Способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса на ранней стадии развития патологического процесса.

Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (ЭДРФ) - это наследственное заболевание глаза, связанное со снижением плотности и функции клеток заднего эпителия (эндотелия) роговицы. При данном заболевании количество клеток эндотелия при рождении не отличается от нормы, однако вследствие нарушения функционирования их гибель наступает быстрее. Заболевание является прогрессирующим, манифестирует при декомпенсации клеток эндотелия, выполняющих главную роль в поддержании постоянства уровня гидратации стромы роговицы. Клинически это проявляется отеком роговицы различной степени выраженности и возникновением симптомов раздражения интрастромальных нервных окончаний: светобоязнью, слезотечением, ощущением инородного тела, блефароспазмом. На поздних стадиях в результате выраженного нарушения тканевого метаболизма происходит компенсаторное прорастание сосудов в строму роговицы, замещение прозрачной стромы очагами фиброцеллюлярной ткани, что снижает остроту зрения вплоть до светоощущения и приводит к инвалидизации больного. Стоит отметить, что возраст манифестации ЭДРФ совпадает с началом развития у пациентов возрастной катаракты, глаукомы, возрастной макулярной дегенерации. В подобных случаях при наличии сочетанной патологии нередко возникает вопрос о выборе корректной тактики лечения таких пациентов.

В настоящее время доступны следующие способы хирургического лечения данной категории пациентов:

- проведение изолированной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ);

- одномоментная хирургия, заключающаяся в факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и трансплантацией Десцеметовой мембраны;

- поэтапное хирургическое лечение: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и отсроченная трансплантация Десцеметовой мембраны, в случае развития декомпенсации эндотелия роговицы.

Что касается способов хирургического лечения эндотелиальной дистрофии, то они подразделяются на:

- сквозную пересадку роговицы (Волков В.В., Дронов М.М. I съезд офтальмологов республик Закавказья. Сухуми, 1976. С. 150-165. Копаева В.Г. Дисс. д-ра мед. наук. - М., 1982. С. 239);

- заднюю послойную кератопластику (Melles G.R., Eggink F., Lander F. // Cornea. 1998. Vol. 17. P. 618-626. Price M.O., Price F.W. // Ophthalmology. - 2006);

- трансплантацию изолированной ДМ (Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea. 2002; 21: 415-418).

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения дистрофии роговицы Фукса трансплантацией изолированной Десцеметовой мембраны (ДМ). Выполняется тоннельный разрез 1,8-2,0 мм в меридиане 12 ч, два парацентеза в меридианах 3 и 9 ч шириной 0,8 мм. Выполняется десцеметорексис 8-9 мм. В качестве донорского материала используется нативное глазное яблоко донора. После иссечения сквозного корнеосклерального диска шпателем со стромальной стороны отсепаровывается ДМ. Под нее вводится трепановый синий 0,1%. Далее со стороны эндотелия высекается сквозной полнослойный диск роговицы донора диаметром 8,25-9,0 мм. Сквозной диск погружается в сбалансированный солевой раствор, благодаря чему ДМ отделяется в виде «рулона» от подлежащей стромы. Трансплантат ДМ вводится в переднюю камеру через тоннельный разрез 1,8-2,0 мм на 12 ч специальным инжектором. «Рулон» ДМ расправляется ab externo и фиксируется к строме реципиента в пределах десцеметорексиса пузырем воздуха. Швы не накладываются. Субконъюнктивально вводится раствор кортикостероида и антибиотика. Надевается мягкая лечебная контактная линза. (Патент РФ №2394532)

К недостаткам данного способа операции следует отнести следующие:

- использование донорского материала

- имплантация ДМ в виде «рулона» несет риск обратного рефлюкса трансплантата в инжектор, что является травматичным для монослоя клеток эндотелия;

- прохождение по каналу инжектора рулона ДМ с эндотелием, располагающимся на его внешней поверхности, приводит к существенной травме указанных клеток;

- отсутствие каких-либо ориентирных меток на трансплантате не исключает вероятности инверсной ориентации ДМ и ее прилегания к роговице эндотелиальной стороной кверху;

- свернутая в рулон ДМ требует длительных и трудоемких манипуляций на этапе расправления трансплантата, что также вызывает существенную потерю эндотелиальных клеток

Задачей данного изобретения является создание способа лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты, при котором отсутствует необходимость в донорском материале и высокотехнологичном оборудовании.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в повышении зрительных функций, снижении операционных осложнений и решении важных задач, таких как отсутствие необходимости в донорском материале и высокотехнологичном оборудовании, снижение длительности манипуляций в пространстве передней камеры, снижение травматизации эндотелиальных клеток периферического пояска Десцеметовой мембраны.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты, включающем десцеметорексис с удалением монослоя видоизмененных эндотелиальных клеток, согласно изобретению формируют основной операционный доступ с височной стороны шириной 2.0 мм и один дополнительный парацентез на 1 или 11 часах для правого и левого глаза соответственно, шириной 1,0 мм, затем проводят факоэмульсификацию с имплантацией заднекамерной гидрофобной интраокулярной линзы (ИОЛ) с капсульной фиксацией, далее со стороны эпителия роговицы наносят круговую метку диаметром 4 мм, через парацентез в переднюю камеру вводят когезивный вискоэластик, микрокрючком производят десцеметорексис по указанной метке, удаляют монослой видоизмененных клеток эндотелия роговицы, после чего аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором, герметизируют парацентез.

На ранних стадиях развития процесса монослой эндотелиальных клеток в паралимбальной зоне еще патологически не изменен, т.е. имеется достаточное количество клеток нормальной формы и размера. Как известно, эндотелиальные клетки не способны к делению, но доказанной является способность эндотелиальных клеток к миграции, а стволовые клетки в паралимбальной зоне сохраняют способность к пролиферации. На этой особенности развития патологического процесса эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса основан предлагаемый нами способ лечения данного заболевания.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Удаление зоны видоизмененных клеток роговицы диаметром 4 мм стимулирует процесс пролиферации и миграции эндотелиальных клеток периферии роговицы, которые восполняют утраченный слой, а также в дальнейшем справляются со своей функциональной задачей поддержания постоянства уровня гидратации стромы роговицы. Минимальный период манипуляций в пространстве передней камеры позволяет снизить хирургический фактор травматизации эндотелия периферической зоны роговицы. Малый диаметр удаленного участка позволяет избежать использования донорского материала.

Предлагаемый нами способ производится следующим образом:

Этап факоэмульсификации заключается в формировании основного роговичного разреза шириной 2,0 мм, парацентез шириной 1,0 мм на 1 или 11 часах для правого и левого глаза соответственно, вводится раствор анестетика и мидриатика объемом 0,3 мл, передняя камера заполняется вискоэластиком. Цанговым пинцетом производится круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5,0-5,5 мм, далее этапы гидродиссекции и гидроделинеации. Факоэмульсификацию выполняли на приборе «Stellaris» компании Baush & Lomb с применением техники дробления ядра хрусталика «Phaco chop» («факораскол»).

Далее проводится удаление кортикальных масс хрусталика ирригационно-аспирационной системой, капсульный мешок заполняется вискоэластиком. После завершения этапа факоэмульсификации всем пациентам имплантирована заднекамерная гидрофобная ИОЛ с капсульной фиксацией. Со стороны эпителия, при помощи циркулярного метчика наносят круговую метку диаметром 4 мм. Далее через парацентез в переднюю камеру вводят когезивный вискоэластик, микрокрючком производят десцеметорексис по указанной метке и удаляют отсепарованную ДМ из передней камеры. После чего аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором, герметизируют парацентез.

Способ характеризуется следующими клиническими примерами:

Пример 1. Пациент Н., 65 лет, находился на лечении в стационаре ФГБУ «МНТК «МГ» с 10.02.2015 по 13.02.2015 с диагнозом: OD Первичная дистрофия роговицы Фукса, осложненная катаракта. Острота зрения OD 0,2. Подсчет эндотелиальных клеток невозможен. Кератопахиметрия в центре составляла 586 мкм.

10.02.2015 проведена одномоментная операция: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и выполнен десцеметорексис заявленным способом. Пациент был выписан из стационара на 3 сутки. Острота зрения OD = 0,05, наблюдался выраженный центральный отек роговицы, соответствующий проекции десцеметорексиса, кератопахиметрия составила 750 мкм. Спустя 1 месяц после операции отек роговицы уменьшился, кератопахиметрия равнялась 660 мкм, острота зрения = 0,1. Через 2 месяца после операции острота зрения = 0,5, кератопахиметрия составила 590 мкм, плотность эндотелиальных клеток составила 480 кл/мм². Пациент достиг высоких функциональных и анатомических результатов, выражающихся в значимом повышении остроты зрения и восстановлении прозрачности роговицы к сроку наблюдения 2 месяца после операции.

Пример 2. Пациент О., 53 лет, находился на лечении в стационаре ФГБУ «МНТК «МГ»» с 22.05.2016 по 25.05.2016 с диагнозом: OD Первичная дистрофия роговицы Фукса, Артифакия. Острота зрения OD 0,3. Кератопахиметрия в центре 610 мкм, подсчет эндотелиальных клеток не удается.

22.05.2016 проведена одномоментная операция: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и выполнен десцеметорексис заявленным способом. Пациент был выписан из стационара на 3 сутки. Острота зрения OD=0,1, наблюдался выраженный центральный отек роговицы, соответствующий проекции десцеметорексиса, кератопахиметрия составила 790 мкм. Спустя 1 месяц после операции отек роговицы уменьшился, кератопахиметрия равнялась 610 мкм, острота зрения OD 0,3 sph -2,50=0,9. Через 2 месяца после операции острота зрения OD 0,4 sph -2,50=0,9; кератопахиметрия составила 594 мкм. Плотность эндотелиальных клеток составила 502 кл/мм². Пациент достиг высоких функциональных и анатомических результатов, выражающихся в значимом повышении остроты зрения и восстановлении прозрачности роговицы к сроку наблюдения 2 месяца после операции.

По предложенному способу проведено 18 операций, во всех случаях достигнут заявленный технический результат.

Таким образом, представленный способ позволяет добиться высокой остроты зрения, восстановления функциональной способности эндотелиальных клеток, тем самым прозрачности роговицы у пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса без применения классических вариантов кератопластических операций. Способ также не предъявляет требований к высокой квалификации хирурга.