовым маслом, что требует через 30-40 дней повторного хирургического вмешательства - удаления силиконового масла. Ввиду максимально полного удаления стекловидного тела и достижения полной адаптации сетчатки, долговременная тампонада силиконовым маслом нами не применялась.

После завершения газовоздушной тампонады через 30 дней при офтальмоскопии: Артифакия. ИОЛ в правильном положении. Сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,2. Внутриглазное давление 17 мм рт.ст. Срок наблюдения 1 год.

Способ позволяет снизить количество рецидивов отслойки сетчатки и эпиретинального фиброза, а также уменьшить ятрогенные повреждения и разрывы сетчатки, максимально полно удалить СТ.